Xantogranulomatozowe zapalenie nerek – choroba „wielki imitator”

Xanthogranulomatous pyelonephritis – disease „great imitator”

Lidia Hyla-Klekot, Grażyna Kucharska

Oddział Nefrologii Dziecięcej Chorzowskiego Centrum Pediatrii i OnkologiiOrdynator: dr hab. n. med. Lidia Hyla-Klekot

W pracy przedstawiono etiopatogenezę, symptomatologię kliniczną oraz przydatność badań obrazowych w rozpozna-waniu niezwykle rzadkiej postaci cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek, zwanego xantogranulomatozą. Cechą charakterystyczną choroby jest postępująca destrukcja miąższu nerkowego oraz tkanek okołonerkowych z następowym rozwojem ziarniniakowatego nacieku zapalnego. Rozstrzygającym o rozpoznaniu jest stwierdzenie w nacieku zapalnym komórek piankowatych, będących obładowanymi tłuszczem makrofagami. Brak typowych objawów klinicznych oraz trudny do interpretacji obraz USG i tomografii komputerowej, imitujący procesy nowotworowe, są powodem trudności diagnostycznych. Rekomendowanym sposobem leczenia jest nefrektomia objętej procesem zapalnym nerki, a w przypad-kach zachowanej funkcji wydzielniczej – dekapsulacja i heminefrektomia. Leczenie chirurgiczne winno być skojarzone z szerokowidową antybiotykoterapią.

Słowa kluczowe: przewlekłe ziarniniakowe zapalenie nerek, komórki piankowate, dzieci

In this article we show etiopathogenesis, clinical symptomatology and usefulness of medical imaging in diagnosis of very seldom form of tubularinterstitial nephritis known as xanthogranulomatous pyelonephritis (XGP). The characteristic fe-ature of this disease is progressive destruction of renal parenchyma and perirenal tissues with following development of xantogranulomatosis tissue. What is decisive in the diagnosis is finding of inflammatory infiltration in xanthoma cells being laden with fat macrophages. The lack of typical clinical symptoms and very difficult for interpretation ultrasonogra-phic and tomography pictures, imitating carcinoma processes, are the reasons for the delay of diagnosis. Recommended treatment is nephrectomy of the kidney with an inflammatory condition and, in cases of existing secretory function, de-capsulation and heminephrectomy. Surgical treatment should be combined with broad-spectrum antibiotic therapy.

Key words: Pyelonephritis xantogranulomatous, xanthoma cells, childrenPediatr Pol 2008; 83 (3): 270–274© 2008 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Przewlekłe ziarniniakowe zapalenie nerek (XGP) to niezwykle rzadko występująca u dzieci postać klinicz-no-morfologiczna przewlekłego cewkowo-śródmiąż-szowego, bakteryjnego zapalenia nerek. Charaktery-zuje się ono postępującą destrukcją miąższu nerek z zastąpieniem go tkanką ziarniniakową [1, 2]. Cechą patognomoniczną tej choroby jest obraz patomorfo-logiczny nacieku zapalnego z obecnością charaktery-stycznych komórek piankowatych, będących obłado-wanymi tłuszczem makrofagami. Niespecyficzny pro-ces zapalno-destrukcyjny obejmuje swym zasięgiem również tkanki okołonerkowe, rozszerzając się poza obręb torebki tłuszczowej nerki [1, 3]. XGP dotyczy zwykle jednej nerki i może mieć charakter segmental-ny lub rozlany. Wyjątkową rzadkością jest obustronna postać xantogranulomatozy. Uważa się, że ta niezwy-kła klinicznie i morfologicznie postać zapalenia roz-wija się w około 0,6–1% przypadków przewlekłego cewkowo-śródmiąższowego, bakteryjnego zapalenia nerek [3]. W dostępnej literaturze podkreśla się bar-dzo rzadkie rozpoznawanie tej choroby u dzieci. Do chwili obecnej opisano na świecie ok. 400 przypadków

jednostronnego XGP u dzieci, a występowanie proce-su w obu nerkach jest tematem zaledwie pojedynczych doniesień [1, 3]. Na uwagę zasługują, przedstawione przez UDAI S. DWIVEDI, wyniki badań patomorfologicz-nych nerek dzieci poddanych nefrektomii z powodu ich pozapalnej dysfunkcji. Zmiany histologiczne typo-we dla XGP stwierdzono aż w 18,6% przypadków, co może wskazywać na istotnie większą częstość wystę-powania tej formy zapalenia nerek u dzieci oraz nie-doskonałość metod diagnostycznych [1]. Przewlekłe xantogranulomatozowe zapalenie nerek po raz pierw-szy zostało opisane w 1916 r. przez SCHLAGENHAUFERA, a szerszy opis choroby zawdzięczamy OSTERLIND z 1944 r. [1, 4].

EtiopatogenezaEtiopatogeneza XPG jest przedmiotem wielu ana-

liz. Do chwili obecnej nie udokumentowano związ-ku pomiędzy żadnym z potencjalnych czynników a rozwojem zarówno specyficznej, jak i nieswoistej reakcji zapalnej. Wśród przyczyn, które mogą predys-ponować do rozwoju XGP, wymienia się: zakażenia

P R A C A P O G L Ą D O W A

270

271

P R A C A P O G L Ą D O W ALidia Hyla-Klekot, Grażyna Kucharska Xantogranulomatozowe zapalenie nerek – choroba „wielki imitator”

układu moczowego o przewlekłym, nawracającym charakterze oraz przeszkodę w odpływie moczu, szczególnie wywołaną obecnością kamicy nerkowej. Sugerowany jest także związek z wrodzonymi ano-maliami w zakresie budowy układu moczowego, taki-mi jak: zwężenie podmiedniczkowe, odpływy pęche-rzowo-moczowodowe, a szczególnie zdwojenie nerek i moczowodów, chociaż związek patofizjologiczny jest trudny do wyjaśnienia. Inne sugerowane przy-czyny to nieefektywne leczenie urosepsy, przewlekłe niedotlenienie miąższu nerkowego z następowym ogniskowym upośledzeniem metabolizmu tkankowe-go, zaburzenia krążenia limfatycznego [5–7]. Mimo że wszyscy autorzy zgodnie podkreślają inicjującą rolę czynnika infekcyjnego, to dodatnie wyniki posie-wu moczu uzyskuje się u około 70% pacjentów. Są to zwykle zakażenia bakteriami Gram(-), szczególnie Proteus species, E.coli, sporadycznie Pseudomonas aeruginosa [3, 5, 8, 9]. Według teorii HUI-JU CHEN, szczepy te charakteryzują się małą wirulencją, lecz dużą opornością na powszechnie stosowane antybio-tyki. Wywołuje to stan swoistej „latencji” komórek bakteryjnych [5]. Według ALPIEGO ujemne posiewy moczu nie korelują z dodatnimi wynikami badań tkankowych na obecność materiału antygenowego bakterii [8]. Przypadki, w których nie udaje się wy-hodować czynnika bakteryjnego w posiewie moczu, mogą być efektem bądź wcześniej prowadzonej nie w pełni skutecznej antybiotykoterapii, bądź też elimina-cji czynnika bakteryjnego przez naturalne mechani-zmy obronne organizmu [7]. TAKAMIZAWA podkreśla, że rozwój XGP może być następstwem nawracają-cych, opornych na leczenie, przewlekłych cewkowo--śródmiąższowych, bakteryjnych zapaleń nerek, oraz niewydolności układu immunologicznego, w tym funkcji chemotaksji i fagocytozy [10]. Opisano pięć przypadków XGP u pacjentów po przeszczepie nerki. Są to pacjenci poddani przewlekłej immunosupresji, co sugeruje, że zaburzenia odporności komórkowej mogą być jedną z przyczyn rozwoju tej formy zapa-lenia w nerkach natywnych [6]. TAKAMIZAWA wiąże również rozwój XGP z cystynurią i kamicą cystynową [10]. Według ANHALTA, rozwój XGP może być następ-stwem pierwotnej destrukcji tkanek, w tym martwicy okołokielichowej tkanki tłuszczowej w następstwie bakteryjnego procesu zapalnego, któremu towarzy-szy wrodzony defekt metabolizmu lipidów [11, 12]. Nieswoisty ziarniniakowy odczyn zapalny jest proce-sem wtórnym. Końcowy efekt potencjalizowany jest poprzez upośledzenie krążenia czy istniejącą prze-szkodę w odpływie moczu. Również MCDONALD’S podkreśla rolę niewydolności krążenia żylnego, pro-wadzącą do krwawień w obrębie miąższu nerkowego.

Potwierdzeniem tego mogą być zmiany zapalno-za-krzepowe w łożysku żylnym objętej chorobą nerki, a także dodatni wynik badań tkankowych na obecność hemosyderyny [13].

Obraz klinicznyObraz kliniczny choroby jest bardzo niecharakte-

rystyczny, co w aspekcie często niejednoznacznych wyników badań ultrasonograficznych i tomogra-ficznych jest przyczyną trudności diagnostycznych i opóźnienia rozpoznanie. Dlatego też xantogranu-lomatoza określana jest jako „choroba-wielki imita-tor”. Wśród objawów klinicznych dominują: gorącz-ka, osłabienie, spadek masy ciała, anemizacja oraz objaw „guza” w jamie brzusznej [1, 5, 6]. Częstość tego objawu jest oceniana przez różnych autorów na 53–66% [1, 3]. U młodszych dzieci ból w okolicy lę-dźwiowej może być sygnalizowany poprzez unikanie pozycji na plecach, układanie się na brzuchu, niepo-kój. U starszych dzieci występuje wybitna wrażliwość okolicy lędźwiowej na wstrząsanie [1]. Na 15 opisa-nych przez KIMA pacjentów pediatrycznych, kombi-nacja objawów: bóle pleców, gorączka, leukocytoza oraz niedokrwistość stwierdzono u 11 dzieci [7]. Opisywano przypadki wielomiesięcznego, subklinicz-nego przebiegu choroby z nawracającymi epizodami wysokiej gorączki z towarzyszącymi silnymi bólami okolicy lędźwiowej, ulegającymi złagodzeniu w wy-niku stosowania antybiotykoterapii. Następstwem ta-kiego przebiegu choroby jest powstanie roponercza z utratą funkcji narządu i koniecznością ratującej życie nefrektomii. Progresja choroby może doprowadzić do wciągnięcia w proces zapalny struktur przestrzeni zaotrzewnowej oraz narządów miednicy mniejszej. W rezultacie dochodzi do powstawania ropni, przetok jelitowo-nerkowych lub nerkowo-skórnych. ALAN opi-sał 2 przypadki z tworzeniem ropni w obrębie mięśnia lędźwiowego, z których jeden zakończył się zgonem z powodu wstrząsu septycznego [14]. CHEN przedsta-wił przypadek XGP u dziecka powikłany wysiękiem do opłucnej i przestrzeni zaotrzewnowej, tworzeniem ropni w obrębie miednicy mniejszej i wreszcie rozwo-jem posocznicy [5].

Wyróżnia się trzy stadia kliniczne choroby według MALEK i ELDER [1, 5, 15]:

I. choroba jest ograniczona do miąższu nerki;II. proces chorobowy obejmuje miąższ nerki oraz oko-

łonerkową tkankę tłuszczową, a także powięź Gerota;III. choroba rozszerza się na struktury przestrzeni

zaotrzewnowej. W stadium pierwszym, według różnych autorów,

rozpoznawanych jest 20–64% przypadków, w stadium drugim 14–70%, a w stadium trzecim 10–36%. Nadci-

śnienie tętnicze dotyczy 45% pacjentów [9]. Upośle-dzenie funkcji wątroby jest opisane w 50% przypad-ków [1, 5, 15].

Badania dodatkoweW badaniach laboratoryjnych najczęściej można

stwierdzić: niedokrwistość, wzrost OB i CRP, leuko-cytozę, wzrost wartości aminotransferaz, pyurię lub leukocyturię, erytrocyturię, bakteriurię, a także biał-komocz [5, 8].

W przedoperacyjnym rozpoznawaniu xantogranu-lomatozy niezwykle przydatne są badania USG i TK.

Pierwszym badaniem obrazowym wykonywanym zwykle w przypadku podejrzenia XGP jest badanie ultrasonograficzne. W zlokalizowanej postaci cho-roby widoczne w obrazie USG hipoechogeniczne najczęściej, choć nie zawsze, lite masy zlokalizo-wane w obrębie kory lub bliższej części centralnej nerki sugerują rozpoznanie choroby nowotworowej (carcinoma clarocellulare, guz Wilmsa, chłoniak nieziarniczy, białaczka). W rozsianej postaci cho-roby widoczne są zwykle liczne ogniska hipoecho-geniczne, będące wynikiem poszerzenia kielichów i miedniczek nerkowych oraz destrukcji miąższu nerki. Ogniska hiperakustyczne z wyraźnym cie-niem akustycznym są wynikiem częstej obecności kamieni nerkowych w chorym narządzie, ale też wtórnej kalcyfikacji w obrębie zmiany guzowatej. Niecharakterystyczny obraz ultrasonograficzny jest przyczyną bardzo częstych błędnych rozpoznań [1, 7, 16]. W badaniu tomografii komputerowej w przypadku ogniskowej postaci XGP widoczne są wewnątrznerkowe masy o gęstości płynu o mniej lub bardziej ostrych granicach. W rozsianej postaci choroby obraz tomograficzny nerek jest charaktery-styczny, choć nie patognomoniczny. Stwierdza się wówczas: powiększenie nerki, pasma i „pozaciąga-nia” widoczne w okołonerkowej tkance tłuszczo-wej, pogrubienie powięzi Gerota. Owalne struktury o gęstości zbliżonej do gęstości wody, będące ob-razem rozdętych kielichów i jam w miąższu nerki zawierających masy martwicze i ropę tworzą cha-rakterystyczny obraz opisywany jako „ślady niedź-wiedzich łap” [1, 7] (ryc. 1.). Badanie urograficzne w przypadku XGP ukazuje najczęściej wyjściowe nieprawidłowości w budowie układu moczowego i obecność kamieni nerkowych. Może wykazać rów-nież upośledzenie lub zanik funkcji nerki wywołany chorobą [8]. W dostępnej literaturze można spotkać niewiele doniesień na temat przydatności badania rezonansu magnetycznego w diagnostyce XGP. Nie-liczni autorzy sugerują możliwość wykorzystania MR w różnicowaniu xantogranulomatozy od zmian

nowotworowych, ale doświadczenia w tym zakresie są jeszcze bardzo ubogie [16]. Najczęściej jednak rozpoznanie XGP ustala się dopiero w wyniku biop-sji lub poresekcyjnego badania narządu [16]. Ba-daniu histopatologicznemu poddaje się zazwyczaj materiał uzyskany po resekcji zmienionego zapalnie fragmentu nerki bądź nerkę afunkcyjną po nefrek-tomii. Dużo kontrowersji budzi pozyskiwanie mate-riału do badania histopatologicznego metodą biopsji cienkoigłowej. Większość autorów uważa tę metodę za ryzykowną w związku z dużym podobieństwem nacieku zapalnego do zmian nowotworowych [8]. W obrazie mikroskopowym stwierdza się charakte-rystyczne ogniskowe agregaty piankowatych histio-cytów zlokalizowanych pod urothelium, aż do du-żych destrukcyjnych zmian guzkowych, zawierają-cych limfocyty, neutrofile oraz komórki napływowe pochodzące z krwi [11]. W niektórych przypadkach komórki piankowate posiadają jądra zepchnięte na brzeg komórki i są wówczas podobne do komórek tłuszczowych. Ponadto, można stwierdzić obecność mikroropni w obrębie miąższu nerkowego, ropnie okołonerkowe oraz ogniska owrzodzeń uroepithe-lium z naciekiem zapalnym o mieszanym charak-terze. Cewki nerkowe ulegają atrofii, a wokół nich rozwija się proces włóknienia [5, 8].

Diagnostyka różnicowaBrak typowej symptomatologii klinicznej oraz nie-

charakterystyczne obrazy ultrasonograficzne i tomo-graficzne stały się podstawą określenia XGP jako „cho-roby-wielkiego imitatora”. W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę przede wszystkim zmiany no-wotworowe, szczególnie zaś guza Wilmsa, raka jasno-

Ryc. 1.

Powiększenie lewej nerki z rozległymi hipodensyjnymi

obszarami w środkowej części nerki „obraz niedźwie-

dzich łap” – obraz TK Fig. 1. Left renal enlargement and multiple hypodensic area in the media part of kidney are seen an the TC scan

P E D I AT R I A P O L S K Atom 83, nr 3, maj–czerwiec 2008

272

273

P R A C A P O G L Ą D O W ALidia Hyla-Klekot, Grażyna Kucharska Xantogranulomatozowe zapalenie nerek – choroba „wielki imitator”

komórkowego, chłoniaka nieziarniczego oraz białaczkę. Obraz tomograficzny xantogranulomatozy może imito-wać roponercze, gruźlicę, aktynomykozę, a także inne postacie przewlekłych, ziarniniakowych zapaleń nerek (olbrzymiokomórkowe zapalenie nerek (MIN), malako-plakię). Te jednostki chorobowe mają wspólne cechy hi-stopatologiczne i należą do tej samej kategorii co XGP, chociaż reprezentują różną ekspresję histologiczną przewlekłej choroby nerek [3, 7, 11]. MIN to niezwykle rzadka forma śródmiąższowego zapalenia nerek, obej-mującego głównie korę. Malakoplakia dotyczy w pierw-szym okresie ściany miedniczki nerkowej, rozszerzając się wtórnie na miąższ nerki. Proces ten jest wyrazem upośledzonej funkcji fagocytarnej i aktywności lizoso-malnej makrofagów. Obniżony poziom wewnątrzko-mórkowego cGMP interferuje z zaburzeniami funkcji lizosomów, co prowadzi do niekompletnej eliminacji bakterii z komórek. Częściowo strawione bakterie są kumulowane w makrofagach z wtórnym deponowaniem złogów wapnia. Mikroskopowo malakoplakia charakte-ryzuje się obecnością pienistych histiocytów z wtrętami zwanymi ciałkami Michaelis-Gutmanna [3, 11].

LeczenieW przypadkach jednostronnej manifestacji xanto-

granulomatozowego zapalenia nerek, większość auto-rów rekomenduje wykonanie nefrektomii jako jedy-nej skutecznej metody leczenia [8]. Ponieważ proces chorobowy rozwija się zwykle w nerce afunkcyjnej, ta forma terapii nie budzi kontrowersji [8]. W przy-padkach, gdy funkcja nerki jest w znacznym stopniu zachowana, proponowane są zabiegi oszczędzające – dekapsulacja, drenaż ropnia, heminefrektomia [3]. Według ALPIEGO choroba ta dotyczy aż w 80% nerek afunkcyjnych, w 13% nerek z upośledzoną funkcją i tylko w 7% nerek w pełni wydolnych [8]. TAKAMIZAWA, w przypadku ograniczonego procesu w obrębie nerki, proponuje częściową resekcję z usunięciem torebki nerki jako wystarczającą metodę leczenia [10]. BINGOL rekomenduje przezskórny drenaż ropni i intensywną antybiotykoterapię, ale ta metoda leczenia wiąże się z dużym ryzykiem poważnych powikłań infekcyjnych [16]. SAMUEL uważa, że w przypadku rozlanego pro-cesu z wciągnięciem tkanek okołonerkowych, hemi-nefrektomia może być powikłana tworzeniem prze-tok nerkowo-skórnych, nerkowo-jelitowych, wznową procesu zapalnego i poleca totalną nefrektomię jako jedyną, skuteczną opcję terapeutyczną [3]. Przepro-wadzenie skutecznego leczenia operacyjnego oraz intensywnej antybiotykoterapii doprowadza w więk-szości przypadków do ustąpienia ogólnoustrojowych objawów klinicznych i normalizacji wskaźników labo-ratoryjnych, a także zapobiega nawrotom choroby.

P I Ś M I E N N I C T W O

1. Dwivedi US, Goyal NK, Saxena V, i wsp. Xantogranulomatous

pyelonephritis: our experience with review of published reports.

ANZJ Surg 2006; 76: 1007–1009.

2. Tsunetada Y, Satoru I, Yoshihide O, i wsp. Xantogranulomatous

pyelonephritis in childhood,: case report and review of English

and Japanese literature. J Urol 1982; 127: 81–83.

3. Samuel M, Duffy S, Capps P i wsp. Xantogranulomatous pyelo-

nephritis in childhood. J Pediatr Surg 2001; 36(4): 598–601.

4. Schlagenhaufer F. Uber eigentumliche staphylomykosen der

Nieren und des Pararenalen Bindegewebes. Frankfurt. Z Pathol

1916; 19: 139.

5. Hui-Ju Chen, Jeng-Daw Tai, Hung-Chang Lee, i wsp. Diffuse

xantogranulomatous pyelonephritis in a child with severe com-

plications. Pediatr Nephrol 2004; 19: 1408–1412.

6. Ceyda Karadeniz, Aynur Oguz, Omur Ataoglu, i wsp. Prima-

ry renal lymphoma and xantogranulomatous pyelonephritis in

childhood, J Nephrol 2002; 15: 597–600.

7. Jongchul Kim. Ultrasonografic features of focal xantogranulo-

matous pyelonephritis. J Ultrasound Med 2004; 23: 400–416.

8. Handan Alp, Zerrin Obrak, Sevin Altinkaynak, i wsp. Xantogra-

nulomatous pyelonephritis presenting as intra-abdominal tumor

in a child. Pediatr Int 2004; 44: 453–455.

9. Suzer O, Baltaci I, Kuzu M, i wsp. Bilateral xantogranulomato-

us pyelonephritis in child. Br J Urol 1996; 78: 948–960.

10. Takamizawa S, Yamataka A, Kaneko K, i wsp. Xantogranuloma-

tous pyelonephritis in childhood: a rare but important clinical

entity. J Pediatr Surg 2000; 35(11): 1554–1555.

11. Mittal BV, Badhe BP. Xantogranulomatous pyelonephritis – a clino-

patological study of 15 cases. J Postgrad Med 1989; 35(4): 209–214.

12. Anthalt MA, Cawood CD, Scott R, jr. Xantogranulomatous py-

elonephritis: a comprehensive review with report of 4 additional

cases. J Urol 1971; 105: 10–17.

13. Mc Donald GSA. Xantogranulomatous pyelonephritis. J Pathol

1981; 133: 203–213.

14. Alan C, Ataus S, Tunc B. Xantogranulomatous pyelonephritis

with psoas abscess: 2 cases and review of literature. Int Urol

Nephrol 2004; 36: 489–493.

15. Malek RS, Elder JS. Xantogranulomatous pyelonephritis: a critical

analysis of 26 cases and of the literature. J Urol 1978; 119: 589–593.

16. Bingol-Kologlu M, Ciftci AO, Senocak ME, i wsp. Xantogranu-

lomatous pyelonephritis in children: diagnostic and therapeutic

aspects. Eur J Pediatr Surg 2002; 12(1): 42–48

Adres do korespondencji :

dr hab. n. med. Lidia Hyla-KlekotOddział Nefrologii DziecięcejChorzowskiego Centrum Pediatrii i Onkologii41-500 Chorzówul. Truchana 7 tel. (032) 3490126; tel. kom. 0602805236klekota@ poczta.onet.plPracę nadesłano 6.12.2007 r.