Zacznik nr 1 do regulaminu

Data wpywu:

.......

......

imi i nazwisko wnioskodawcy

adres staego zamieszkania

.......

data urodzenia

doktorant ........ roku..........................................

Wydzia ...........

tel. Kontaktowy .....

forma studiw .....................................

e- mail: ....

WNIOSEK O STYPENDIUM

w roku akademickim 20../20

- SOCJALNE *

- SOCJALNE W ZWIKSZONEJ WYSOKOCI Z TYTUU ZAMIESZKANIA W DOMU STUDENCKIM LUB OBIEKCIE INNYM NI DOM STUDENCKI *

1. INFORMACJA O STANIE RODZINNYM:

Owiadczam, e w skad mojej rodziny wchodz niej wskazane osoby:

Lp.

Imi i nazwisko czonka rodziny

Rok urodzenia

Stopie pokrewiestwa

Miejsce zatrudnienia/bd nazwa szkoy

1

2

3

4

5

6

Wyjanienie:

Przez rodzin rozumie si nastpujce osoby tj.: doktoranta, maonka doktoranta, bdce na utrzymaniu doktoranta lub jego maonka dzieci niepenoletnie, dzieci pobierajce nauk do 26 roku ycia, a jeeli 26 rok ycia przypada w ostatnim roku studiw, do ich ukoczenia, oraz dzieci niepenosprawne bez wzgldu na wiek, rodzicw, opiekunw prawnych, opiekunw faktycznych doktoranta i bdce na ich utrzymaniu dzieci niepenoletnie, dzieci pobierajce nauk do 26 roku ycia, a jeeli 26 rok ycia przypada w ostatnim roku studiw, do ich ukoczenia, oraz dzieci niepenosprawne bez wzgldu na wiek.

wiadczenie w zwikszonej wysokoci przysuguje zgodnie i na zasadach okrelonych z 16 ust. 1 regulaminu. Wnioskodawca wystpujcy o wiadczenie w zwikszonej wysokoci, wraz z wnioskiem o przyznanie stypendium socjalnego winien doczy do wniosku Owiadczenie o zamieszkaniu w domu studenckim lub innym obiekcie ni dom studencki, stanowice zacznik nr 3 do regulaminu.

2. DANE O SYTUACJI MATERIALNEJ DOKTORANTA

1) DOCHODY CZONKW RODZINY DOKTORANTA

Lp.

Imi i nazwisko czonka rodziny

Rok urodzenia

Stopie pokrewiestwa

Wysoko miesicznego dochodu

1

2

3

4

5

6

2) DOCHODY DOKTORANTA:

przecitny miesiczny dochd doktoranta wynosi: .................................................................................z

sownie: ....................................................................................................................................................).

3. DOCHD RODZINY DOKTORANTA:

1) czna suma miesicznych dochodw w rodzinie doktoranta wynosi: ..............z sownie: ....................................................................................................................................................).

2) na jednego czonka w rodzinie doktoranta, miesiczny dochd wynosi: ................................. z (sownie: ......................................................................................................................).

4. W zaczeniu przedkadam nastpujce dokumenty, potwierdzajce dane zawarte w pkt. 1-3.

1) ................................................................................................................................................................

2) ................................................................................................................................................................

3) ................................................................................................................................................................

4) ................................................................................................................................................................

5) ................................................................................................................................................................

Wyjanienie:

1. W pkt.2 wniosku naley wpisa redni dochd miesiczny z poprzedniego roku wyliczony w oparciu o przepisy 12 22 niniejszego Regulaminu, oraz zaczy wszystkie dokumenty powiadczajce wysoko uzyskiwanych dochodw.

2. W przypadku rodzestwa lub dzieci doktoranta poniej 18 roku ycia wymagane s kserokopie aktu urodzenia lub inny dokument potwierdzajcy wiek, za dla uczcego si rodzestwa lub dzieci doktoranta powyej 18 roku ycia wymagane s zawiadczenia o pobieraniu nauki.

3. Dochd liczony w oparciu o ustaw o wiadczeniach rodzinnych, tj. przychd pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, naleny podatek dochodowy od osb fizycznych, skadki na ubezpieczenie spoeczne nie zaliczone do kosztw uzyskania przychodu oraz skadki na ubezpieczenie zdrowotne (ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. tekst jednolity z 2006 r.: Dz. U. Nr 139, poz. 992, z pniejszymi zmianami).

4. Doktorant i kady czonek rodziny doktoranta zobowizany jest przedoy stosowne zawiadczenia Urzdu Skarbowego o uzyskanych dochodach lub ich braku. Doktorant i kady czonek rodziny doktorant, ktry nie figuruje w ewidencji podatnikw prowadzcych pozarolnicz dziaalno gospodarcz zobowizany jest przedoy dodatkowo zawiadczenie Urzdu Skarbowego potwierdzajce ten fakt. Powysze zawiadczenia skada doktorant i kady czonek rodziny doktoranta, ktry ukoczy 18 lat.

5. W przypadku wykazania przez doktoranta dochodu uzyskanego bd utraconego naley wypeni zacznik nr 2 do niniejszego Regulaminu.

5. UWAGI DOKTORANTA:

....................................................................................................................................................................

OWIADCZENIE DOKTORANTA

Owiadczam, e:

1. Jestem wiadomy(a) odpowiedzialnoci karnej, cywilno-prawnej i dyscyplinarnej za zoenie faszywego owiadczenia, za podanie nieprawdziwych danych. Owiadczam, e podane przeze mnie powyej informacje s prawdziwe, kompletne i zgodne z obecnym stanem faktycznym.

..

(podpis doktoranta)

1. Wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych przez PUM w Szczecinie w celu przyznania stypendium socjalnego/socjalnego w zwikszonej wysokoci (zgodnie zustaw z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ).

..

(podpis doktoranta)

Na podstawie art.24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2016 r. poz.922) informuj, e Administratorem danych studentw oraz doktorantw, zebranych w ramach procesu przyznawania stypendium socjalnych oraz pozostaych wiadcze pomocy materialnych jest Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie z siedzib przy ul. Rybackiej 1, 70-204 Szczecin, reprezentowany przez Rektora.

Ponadto informujemy, e:

1. dane osobowe bd przetwarzane w ww. celu i nie bd udostpnione innym odbiorcom ni uprawnionym na podstawie przepisw prawa,

1. podanie wszelkich danych jest dobrowolne,

1. maj Pastwo prawo dostpu do treci swoich danych i ich poprawiania,

1. brak zgody na przetwarzanie danych osobowych spowoduje brak moliwoci ubiegania si o stypendium/pomoc materialn.

1. Zapoznaem/am si z niniejszym Regulaminem wiadcze pomocy materialnej dla doktorantw Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

.

(podpis doktoranta)

Jednoczenie przypominamy, e :

1. doktorant studiujcy rwnoczenie na kilku kierunkach studiw moe otrzyma stypendium socjalne, stypendium specjalne dla osb niepenosprawnych, zapomog, stypendium dla najlepszych doktorantw i stypendium ministra za wybitne osignicia tylko na jednym, wskazanym przez doktoranta kierunku studiw, dlatego wraz z wnioskiem zoyem (am) owiadczenie o nie pobieraniu wiadcze pomocy materialnej na wicej ni jednym kierunku stanowicym zacznik nr. 1 do Regulaminu.

1. doktorantowi, ktry po ukoczeniu studiw doktoranckich kontynuuje nauk na drugich studiach, nie przysuguj wiadczenia pomocy materialnej

1. Ponadto prosz o przekazywanie przyznanego mi stypendium na moje konto osobiste: (naley poda numer rachunku bankowego)

.............................................

Szczecin, dnia ....

/ podpis doktoranta skadajcego wniosek i owiadczenie /

Szczecin, dnia ....

/podpis doktoranta skadajcego wniosek i owiadczenie/

6. UWAGI I ADNOTACJE PRACOWNIKA DZIAU SPRAW SOCJALNYCH STUDENTW I DOKTORANTW

Potwierdzam kompletno wymaganych zawiadcze o dochodach.

Miesiczny dochd wrodzinie doktoranta wnioskodawcy, ktry wynosi: .z.

Data zoenia wniosku pracownikowi DZIAU SPRAW SOCJALNYCH STUDENTW I DOKTORANTW

.., dnia ...

/podpis i data pracownika /

7. Dodatkowe adnotacje* :

Wezwanie do uzupenienia dokumentw wysano w dniu ......... na adres: ...............................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

8. UWAGI:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................