Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

1

Suplement do nr 5 (135) 2002 Medycyny Praktycznej

Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

opracowane na podstawie dokumentu z VI Konferencji American College of Chest Physicians (Chest, 2001; 119: 1, supl.)oraz wytycznych European Society of Cardiology (Eur. Heart J., 2000; 21: 1301–1336)

„Wytyczne” zostały przyjęte przez:Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w PolscePolskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii Polskie Towarzystwo AngiologicznePolskie Towarzystwo Badań nad Miażdżycą Polskie Towarzystwo Chirurgii NaczyniowejPolskie Towarzystwo Farmakologii Klinicznej Polskie Towarzystwo FtizjopneumonologicznePolskie Towarzystwo Ginekologiczne Polskie Towarzystwo KardiologicznePolskie Towarzystwo NeurologicznePolskie Towarzystwo OnkologicznePolskie Towarzystwo Ortopedii i Traumatologii Towarzystwo Chirurgów PolskichTowarzystwo Internistów PolskichTowarzystwo Promocji Jakości Opieki Zdrowotnej w Polsce

Komitet sterujący:prof. dr hab. Aldona Dembińska-Kieć (Polskie Towarzystwo Farmakologii Klinicznej, Polskie Towarzystwo Badań nadMiażdżycą), prof. dr hab. Krzysztof Duda (Polskie Towarzystwo Onkologiczne), dr hab. Bogusław Frańczuk (PolskieTowarzystwo Ortopedii i Traumatologii), dr hab. Ryszard Gajdosz (Polskie Towarzystwo Anestezjologii i IntensywnejTerapii), dr med. Piotr Gajewski (Medycyna Praktyczna), prof. dr hab. Wojciech Gaszyński (Polskie TowarzystwoAnestezjologii i Intensywnej Terapii), prof. dr hab. Arkadiusz Jawień (Polskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej), mgr Halina Kutaj-Wąsikowska (Towarzystwo Promocji Jakości Opieki Zdrowotnej w Polsce), prof. dr hab. StanisławŁopaciuk (Polskie Towarzystwo Angiologiczne), dr hab. Rafał Niżankowski (Polskie Towarzystwo Angiologiczne), prof. dr hab. Maria Podolak-Dawidziak (Towarzystwo Internistów Polskich), prof. dr hab. Wiesław Szymański (PolskieTowarzystwo Ginekologiczne), prof. dr hab. Marek Reinfuss (Polskie Towarzystwo Onkologiczne), lek. Tomasz Tomasik(Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce), lek. Jacek Walczak (Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia), dr med. Adam Windak (Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce), prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz (TowarzystwoChirurgów Polskich)

„Wytyczne” opracował zespół w składzie: prof. dr hab. med. Stanisław Łopaciukprof. dr hab. med. Krystyna Zawilskaprof. dr hab. med. Adam Torbickidr hab. med. Rafał Niżankowski dr med. Roman Jaeschkedr med. Piotr Gajewski lek. Małgorzata Bała

Konsultanci zewnętrzni:Mark Crowther, MD, McMaster University, Hamilton, Kanada James D. Douketis, MD, McMaster University, Hamilton, Kanada Holger J. Schunemann, MD, University at Buffalo, Buffalo, NY, USA

Niniejsze „Wytyczne”, skrót dokumentu z VI Konferencji American College of Chest Physicians oraz streszczenia badańnaukowych dotyczących profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej są dostępne w internecie podadresem http://mp.pl

WydawcaMedycyna Praktyczna© Copyright by Medycyna Praktyczna

DrukTechnet, Kraków

2

Spis treści

3 Wstęp

4 Klasyfikacja siły zaleceń

5 Czynniki ryzyka

7 Profilaktyka 7 Chirurgia ogólna i urazowo-ortopedyczna 8 Duże operacje ortopedyczne 9 Operacje urologiczne9 Operacje ginekologiczne

10 Operacje neurochirurgiczne, urazy i ostre uszkodzenie rdzenia kręgowego10 Choroby leczone zachowawczo11 Leki przeciwzakrzepowe a znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe

12 Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej 13 Leczenie początkowe heparyną15 Leczenie trombolityczne 16 Trombektomia żylna16 Umieszczenie filtru w żyle głównej dolnej 16 Embolektomia płucna

17 Wtórna profilaktyka przeciwzakrzepowa

18 Leczenie przeciwzakrzepowe u kobiet w ciąży18 Profilaktyka u kobiet ciężarnych obciążonych zwiększonym ryzykiem ŻChZZ 19 Leczenie ŻChZZ u kobiet w ciąży 19 Ciąża u kobiet otrzymujących przewlekle leczenie przeciwkrzepliwe 19 Postępowanie przeciwzakrzepowe w okresie ciąży u kobiet z mechanicznymi zastawkami serca 20 Postępowanie u kobiet ciężarnych zagrożonych utratą ciąży

21 Przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego i trombolitycznego 21 Przeciwwskazania do stosowania leków hamujących krzepnięcie krwi 21 Przeciwwskazania do stosowania leków trombolitycznych

22 Postępowanie w przypadku powikłań krwotocznych leczenia przeciwkrzepliwego22 Heparyny23 Acenokumarol

24 Postępowanie w przypadku zabiegów inwazyjnych u chorych leczonych acenokumarolem

25 Leki dostępne w Polsce

27 Sygnatariusze instytucjonalni

3

Wstęp

� Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ), czyli zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i jej naj-groźniejsze powikłanie – zator tętnicy płucnej (ZTP), stanowi niezwykle ważny, interdyscyplinar-ny problem współczesnej medycyny.

� Na podstawie danych z Ameryki Północnej i Europy Zachodniej można sądzić, że w Polsce coroku około 50 tysięcy osób zapada na ZŻG, a około 20 tysięcy doznaje objawowego ZTP. Nie-leczony ZTP w 30% przypadków kończy się zgonem, ale dzięki stosowaniu leków przeciwkrzep-liwych można zmniejszyć śmiertelność do 2–8%.

� Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej w sytuacjach zwiększonego ryzyka wystąpieniaŻChZZ jest uzasadnione z następujących powodów:

– ŻChZZ występuje bardzo często zarówno u chorych hospitalizowanych, jak i w warunkach po-zaszpitalnych, i w większości przypadków ma klinicznie niemy przebieg;

– pierwszą manifestacją choroby może być zgon spowodowany ZTP, dlatego nie należy czekać,aż wystąpią objawy ZŻG i dopiero wtedy przeprowadzać postępowanie diagnostyczne i wdra-żać leczenie;

– nierozpoznana i nieleczona ZŻG może mieć odległe następstwa w postaci zespołu pozakrze-powego, usposabia chorych do nawrotów ŻChZZ, a w części przypadków jest przyczyną prze-wlekłego nadciśnienia płucnego;

– leczenie powikłań ZŻG jest kosztowne.

� Obecnie szeroko dostępne są skuteczne metody zapobiegania i leczenia ŻChZZ.

� W każdym szpitalu powinno się opracować wewnętrzne standardy profilaktyki i leczeniażylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, zgodne z wytycznymi zawartymi w tym dokumencie.

anty-Xa – (aktywność) hamująca czynnik Xa

APLA – przeciwciała antyfosfolipidowe

APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji

BMI – wskaźnik masy ciała

h – godzina

HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa [LMWH]

HNF – heparyna niefrakcjonowana [UFH]

i.v. – dożylnie

INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany

j.m. – jednostki międzynarodowe

PUP – przerywany ucisk pneumatyczny kończyn dolnych

s.c. – podskórnie

tPA – tkankowy aktywator plazminogenu

ZTP – zator tętnicy płucnej

ZŻG – zakrzepica żył głębokich

ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Skróty [w nawiasach kwadratowych skróty angielskie]

4

Klasyfikacja siły zaleceń

Siła zalecenia zależy od:

� stopnia pewności ekspertów, że korzyści z danego postępowania przeważają nad ryzykiem albo że nie przeważają

1 pewni

2 niepewni

� wiarygodności danych, na podstawie których sformułowano zalecenie

A dane z badań z randomizacją bez niedociągnięć metodologicznych, których wyniki sązgodne

B dane z badań z randomizacją, z istotnymi ograniczeniami (niezgodne wyniki, niedocią-gnięcia metodologiczne)

C dane z badań obserwacyjnych

C+bardzo przekonujące dane z badań obserwacyjnych lub uogólnienie wyników badań z ran-domizacją przeprowadzonych w innej, odmiennej grupie osób niż te, których dotyczy zale-cenie

Przy zaleceniach podano ich siłę w nawiasach kwadratowych, np. [1A].

ainecelazałiS einezcanZ

A1 ozskęiwućawosotsanżomeinawopętsopenad–enliseinecelaz ś wótnejcapicozskęiwwi ś ńeżezrtsazzeb,ijcautysic

B1 jeinbodopodwarpjanćawosotsanżomeinawopętsopenad–enliseinecelazozskęiwu ś wótnejcapic

+C1 ozskęiwućawosotsanżomeinawopętsopenad–enliseinecelaz ś wótnejcapicozskęiwwi ś ijcautysic

C1 einecelaz ś ej,enoineimzćatsozeżom–enlisoinder ś enadewonąiwajopęisilondogyraiwjezskęiwo ś ic

A2 einecelaz ś onżelazw,enżórćybeżomeinawopętsopezspeljan–enlisoinder ś icijcautysdo

B2 ćybeżomezspelhcajcautyshcynwepwwótnejcaphcyrótkeinald–ebałseinecelazenwytanretlaeinawopętsop

C2 ainawopętsopybosopsennićybągomendasazeinwór–ebałsozdrabeinecelaz

Czynniki ryzyka

Zastosowanie skutecznej profilaktyki ŻChZZ zależy od znajomości czynników ryzyka u danegochorego i stopnia zagrożenia zakrzepowego.

Czynniki ryzyka ŻChZZ

� wiek >40 lat

� długotrwałe unieruchomienie

� udar mózgu z porażeniem lub znacznym niedowładem kończyn

� przebyta ŻChZZ

� nowotwory złośliwe i leczenie przeciwnowotworowe

� duże zabiegi operacyjne (szczególnie w obrębie kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej)

� urazy (zwłaszcza złamania miednicy, bliższego odcinka kości udowej i innych kości długichkończyn dolnych)

� otyłość

� żylaki kończyn dolnych

� niewydolność serca III i IV klasy NYHA

� obecność cewnika w dużych żyłach

� choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego

� zespół nerczycowy

� czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna i nocna napadowa hemoglobinuria

� ciąża i połóg, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej

� trombofilia wrodzona powodowana niedoborem naturalnego inhibitora krzepnięcia (anty-trombiny, białka C lub białka S), mutacją typu Leiden genu czynnika V lub mutacjąG20210A genu protrombiny

� obecność przeciwciał antyfosfolipidowych

U chorych leczonych chirurgicznie zapadalność na ŻChZZ zależy także od czynników związanychz samym zabiegiem, takich jak miejsce, technika i czas zabiegu, rodzaj znieczulenia oraz okresunieruchomienia w okresie pooperacyjnym.

5

6

Stopnie ryzyka wystąpienia ŻChZZ u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym albo po urazach lub ostrym uszkodzeniu rdzenia kręgowego, bez stosowania profilaktykiprzeciwzakrzepowej

akyzyrńeipotS otsęzC ś )%(ainawopętsywć

GŻZinelog

GŻZ-yskorp

anlam

PTZywowajbo

PTZynozcńokaz

menogz

ełamokyzyrogerohcuynzcigrurihcgeibazyłamhcywoktadodzebital04<ukeiww

akyzyrwókinnyzc

2 4,0 2,0 200,0

okyzyr ś einderewoktadodiynzcigrurihcgeibazyłam–

– ycipezrkazakyzyrikinnyzcogerohcuynzcigrurihcgeibazyłam–

– hcywoktadodzebtal06–04ukeiww– akyzyrwókinnyzc

ogerohcuynzcigrurihcgeibazyżud–– hcywoktadodzeb,tal04<ukeiww– akyzyrwókinnyzc

02–01 4–2 2–1 4,0–1,0

eżudokyzyrogerohcuynzcigrurihcgeibazyłam–

– imywoktadodzbultal06>ukeiww– akyzyrimakinnyzc

ogerohcuynzcigrurihcgeibazyżud–– imywoktadodzbultal04>ukeiww– akyzyrimakinnyzc

04–02 8–4 4–2 0,1–4,0

eżudozdrabokyzyrakyzyrikinnyzcenzcilencebo–

uwatsecytsalpollainawaddopyzrohc–– ogewonalokbulogewordoib

aknicdoogezsżilbmeinamałzezyzrohc–– ok ś jewoduic

mezarumikżęiczyzrohc–ainezdrmeinezdokzsumyrtsozyzrohc–

– ogewogęrk

08–04 02–01 01–4 5–2,0

ynzcigrurihcgeibazyłam tunim54żinjecórkacąjawrt,ąnzsuzrbąmajazopajcarepo–ynzcigrurihcgeibazyżud tunim54żinjeżułdecąjawrt,ejcarepoennieżkata,jenzsuzrbeimajwajcarepoadżak–

Profilaktyka

1. Zaleca się ostrożność w profilaktycznym lub terapeutycznym stosowaniu lekówprzeciwkrzepliwych u chorych, u których wykonano nakłucie kanału kręgowego lubumieszczono cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej w celu znieczulenia regional-nego (patrz s. 11).

2. W przypadku stosowania HNF lub HDCz zaleca się kontrolę liczby płytek co naj-mniej raz w tygodniu, rozpoczynając od 5. dnia ich stosowania lub wcześniej, jeżelichory był w przeszłości leczony heparyną.

Chirurgia ogólna i urazowo-ortopedyczna (wyjąwszy duże operacje ortopedyczne – patrz s. 8)

Czas stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej

– do czasu wypisania chorego do domu lub – do pełnego uruchomienia chorego hospitalizowanego, ale nie krócej niż przez 5 dni – u niektórych chorych ze szczególnie dużym zagrożeniem zakrzepowym (np. w obecności

nowotworu złośliwego) rozważyć stosowanie przedłużonej profilaktyki za pomocą HDCz lubacenokumarolu, nawet po wypisaniu ze szpitala

7

akyzyrapurG akytkaliforpanacelaZ

ełamokyzyr ]C1[eineimohcuruensezcw

okyzyr ś einder ]A1eiktsyzsw[ejcpo.m.j0005FNH– .c.s ąjcarepodezrph2–1akwadazswreip;h21oc

jenzcytkaliforpecwadjełamwzCDH–– .m.j0052anyrapetlad .c.s ijcarepoopeinneizdzariąjcarepodezrph2–1– gm02anyrapaskone .c.s ijcarepoopeinneizdzariąjcarepodezrph2–1– .m.j0582anyrapordan .c.s ijcarepoopeinneizdzariąjcarepodezrph4–2

PUP–

eżudokyzyr ejcpo.m.j0005FNH– .c.s ]A1[ąjcarepodezrph2–1akwadazswreip;h8oc

zCDH–– .m.j0005anyrapetlad .c.s ijcarepoopeinneizdzariąjcarepodezrph21–8

–– ]A1[– .m.j0052anyrapetlad .c.s .m.j0052einpętsana,ąjcarepodezrph2–1 .c.s

–– .m.j0005indhcynpętsanugąicw,h21–8op .c.s ]A1[einneizdzar– gm04anyrapaskone .c.s ]A1[ijcarepoopeinneizdzariąjcarepodezrph21– .m.j0582anyrapordan .c.s ]B2[ijcarepoopeinneizdzariąjcarepodezrph4–2

]A1[PUP–ej ś ezcwageibopazydotemenzcinahcemćawosots–aineiwawrkokyzyrenozskęiwzil

]C1[owoktązcopjeinmjanyzrp,)PUP]bul[ienzcytsaleyhcozcńop(

ozdrabokyzyreżud

)ukyzyrmyżudyzrpkajakwad(FNH–– bul

)ukyzyrmyżudyzrpkajikwad(zCDH–zaro

enzcytsaleyhcozcńop–– ]bul[i

PUP–]C1[

Duże operacje ortopedyczne

Unieruchomienie kończyny dolnej w opatrunku gipsowym – HDCz w dawkach profilaktycznych doczasu zdjęcia opatrunku gipsowego [2C]

Duże operacje ortopedyczne – dawkowanie HDCz

Czas stosowania profilaktyki po dużej operacji ortopedycznej

� Zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej po całkowitej alloplastyce stawu bio-drowego lub kolanowego przez co najmniej 7–10 dni [1A], ale nie krócej niż do pełnego uru-chomienia chorego [2C].

� W przypadku operacji bliższego odcinka kości udowej i stawu kolanowego innej niż allopla-styka zaleca się postępowanie jak w przypadku alloplastyki [2C].

� U chorych po alloplastyce stawu biodrowego profilaktyczne stosowanie HDCz przedłużone do30 dni zmniejsza częstość występowania ZŻG. Zaleca się takie postępowanie przynajmnieju chorych ze zwiększonym ryzykiem zakrzepowym (starszy wiek, otyłość, unieruchomienie lubŻChZZ w wywiadzie). [2A]

8

arudecorP akytkaliforpanacelaZ

akytsalpollaawonalpogewordoibuwats

:ejcpo]A1[)jeżin.p(hcynzcytkaliforphcakwadwzCDH–

onzcetukS– ś einawosotsazewoktadodćyzskęiwzeżomikytkaliforpć– .]C2[PUP]bul[ihcynzcytsalehcozcńop

usawkoklyt:ikytkaliforpydotemokajainawosotsęisacelazeiNunartsked,hcynzcytkaliforphcakwadwFNH,ogewolycilasolyteca

.hcynzcinahcemdotemhcymasina

akytsalpollaawonalpogewonalokuwats

:ejcpo]A1[.wjikwadzCDH–

]B1[PUP–

.]+C1[jenzcytkaliforpecwadwFNHjemasainawosotsęisacelazeiN

enjycarepoeinezcelogezsżilbainamałz

okaknicdo ś jewoduic

:ejcpo]B1[.wjikwadzCDH–

.m.j0005FNH– c.s ]B2[ąjcarepodezrph2–1akwadazswreip;h21–8oc.

.]A2[ogewolycilasolytecausawkogemasainawosotsęisacelazeiN

akwad,zCDHćęinkyzrtswod .c.s

ainawosotssazC

ąjcarepodezrp ijcarepoop

.m.j0005anyrapetlad h21–8 h42oceinpętsan,h42–21

.m.j0052anyrapetlad h2–1 .m.j0005indhcynpętsanugąicw,h21–8)onar(einneizdzar

gm04anyrapaskone h21–01 h42oceinpętsan,h21–01

gk/.m.j83anyrapordan h21 ,ind3zezrph42ocmetop,h21h42ocgk/.m.j75einpętsan

Operacje urologiczne

Czas stosowania profilaktyki – patrz: Chirurgia ogólna (s. 7)

Operacje ginekologiczne

Czas stosowania profilaktyki – patrz: Chirurgia ogólna (s. 7)

9

akyzyrapurG akytkaliforpanacelaZ

ywokweczezrpgeibazmyłamzynaząiwzynnibul

ZZhCŻmeikyzyr

]C1[eineimohcurueikbyzs

ejcarepoetrawtoeżudenzcigoloru

:]B1adżak[ejcpo.m.j0005FNH– c.s ąjcarepodezrph2–1akwadazswreip;h21oc.

jenzcytkaliforpecwadwzCDH–PUP]bul[ienzcytsaleyhcozcńop–

ozdrabineżąicboyzrohcmeikyzyrmyżud

.m.j0005FNH– c.s ąjcarepodezrph2–1akwadazswreip;h8oc.– obla

jenzcytkaliforpecwadwzCDH–zaro

]C1[PUP.weienzcytsaleyhcozcńop–

arudecorP akytkaliforpanacelaZ

enzcigolokenigigeibazeławrtoktórkjeworowtowoneinynyzcyzrpz

]C1[eineimohcuruensezcw

enzcigolokenigigeibazeżud,jeworowtowoneinyborohcudowopz

akyzyrwókinnyzchcywoktadodzeb

:ejcpo.m.j0005FNH– .c.s h2–1akwadazswreip;h21oc

– ]A1[ąjcarepodezrpćązcopzor,PUPbuljenzcytkaliforpecwadwzCDH–

– ]+C1[ąjcarepodezrpżut

udowopzejcarepoełgelzor–– ołzurowtowon ś ,ogewil

enzcigolokenigigeibazeżud–– oncebow ś wókinnyzchcywoktadodic– akyzyr

:ejcpo.m.j0005FNH– .c.s ]A1[h8oc

ukyzyrmyżudyzrpkaj,ecwadjenozskęiwzwzCDH–– ]C1[)7.s,alebat:zrtap(jenlógoiigrurihcw

onzcetukS ś ewoktadodćyzskęiwzeżomikytkaliforpic.]C1[PUP)bul(ihcynzcytsalehcozcńopeinawosotsaz

10

Operacje neurochirurgiczne, urazy i ostre uszkodzenierdzenia kręgowego

Czas stosowania profilaktyki – w zależności od indywidualnej oceny ryzyka zakrzepowo-zatoro-wego

Choroby leczone zachowawczo

akyzyrapurG akytkaliforP

ewokzsazczrtąnwewejcarepo

enzcigrurihcoruen

:ejcpo]A1[enzcytsaleyhcozcńopeinlautneweiPUP–

.m.j0005FNH– c.s ]A2[ijcarepooph21–8oc.]A2[ijcarepoop,jenzcytkaliforpecwadwzCDH–

enzcytsaleyhcozcńopbulPUP:ycipezrkazakyzyrogeżudapurg–– .m.j0005FNHijcarepoopzaro c.s ecwadwzCDHbulh21–8oc.– ]B1[jenzcytkaliforp

kinnyzcynanz+zaruZZhCŻakyzyr

:ejcpogm04anyrapaskone–enzceipzebazotęisanzuoklytydg,zCDH– c.s .

– ej,eizaruoph63–42akwadazswreip;h42oc ś ynzcytatsomehnatsil– ]A1[ynlibatstsej

ópoeizarw– ź –ynyrapehainawosotsodńazakswwicezrpbulainein– ]C1[enzcytsaleyhcozcńop)bul(iPUPowosazcmyt

ej– ś ezcwageibopazeinawopętsopenawosotsaza,ZZhCŻokyzyreżudil– ewoweisezrpainadabćyżawzor–enlamytpotsejein xelpud ]C1[GSU

ogewilpezrkwicezrpukelainawosotsodńazakswwicezrpeizarw–– eimu–GŻZąnlamyskorpzogerohcu ś ]+C1[jenlodjenwółgelyżwrtlifćic

einezdokzsuertsoogewogęrkainezdr

]B1[jenzcytkaliforpecwadwzCDH–ńazakswwicezrpeizarwćawosotsanżomenzcytsaleyhcozcńopiPUP–

– uinezcąłopwbulogewilpezrkwicezrpukelainawosotsogensezcwod– ]B2[jenzcytkaliforpecwadwFNHbulzCDHz

ćawosotsazbulzCDHćawounytnok–ijcatilibahereiserkow–– ]C1[)0,3–0,2:RNI(loramukoneca

aborohC akytkaliforpanacelaZ

ś acresławazyżeiw :]A1adżak[ejcpoFNH– c.s h21–8oc.m.j0005.

jenzcytkaliforpecwadwzCDH–

ęzc–ZZhCŻikytkaliforpodęisisondoeinecelaZ ś hcyrohcćhcyzcinzcelhcakwadwFNHbulzCDHćawymyzrtoeizdęb

.jewocńeiwyborohczhcycąjakinywńazakswez

meineżaropzynneiwrkodeinradunyzcńokmedałwodeinmynzcanzbul

:ejcpo.m.j0005FNH– c.s h21–8oc.

]A1[jenzcytkaliforpecwadwzCDH–ej– ś yhcozcńop–anazakswwicezrptsejajcalugaokytnail

– ]+C1[PUPbulenzcytsale

imakinnyzcimynzcinilkimynnizyzrohcołzrówtowon.pn(ZZhCŻakyzyr ś ,ywil

,]ind3>[eineimohcureinuezsżułdonlodywein ś ,]AHYNasalkVIiIII[acresć

ycąjagamywyzrohc,cułpaborohcakżęic)jenzcydemikeipojenwysnetni

:]A1adżak[ejcpo.m.j0005FNH– c.s h21–8oc.

zCDH–– .m.j0052anyrapetlad c.s h42oc.– gm04anyrapaskone c.s h42oc.– .m.j0582anyrapordan c.s h42oc.

Leki przeciwzakrzepowe a znieczulenie zewnątrz-oponowe i podpajęczynówkoweUwagi ogólne

� Krwiak okołordzeniowy po blokadzie zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej jest rzadkim,ale poważnym powikłaniem leczenia przeciwkrzepliwego lub profilaktyki przeciwzakrzepowej.

� U chorych, u których wykonuje się tego typu znieczulenie, należy zachować szczególną ostroż-ność przy stosowaniu leków przeciwzakrzepowych.

� W większości przypadków można wykonywać znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczy-nówkowe u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe.

� Należy unikać wykonywania znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego u cho-rych z klinicznie jawną skazą krwotoczną.

� W przypadku krwawego nakłucia zastosowanie HDCz powinno być zaniechane lub przynajmniejodroczone o 24–48 h [1C], a w tym czasie należy stosować mechaniczne metody profilaktyki.

� Cewnik nadoponowy powinno się usuwać wówczas, gdy efekt przeciwkrzepliwy jest najmniej-szy (zwykle na krótko przed kolejnym wstrzyknięciem podskórnym heparyny).

� U chorych otrzymujących profilaktycznie HDCz znieczulenie podpajęczynówkowe z pojedyn-czego wstrzyknięcia jest najbezpieczniejsze spośród metod znieczulenia neuroosiowego

� Wszystkich pacjentów należy dokładnie i często badać pod kątem pojawienia się bólu plecówi objawów ucisku na rdzeń kręgowy (np. nasilenie drętwienia lub osłabienia kończyn dolnych,zaburzenia czynności jelita grubego lub pęcherza moczowego). Jeśli się podejrzewa krwiakokołordzeniowy, należy jak najszybciej przeprowadzić diagnostykę obrazową i leczenie chirur-giczne, aby zmniejszyć ryzyko trwałego porażenia.

� U chorych otrzymujących kwas acetylosalicylowy lub niesteroidowe leki przeciwzapalne zalecasię odstawienie tych leków na 7 dni przed wykonaniem nakłucia lędźwiowego.

11

anżomydeiK loramukonecA FNH zCDH

eicułkanćanokywdęl ź ewoiw

RNIeicorwopopusazcbul

ogewonibmortorpotrawod ś ic

hcywołdiwarp

uinatsezrpazoph4–2uwelw v.i TTPAeicorwopi.

otrawod ś hcywołdiwarpicbul

uicęinkyzrtswoph21–01.c.s jenzcytkaliforpikwad

jewodradnatsoph21–01jenzcytkaliforpecwad

uinawokwadyzrp(;)h21oc

uinadopoph42bulikwadjenozskęiwz

h42ocuinawokwadyzrp

kinwecćąnusubulywonopozrtąnwez

ywokwónyzcęjapdopjensezcondejyzrp

ijcalugaokytna

RNIydg ≤ 5,1 uinatsezrpazoph4–2TTPAeicorwopiuwelw

otrawod ś hcywołdiwarpicbul

uicęinkyzrtswoph21–01c.s jenzcytkaliforpikwad.

ecwadjeintatsooph21uinawokwadyzrp(

;)h21ocecwadjeintatsooph42

uinawokwadyzrp()h42oc

ękytkaliforpćyzcąłwuineluzceinzop

bulmywonopozrtąnwezmywokwónyzcęjapdop

uinezdaworpwoph2akinwecuicęinusubul

uinezdaworpwoph2akinwecuicęinusubul

Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Uwagi ogólne

� Metody leczenia ZŻG kończyn dolnych i ZTP są podobne. W badaniach klinicznych u chorychz izolowaną ZŻG potwierdzono skuteczność metod leczenia podobnych do stosowanychu chorych z ZŻG powikłaną ZTP lub z izolowanym ZTP. Obie grupy chorych leczy się więcpodobnie, z wyjątkiem tego że chorzy z objawową proksymalną ZŻG, nosząc co najmniejprzez 1 rok pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku, mogą uniknąć rozwinięcia się zespołu pozakrzepowego.

� Metody leczenia

– leczenie przeciwkrzepliwe: heparyny (HNF albo HDCz) i doustne antykoagulanty (w Polsceacenokumarol)

– leczenie trombolityczne – leczenie chirurgiczne (trombektomia, embolektomia)

� Chorych z ZŻG lub ZTP powinno się od razu leczyć za pomocą HDCz we wstrzyknięciach s.c.co 12 lub 24 h albo za pomocą HNF w ciągłym wlewie dożylnym [1A].

� Jeżeli przy stosowaniu HDCz pojawiają się wątpliwości co do jej skuteczności klinicznej,powinno się oznaczyć aktywność anty-Xa, a jeśli nie ma takiej możliwości – zastosować HNFdożylnie i monitorować APTT [1C].

� Zaletą HDCz w porównaniu z HNF jest wygodne dawkowanie bez konieczności laboratoryj-nego monitorowania efektu antykoagulacyjnego oraz możliwość leczenia pozaszpitalnego.Zaleca się stosowanie raczej HDCz niż HNF [2B], między innymi z powodu mniejszego ryzy-ka niewłaściwego dawkowania leku. Wskazaniem do stosowania HNF może być ŻChZZu osób otyłych i z niewydolnością nerek. Również w niektórych sytuacjach klinicznych (zagro-żenie powikłaniami krwotocznymi, rozważanie leczenia trombolitycznego) korzystniejsze mo-że być rozpoczynanie leczenia od HNF, z uwagi na jej krótki okres działania.

� W przypadku stosowania HDCz minimalne warunki wcześniejszego wypisania chorego zeszpitala lub leczenia pozaszpitalnego to:

– stan kliniczny chorego jest stabilny, a podstawowe parametry życiowe – prawidłowe; – ryzyko krwawienia jest małe; – nie ma zaawansowanej niewydolności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy <150 µmol/l); – zapewniony system podawania HDCz i acenokumarolu oraz monitorowania laboratoryjnego; – zapewniona fachowa obserwacja (przez dobrze wyszkoloną pielęgniarkę lub lekarza) pod ką-

tem powikłań krwotocznych i skuteczności leczenia przeciwkrzepliwego oraz nawrotu ŻChZZ;obecność balotującej skrzepliny w żyle biodrowej jest przeciwwskazaniem do leczenia w wa-runkach domowych.

� Jeśli u chorego z ostrą ŻChZZ stosowanie heparyny w dawce leczniczej jest przeciwwskazane,na przykład z powodu krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego lub innego krwawie-nia zagrażającego życiu, alternatywą jest pilne umieszczenie filtru w żyle głównej dolnej. Sto-sowanie heparyny w dawce profilaktycznej lub kwasu acetylosalicylowego w takiej sytuacji jestniewystarczające.

� Leczenie ŻChZZ u kobiet w ciąży (patrz s. 19)

12

Leczenie początkowe heparyną� Zaleca się stosowanie HNF albo HDCz co najmniej przez 5 dni oraz podawanie acenokuma-

rolu równocześnie z heparyną co najmniej przez 4–5 dni [1A].

� W większości przypadków leczenie acenokumarolem można rozpocząć równocześnie z lecze-niem HNF lub HDCz, a heparynę odstawić w 5. lub 6. dniu, jeśli INR wynosi >2,0 przez ko-lejne 2 dni.

Leczenie z użyciem HNF

13

einezrjedopyborohc

,iwrkapurg,iwrk)ketyłpąbzcilz(aigolofromanłep:enjyrotarobalainadabćicelz.1.1 ywonibmortorpsazc,TTPA

)12.szrtap(ąnyrapehainezcelodńazakswwicezrpameinyzc,ćilatsu.2eicęinkyzrtswćyżawzor.3 .v.i FNH.m.j0005

enzcytsongaideinadabćicelz.4

aborohcananzopzor

ćąnkyzrtsw.1 .v.i *h/gk/.m.j81welwyłgąicćązcopzorigk/.m.j08h6opTTPAćyzcanzo.2

.2 ej– ś eimil ś eineżułdezrpentork-3,2–5,1(mynzcytueparetelaizdezrpwęisic–.2 ecwadjenoineimzeinwwelwćawounytnok–)ąlortnokzuinanwóropw

.2 ej– ś FNHękwadćyzsjeinmzoblaćyzskęiwz)jeżinzrtap(oindeiwopdo–einil–.2 )h42/.m.j00053–00003acąjumyzrtdopakwadantęicezrp(

ńeizdigurdocbuleinneizdocynyrapehaineiwatsdousazcodaind.3do.3.3 ,aind.1dożujćązcopzoryżelanęlortnok(iwrkketyłpębzcilćazdwarps.3 ołzsezrpwyrohcileżej ś ]C2[)ąnyrapehynozcelłybic

:uloramukonecaeinawosotsćązcopzorąnyrapehainezcelaindogezswreip.4.4 gm8–6–abod.1 # ękwadćawywosotsodybod.3do,gm4–abod.2,.4 RNIdoicśonżelazw

ogenzcąłind5–4jeinmjanoceiwyłpuopąnyrapeheinezcelćyzcńokaz.5.5 ind2enjelokzezrpRNIydg,uloramukonecaiynyrapehainawosots.5 **0,2azcarkezrp

,)71.szrtap(ecąiseim3zezrpjeinmjanocloramukonecaćawosots.6.6 )5,2owolecod(0,3–0,2elaizdezrpwRNIhcycąjumyzrtuhcakwadw ##

eJ* ś ćawikyzrtswyżelan,einróksdop)lm/.m.j00052ynożętstaraperp(ąnawonojckarfeinęnyrapehęisejusotsazil## otrawłaimukelaicęinkyzrtswdoh6opTTPAyba,katękwadćawywosotsodih21ocgk/.m.j052 ś .ąnzcytueparetć## .h21oc.m.j00571isonywacąjumyzrtdopakwadantęicezrP** zezrpynyrapeheinawosotsęisacelazmywodu-owordoibuknicdowGŻZjełgelzorbulPTZogenwysamukdapyzrpW## .]C1[ind01–8.jt,sazcyzsżułd

## .ikwadjezsjeinmdoćanyzcopzorukeiwmyłzsedopwhcyrohcU## eJ ś zCDHćawosotsazyżelan,endogyweinbul)12.szrtap(enazakswwicezrptsejuloramukonecaeinawosotsil## jezcinzcelikwadjewobodawołop( c.s .]A1[)h42oc.

*ałaicęsamanuinezcilezrpweinlyżodFNHeinawokwaD

)s(TTPA ikwadanaimZ)h/gk/.m.j(

ewoktadoDeinawopętsop

einezcanzoenpętsaN)h(eiwyłpuopTTPA

)alortnokx2,1<(53< 4+ gk/.m.j08eicęinkyzrtsw 6

)alortnokx5,1–2,1(54–53 2+ gk/.m.j04eicęinkyzrtsw 6

)alortnokx3,2–5,1(07–64 0 0 6

)alortnokx0,3–3,2(09–17 2– 0 6

)alortnokx0,3>(09> 3– h1anwelwćamyzrtaz 6.)h6opTTPAeinezcanzo(h/gk/.m.j81welw:acąjumyzrtdopakwad;gk/.m.j08eicęinkyzrtsw:awoktązcopakwaD*

* ypmopącomopaz,ałaicęsamanjenozcilezrpecwadwwelw;yzokulgurowtzor%5lm052w.m.j00052anyrapeH* ,onareinneizdocmetop,h6ocTTPAćazcanzoh42hcyzswreipsazcdoP.wyłpezrpynlowanjecąjalawzop* ej ś eimil ś uineżętsćadaiwopdoneiniwophcadnukeswynzcytueparetłaizdezrP.mynzcytueparetelaizdezrpwęisic* )ynimatorpmenazcraisainawokzceraimądotemumenozcanzo(lm/.m.j4,0–2,0elaizdezrpwuzcosowynyrapeh* onwytkaokajumenozcanzo(lm/.m.j6,0–3,0bul ś owilżarwdoyżelaznetłaizdezrp;)ąnzcytilodimaądotemaX-ytnać ś ic* .ęnyrapehanogewodipilofsofakinnyzcdo

Leczenie z użyciem HDCz

� U osób otyłych (BMI >30 kg/m2) dawkowanie HDCz powinno być kontrolowane oznacze-niem aktywności anty-Xa w osoczu.

� Zaleca się ostrożność w stosowaniu HDCz u chorych z niewydolnością nerek (kreatyninemia>150 µmol/l); konieczne jest monitorowanie za pomocą oznaczenia anty-Xa, a jeżeli to niejest możliwe – stosowanie HNF zamiast HDCz.

14

einezrjedopyborohc

,iwrkapurg,iwrk)ketyłpąbzcilz(aigolofromanłep:enjyrotarobalainadabćicelz.1.1 ywonibmortorpsazc,TTPA

)12.szrtap(ąnyrapehainezcelodńazakswwicezrpameinyzc,ćilatsu.2eicęinkyzrtswćyżawzor.3 FNH .v.i zCDHobla.m.j0005 c.s ikwadjewobodęwołop(.

.3 )jezcinzcelenzcytsongaideinadabćicelz.4

aborohcananzopzor

ćawikyzrtsw.1 .c.s h42bul21oc)jeżinzrtap(jenzcytueparetecwadwzCDH:uloramukonecaeinawosotsćązcopzorąnyrapehainezcelaindogezswreip.2

.2 gm8–6–abod.1 # onżelazwękwadćawywosotsodybod.3do,gm4–abod.2, ś ic

.2 RNIdoeinneizdoc)ind01żinjeżułdeinela(ynyrapehaineiwatsdousazcodaind.3do.3

.3 dożujćązcopzoryżelanęlortnok(iwrkketyłpębzcilćazdwarpsńeizdigurdocbul

.3 ołzsezrpwyrohcileżej,aind.1 ś )ąnyrapehynozcelłybicainawosotsogenzcąłind5–4jeinmjanoceiwyłpuopąnyrapeheinezcelćyzcńokaz.4

.4 *0,2azcarkezrpind2enjelokzezrpRNIydg,uloramukonecaiynyrapeh,)71.szrtap(ecąiseim3zezrpjeinmjanocloramukonecaćawosots.5

.5 **)5,2owolecod(0,3–0,2elaizdezrpwRNIhcycąjumyzrtuhcakwadw** ynyrapeheinawosotsęisacelazmywodu-owordoibuknicdowGŻZjełgelzorbulPTZogenwysamukdapyzrpW** .]C1[ind01ołoko.jt,sazcyzsżułdzezrp

eJ** ś )12.szrtap(enazakswwicezrptsejuloramukonecaeinawosotsil l zCDHćawosotsazyżelan,endogyweinbu** jezcinzcelikwadjewobodawołop( .c.s .]A1[)h42oc

# .ikwadjezsjeinmdoćanyzcopzorukeiwmyłzsedopwhcyrohcU

ZZhCŻmywoktązcopuinezcelwzCDHeinawokwaD

zCDH enzcytueparetikwaD

anyrapetlad h21ocgk/.m.j001h42ocgk/.m.j002

).m.j00081ćazcarkezrpeżomeinakwadazcnydejop(

anyrapaskone h21ocgk/gm1h42ocgk/gm5,1

)gm081ćazcarkezrpeżomeinakwadazcnydejop(

anyrapordan h21ocgk/.m.j58h42ocgk/.m.j071

15

Leczenie trombolityczne Leczenie trombolityczne ŻChZZ jest bardzo zindywidualizowane.

ZTP

wskazania

� masywny ZTP z niestabilnością hemodynamiczną (większość przeciwwskazań do leczeniatrombolitycznego w takich przypadkach ma charakter względny)

leki

� streptokinaza – 1,5 mln j.m. w 2-godzinnym wlewie dożylnym, następnie po godzinnejprzerwie ciągły wlew dożylny HNF w dawce 18 j.m./kg/h pod kontrolą APTT

� tPA – 100 mg w 2-godzinnym wlewie dożylnym, następnie bezpośrednio wlew dożylny HNFjak wyżej.

ZŻG

wskazania

� wczesna (czas trwania objawów <72 h) i rozległa zakrzepica proksymalnych żył głębokichu osób <65 rż., zwłaszcza z siniczym bolesnym obrzękiem kończyny

oraz� nieobecność przeciwwskazań, w tym zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych

leki

� streptokinaza: – ciągły wlew dożylny: dawka wstępna – 250 000 j.m. w 100 ml 5% roztworu glukozy w ciągu

30–60 min, następnie dawka podtrzymująca –100 000 j.m./h w ciągłym wlewie dożylnymprzez 2–3 dni; lub

– przerywane stosowanie małych dawek: dawka wstępna – 500 000 j.m. w 100 ml 5% roztwo-ru glukozy w ciągu 30 min, następnie krótkotrwałe wlewy dożylne (15–20 min) 250 000 j.m.w 100 ml 5% roztworu glukozy powtarzane co 12 h przez 2–3 dni; lub

– megadawki: 9 mln j.m. w 6-godzinnym wlewie dożylnym (1,5 mln j.m./h) jeden raz lub kil-kakrotnie; Po upływie 2–4 h od zakończenia dożylnego wlewu SK lub po 12 h od ostatniego dożylnegowstrzyknięcia SK należy rozpocząć stosowanie HNF (z pominięciem bolusa), jak po leczeniutrombolitycznym ZTP

� tPA – 100 mg w 2-godzinnym wlewie dożylnym, następnie bezpośrednio wlew dożylny HNF,jak po leczeniu trombolitycznym ZTP.

Trombektomia żylnaWskazanie

Konieczność szybkiego odbarczenia odpływu żylnego u chorych z bolesnym siniczym obrzękiem(phlegmasia coerulea dolens) i zagrażającą zgorzelą kończyny

Umieszczenie filtru w żyle głównej dolnej Wskazania [wszystkie 1C+]

� chorzy z proksymalną ZŻG lub ZTP, jeżeli leczenie przeciwkrzepliwe jest przeciwwskazane lubwystępują jego powikłania

� obiektywnie udokumentowane nawroty ZTP pomimo właściwego leczenia przeciwkrzepliwego � progresja nadciśnienia płucnego związanego z udokumentowanymi nawrotami ZTP� w przypadku wykonywania embolektomii lub trombendarterektomii płucnej

Embolektomia płucna Kryteria kwalifikacji do zabiegu u chorych z masywnym ZTP

� jednoznaczne, obiektywne potwierdzenie proksymalnej zatorowości płucnej� niestabilność hemodynamiczna (hipotensja lub wstrząs) pomimo leczenia farmakologicznego� niepowodzenie lub obecność przeciwwskazań do leczenia trombolitycznego� obecność ruchomych skrzeplin w jamach prawego serca, zwłaszcza skrzeplin przechodzących

przez otwór owalny do lewego przedsionka� natychmiast dostępny doświadczony zespół kardiochirurgiczny

16

Wtórna profilaktyka przeciwzakrzepowa

Czas stosowania acenokumarolu we wtórnej profilaktyce ŻChZZ (INR: 2,0–3,0)

17

anzcinilkajcautyS ainezcelsazC

oncebowZZhCŻdozipeyzswreip ś icjezrp ś *akyzyrwókinnyzchcywoic

,nedieLVmeikinnyzczbósouzaro(obla,SakłaibbulCakłaibmerobodein)ynibmortorpunegA01202Gąjcatumz

]A1[ycęiseim6–3

ZZhCŻjenzcytapoididozipeyzswreip ≥ ]A1[ycęiseim6

merowtowonzbósouZZhCŻdozipeyzswreipołz ś imywodipilofsofytnaimałaicwicezrp,mywil

ynibmortytnamerobodeinbul

]C1[aicyżacńokodbulycęiseim21

buljenzcytapoidi–ZZhCŻtórwanoncebow ś iilifobmortic

]C1[aicyżacńokodbulycęiseim21

inelogłyżGŻZawowajbo,anawolozi)jewonalokdopyłyżodeinlatsyd(

]A1[indogyt21–6zezrpjeinmjanoceJ ś ćawosotsazanżomeinudowopśogeikajzil

ind41–01zezrpęisacelaz,wótnalugaokytnaenjyresogewoktązcopainezceluinezcńokazop

ogenjyzawnieinainadabogeindeiwopdoeinawynokyweinanilpezrksyzc,ynecoulecwjenlodynyzcńok

]C1[.mywowołgoduknureikwatsaranhcyntsuodeinawosots,eineimohcureinu,zaru,ajcarepo* ś jezcpętsaziiparetjewonegortse,hcynjycpecnokytnawókdor

* jezcpętsaziiparetjenlanomrohbul

Leczenie przeciwzakrzepowe u kobietw ciąży

Profilaktyka u kobiet ciężarnych obciążonych zwiększonymryzykiem ŻChZZ

18

anzcinilkajcautyS einawopętsoP ]C1ainecelazeiktsyzsw[

ynaząiwzZZhCŻdozipenedejytybezrpjezrpz ś einceboi(akyzyrmeikinnyzcmywoic

hcikat,akyzyrwókinnyzchcywoktadodzebołytoanzcigolotapkaj ś eineimohcureinubulć

)ukżółw

*ajcawresbo**loramukonecaeizdoropop

ZZhCŻjenzcytapoididozipenedejytybezrp+

ainezcelogełkelwezrpeinawosotseinogewilpezrkwicezrp

:ejcpo*ajcawresbo–

.m.j0005FNH– .c.s h21oc:jenzcytkaliforpecwadwzCDH–

–– .m.j0005anyrapetlad .c.s h42oc–– gm04anyrapaskone .c.s h42oc

**loramukonecaeizdoropop

ZZhCŻdozipenedejytybezrp+

)einjyrotarobalanozdreiwtop(ailifobmort+

ainezcelogełkelwezrpeinawosotseinogewilpezrkwicezrp

:ejcpo*ajcawresbo–

.m.j0005FNH– .c.s h21oc).wjikwad(jenzcytkaliforpecwadwzCDH–

**loramukonecaeizdoropop:agawU urobodeinukdapyzrpw

– zCDHbulFNHezswazynibmortytna

)einjyrotarobalanozdreiwtop(ailifobmortZZhCŻjetybezrpzeb

:ejcpo*ajcawresbo–

.m.j0005FNH– .c.s h21oc).wjikwad(jenzcytkaliforpecwadwzCDH–

**loramukonecaeizdoropopurobodeinukdapyzrpw:agawU

– zCDHbulFNHezswazynibmortytna

ełkelwezrpbulZZhCŻydozipe2>etybezrpogewilpezrkwicezrpainezceleinawosotsąilifobmortzmynaząiwz,myndejop.pn(

)ZZhCŻeizdozipemynzcytapoidibul

:ejcpo).wjikwad(jenzcytkaliforpecwadwzCDH–

ałaicysamodjenawywosotsodecwadwzCDH– #

–– jezcinzcelikwadjewobodawołop( .c.s )h42ocogełkelwezrpainezcelodtórwopeizdoropop

– ążąicdezrpogenawosots

,yteibokuZZhCŻdaiwywiALPAloramukonecaelkelwezrpejumjyzrparótk

odjenawywosotsodecwadwzCDHyżąiceiserkow)jezcinzcelikwadjewobodawołop(ałaicysam .c.s oc

]C2[)elkelwezrp(loramukonecaeizdoropop,h42

ycipezrkazałybezrpeinarótk,yteibokuALPAjenlyż

awilkinw:ainawopętsopwóbosops4znedejecwadwzCDH,ecwadjełamwFNH,ajcawresbo

ywolycilasolytecasawkbuljezcwageibopaz]C2[)d/gm523–08(ecwadjełamw

** PTZbulGŻZainezrjedopeizarwakytsongaidanwysnetniienzcinilkeinaworotinom–ajcawresboFNHmeinawosotsmynsezcondejzowoktązcop,0,3–0,2elaizdezrpwRNIjecąjumyzrtuecwadw,indogyt6–4zezrP**

** .0,2>eiseinywRNIża,iliwhcodzCDHobla# atnecudorpńecelazgw

19

Leczenie ŻChZZ u kobiet w ciąży [wszystkie zalecenia 1C]

� W leczeniu początkowym stosowanie HNF w ciągłym wlewie dożylnym lub HDCz s.c. w peł-nych dawkach leczniczych, jak w ŻChZZ u kobiet niebędących w ciąży.

� W profilaktyce wtórnej HDCz (połowa dawki terapeutycznej) s.c. co 24 h do końca ciąży.

� Przerwać stosowanie HDCz na 24 h przed planowaną indukcją porodu (w przypadku lecze-nia HNF dożylnie – na 4–6 h).

� W przypadkach masywnego ZTP z niestabilnością hemodynamiczną wskazane jest leczenietrombolityczne.

� Po porodzie profilaktyka wtórna za pomocą acenokumarolu (przez pierwsze 4 dni łączniez heparyną) przez co najmniej 6 tygodni.

Ciąża u kobiet otrzymujących przewlekle leczenie przeciwkrzepliwe Kobiety należy informować o ryzyku powikłań leczenia przeciwkrzepliwego, zanim zajdą w ciążę.Jeśli mimo stosowania leczenia przeciwkrzepliwego kobieta chce zajść w ciążę, istnieją dwie opcje:

� częste wykonywanie testu ciążowego i z chwilą zajścia w ciążę zamiana acenokumarolu naHNF albo HDCz w dawce dostosowywanej do masy ciała [1C]

albo

� zamiana acenokumarolu na HDCz przed próbą zajścia w ciążę [1C]

Oba sposoby postępowania mają ograniczenia. Pierwszy opiera się na założeniu, że acenokuma-rol można bezpiecznie stosować podczas pierwszych 4–6 tygodni ciąży, natomiast drugi wiąże sięz przedłużeniem czasu stosowania heparyny i tym samym ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia osteo-porozy. Polecamy pierwszy sposób postępowania, ponieważ jest wygodny i prawdopodobnie bez-pieczny.

Postępowanie przeciwzakrzepowe w okresie ciąży u kobiet z mechanicznymi zastawkami serca Opcje:

� HDCz s.c. przez całą ciążę w dawkach leczniczych, dostosowywanych do masy ciała lubzapewniających aktywność anty-Xa w 4 h po wstrzyknięciu wynoszącą około 1 j.m./ml [2C]

� agresywne stosowanie HNF przez całą ciążę, tj. wstrzykiwanie tej heparyny s.c. co 12 h w daw-kach zapewniających 2-krotne przedłużenie APTT w 6 h po wstrzyknięciu [2C]

� do 13. tygodnia ciąży leczenie HNF albo HDCz (jw.), następnie acenokumarolem do połowyIII trymestru, potem powrót do HNF albo HDCz aż do terminu porodu [2C]

W każdym przypadku po porodzie należy powrócić do przewlekłego leczenia acenokumarolem.

Postępowanie u kobiet ciężarnych zagrożonych utratąciąży

20

anzcinilkajcautyS einawopętsoP

(aineinoropewokywan ≥ )3 ej;)ewodipilofsofytnaałaicwicezrp(ALPAćyzcanzo ś ocil,yżąicezrtsemyrtIIwecsjeimołaimeineinorop1jeinmjan;iilifobmortjenozdorwuknureikwainadabćanokywyżelan

natsycąjacarwanbulikżęicyłybezrperótk,teibokuainawomahazodołzsodhcyrótkuobla,ywokwacuzrdezrp

bulaksyżołaineleizddo,udołputsorzwogenzcicamzrtąnwewćanokywyżelan–einyzcyzrpjenanzeinoudołpaicramubo

]C1[ALPAiiilifobmortjenozdorwuknureikwainadab

iALPAbulaineinoropensezcw2jeinmjanoc)a

óp1jeinmjanoc)b ź buleineinoropen-zrtąnwew,ywokwacuzrdezrpnats)c

)c udołputsorzweinawomahazenzcicam)c aksyżołeineleizddobul

)d/gm051–06(ywolycilasolytecasawkudoropodbuljełamwFNHaicęinkyzrtswenróksdopi ś ecwadjeinder

]A1[jezcwageibopazecwadwzCDHbul

medęlgzwdopytogyzomohyzatkuderutnairawogenlibalomret

)T776C(jewonailofordyhartetonelytem

jazdezrpogewoilofusawkajcatnemelpus ś ,ężąicwmeiceja ś jeicbyzsjankajeiwilżomot–yżąicwtsejżujateibokil]C2[

iailifobmortanozdorwbulaineinoropewokywan)a

ópbulezrtsemyrtIIwyżąicatartu)b ź jein)c bul

-zrtąnwew,ywokwacuzrdezrpnats)c)c udołputsorzweinawomahazenzcicam)c hcadaiwywwaksyżołeineleizddobul

ecwadjełamwywolycilasolytecasawk:einezcelćyżawzorzCDHbulecwadjełamwFNHaicęinkyzrtswenróksdopi

]C2[loramukonecaeizdoropop;jezcwageibopazecwadw

21

Przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego i trombolitycznego

Przeciwwskazania do stosowania leków hamujących krzepnięcie krwi (HNF, HDCz i acenokumarol)bezwzględne

� skaza krwotoczna � objawy krwawienia z przewodu pokarmowego� choroba przewodu pokarmowego związana z dużym ryzykiem krwawienia� objawowe nadciśnienie wrotne� rozwarstwiający tętniak aorty� udar krwotoczny lub pourazowy krwiak śródczaszkowy (<2 miesiące)� operacja lub uraz głowy (<20 dni)� guz mózgu� do 24 h po zabiegu operacyjnym, biopsji narządu lub nakłuciu tętnicy (do 4 dni, jeśli były

trudności z hemostazą w trakcie zabiegu)� nakłucie lędźwiowe diagnostyczne lub lecznicze – do 24 h (patrz s. 11)� nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane (>200/110 mm Hg) � małopłytkowość immunologiczna zależna od heparyny (HIT) w wywiadach (dotyczy tylko HNF

i HDCz)� niewydolność nerek (dotyczy tylko HDCz)

względne

� retinopatia cukrzycowa � ciężka niewydolność wątroby lub nerek z tendencją do krwawień� ostre zapalenie osierdzia � ciąża (I i III trymestr) (dotyczy tylko acenokumarolu)

Przeciwwskazania do stosowania leków trombolitycznychbezwzględne

� tętniak rozwarstwiający aorty� ostre zapalenie osierdzia� czynne krwawienie z narządów wewnętrznych� przebyty krwotoczny udar mózgu, choroba naczyń mózgowych (tętniak, przetoki tętniczo-

-żylne), nowotwory mózgu

względne

� niedokrwienny udar mózgu, przebyty w ciągu ostatnich 6 miesięcy� krwotok z przewodu pokarmowego lub dróg moczowo-płciowych, przebyty w ciągu ostatnich

6 miesięcy� zabieg chirurgiczny, większy uraz narządowy lub niewielki nawet uraz głowy, biopsja narzą-

du, nakłucie tętnicy w miejscu uniemożliwiającym zastosowanie ucisku, długotrwałe zabiegireanimacyjne powodujące obrażenia – w ciągu ostatnich 2–4 tygodni

� nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane (>200/110 mm Hg) � skaza krwotoczna w wywiadach � zaawansowana niewydolność wątroby� choroba nowotworowa� ciąża

22

Postępowanie w przypadku powikłańkrwotocznych leczenia przeciwkrzepliwego

HeparynyKrwawienie zagrażające zdrowiu lub życiu chorego (znoszenie działania antykoagulacyj-nego heparyny)

HNF

� protamina we wstrzyknięciu i.v. w dawce 1 mg na 100 j.m. HNF np. po jednorazowymwstrzyknięciu 5000 j.m. HNF – 50 mg protaminy

� HNF we wlewie dożylnym – do obliczenia dawki protaminy uwzględnia się tylko ilość HNF podanej w ciągu ostatnich kilku godzin (okres biologicznego półtrwania ok. 60 min), naprzykład wlew 1250 j.m./h – 30 mg protaminy

� neutralizacja heparyny stosowanej we wstrzyknięciach s.c. – przedłużony wlew albo kilkawstrzyknięć protaminy

� zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych protaminy (hipotonia, bradykardia) poprzez powolne (w ciągu 1–3 min) wstrzykiwanie leku

� ryzyko reakcji alergicznej (także anafilaksji) – wcześniejsza ekspozycja na insulinę protamino-wą, przebyta wazektomia, nadwrażliwość na białko ryby

� u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem pojawienia się przeciwciał skierowanych prze-ciwko protaminie można wcześniej podać glikokortykosteroid i lek przeciwhistaminowy

� potwierdzenie neutralizacji heparyny – skrócenie APTT

HDCz

� protamina powoduje normalizację APTT i czasu trombinowego, ale nie znosi całkowicie ak-tywności anty-Xa

� enoksaparyna – do 8 h po wstrzyknięciu enoksaparyny – protamina w dawce 1 mg na 100 j. anty-Xa dla

(1 mg = ok. 100 j. anty-Xa) – jeśli krwawienie się utrzymuje – wstrzyknąć drugą dawkę protaminy 0,5 mg na 100 j. anty-

Xa– ponad 8 h po wstrzyknięciu enoksaparyny – stosować protaminę w mniejszych dawkach

(inne HDCz wg informacji od producenta)

AcenokumarolPostępowanie w sytuacji, gdy wartości INR są za duże.

23

anzcinilkajcautyS einawopętsoP ]C2ainecelazeiktsyzsw[

łaizdezrp0,5<RNI<ynzcytueparet

+einzcinilkamein

aineiwawrkogentotsi

upooblauloramukonecaękwadćyzsjeinmZ– ś ękwadąnpętsanćic– otrawąnadążopeingąisoRNIydg,ąkwadązsjeinmeinezcelćiwonzwi ś .ć

eJ– ś ułaizdezrpęcinargąnrógazcarkezrpeinzcanzeinoklytRNIil– .enzceinokćybeineżomikwadeinezsjeinmz,ogenzcytueparet

9<RNI<5+

einzcinilkameinaineiwawrkogentotsi

upO– ś )einneizdoc(otsęzc,uloramukonecaikwadenjelok2bul1ćic– eingąisoRNIydg,ąkwadązsjeinmeinezcelćiwonzwiRNIćazdwarps– .ynzcytueparetłaizdezrp

upo,ńeiwawrkokyzyrenozskęiwzileżeJ– ś ękwadąnpętsanćic– Kęnimatiweintsuodćadopiuloramukoneca 1 .)gm5,2–1(

ezogenjycalugaokytnautkefeeineiseinzeikbyzstsejenzceinokileżeJ–– Kynimatiwgm4–2eintsuodćadop,ynjycarepogeibazynlipanudęlgzw 1.– Kynimatiwgm2–1eintsuodćadop–eżudtybzladanRNIh42opileżeJ 1.

9>RNI+

einzcinilkameinaineiwawrkogentotsi

.meloramukonecaeinezcelćamyzrtsW–Kynimatiwgm5–3eintsuodćadoP– 1 ogecązcanzęisćaweizdopsi

– .h84–42ugąicwRNIainezsjeinmzeinwonopybezrtopeizarW.RNIćaworotinom)einneizdoc(otsęzC–

– Kęnimatiwćadop 1.ązsjeinmeinezcelćiwonzw–ynzcytueparetłaizdezrpeingąisoRNIydG–

– .uloramukonecaąkwad

02>RNI+

eineiwawrkenżawop

.meloramukonecaeinezcelćamyzrtsW–Kynimatiwgm01ćadoP– 1 ćyzcotezrpimynlyżodeiwelwmynlowopw

– ś ynibmortorpułopsezwókinnyzctartnecnokbulezcosoenożormożeiw– onżelazw ś .ijcautysdoic

KynimatiwwelW– 1 .h21ocćazratwopanżom

aineiwawrkuicyżecąjażargaz

.meloramukonecaeinezcelćamyzrtsW–gm01ćadopiynibmortorpułopsezwókinnyzctartnecnokćyzcotezrP–

– Kynimatiw 1 .mynlyżodeiwelwmynlowopwotrawdoeinżelaz,ybezrtopeizarW– ś anżomeinawopętsop,RNIic

– .ćyzrótwopeJ ś Kynimatiwuinadopopil 1 ęnyrapehćawosotsazanżom,enazakswladantsejmeloramukonecaeinezcelecwadjeżudw

Kanimatiwydg,usazcod 1 .loramukonecaanźdeiwopdoąnawikezcoćaksyzuanżomeizdębićałaizdeinatsezrp

Postępowanie w przypadku zabiegów inwazyjnych u chorych leczonych acenokumarolem

24

hcyrohcapurG einawopętsoP ]enozcanzaziktąjyw,C2ainecelazeiktsyzsw[

*ZZhCŻokyzyrełam ,meigeibazdezrpind4ołokomeloramukonecaeinezcelćawrezrP–– otrawodRNItórwopanilowzopoc ś .hcywołdiwarphciksilbic

–ycipezrkazokyzyrenozskęiwzęiseżąiwmeigeibazmymaszileżeJ–– FNH .c.s ijcarepoopsazciktórkzezrp.m.j0005ecwadw– ezconwóri ś .meloramukonecaeinezcelćązcopzorein

ś ZZhCŻokyzyreinder ,meigeibazdezrpind4ołokomeloramukonecaeinezcelćawrezrP–– otrawodRNItórwopanilowzopoc ś .hcywołdiwarphciksilbic

FNHćawosotsmeigeibazdezrph21odmeigeibazdezrpind2zezrP–– .c.s .jenzcytkaliforpecwadwzCDHoblah21oc.m.j0005ecwadw

FNH–ugeibazoP– .c.s zCDHoblah21oc.m.j0005ecwadw– .loramukonecazarojenzcytkaliforpecwadw

**ZZhCŻokyzyreżud ;meigeibazdezrpind4ołokomeloramukonecaeinezcelćawrezrP–– otrawodłicórwopRNIyba,ćilowzop ś .hcywołdiwarpic

hcakwadw,zCDHoblaFNH–meigeibazdezrpind2zezrP–– .hcynzcytueparet

ćawosotsanżomFNH– .c.s einpętsana,hcynjyrotalubmahcaknuraww– h5anćiwatsdoimynlyżodeiwelwmyłgąicwalatipzsoduicęjyzrpop– FNHeinezcelćawounytnokoblameigeibazmymasdezrp .c.s– zCDHćawosotsbul .c.s .meigeibazdezrph42–21ćatsezrpazi

okyzyrełamozdrabaineiwawrk

meigeibazdezrpind5bul4anuloramukonecaękwadćyzsjeinmZ–– .5,1–3,1RNIyzrpgeibazćanokywi

ąkwadąindezrpopeinezcelćązcopzoreinwonopijcarepooP–– FNHćadodybezrtopeizarwiuloramukoneca .c.s .m.j0005

enzcigolotamotsigeibaz .meloramukonecaeinezcelćawrezrp–aineiwawrkokyzyreżuD–ainezcelćawyrezrpein–aineiwawrkakyzyrogeżudameiN–

– .meloramukoneca

enzcigolotamotsigeibazjewocsjeimecąjagamyw

aineiwawrkilortnok

bulogewomaskenartusawkmerowtzorjentsuymajeinakułP–– ε meloramukonecaainezcelainawyrezrpzeb,ogewonorpakonima-– .]B2[

** hcadaiwywwugzómuraduzebwóknoisdezrpeinatogimetybezrp,ycęiseim3danopdoZZhCŻudozipezeb.pnupytogeratsakwatsazbuljenlartimikwatsazazetorpanzcinahcem,ycęiseim3hcintatsougąicwZZhCŻdozipe.pn**

Leki dostępne w Polsce*

* stan na dzień 25 kwietnia 2002 r.

25

awoldnahawzaN tnecudorP akwaD einawokapO

)FNH(anawonojckarfeinanyrapeh

munirapeH awazsraWafloP lm2,0/.m.j0005 lm2,0op.pma01

lm1/.m.j00052 lm1op.pma01

lm5/.m.j00052 lm5op.loif01

eimehcoiBnirapeH eimehcoiB lm5/.m.j00052 lm5op.loif01

anyrapetlad–)zCDH(ewokzcetsązconbordynyrapeh

nimgarF aicamrahP lm2,0/.m.j0052 .kyzrts-.pma01

lm2,0/.m.j0005 .kyzrts-.pma01

lm1/.m.j00001 .pma01

lm4/.m.j00001 .pma01

anyrapaskone–)zCDH(ewokzcetsązconbordynyrapeh

enaxelC sitnevA ,lm2,0/gm02 .kyzrts-.pma01i2

,lm4,0/gm04 .kyzrts-.pma01i2

lm6,0/gm06 .kyzrts-.pma01i2

lm8,0/gm08 .kyzrts-.pma01i2

lm1/gm001 .kyzrts-.pma01i2

lm3/gm003 .loif01i1

etroFenaxelC sitnevA lm8,0/gm021 .kyzrts-.pma01i2

lm1/gm051 .kyzrts-.pma01i2

anyrapordan–)zCDH(ewokzcetsązconbordynyrapeh

enirapixarF ifonaS lm3,0/.m.j0582 .kyzrts-.pma01bul2

lm4,0/.m.j0083 .kyzrts-.pma01bul2

lm6,0/.m.j0075 .kyzrts-.pma01bul2

lm8,0/.m.j0067 .kyzrts-.pma01bul2

lm0,1/.m.j0059 .kyzrts-.pma01bul2

itluMenirapixarF ifonaS lm5/.m.j00574 lm5op.loif01

lm51/.m.j005241 lm51op.loif01

idoxarF ifonaS lm6,0/.m.j00411 .kyzrts-.pma01i2

lm8,0/.m.j00251 .kyzrts-.pma01i2

lm1/.m.j00091 .kyzrts-.pma01i2

loramukoneca

loramuoconecA ecinaibaPafloP gm4 .lbat06

loramuconecA awazsraWafloP gm4 .lbat06

mortniS sitravoN gm4 .lbat02

ramucnyS yragnuHNCI gm4 .lbat05

26

awoldnahawzaN tnecudorP akwaD einawokapO

azalpetla

esylitcA miehlegnIregnirheoB gm05igm02,gm01 .pzor+.loif1

azanikotperts

esanikibaK aicamrahP .m.jnlm5,1 .loif1

esatpertS sitnevA .m.j000052 .loif01i1

.m.jnlm5,1 .loif01i1

ynimatorpnazcrais

muciruflusmunimatorP awazsraWdemoiB lm5/g50,0 .pma1

Kanimatiw 1

nocatiV awazsraWafloP lm5,0/g100,0 .pma01

lm1/g10,0 .pma01

g10,0 .lwop.lbat02

Sygnatariusze instytucjonalni

Akceptuję zatwierdzoną na Konferencji Konsensusu w Krakowie w dniu 25 kwietnia 2002 roku treść „Wytycznych profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej” i rekomenduję ich stosowanie:

Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowialek. Jacek Walczak

Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polscelek. Tomasz Tomasik

Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapiidr hab. med. Ryszard Gajdosz

Polskie Towarzystwo Angiologicznedr hab. med. Rafał Niżankowski

Polskie Towarzystwo Badań nad Miażdżycąprof. dr hab. med. Aldona Dembińska-Kieć

Polskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowejprof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień

Polskie Towarzystwo Farmakologii Klinicznejprof. dr hab. med. Aldona Dembińska-Kieć

Polskie Towarzystwo Ftizjopneumonologicznedr hab. med. Jerzy Kozielski

Polskie Towarzystwo Ginekologiczneprof. dr hab. med. Wiesław Szymański

Polskie Towarzystwo Kardiologiczneprof. dr hab. med. Andrzej Cieśliński

Polskie Towarzystwo Neurologicznedr hab. med. Andrzej Szczudlik

Polskie Towarzystwo Onkologiczneprof. dr hab. med. Krzysztof Duda

Polskie Towarzystwo Ortopedii i Traumatologiidr hab. med. Bogusław Frańczuk

Towarzystwo Chirurgów Polskichprof. dr hab. med. Wojciech Witkiewicz

Towarzystwo Internistów Polskichprof. dr hab. med. Maria Podolak-Dawidziak

Towarzystwo Promocji Jakości Opieki Zdrowotnej w Polsce mgr Halina Kutaj-Wąsikowska

27