Zakażenia u chorych w immunosupresji

Dr hab. med. Anna Piekarska

Immunosupresja

• Nieprawidłowe działanie układu immunologicznego

(zaburzenie odporności: – komórkowej, – humoralnej,– obu jednocześnie)

Przyczyny immunosupresji

– Wrodzony– Nabyty• Na skutek stosowanych leków

– Steroidoterapia– Immunosupresja w przebiegu chemioterapii– Immunosupresja w transplantologii

• Na skutek innych chorób– Zakażenia (np. HIV)– Przewlekłe choroby (cukrzyca, mocznica, niewydolność wątroby)– Inne (np. stan po splenektomii)

Wrodzone niedobory immunologiczne

• Zespół DiGeorge`a – brak lub niedorozwój grasicy, – zaburzenia dojrzewania limfocytów T, – niedobory odp. komórkowej

• Wrodzone neutropenie – <200 kom/ul, – ciężkie, śmiertelne zakażenia bakteryjne i grzybicze

• Agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X– ciężkie zakażenia bakteryjne

Możliwość występowania niedoboru odpornościEuropejskie Towarzystwo Niedoborów Odporności (EFIS)

1. -Sześć lub więcej zakażeń dróg oddechowych lub uszu w ciągu roku.2. -Dwa lub więcej zapalenia zatok w ciągu roku.3. -Trwająca 2 miesiące lub dłużej antybiotykoterapia bez wyraźnej poprawy.4. -Dwa lub więcej zapalenia płuc w ciągu roku.5. -Brak przyrostu masy ciała lub zahamowanie prawidłowego wzrostu u dziecka z nawracającymi infekcjami.6. -Powtarzające się głębokie ropnie skórne lub narządowe.7. -Przewlekające się grzybice jamy ustnej lub skóry u dziecka powyżej 1 roku życia.8. -Konieczność długotrwałego stosowania antybiotyków dożylnych w celu opanowania zakażenia.9. -Dwa lub więcej ciężkie zakażenia, takie jak: mózgu, kości, skóry, posocznica.10. -Wywiad rodzinny wskazujący na występowanie pierwotnych niedoborów odporności.

Immunosupresja w przebiegu steroidoterapii

• Zmniejszają powstawanie i uwalnianie cytokin prozapalnych i czynników adhezji komórek

• Spadek ruchliwości i aktywności większości komórek biorących udział w reakcjach odpornościowych: neutrofili , makrofagów , bazofili , limfocytów T i B

• Zakażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze

Immunosupresja w przebiegu chemioterapii-Gorączka neutropeniczna

• Neutropenia-zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych we krwi poniżej 1,5 G/l.

• Agranulocytoza- zmniejszenie liczby neutrofili poniżej 0,5 G/l lub 1 G/l oraz przewiduje się ich dalszy spadek do wartości poniżej 0,5 G/l

• Etiologię udaje się ustalić w ok. 30% przypadków (bakterie, wirusy, grzyby)

Gorączka neutropeniczna-postępowanieNeutrofile < 0,5 G/l 0,5 G/l < neutrofile < 1,5 G/l

piperacylina/tazobaktam amoksycylina

+ +

aminoglikozyd aminoglikozyd

karbapenem amoksycylina/klawulonian

+cefalosporyna III generacji

+chinolon

I rzut

II rzut

Po 6 dobach nieskutecznego leczenia jak wyżej, przy ujemnych posiewach bakteryjnych: amfoterycyna B- leczenie przez przynajmniej 10–14 dni

III rzut

Czynniki pobudzające rozwój kolonii granulocytowych (G−CSF, granulocyte−colony stimu−lating factor) przyspieszają regenerację w neutropenii spowodowanej chemioterapią i radioterapią,

Immunosupresja w transplantologii

• Zakażenia: do 1 miesiąca po przeszczepieniu– Zakażenia bakteryjne– Reaktywacja wirusowego zakażenia latentnego HSV

• Zakażenia: 2-6 miesięcy po przeszczepieniu– Reaktywacja lub nadkażenie (CMV, HHV-6, EBV,

HBV,HCV,HIV– Zakażenia oportunistyczne (Pneumocystis, Candida,

Aspergillus, Nocardia, Listeria, Legionella, T.gondii)• Następstwa późne: >6 miesięcy po przeszczepieniu– Grypa, RSV, Pneumococcus, – HBV, HCV, EBV, HPV– Nowotwory (gł. chłoniaki)

Następstwa infekcyjne zakażenia HIV/AIDS- Kategoria B

• Grzybica jamy ustnej, gardła, pochwy, sromu- przewlekła, oporna na leczenie

• Leukoplakia włochata• Półpasiec > 1 dermatomu lub nawrotowy• Agiomatosis bacillaris• Dysplazja lub rak nieinwazyjny szyjki macicy• Małopłytkowość i neutropenia

Następstwa infekcyjne zakażenia HIV/AIDS- Kategoria C

• Bakteryjne– Gruźlica płuc i pozapłucna– Zakażenia Mycobacterium– Nawrotowe zapalenia płuc (2x w ciągu 12 miesięcy)– Nawracająca posocznica salmonellozowa

• Pierwotniakowe– Toksoplazmoza narządu wewnętrznego (mózg, płuca)

• Grzybicze– Zapalenie płuc (Pneumocystis jiroveci)– Kandydoza tchawicy, oskrzeli, płuc– Kryptokokoza pozapłucna– Histoplazmoza pozapłucna– Kokcydioidomykoza pozapłuca– Kryptosporydioza– Isosporoza

• Wirusowe– Zakażenie Herpes simlex (przewlekłe zakażenia przewodu pokarmowego, zapaleni a płuc)– Zakażenie CMV– Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia ( wirus JC Popova)

Niedobory odporności u chorych przewlekle (cukrzyca, marskość wątroby, niewydolność

nerek, ch. nowotworowe)• Zakażenia bakteryjne– Streptococcus pneumoniae– Neisseria meningitidis grupy C– Haemophilus influenzae typu b

• Zakażenia wirusowe– Grypa– WZW B

• Grzybice

Szczepienia ochronne

Zakażenia po splenektomii• Funkcje immunologiczne śledziony:– Wytwarzanie limfocytów i monocytów– Fagocytoza – Odpowiedź na antygeny bakteryjne docierające w niewielkich

stężeniach

• Zakażenia bakteriami otoczkowymi najczęściej w ciągu 2 lat po zabiegu– Streptococcus pneumoniae– Neisseria meningitidis grupy C– Haemophilus influenzae typu b

Profilaktyka zakażeń po splenektomii-szczepienia

– Streptococcus pneumoniae– Neisseria meningitidis grupy C– Haemophilus influenzae typu b

– Grypa – WZW B

Zakażenia u chorych w wieku podeszłym

• Zaburzenia immunologiczne:– Zmniejszona indukcja syntezy cytokin (IL-1, IL-6,

IFN- gamma)– Zmniejszenie liczby i aktywności kom T– Zmniejszenie syntezy przeciwciał

• Zakażenia:– Pneumokokowe– Grypa– WZW B

Szczepienia ochronne