Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w zwizku z czasowym pobytem winnym ni Polska pastwie czonkowskim UE/EFTA*

1. Dane osoby, dla ktrej EKUZ ma by wydana (wniosek naley wypeni osobno dla kadej osoby):

1.1 PESEL[footnoteRef:1]: [1: W przypadku braku PESEL poda seri i nr dokumentu tosamoci wskazanego w zgoszeniu do ubezpieczenia.]

1.2 Data urodzenia[footnoteRef:2]: [2: Poda wycznie w przypadku braku PESEL.]

1.3 Imi:

1.4 Nazwisko:

1.5 Nr telefonu kontaktowego / adres e-mail[footnoteRef:3]: [3: Naley poda numer telefonu / adres email do kontaktu w przypadku, gdy wniosek skadany jest za porednictwem poczty lub faksem.]

2. Status osoby, dla ktrej EKUZ ma by wydana - zaznaczy waciwe:

Osoba ubezpieczona

Czonek rodziny osoby ubezpieczonej

Osoba nieubezpieczona z prawem do wiadcze[footnoteRef:4] (wpisa podstaw uprawnie): [4: Zaznacza osoba nieubezpieczona, ktra posiada prawo do wiadcze na podstawie przepisw krajowych patrz dodatkowe informacje ad. 2).]

3. Jeli EKUZ ma zosta przesana poczt prosz poda adres [footnoteRef:5]: [5: EKUZ moe by wysana na wskazany adres tylko w przypadku, gdy wniosek zosta podpisany.]

Imi , nazwisko / Nazwa adresata (poda odpowiednio):

Ulica:

Nr domu:

Nr lokalu:

Kod pocztowy:

Miejscowo / Poczta:

Pastwo:

Ulotki zawierajce informacje dotyczce systemw opieki zdrowotnej w innych ni Polska pastwach czonkowskich UE/EFTA dostpne s na stronie www.ekuz.nfz.gov.pl (Leczenie w innych pastwach czonkowskich UE/EFTA ulotki) lub w oddziale wojewdzkim NFZ.

Owiadczam, e wszystkie dane zawarte we wniosku s zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Zostaem uprzedzony oodpowiedzialnoci karnej za skadanie faszywych zezna przewidzianej w art. 233 kodeksu karnego.

Owiadczam, e znam/zapoznaem si (zacznik nr 1) z zasadami utraty prawa do wiadcze opieki zdrowotnej oraz oodpowiedzialnoci finansowej wynikajcej z nieuprawnionego posugiwania si EKUZ zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy zdnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1938 z pn. zm.).

Owiadczam, e nie podlegam ustawodawstwu innego ni Polska pastwa czonkowskiego UE/EFTA.

Zobowizuj si do niezwocznego przekazania waciwemu OW NFZ informacji lub dokumentw niezbdnych do ustalenia swojej lub zgoszonych czonkw rodziny sytuacji ubezpieczenia zdrowotnego.

.. .

Data Czytelny podpis osoby wnioskujcej, opiekuna prawnego

lub osoby upowanionej[footnoteRef:6] [6: W przypadku, gdy z wnioskiem wystpuje osoba upowaniona lub opiekun prawny naley zaczy odpowiednio pisemne upowanienie lub inny rwnowany dokument uprawniajcy do uzyskania karty w imieniu innej osoby.]

EKUZ odebraem/am . (data / podpis)

1/3

DODATKOWE INFORMACJE:

*Wniosek przeznaczony jest dla osb ubezpieczonych w NFZ, czonkw rodzin zgoszonych przez osoby ubezpieczone, osb nieubezpieczonych posiadajcych prawo do wiadcze na gruncie przepisw krajowych, ktrych wyjazd do innego ni Polska pastwa czonkowskiego UE/EFTA jest zwizany z pobytem czasowym, tj. wyjazd turystyczny, wyjazd w celu nauki (szkoa/studia) lub inny wyjazd czasowy, ktry nie jest zwizany z wykonywaniem pracy, przeniesieniem miejsca zamieszkania lub uzyskaniem leczenia planowanego.

W przypadku, gdy oddzia wojewdzki NFZ nie jest w stanie potwierdzi prawa do wiadcze na podstawie posiadanych informacji wydanie EKUZ uzalenione jest od przeprowadzenia postpowania wyjaniajcego przez oddzia wojewdzki NFZ waciwy ze wzgldu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy.

Dokumenty wymagane:

> Osoby zgoszone do ubezpieczenia, jako czonek rodziny w wieku powyej 18 r.. w stopniu pokrewiestwa dziecko /wnuk - dokument potwierdzajcy fakt kontynuacji nauki, tj. aktualna legitymacja lub zawiadczenie z uczelni/szkoy (szczegy dotyczce dokumentw dostpne na stronie www.ekuz.nfz.gov.pl/nauka/informacje-ogolne).

> Osoby posiadajce prawo do wiadcze z tytuu renty rodzinnej powyej 16 r.. w stopniu pokrewiestwa dziecko/ wnuk dokument potwierdzajcy fakt kontynuacji nauki, tj. aktualna legitymacja lub zawiadczenie z uczelni / szkoy (szczegy dotyczce dokumentw dostpne na stronie www.ekuz.nfz.gov.pl/nauka/informacje-ogolne).

> Osoby nieubezpieczone uprawnione na podstawie przepisw krajowych (patrz ad. 2) dokument potwierdzajcy przysugujce uprawnienie oraz w przypadku osb, ktrych prawo do wiadcze uzalenione jest od zamieszkiwania na terytorium RP (pkt. 4.3- 4.5.) owiadczenie o zamieszkiwaniu na terytorium RP. W przypadku absolwentw potwierdzenie zakoczenia nauki.

Okres wanoci EKUZ

Informacja o okresie wanoci na jaki wydawana jest EKUZ dostpna jest na stronie www.ekuz.nfz.gov.pl/ wzakadce wypoczynek w pastwach czonkowskich UE/EFTA. W przypadku ustalenia przez oddzia wojewdzki NFZ krtszego okresu uprawnie, okres wanoci karty moe ulec skrceniu. Karta wydawana jest od dnia zoenia wniosku.

Ad. 2) Status wnioskodawcy osoba nieubezpieczona z prawem do wiadcze zaznacza osoba nieubezpieczona, ktra posiada prawo do wiadcze na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938 z pn. zm.), tj.:

4.1 osoba objta decyzj wjta (burmistrza, prezydenta) gminy waciwej ze wzgldu na miejsce zamieszkania wiadczeniobiorcy, potwierdzajc to prawo (art. 2 ust. 1 pkt. 2 ww. ustawy o wiadczeniach),

4.2 nieubezpieczona osoba, ktra nie ukoczya 18 roku ycia i posiada polskie obywatelstwo (art. 2 ust. 1 pkt. 3 lit. a) ww. ustawy o wiadczeniach),

4.3 nieubezpieczona osoba, ktra nie ukoczya 18 roku ycia, posiada miejsce zamieszkania na terytorium RP, ktra uzyskaa w RP status uchodcy lub ochron uzupeniajc lub zezwolenie na pobyt czasowy (art. 2 ust. 1 pkt. 3 lit. b) ww. ustawy owiadczeniach),

4.4 nieubezpieczona kobieta posiadajca polskie obywatelstwo oraz zamieszkanie na terytorium RP w okresie ciy, porodu lub poogu (art. 2 ust. 1 pkt. 4 lit. a ww. ustawy o wiadczeniach)

4.5 nieubezpieczona kobieta posiadajca w RP status uchodcy lub ochron uzupeniajc lub zezwolenie na pobyt czasowy oraz miejsce zamieszkania na terytorium RP w okresie ciy, porodu lub poogu (art. 2 ust. 1 pkt. 4 lit. b) ww. ustawy owiadczeniach),

4.6 osoba nieubezpieczona, ktra posiada przez 30 dni prawo do wiadcze po ustaniu obowizku ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 4 ww. ustawy o wiadczeniach),

4.7 absolwent szkoy ponadgimnazjalnej lub szkoy wyszej, ktry posiada prawo do wiadcze przez okres, odpowiednio, 6miesicy lub 4 miesicy (art. 67 ust. 5 pkt. 1 i 2 ww. ustawy o wiadczeniach),

4.8 osoba, ktra po wyganiciu obowizku ubezpieczenia ma prawo do wiadcze w okresie pobierania przez t osob zasiku przyznanego na podstawie przepisw o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym (art. 67 ust. 6 ww. ustawy owiadczeniach),

4.9 osoba ubiegajca si o przyznanie emerytury lub renty (art. 67 ust. 7 ww. ustawy o wiadczeniach);

4.10 inna ni ww. osoba nieubezpieczona posiadajca prawo do wiadcze na koszt NFZ.

EKUZ dla osb wskazanych w pkt. 4.2-4.5 moe zosta wydana wycznie w przypadku, gdy osoby te nie mog zosta zgoszone do ubezpieczenia jako czonek rodziny przez uprawnione do tego osoby posiadajce ubezpieczenie w NFZ.

W przypadku koniecznoci potwierdzenia uprawnie za okres wsteczny naley zoy wniosek o Certyfikat tymczasowo zastpujcy EKUZ (https://www.ekuz.nfz.gov.pl/hidden_main_page/dokumenty-do-pobrania).

UWAGA:

Podjcie pracy w innym pastwie czonkowskim UE/EFTA, co do zasady skutkuje utrat prawa do posugiwania si EKUZ wydan przez NFZ. NFZ nie pokrywa kosztw leczenia zwizanego z wypadkiem przy pracy w przypadku, gdy cel wyjazdu zwizany by zpobytem turystycznym (brak dokumentu A1). NFZ uprawniony jest do dochodzenia zwrotu poniesionych kosztw wiadcze rzeczowych, od osb ktre posugiway si kart pomimo utraty prawa do wiadcze na koszt NFZ.

..

..

Adnotacje oddziau wojewdzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

..

Podpis pracownika OW NFZ

2/3

Zacznik nr 1 do wniosku EKUZ

INFORMACJA W SPRAWIE UTRATY UPRAWNIE DO WIADCZE OPIEKI ZDROWOTNEJ DLA POSIADACZY EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

Zgodnie z przepisami o koordynacji systemw zabezpieczenia spoecznego (rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego iRady (WE) nr 883/2004 i 987/09 Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) potwierdza prawo do korzystania zrzeczowych wiadcze zdrowotnych, ktre staj si niezbdne z przyczyn medycznych w trakcie pobytu czasowego na terenie innego pastwa czonkowskiego UE/EFTA. wiadczenia udzielane s na zasadach obowizujcych w pastwie pobytu. EKUZ nie stanowi podstawy do uzyskania zwrotu kosztw zwizanych z tzw. wkadem wasnym pacjenta, o ile zosta on przewidziany w ustawodawstwie pastwa pobytu. Karta moe zosta wydana wycznie tym osobom, ktre posiadaj prawo do wiadcze opieki zdrowotnej zgodnie z ustawodawstwem jednego z pastw UE/EFTA. Prawo do posugiwania si EKUZ wygasa zchwil utraty uprawnienia.

W odniesieniu do Polski oznacza to, e EKUZ moe by wydana osobom ubezpieczonym wNarodowym Funduszu Zdrowia (NFZ) oraz osobom uprawnionym do wiadcze na podstawie przepisw krajowych i zachowuje wano do momentu okrelonego w niej jako data kocowa wanoci karty. Prawo do posugiwania si kart wydan przez NFZ wygasa w przypadku, gdy w okresie wanoci EKUZ posiadacz karty utraci prawo do wiadcze finansowanych ze rodkw publicznych przez NFZ.

NFZ uprawniony jest do dochodzenia zwrotu poniesionych kosztw wiadcze rzeczowych, od osb ktre posugiway si kart pomimo utraty prawa do wiadcze na koszt N