o t o l a r yn g o l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 1 1 – 1 7

Dostępne online www.sciencedirect.com

journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol

Artykuł oryginalny/Original research article

Wpływ zabiegów fizjoterapeutycznych na jakość życiapacjentów z zaburzeniami ośrodkowej części układuprzedsionkowego

Impact of physiotherapy on quality of life improvement in patients with centralvestibular system dysfunction

Jarosław Walak 1,*, Marcin Szczepanik 1, Marek Woszczak 1,Magdalena Józefowicz-Korczyńska 2

1Zakład Rehabilitacji UM w Łodzi, Poland2Zakład Układu Równowagi, I Katedra Otolaryngologii UM w Łodzi, Poland

i n f o rm a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 07.06.2012

Zaakceptowano: 03.09.2012

Dostępne online: 07.09.2012

Słowa kluczowe:� zaburzenia równowagi� zawroty głowy� jakość życia� fizjoterapia

Keywords:� Unsteadiness� Vertigo� Quality of life� Physiotherapy

a b s t r a c t

The aim of the study was to evaluate the impact of physiotherapy on balance stability

and quality of life improvement in patients with central vestibular system dysfunction.

Material and methods: The study was conducted on 31 patients (23 females, 8 males)

with vertigo/dizziness and unsteadiness diagnosed for central vestibular system impair-

ment based on videonystagraphy examinations, in ENT Department Medical University

of Lodz between 2010-2011 years. Patients' history of diseases were collected. The phy-

siotherapeutic programme was individually introduced during four weeks (five time

a week). The intervention included balance training and habituation exercises. At base-

line and after patients were evaluated therapy with WHO Quality of Life-BREF (WHOQOL-

BREF) and Dizzeness Handicap Inventory (DHI) self-assessment scales. Clinical examina-

tion with Romberg and stand one leg tests (eyes opened and closed) was performed.

Results: After therapy statistically significant differences in total DHI score (p < 0.005)

and 3 subscales: physical, emotional, functional (p < 0.05) and WHOQOL-BREF only physi-

cal subscale (p < 0.05) compared baseline were found. There were no statistical differen-

ces between psychological, social relationships and environment subscales. In clinical

evaluation significant reduction of unsteadiness in Romberg test (p < 0.05) and in stand

one leg tests eyes opened and closed tests (p < 0.05) were found. Conclusion: In patients

with central vestibular system impairment after physical therapy betterment in clinical

examination and some subjective self-assessment scales were observed. Lack of signifi-

cant improvement in psychological, social relationships and environment domain in

WHOQOL-BREF subscale indicated that these patients may need more psychological sup-

physiotherapy.

Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by

Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

© 2012 Polish

port or extensions in

* Adres do korespondencji: Zakład Rehabilitacji, USK nr 1 im N. Barlickiego, ul. Narutowicza 100, 90-141 Łódź. Tel.: +42 6776691.Adres email: jarekwalak@wp.pl (J. Walak).

0030-6657/$ – see front matter © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.09.001

o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 1 1 – 1 712

Wstęp

Zaburzenia ośrodkowej części układu przedsionkowegomogą powodować zawroty głowy, najczęściej tak zwanenieukładowe (dizziness). Doznań tych pacjent często niepotrafi określić i podaje odczucia unoszenia się, kołysania,przechylania ciała, zbaczania, huśtania, mroczki przedoczami, uczucie niepewności, chwiejności. Nie ma iluzjiruchu obrotowego, lecz zniekształcenie wyobrażeń prze-strzennych. Pojawiają się ponadto zaburzenia równowagipowodujące niestabilność przy chodzeniu, skłonność doupadków i lęk przed nimi [1]. W piśmiennictwie światowymu chorych z zawrotami nieukładowymi odsetek zaburzeńukładu przedsionkowego o charakterze ośrodkowym rozpo-znawany jest od 7% do 45% [2–5].

Układ równowagi charakteryzuje się dużą plastycznościąi podlega ciągłej modyfikacji pod wpływem zmiennych infor-macji docierających z otoczenia [6]. Czas powstawania kom-pensacji przedsionkowej po uszkodzeniu lub zaburzeniufunkcji ośrodkowej może być różny. Zależy on od bardzowielu czynników, takich jak rodzaj i wielkość uszkodzenia,wiek, sprawność fizyczna pacjenta, choroby współistniejące,motywacja, a nawet stan emocjonalny [7]. Dlatego leczenietych zaburzeń stanowi złożony problem i wymaga wytrwa-łości zarówno ze strony pacjenta, jak i prowadzącego terapię.Pomimo że ćwiczenia fizyczne i zabiegi fizjoterapeutycznestosowane są od ponad pół wieku, zainteresowanie klinicznemetodami habituacji przedsionkowej znacznie wzrosłow ostatnich 10–15 lat [8]. Wystąpienie i utrzymywanie sięzwrotów głowy oraz zaburzeń układu równowagi jest powo-dem lęku i depresji, co doprowadza do utraty sprawnościfizycznej, powoduje niepokój, brak pewności siebie, frustrację[9]. Dolegliwości te wpływają na życie rodzinne, społecznei działalność zawodową, ostatecznie pogorszając jakość życia.

Definicja jakości życia, według WHO, to sposób postrze-gania przez osobę pozycji życiowej w kontekście kulturyi systemu wartości, w którym żyje, w relacji do zadań,oczekiwań i standardów obowiązujących w jej środowisku[10]. W medycynie szczególne zainteresowanie problema-tyką jakości życia pojawiło się w odniesieniu do badaniazdrowotnych i pozazdrowotnych konsekwencji przewlekłychstanów chorobowych oraz dla oceny medycznych i poza-medycznych efektów interwencji lekarskiej. Zainteresowa-nie tą problematyką wiąże się ściśle z nowym podejściemdo oceniania skutków leczenia nie tylko poprzez długośćprzeżycia, ale także z perspektywy poprawy jakości życiaw społeczeństwie, którego średnia wieku stopniowo wydłużasię dzięki poszerzającym się możliwościom terapeutycznym.Pojęcie jakości życia w rozumieniu medycznym stanowikompleksową ocenę uwzględniającą stan zdrowia, chorobywspółistniejące, niepełnosprawność oraz proces starzeniasię [11]. Zawroty głowy i zaburzenia równowagi, zwłaszczau osób starszych, są związane niejednokrotnie z zaburze-niami poznawczymi, obniżeniem nastroju oraz zwiększe-niem częstości występowania upadków. Konsekwencją upad-ków są stłuczenia, złamania i unieruchomienie ze wszystkimiskutkami zdrowotnymi tego zdarzenia, najczęściej zabu-rzeniami układu oddechowo-krążeniowego [12, 13]. Ma towpływ na jakość życia pacjentów, a często uniemożliwia ich

samodzielne funkcjonowanie [14]. Poza farmakoterapią jednąze skutecznych metod leczenia tych pacjentów jest rehabili-tacja. Zadaniem rehabilitacji jest przyspieszenie kompensacjiprzedsionkowej, a więc wytłumienie zawrotów głowy i zabu-rzeń równowagi, przez to powrót do normalnego życia co-dziennego i pracy.

Celem pracy jest ocena wpływu fizjoterapii na poprawęstabilności postawy i jakości życia u pacjentów z uszkodze-niem ośrodkowej części układu przedsionkowego.

Materiał i metody

Badaniom poddano 31 pacjentów, w tym 23 kobiet i 8 męż-czyzn, z trwającymi od 1 miesiąca do 2 lat zawrotami gło-wy i/lub zaburzeniami równowagi, u których na podstawiebadania podmiotowego i przedmiotowego oraz badaniawideonystagmografii (VNG) rozpoznano uszkodzenie ośrod-kowej części układu przedsionkowego. Wiek chorych wahałsię od 24 do76 lat, średnia wieku 60,4 � 11,1 roku, mediana64 lat. Pacjenci diagnozowani byli w Poradni Laryngologicz-nej, a rehabilitowani w Zakładzie Rehabilitacji Uniwersytec-kiego Szpitala Klinicznego nr 1 UM w Łodzi w latach 2010–2011. Kryterium wyłączenia był stan zdrowia uniemożliwia-jący prowadzenie ćwiczeń, na przykład przebyta operacjastawu biodrowego lub kolanowego, brak możliwości lubzgody na uczestnictwo w pełnym cyklu proponowanegoleczenia. Na przeprowadzone badanie uzyskano zgodę Ko-misji Bioetyki przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi(nr RNN/59/10/KE).

Każdy pacjent wypełnił ,,Kartę oceny zdrowia pacjenta’’dotyczącą zdrowia, zgłaszanych dolegliwości i chorób współ-istniejących, a ponadto odpowiadał na pytania zawartew ,,Kwestionariuszu oceny stopnia niepełnosprawnościzwiązanego z zaburzeniami równowagi (KSNZR)’’ wzorowa-nym na DHI (Dizziness Handicap Inventory) [15]. Kwestiona-riusz składa się z 25 pytań. Dziewięć z nich dotyczymożliwości funkcjonalnych, 9 sfery emocjonalnej, a kolejne7 określa możliwości fizyczne pacjenta. Punktacja w prze-dziale 100–70 wskazuje na poważną formę zaburzeń,69–40 punktów umiarkowaną, a 39–0 punktów lekką formęzaburzeń.

Pacjenci wypełniali kwestionariusz jakości życia WHO-QOL-BREF Światowej Organizacji Zdrowia, opracowanyw Genewie w 1996 roku. Wersja krótka WHOQOL-BREF,zawierająca 26 pytań, umożliwia ocenę profilu jakości życiaw zakresie czterech dziedzin: fizycznej, psychologicznej,relacji społecznych, środowiska. Skala zawiera równieżpytania dotyczące postrzegania jakości własnego życiai zdrowia. Im większa liczba punktów, tym lepsza jakośćżycia. W obliczeniach zastosowano polecaną przez autorówtransformację wyników, która umożliwia przekształceniew zakresie od 0 do100 punktów [16, 17].

W ocenie klinicznej pacjent wykonywał próbę Rombergaprzy oczach otwartych i zamkniętych oraz próbę stania najednej nodze. Dodatni wynik próby Romberga oznaczał, żepacjent nie był w stanie utrzymać pozycji pionowej w czasie1 minuty i chwiał się lub wykazywał tendencję doupadku. Próbę stania na jednej nodze wykonano przy

Tabela I – Wyniki kwestionariusza oceny stopnia niepełnosprawności w punktach (średniaW SD) u pacjentów przed i poterapii (n = 31)Table I – DHI test results in points (meanW SD) patients before and after therapy (n = 31)

Kwestionariusz oceny stopnianiepełnosprawności w zaburzeniach równowagi

Przed terapiąśrednia (punkty) � SD

Po terapiiśrednia (punkty) � SD

Różnice(punkty)

punktacja ogólna 59,48 � 20,40 51,03 � 19,83** 8,45podskala P-fizyczna 18,64 � 6,88 16,00 � 6,89* 2,64podskala E-emocjonalna 18,77 � 8,03 16,00 � 8,36* 2,77podskala F-funkcjonalna 22,00 � 8,33 19,10 � 7,78* 2,9* p < 0,05,** p < 0,005

o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 1 1 – 1 7 13

oczach otwartych i zamkniętych dla każdej nogi osobno,czas obserwacji 30 sekund (s).

Program fizjoterapeutyczny obejmował ćwiczenia, któ-rych czas i stopień trudności był indywidualnie dobieranydla pacjenta. Trening na platformie posturograficznej (Euro-clinic SSS ED 800) polegał na stymulacji układu równowagiz zastosowaniem wzrokowego sprzężenia zwrotnego [18].Ponadto pod nadzorem fizjoterapeuty wykonywane byłyćwiczenia habituacyjne, koordynujące postawę i orientacjęprzestrzenną w pozycji leżącej, siedzącej, podczas staniai chodzenia. Pacjenci wykonywali następnie wszystkie ćwi-czenia samodzielnie co najmniej jeden raz dzienne w domu.U chorych ze zdiagnozowanymi zmianami w kręgosłupieszyjnym, wg wskazań indywidualnych, wykonano masażkręgosłupa szyjnego, ćwiczenia czynne w odciążeniu koń-czyn górnych, mobilizację kręgosłupa szyjnego górnego, wgMulligana w zawrotach głowy. Cykl terapeutyczny obejmo-wał sesje trwające 60–80 min przez okres 4 tygodni jedenraz dziennie, pięć razy w tygodniu, łącznie 20 wizyt.U wszystkich pacjentów przeprowadzano ocenę subiek-tywną dolegliwości oraz badanie kliniczne przed rozpoczę-ciem (badanie I) i po zakończeniu (badanie II) 4-tygodniowejfizjoterapii.

W opracowaniu statystycznym wyników zastosowanopakiet statystyczny CSS Statistica wersja 10. Wyniki wyra-żono w postaci średnich arytmetycznych i odchyleń stan-dardowych (średnia � SD). Dokonano oceny normalnościrozkładu. Porównania przeprowadzono testem t-Studentadla zmiennych zależnych. Dla porównania częstości wystę-powania danej cechy miedzy grupami stosowano testFishera, a dla oceny korelacji użyto współczynnika korelacjiliniowej Pearsona. Oceniono wpływ zmiennych niezależnychkolejno na każdą zmienną zależną metodą regresji wielo-krotnej. Zmienne niezależne to czas trwania objawów, za-burzenia chodu, zaburzenia neurologiczne, problemy ze

Tabela II – Wyniki kwestionariusza WHOQOL-BREF w punktacTable II – WHOQOL-BREF questionnaire results in points (meanW

KwestionariuszWHOQOL-BREF dziedziny

Przed terapiąśrednia (punkty) � SD

Fizyczna 48,2 � 16,9Psychologiczna 52,1 � 17,6Relacje społeczne 60 � 2,0Środowiskowa 54,8 � 12,8

* p < 0,05

wzrokiem, upośledzenie słuchu, szumy uszne, chorobyserca, nadciśnienie tętnicze, urazy głowy oraz urazy kręgo-słupa szyjnego. Zmienne zależne to wyniki kwestionariuszaKSNZR i WHOQOL-BREF. Wybór zmiennych do modeluprzeprowadzono za pomocą analizy krokowej postępującej.Wyniki uznano za statystycznie istotne przy poziomieistotności p < 0,05.

Wyniki

Na podstawie ,,Karty oceny zdrowia pacjenta’’ ustalonoczęstość dolegliwości. Zawroty głowy i/lub zaburzenia rów-nowagi występowały u pacjentów od 3 miesięcy do 2 lat,średnio 13,5 miesiąca. Tendencję do upadków zgłaszało 24pacjentów (77%), 26 chorych (84%) skarżyło się na zaburze-nia chodu, 13 (42%) na zaburzenia wzroku, 13 (42%) słuchu,a 20 (64,5%) na szumy uszne. Przemijające dolegliwościneurologiczne o charakterze drętwienia, zaburzeń czucia,bólów, osłabienia siły mięśniowej zgłaszało 20 chorych(64,5%). Szesnastu chorych (52%) leczyło się z powodu nad-ciśnienia, a dolegliwości i zaburzenia ze strony serca zgła-szało 10 osób (32%). W wywiadzie 6 badanych (19%) przebyłouraz głowy, a 5 (16%) uraz odcinka szyjnego kręgosłupa.Dwudziestu pacjentów to emeryci, 10 osób było aktywnychzawodowo, a jedna pacjentka była rencistką.

Porównując wyniki oceny subiektywnej pacjentów przyużyciu kwestionariusza KSNZR przed rozpoczęciem i pozakończeniu leczenia, największą a zarazem statystycznieistotną różnicę stwierdzono w ogólnej punktacji tj. 8,45punktu (p < 0,005). Mniejsze różnice, choć również istotnestatystycznie (p < 0,05), stwierdzono w podskali fizycznej(2,64 pkt.), emocjonalnej (2,77 pkt.) i funkcjonalnej (2,90 pkt.)(Tab. I). Analizując zmianę punktacji ww. kwestionariuszapo terapii, u 5 osób stwierdzono zmniejszenie punktacji

h (średniaW SD) u pacjentów przed i po terapii (n = 31)SD) patients before and after therapy (n = 31)

Po terapiiśrednia (punkty) � SD

Różnice(punkty)

55,7 � 14,0* 7,555,9 � 18,5 3,859,7 � 2,0 -0,359,4 � 14,0* 4,6

[(Ryc._1)TD$FIG]

rednia

rednia±B d std

rednia±1,96*B d stdprzed terapi po terapii-2

0

2

4

6

8

10

12

14

punkty

*p<0,05

Ryc. 1 – Wyniki kwestionariusza WHOQOL-BREF dotyczącejakość życia w punktach u pacjentów przed i po terapii(n = 31)Fig. 1 – Quality of life in WHOQOL-BREF questionnaire resultsin points patients before and after therapy (n = 31)

o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 1 1 – 1 714

i przesuniecie z grupy ,,poważne’’ (70–100 pkt.) do ,,umiarko-wane’’ (40–69 pkt.) zaburzenia. U 4 osób nastąpiło zmniej-szenie punktacji i przemieszczenie z grupy ,,umiarkowane’’(40–69 pkt.) do ,,lekkie’’ (0–39 pkt.) zaburzenia. Wzrostpunktacji z ,,umiarkowane’’ (40–69 pkt) do ,,poważne’’ (70–100 pkt.) zaburzenia stwierdzono u 1 osoby (Tab. I).

Wyniki punktacji otrzymane przez pacjentów w kwestio-nariuszu WHOQOL-BREF w badaniu I i II wykazały staty-stycznie istotne różnice w części dotyczącej sfery fizyczneji środowiskowej. Wzrost punktacji nastąpił również w dzie-dzinie psychologicznej kwestionariusza, jednak nie osiągnąłon znaczenia statystycznie istotnego. W dziedzinie relacjispołecznych stwierdzono brak poprawy w porównaniuz wynikami I badania (Tab. II).

Stwierdzono statystycznie istotny (p < 0,05) wzrost śred-nich wartości punktacji dotyczących jakości życia w kwe-stionariuszu WHOQOL-BREF po zakończeniu terapii w po-równaniu z wynikami badania I (Ryc. 1). W części dotyczącejstanu zdrowia w badaniu II nastąpił również wzrost punkta-cji (2,52 vs 2,77), nie były to jednak wartości statystycznieistotne.

Analiza wieloczynnikowa wykazała istotny wpływ nawyniki KSNZR obecności zaburzeń neurologicznych u leczo-nych pacjentów: w punktacji ogólnej (b = 18,298, p < 0,05),w podskali emocjonalnej (b = 9,006, p < 0,05) i w podskalifunkcjonalnej (b = 8,146, p < 0,05) chorzy z zaburzeniamineurologicznymi uzyskiwali wyższy wynik w porównaniuz pacjentami, u których nie występowały zaburzenia tegotypu. Podobnie w ocenie jakości życia kwestionariuszemWHOQOL-BREF: w pytaniu o jakość zdrowia (b = 1,071p < 0,05) i dziedzinie fizycznej (b = 0,145, p < 0,05). Przepro-wadzona analiza wykazała ponadto istotny wpływ obecnościchorób serca na spadek punktacji w wynikach kwestionariu-sza WHOQOL-BREF: w pytaniu o jakość życia (b = 0,836,p < 0,05), w dziedzinie psychologicznej (b = 0,214, p < 0,05),w dziedzinie relacji społecznych (b = 0,134, p < 0,05) i w dzie-dzinie środowiskowej (b = 0,136, p < 0,05). Analiza wielokie-runkowa nie wykazała wpływu czasu trwania obecnych przedterapią objawów: zaburzeń chodu, zaburzeń neurologicznych,problemów ze wzrokiem, upośledzeń słuchu, szumów usz-nych, chorób serca, nadciśnienia tętniczego, urazów głowyoraz urazów kręgosłupa szyjnego na wyniki w klinicznejocenie pacjentów po przeprowadzonej terapii.

Nie stwierdzono statystycznie istotnej korelacji miedzywynikami uzyskanymi przy zastosowaniu kwestionariuszyKSNZR i WHOQOL-BREF a wiekiem chorych.

Przed rozpoczęciem leczenia dodatni wynik próby Rom-berga stwierdzono u 24 osób spośród 31 badanych, poodbytej fizjoterapii u 21 osób. Analiza statystyczna wykazała

Tabela III – Wyniki stania na jednej nodze (średniaW SD) w seTable III – Comparison of results, stand on one leg test (meanW SD

Próba stania na jednej nodze Przed terapią średnia (s) �Oczy otwarte noga lewa 18,39 � 10,15Oczy zamknięte noga lewa 5,32 � 6,16Oczy otwarte noga prawa 18,52 � 9,95Oczy zamknięte noga prawa 4,93 � 5,65

* p < 0,05

różnicę statystycznie istotną w zakresie częstości zaburzeńw teście Romberga pomiędzy wynikami I i II badania(p < 0,001). Porównując wyniki badania klinicznego uzyskanew próbie stania na jednej nodze przed rozpoczęciem lecze-nia i po zakończeniu cyklu zabiegów fizjoterapeutycznych,stwierdzono istotną statystycznie różnicę (p < 0,05) wewszystkich przeprowadzonych wariantach testów pomiędzyczasem, w jakim wykonano próbę podczas pierwszego I i IIbadania (Tab. III). Stwierdzono wydłużenie czasu stania najednej nodze przy oczach otwartych jak i zamkniętych.

Odczucia subiektywne pacjentów znajdują potwierdzeniew testach klinicznych. Dla przykładu przedstawiamy zależ-ność pomiędzy wynikami uzyskanymi po terapii w kwestio-nariuszu WHOQOL-BREF dziedzina fizyczna a wynikamipróby stania na prawej nodze z oczami otwartymi (r = 0,445;p < 0,05) (Ryc. 2).

Omówienie

W pracy podjęto próbę oceny wpływu zabiegów fizjoterapeu-tycznych na układ równowagi i poprawę jakości życiau pacjentów z uszkodzeniem ośrodkowej części układuprzedsionkowego.

kundach (s) u pacjentów przed i po terapii (n = 31)) in seconds (s), patients before and after treatment (n = 31)

SD Po terapii średnia (s) � SD Różnice (s)

22,81 � 8,46* 4,427,77 � 7,22* 2,45

22,22 � 9,10* 3,77,52 � 8,01* 2,59

[(Ryc._2)TD$FIG]

0 5 10 15 20 25 30 35

czas stania noga prawa oczy otwarte (s)

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

WH

OQ

OL-jako

ycia

(punkty

)

Ryc. 2 – Porównanie wyników kwestionariusza WHOQOL--BREF, ocena jakość życia z próbą stania na nodze przyoczach otwartych u pacjentów po terapiiFig. 2 – Comparison of results WHOQOL-BREF questionnairewith results of stand one leg eyes opened after therapy (n = 31)

o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 1 1 – 1 7 15

W badaniu klinicznym po czterotygodniowej fizjoterapiistwierdzono istotną poprawę w testach oceniających stabil-ność postawy, zarówno w teście stania na jednej nodze przyoczach otwartych i zamkniętych, jak i w próbie Romberga.

Wyniki te świadczą o poprawie wydolności fizycznejpacjentów po zastosowanej terapii. Ze względu na wielo-przyczynową etiologię leczenie pacjentów z uszkodzeniamiośrodkowej części układu przedsionkowego stanowi wyzwa-nie nie tylko dla lekarzy, ale i fizjoterapeutów. Dros i wsp.[19] podają, że u 20–40% pacjentów z nieukładowymi zawro-tami głowy etiologia zaburzeń nie jest poznana, a nawet gdyuda się ją określić, to tylko w niektórych przypadkachmożna wprowadzić efektywną metodę leczenia. Badanągrupę pacjentów stanowią głównie ludzie starsi w wiekuokoło 64 lat, ponad połowa to emeryci leczący się z powodunadciśnienia i problemów neurologicznych, jedna trzeciaz powodu chorób serca, 20% osób przebyło urazy głowyi kręgosłupa. Wszyscy pacjenci mieli zaburzenia ośrodkowejczęści układu równowagi, które, jak wynika z piśmiennic-twa, są czynnikiem znacznie utrudniającym proces kompen-sacji. Brown i wsp. [1, 20] przedstawili wyniki rehabilitacjipacjentów z dysfunkcją układu przedsionkowego o charak-terze centralnym po udarach, chorobach degeneracyjnychmóżdżku i urazach głowy, wykazując funkcjonalną poprawęu tych pacjentów. Jednak efekt leczenia nie był jednakowozadawalający u wszystkich chorych, najgorszy dotyczył osóbz zaburzeniami w obrębie móżdżku. Hansson i wsp. [21]w randomizowanych badaniach u 80% pacjentów z zawro-tami nieukładowymi stwierdzili po fizjoterapii nieznacznąpoprawę czasu stania na jednej nodze, choć wyniki testu

Romberga nie wykazały różnic w porównaniu z osobami,które nie poddane były terapii. Cytowani autorzy omawialiterapie u osób w wieku około 77 lat z przewlekłymi zawro-tami trwającymi od 1 miesiąca do 20 lat. Osoby starszeczęściej niż młode dotknięte są chorobami ogólnoustrojo-wymi.

W omawianym materiale u pacjentów z zawrotami głowyi zaburzeniami równowagi oraz współistniejącymi choro-bami neurologicznymi i chorobami serca samoocena zdro-wia w kwestionariuszach KSNZR i WHOQOL-BREF byłagorsza niż u pacjentów, u których nie występowały tegotypu schorzenia. Zawroty głowy i zaburzenia równowagizwiązane z zaburzeniem ośrodkowej części układu równo-wagi są niezwykle przykre i kłopotliwe dla pacjenta. Mogąpowodować znaczne utrudnienia w codziennym funkcjono-waniu i w następstwie doprowadzić do socjalnej izolacji.Dlatego też bardzo istotna jest ocena wpływu tych dolegli-wości na jakość życia i określenie czynników mających nanie wpływ. W badaniu kwestionariuszem WHOQOL-BREFstwierdzono istotny wzrost ogólnej percepcji jakości życiau pacjentów w średnich wynikach w zakresie dziedzin:fizycznej, psychologicznej, społecznej i środowiskowej,a uśrednione wyniki wykazały istotne różnice w dziedziniefizycznej i środowiskowej. Wzrost punktacji ocenionyw kwestionariuszu WHOQOL-BREF świadczy o poprawiejakości życia w subiektywnym odczuciu pacjentów po prze-bytym okresie ćwiczeń. Brak poprawy w dziedzinie relacjispołecznych w kwestionariuszu WHOQOL-BREF może wska-zywać na trudności, z jakimi zmagają się pacjenci z uszko-dzeniem ośrodkowej części układu przedsionkowego, cowiąże się z niechęcią do angażowania się w życie społeczne.W dostępnym piśmiennictwie nie spotkano oceny jakościżycia kwestionariuszem WHOQOL-BREF u pacjentów z usz-kodzeniem ośrodkowej części układu przedsionkowego.Wzrost punktacji w kwestionariuszu WHOQOL-BREF z jed-nocześnie malejącą liczbą punktów w kwestionariuszuKSNZR świadczą o poprawie jakości życia i mniejszychproblemach z utrzymaniem równowagi u pacjentów poprzeprowadzonej fizjoterapii.

,,Kwestionariusz oceny stopnia niepełnosprawności w za-burzeniach równowagi’’ dotyczy wpływu zawrotów głowyi uczucia niestabilności na jakość życia chorego. Częśćfizyczna testu porównuje związek między ruchami głowyi ciała a wystąpieniem lub nasileniem zawrotów głowy. Częśćemocjonalna pomaga ocenić nasilenie strachu przed wyj-ściem z domu lub przebywaniem samodzielnie, wstyd,niepokój związany z chorobą, trudności w koncentracji, nie-zdolności do pracy, problemy rodzinne. Funkcjonalny aspektocenia trudności w wykonywaniu zawodu, życiu w społe-czeństwie, udział w rekreacji i wypoczynku, a także wykony-waniu codziennych czynności [22].

Omawiani pacjenci pozostali, co prawda, nadal w prze-dziale punktowym kwestionariusza KSNZR określanym jakoumiarkowane zaburzenia, jednak po zakończeniu cykluzabiegów fizjoterapeutycznych stwierdzono istotną poprawęwe wszystkich częściach, zarówno dotyczących możliwościfunkcjonalnych i fizycznych, jak i sfery emocjonalnej. Drosi wsp. [19] oceniali wpływ zawrotów głowy na życiecodzienne z zastosowaniem wersji holenderskiej skali DHIi stwierdzili u 60% pacjentów umiarkowany lub poważny

o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 1 1 – 1 716

wpływ zawrotów głowy na życie codzienne. Wprowadzonaw 1990 roku przez Jacobsona i Newmana [15] skala DHI jestpowszechnie stosowana przez wielu autorów [9, 19, 23–28].W pracy zastosowano kwestionariusz wzorowany na tejskali. W badaniach zarówno Kao i wsp. [24], Patatas i wsp.[9], jak i Yardley i wsp. [23] wykazano zmniejszenie uciążli-wości zawrotów u pacjentów, u których terapia prowadzonabyła pod nadzorem fizjoterapeuty. Yardley i wsp. zwracająuwagę na coraz większą rolę, jaką odgrywa rehabilitacjaw leczeniu zawrotów głowy i zaburzeń równowagi [23].Wyrównanie aktywności biologicznej między systemamiprzedsionkowymi obwodowymi i ośrodkowym jest istotąprocesu kompensacji i założeniem rehabilitacji. Do wytwo-rzenia na poziomie centralnym właściwych mechanizmówadaptacyjnych niezbędna jest odpowiednia ilość impulsów,którymi są konflikty multisensoryczne wywołane przezruchy [29, 30]. Tak więc im większa jest aktywność pacjenta,tym szybciej odzyskuje on równowagę i stablność [14].

Uzyskane wynik świadczą o zmniejszeniu dolegliwościzwiązanych z zawrotami nieukładowymi i o poprawie stabil-ności postawy, a tym samym polepszeniu jakości życia po4 tygodniach ćwiczeń fizjoterapeutycznych.

Wnioski

U pacjentów z zaburzeniami ośrodkowej części układuprzedsionkowego po fizjoterapii stwierdzono:

1) w

subiektywnej ocenie zmniejszenie intensywności do-legliwości oraz poprawę jakości życia,

2) b

rak zmiany w samoocenie własnego zdrowia, 3) p oprawę stanu układu równowagi w ocenie klinicznej.

Brak subiektywnej poprawy w aspekcie psychologicznymmoże wskazywać na potrzebę wsparcia psychologicznegopacjentów, wydłużenia czasu leczenia lub powtarzaniazabiegów fizjoterapeutycznych.

Wkład autorów/Authors' contributions

JW – koncepcja pracy, zebranie danych, przygotowanieliteratury, pozyskanie środków (finansowania), MS – zebraniedanych, analiza statystyczna, MW – interpretacja danych,przygotowanie literatury, MJ-K – zebranie danych, interpreta-cja danych, akceptacja ostatecznej wersji, pozyskanieśrodków (finansowania).

Finansowanie/ Financial support

Praca finansowana przez Uniwersytet medyczny w Łodziz zadania badawczego nr 502-03/2-036-02/502-24-012

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasa-dami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przezlokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemnązgodę na udział.

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Brown KE, Whitney SL, Marchetti GF, Wrisley DM, FurmanJM. Physical therapy for central vestibular dysfunction.Arch Phys Med Rehabil 2006;87:76–81.

[2] Whitney SL, Wrisley DM, Brown KE, Furman JM. Isperception of handicap related to functional performancein persons with vestibular dysfunction? Otol Neurotol2004;25:139–143.

[3] Whitney S, Wrisley D, Furman J. Concurent validity of theBerg Balance Scale and the Dynamic Gait Index inpeople with vestibular dysfunction. Physiother Res Int2003;8:178–186.

[4] Badke MB, Shea TA, Miedaner JA, Grove CR. Outcomes afterrehabilitation for adults with balance dysfunction. ArchPhys Med Rehabil 2004;85:227–233.

[5] Cowand JL, Wrisley DM, Walker M, Strasnick B, Jacobson JT.Efficacy of vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head NeckSurg 1998;118:49–54.

[6] Claussen CF. Vestibular compensation. Acta Otolaryngol1994;513(Suppl.):33–36.

[7] Pośpiech L. Rehabilitacja ruchowa chorych z zawrotamigłowy. W: Janczewski G, red. Otoneurologia kliniczna.Warszawa: PZWL; 1986. p. 333–339.

[8] Pośpiech L, Praktyczne podejście do rehabilitacji zawrotówgłowy i zaburzeń równowagi. Biblioteczka ProsperaMeniere'a. Warszawa 1997;4:1–65.

[9] Patatas OH, Ganança CF, Ganança FF. Quality of life ofindividuals submitted to vestibular rehabilitation. Braz JOtorhinolaryngol 2009;75:387–394.

[10] WHO Copenhagen Cart Glossary. Kopenhaga 1989.[11] DeWalden-Gałuszko K. Ocena jakości zycia uwarunkowana

stanem zdrowia. W: Meyza J, red. Jakość życia w chorobienowotworowej, 1. Warszawa: Centrum Onkologii Instytutuim M. Skłodowskiej-Curie; 1997. p. 77–82.

[12] Tuunainen E, Jäntti P, Poe D, Rasku J, Toppila E, Pyykkö I.Characterization of presbyequilibrium amonginstitutionalized elderly persons. Auris Nasus Larynx )2012;(Feb 22.) [Epub ahead of print].

[13] Vieira ER, Freund-Heritage R, da Costa BR. Risk factors forgeriatric patient falls in rehabilitation hospital settings:a systematic review. Clin Rehabil 2011;25:788–799.

[14] Mira E. Improving the quality of life in patients withvestibular disorders: the role of medical treatmentsand physical rehabilitation. Int J Clin Pract 2008;62:109–114.

[15] Jacobson GP, Newman CW. The development of theDizziness Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head NeckSurg 1990;116:424–427.

[16] Wołowicka L, Jaracz K. Polska wersja WHOQOL 100i WHOQOL Bref. W: Wołowicka L, red. Jakość życiaw naukach medycznych.. Poznań: WydawnictwoUczelniane AM; 2001. p. 231–238.

o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 1 1 – 1 7 17

[17] Jaracz K, Kalfoss M, Górna K, Bączyk G. Quality of life inPolish: psychometric properties of the Polish WHOQOL-Bref. Scand J Caring Sci 2006;20:251–260.

[18] Błaszczyk JW, Czerwosz L. Stabilność posturalna w procesiestarzenia. Gerontol Pol 2005;13:25–36.

[19] Dros J, Maarsingh OR, Beem L, Van der Horst HE, Riet G,Schellevis FG, et al. Impact of dizziness on everyday life inolder primary care patients: a cross-sectional study. HealthQual Life Outcomes 2011;9:44.

[20] Shepard NT, Telian SA. Programmatic vestibularrehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:173–182.

[21] Hansson EE, Mansson NO, Hakansson A. Effects of specificrehabilitation for dizziness among patients in primaryhealth care. A randomized controlled trial Clin Rehabil2004;18:558–565.

[22] Handa PR, Kuhn AM, Cunha F, Schaffleln R, Ganança FF.Quality of life in patients with benign paroxysmalpositional vertigo and/or Meniere's disease. Braz JOtorhinolaryngol 2005;71:776–783.

[23] Yardley L, Donovan-Hall M, Smith HE, Walsh BM, Mullee M,Bronstein AM. Effectiveness of primary care–basedvestibular rehabilitation for chronic dizziness. Ann InternMed 2004;141:598–605.

[24] Kao CL, Chen LK, Chern CM, Hsu LC, Chen CC, Hwang SJ.Rehabilitation outcome in home-based versus supervisedexercise programs for chronically dizzy patients. ArchGerontol Geriatr 2010;51:264–267.

[25] Alsalaheen BA, Mucha A, Morris LO, Whitney SL, FurmanJM. Vestibular rehabilitation for dizziness and balancedisorders after concussion. J Neurol Phys Ther 2010;34:87–93.

[26] Murray K, Carroll S, Hill K. Relationship between change inbalance and self-reported handicap after vestibularrehabilitation therapy. Physiother Res Int 2001;6:251–263.

[27] Badke MB, Miedaner JA, Shea TA, Grove CR, Pyle GM. Effectsof vestibular and balance rehabilitation on sensoryorganization and dizziness handicap. Ann Otol RhinolLaryngol 2005;114:48–54.

[28] Meli A, Zimatore G, Badaracco C, De Angelis E, Tufarelli D.Vestibular rehabilitation and 6-month follow-up usingobjective and subjective measures. Acta Otolaryngol2006;126:259–266.

[29] Herdman SJ, Schubert MC, Tusa RJ. Strategies for balancerehabilitation: fall risk and treatment. Ann N Y Acad Sci2001;942:394–412.

[30] Herdman SJ. Role of vestibular adaptation investibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg1998;119:49–54.