Wszystko o podchlorynie sodowym (NaOCl)

Podchloryn sodowy (NaOCI) jest znan¹ od ponad 200 lat substancj¹, a od prawie 60 lat u¿ywany jest w endodoncji jako œrodek do p³ukania podczas chemiczno-mechanicznego opracowania kana³ów korzeniowych. Wykorzystuje siê przy tym odka¿aj¹ce i rozpuszczaj¹ce tkanki dzia³anie tego leku. Co do jego dzia³ania, istnieje w literaturze daleko id¹ca zgodnoœæ, natomiast sporne jest stosowane stê¿enie. NaOCI nale¿y u¿ywaæ w stê¿eniu maksymalnie do 5%. Na podstawie licznych badañ dowiedziono, i¿ najlepsze efekty leczenia kana³owego wystêpuj¹ je¿eli podczas opracowania kana³u korzeniowego do p³ukania u¿ywamy podchloryn sodowy naprzemienne z nadtlenkiem wodoru (H2O2).

Pocz¹tki NaOCl siêgaj¹ XVIII wieku. Francuski chemik C.L. Berthollet (1748-1822) miêdzy rokiem 1785 a 1788 po raz pierwszy wytworzy³ podchloryn, przypuszczalnie w postaci podchlorynu potasowego (KOCI), podczas mieszania chloru gazowego z roztworem wêglanu potasowego (³ug alkaliczny). Od 1792 roku Percy we wspó³pracy z Bertholletem wytwarzali komercyjnie podchloryn potasu. Produkcja odbywa³a siê w Javel nale¿¹cym obecnie do Pary¿a, sk¹d pochodzi nazwa „woda z Javel" lub „³ug javelski".

W³aœciwoœæ podchlorynów - bielenie tekstyliów i innych materia³ów organicznych - doprowadzi³o wkrótce do stosowania ich w przemyœle. Pod koniec XIX w. (1822 -1895) Pasteur odkry³ znaczn¹ skutecznoœæ NaOCI w zwalczaniu zarazków chorobotwórczych, jednak zanim dowiód³ on, ¿e choroby zakaŸne wywo³uj¹ organizmy ¿ywe, Labarraque (1777-1850) i Semmelweis (1818 -1865) odkryli miêdzy rokiem 1820 a 1822 skutecznoœæ produktów chloru w ochronie ran przed zaka¿eniem i przenoszeniu siê gor¹czki „³ó¿eczka dziecinnego". „Woda Labarraque'a" i „p³yn Labarraque'a" powstaj¹ z mieszaniny jednego mola chloru i dwóch moli wêglanu sodowego rozpuszczonych w wodzie. Semmelweis u¿ywa³ do odka¿ania wapnia chlorowanego, mieszaniny chlorku wapniowego i podchlorynu wapniowego. Z biegiem lat dowiedziono jego dzia³anie odka¿aj¹ce na wszystkie znane drobnoustroje, grzyby i wirusy.

Podczas I wojny œwiatowej w medycynie wprowadzono NaOCI w postaci 5%. roztworu Dakina („roztwór Dakina") do leczenia ran wojennych. Czêsto by³y to zaka¿one rany z procesami ropnymi, a nierzadko z towarzysz¹c¹ zgorzel¹ gazow¹. Codzienne p³ukanie ran NaCI, a nastêpnie ok³adanie nas¹czonymi nim chustami da³o dobre wyniki pod wzglêdem gojenia, zw³aszcza ¿e antybiotyków jeszcze nie znano. Crane po raz pierwszy opisa³ w 1920 roku p³ukanie kana³ów korzeniowych „roztworem Dakina" (0,5-proc. NaOCI). Pierwsze doniesienie z Niemiec o zastosowaniu NaOCI w endodoncji rok póŸniej poda³ Blum'4, który zaleca³ równie¿ p³ukania naprzemiennie z H2O2. Walker's wprowadzi³ w 1936 roku do endodoncji NaOCI o stê¿eniu 5-proc. do p³ukania.

Z chemicznego punktu widzenia podchloryn sodowy jest sol¹ sodow¹ kwasu podchlorawego o ciê¿arze molekularnym 74,44. Jego wzór chemiczny to NaOCI. Powstaje on albo przez wprowadzenie chloru do rozcieñczonego ³ugu sodowego, albo z chlorku wapniowego i roztworu sody jako produkt poœredni podczas syntezy chlorku sodowego, lub wytwarza siê go za pomoc¹ elektrolizy soli kuchennej. NaOCI rozpuszczony w wodzie jest przeŸroczystym ¿ó³tozielonym p³ynem o pH od 12 do 13, który dzia³a silnie utleniaj¹co. Procentowoœæ NaOCI odnosi siê do iloœci czynnego chloru, maksymalnie 12,5%. Podchloryny mog¹ powstaæ tak¿e z innych metali alkalicznych i z metali ziem alkalicznych.

1

Zastosowanie w endodoncji

Podchloryn sodowy jest popularnym œrodkiem p³ucz¹cym podczas leczenia kana³owego. O rozpuszczaniu tkanki jest wiele doniesieñ, w których wykazano tê w³aœciwoœæ. Trepagnier et al. zbadali roztwory NaOCI o ró¿nej koncentracji pod wzglêdem ich dzia³ania rozpuszczaj¹cego tkanki. Nie znaleŸli ró¿nic statystycznych miêdzy roztworem 2,5%. a 5%., jednak oba stê¿enia rozpuszczaj¹ tkanki silniej ni¿ roztwór 0,5%. NaOCI. Wed³ug Handa et al., 5,25%. roztwór NaOCI znacznie skuteczniej rozpuszcza tkankê martwicz¹ ni¿ 2,5%. lub 0,55%. Roztwór 0,5%. NaOCI nie wykazuje w³aœciwoœci rozpuszczaj¹cych tkanki. 2,5%. roztwór NaOCI uwa¿any jest jako optymalny do rozpuszczania tkanki martwiczej w kanale korzeniowym. NaOCI rozpuszcza nie tylko tkankê ¿yw¹ i martw¹, lecz tak¿e warstwê mazist¹ w kanale korzeniowym. Usuniêcie jej powinno byæ podstawowym warunkiem szczelnego dla bakterii zamkniêcia kana³ów korzeniowych.

NaOCI wykazuje znacz¹c¹ skutecznoœæ przeciw szerokiemu spektrum bakterii, ich zarodników, grzybom, ich zarodnikom oraz wirusom otoczkowym i bezotoczkowym. Czêœci¹ sk³adow¹ dzia³aj¹c¹ przeciw zarazkom jest powstaj¹cy w wodzie podczas dysocjacji kwas podchlorawy (HOCl), reaguj¹cy z czêœciami sk³adowymi komórki. Dochodzi do chlorowania grup czynnych i do zniszczenia os³onki bakterii dzia³aniem nadtlenków na lipidy b³ony przez OCl-. Odnoœnie do bakteriobójczoœci, specjalnie w kana³ach korzeniowych, Yesilsoy et al. charakteryzuj¹ 5,25%. roztwór NaOCI jako skuteczniejszy od innych œrodków do p³ukania. W doœwiadczeniu na zwierzêtach po infekcji podskórnej ujawnia³y siê ziarniaki wokó³ obcego cia³a. Dlatego wysokoprocentowy roztwór NaOCI nale¿y stosowaæ ostro¿nie. Spanberg et al. polecaj¹ p³ukanie 0,5%. roztworem NaOCI, gdy¿ w wy¿szych stê¿eniach jego dzia³anie toksyczne na tkanki przewy¿sza dzia³anie bakteriobójcze. Opisuj¹ oni tak¿e wprawdzie, ¿e roztwór 0,5%. nie wywiera ¿adnego skutku na Staphylococcus aureus, dobry jednak roztwór - 1%. Alaçam et al. stwierdzili in vitro, ¿e ju¿ 0,05%. roztwór NaOCI dzia³a wystarczaj¹co skutecznie na pewne rodzaje bakterii. Siqueira et al. ocenili 4%. roztwór NaOCI jako znacznie skuteczniejszy w dezynfekcji kana³u korzeniowego ni¿ roztwór soli kuchennej.

Jedn¹ z wad œrodków dezynfekuj¹cych z NaOCI jest ich wra¿liwoœæ na bia³ka i inne materia³y organiczne. HOCI i OCl- chloruj¹ nie tylko docelowo komórki niepo¿¹danych zarazków, lecz tak¿e na przyk³ad sk³adniki krwi i plazmy przylegaj¹ce do powierzchni lub narzêdzi. Neutralizuje to NaOCI. Mówi siê o „trawieniu przez chlor" i dlatego nie jest korzystna dezynfekcja bardzo zabrudzonych narzêdzi za pomoc¹ NaOCI. Niezale¿-nie od tego utrzymuje siê, ¿e NaOCI dzia³a koroduj¹co na metale i wybielaj¹co na materia³y kolorowe. Trzeba braæ pod uwagê, ¿e NaOCI mo¿e wywo³ywaæ korozjê na narzêdziach endodontycznych zawieraj¹cych stal karbonow¹. Nie mo¿na stwierdziæ tego w takich samych uwarunkowaniach badawczych na u¿ywanych obecnie standardowo narzêdziach ze stali szlachetnej w symulowanych warunkach klinicznych (dodatek kolagenu, próby obci¹¿enia, sterylizacja). Dosz³o do rozpuszczenia pilników niklowo-tytanowych, przypuszczalnie z powodu niejednorodnoœci powierzchni. Neal et al. stwierdzili zmniejszenie zdolnoœci tn¹cych narzêdzi ze stali szlachetnej na skutek uprzedniego p³ukania kana³u za pomoc¹ NaOCI. Wyj¹tek stanowi tylko izotoniczny roztwór soli kuchennej, który nie wywo³uje ¿adnych skutków.NaOCI uwa¿a siê tak¿e za wspó³odpowiedzialny za z³amanie klamer do koferdamu ze stali szlachetnej z powodu korozji. Narzêdzia i klamry musz¹ byæ dok³adnie wyp³ukane przed wyja³owieniem w autoklawie. Z tego mo¿na wnioskowaæ, ¿e NaOCI nadaje siê oprócz p³ukania kana³u korzeniowego tak¿e do dezynfekcji okolicy operowanej po za³o¿eniu koferdamu.

Najczêœciej stosowanym p³ukaniem naprzemiennym jest podchloryn sodu w po³¹czeniu z nadtlenkiem wodoru. Przebiega przy tym nastêpuj¹ca reakcja chemiczna:

NaOCI + H2O2 daje NaCI + H20 + O2 wolny

2

Przez wyzwalaj¹cy siê tlen dochodzi do tworzenia siê piany, po której oczekuje siê lepszego oczyszczenia kana³u na skutek usuniêcia resztek tkanek i opi³ków zêbiny. Nadtlenek wodorowy ma nieznaczne tylko w³aœciwoœci dezynfekuj¹ce, a przy tym nie rozpuszcza tkanki martwiczej. Gdy pozostawi siê H202 w (zamkniêtym) kanale korzeniowym, mog¹ wyst¹piæ obrzêki i bóle, gdy¿ dochodzi do reakcji z peroksydazami krwi lub z materia³em organicznym. Uwalnia siê tlen i wywiera ucisk. By temu zapobiec, nale¿y u¿ywaæ NaOCI jako ostatniego p³ynu do p³ukania i w danym przypadku przep³ukaæ nastêpnie izotonicznym roztworem soli kuchennej. Opisano inne p³ukania naprzemienne kwasem cytrynowym, EDTA i alkoholem (95%). Silniejsze dzia³anie oczyszczaj¹ce p³ukañ naprzemiennych NaOCI uzna³ ju¿ Blum w 1921 roku. Zaleci³, by rozpoczynaæ p³ukanie naprzemienne od NaOCI, gdy¿ obawia³ siê, ¿e z powodu tworzenia siê piany po¿¹dane w³aœciwoœci tego œrodka (dezynfekcja i rozpuszczanie tkanek) nie zadzia³aj¹ w obrêbie wierzcho³ka korzenia.

Trwa³oœæ producenci NaOCI gwarantuj¹ trwa³oœæ roztworu przez co najmniej 2 lata. Mimo to mo¿e dojœæ podczas sk³adowania w temperaturze pokojowej do spadku stê¿enia wodnego chloru. Dlatego zawsze nale¿y przechowywaæ NaOCI w zamkniêtych pojemnikach i w ch³odziarce.

Alergie i zatrucia

Ju¿ przed prawie 60. laty opisano w literaturze lekarskiej, ¿e NaOCI mo¿e wywo³ywaæ alergie. W stomatologii wskazywano na to tylko przy okazji. Istniej¹ jednak publikacje o pojedynczych leczonych przypadkach, w których po p³ukaniu kana³ów dosz³o do typowych, w czêœci zagra¿aj¹cych ¿yciu, reakcji alergicznych. We wszystkich przypadkach istnia³a te¿ nietolerancja œrodków czyszcz¹cych u¿ywanych w gospodarstwie domowym, nale¿y siê jednak liczyæ z tym, ¿e nie podano tego w wywiadzie. S¹ zreszt¹ znane równie¿ z medycyny nieliczne przypadki mo¿liwej alergii kontaktowej na NaOCl. Istniej¹ ponadto doniesienia o przypadkach, w których podczas p³ukania kana³u NaOCI przedosta³ siê poza wierzcho³ek korzenia i dosz³o do bólów, obrzêków, nadmiernych krwawieñ, martwicy tkanek, ubytków tkanek miêkkich, parestezji rozedmy i zaka¿eñ wtórnych. Po po³kniêciu NaOCI obserwowano md³oœci i wymioty, w doœwiadczeniach na psach dawka 5 ml 5,25%. roztworu NaOCI prowadzi³a do wymiotów. Dochodzi³o ponadto do odwracalnego uszkodzenia b³ony œluzowej prze³yku. W doœwiadczeniu na zwierzêtach dawki œmiertelne wynosz¹ od 880 mg/kg do ponad 2000 mg/kg masy cia³a, tak ¿e NaOCI w porównaniu z innymi domowymi œrodkami czyszcz¹cymi jest oceniany jako wzglêdnie bezpieczny. Dawka œmiertelna dla doros³ych wynosi oko³o 200 ml roztworu 3-6%. W zamiarach samobójczych z zejœciem œmiertelnym po³kniêto 250-500 ml 12,5%. NaOCI. Jednak po przyjêciu 1 litra 5,25%. nie nastêpowa³ zgon. Po po³kniêciu nale¿y wypiæ mo¿liwie du¿o mleka lub wody i zg³osiæ siê do lekarza. Dla unikniêcia wypadku podczas leczenia endodontycznego obowi¹zkowe jest u¿ycie koferdamu. Ponadto pomoc dentystyczna powinna odsysaæ po p³ukaniu p³yn, dok³adnie i blisko zêba. P³yn p³ucz¹cy rozpryskuje siê bez kontroli i czêsto dostaje siê do oczu. Lekarz i jego pomoc powinni chroniæ siê przed tym, nosz¹c okulary. Po dostaniu siê 5%. roztworu NaOCI do oczu dochodzi do pieczenia i powierzchniowych zmian w nab³onku rogówki, wygasaj¹cych siê po dwóch dniach. Gdy NaOCI dostanie siê do oczu, wskazane jest wyp³ukanie go du¿¹ iloœci¹ wody i zg³oszenie siê do okulisty. W gabinecie powinna znajdowaæ siê butelka do p³ukania oczu z izotonicznym roztworem soli kuchennej.

Reasumuj¹c, NaOCI jest u¿ywanym od blisko 60 lat œrodkiem do p³ukania kana³ów korzeniowych, który ma w³aœciwoœci nie tylko dezynfekuj¹ce, lecz tak¿e rozpuszczaj¹ce tkanki. W stomatologii u¿ywa siê NaOCI o maksymalnym stê¿eniu 5%. Ni¿sze stê¿enia nie mog¹ rozpuszczaæ wystarczaj¹co materia³u organicznego pozosta³ego w kanale korzeniowym. Nie ma standaryzacji metod, jasnego ró¿nicowania tkanki martwiczej i ¿ywej, rodzaju tkanki, leczenia (k¹piel czy p³ukanie roztworem NaOCI), definicji pojêcia „rozpuszczanie" itd. Wa¿niejsza od stê¿enia wydaje siê iloœæ œrodka u¿ytego do p³ukania kana³u korzeniowego

3

Artyku³ pochodzi z serwisu

Produkcja: Profident 2002

Z powodu zniszczenia chloru przez krew, ropê lub resztki tkanek zamierzona dezynfekcja mo¿e byæ w pewnych okolicznoœciach niewystarczaj¹ca. Tak¿e z tego powodu nale¿y zawsze p³ukaæ wystarczaj¹co du¿¹ iloœci¹ roztworu. £¹czny czas kontaktu powinien przekroczyæ 1 minutê. Nale¿y pamiêtaæ, i¿ ze wzglêdu na toksycznoœæ na œluzówkê, oczy, skórê, stosowanie podchlorynu w leczeniu kana³owym wymaga stosowania koferdamu.

lek. stom. Daniel Dudek •ród³o: Opracowane na podstawie Quintessence 2001; 3: 177-184

www.endodoncja.plwww.dentonet.pl

www.profident.pl

4