WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH...

23
Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28) I. TYTUL PROJEKTU II. CALKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA III. WNIOSKODAWCA IV. DATA WPLYWU WNIOSKU DO URZĘDU MARSZALKOWSKIEGO (DATA REJESTRACJI W SYSTEMIE KANCELARYJNYM) V. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE KANCELARYJNYM UMWD VI. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM VII. KOD WNIOSKU(TEMAT PRIORYTETOWY/FORMA FINANSOWANIA/TYP OBSZARU/DZIALALNOŚĆ GOSPODARCZA/LOKALIZACJA) Przebudowa ul. Grabskiego w xxxxxxxxxxxxxxxxx (od ul. Zgorzeleckiej do Wroclawskiej) Calkowita wartość (w zl) 12 205 318,24 zl Kwota dofinansowania z RPO (w zl) 4 828 208,75 zl Gmina xxxxxxxxxxxxxxxx ul. Sikorskiego 28 59-540 xxxxxxxxxxxxxx | 23 | 01 | 01 | 11 | PL51 | WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007-2013

Transcript of WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH...

Page 1: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

I. TYTUŁ PROJEKTU

II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA

III. WNIOSKODAWCA

IV. DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO

(DATA REJESTRACJI W SYSTEMIE KANCELARYJNYM)

V. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE KANCELARYJNYM UMWD

VI. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM

VII. KOD WNIOSKU(TEMAT PRIORYTETOWY/FORMA FINANSOWANIA/TYP OBSZARU/DZIAŁALNOŚĆ

GOSPODARCZA/LOKALIZACJA)

Przebudowa ul. Grabskiego w xxxxxxxxxxxxxxxxx (od ul. Zgorzeleckiej do Wrocławskiej)

Całkowita wartość (w zł) 12 205 318,24 złKwota dofinansowania z RPO (w zł) 4 828 208,75 zł

Gmina xxxxxxxxxxxxxxxxul. Sikorskiego 2859-540 xxxxxxxxxxxxxx

| 23 | 01 | 01 | 11 | PL51 |

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO

DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007-2013

Page 2: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 –

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

A. CZĘŚĆ OGÓLNA A.1. Nazwa programu operacyjnego

A.2. Numer i nazwa priorytetu programu operacyjnego

A.2.1. Numer i nazwa działania programu operacyjnego

A.3. Kategoria(e) interwencji Funduszy Strukturalnych UE

A.4. Rodzaj(e) projektu(ów)

A.5. Tytuł projektu

Regionalny Program Operacyjny dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 - 2013

3. Rozwój infrastruktury transportowej na Dolnym Śląsku (Transport)

3.1 Infrastruktura drogowa

(23) Drogi regionalne/lokalne

Projekty dotyczące budowy i modernizacji dróg mających na celu poprawę dostępności ośrodków rozwojugospodarczego zarówno o znaczeniu regionalnym (np. specjalne strefy ekonomiczne, parki technologiczne iprzemysłowe) oraz lokalnych centrów aktywności gospodarczej

Przebudowa ul. Grabskiego w xxxxxxxxxxxxxxxxx (od ul. Zgorzeleckiej do Wrocławskiej)

Strona 2 / 23

Page 3: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 –

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

B. PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU

B.1. WNIOSKODAWCA B.1.1 Nazwa

B.1.2. Typ beneficjenta

B.1.3 Dane rejestrowe i teleadresowe

B.1.4 Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (zał. II do Rozp. (WE) 1828/2006)

B.1.5 Forma prawna Beneficjanta

B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Gmina xxxxxxxxxxxxxxxx

Jednostki samorządu terytorialnego (lub w ich imieniu zarządcy dróg nie posiadający osobowości prawnej), ichzwiązki i stowarzyszenia

REGON(9 lub 14 cyfr) : 210579431 NIP(10 cyfr): 7510805043

Ulica: Sikorskiego Numer budynku : 28 Numer lokalu:

Kod pocztowy: 59-540 Miejscowość: xxxxxxxxxxxxxx

Telefon: 074 753 63 25 Fax: 074 752 66 87

E-mail: [email protected]

Nr Rodzaj prowadzonej działalności

11 Transport

(035) - wspólnota samorządowa - gmina

Nie dotyczy

Strona 3 / 23

Page 4: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 –

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

C. OPIS PROJEKTU

C 1. LOKALIZACJA PROJEKTU C.1.1. Lokalizacja inwestycji/projektu na terenie województwa dolnośląskiego

C.1.2 Grupa odbiorców projektu – interesariuszy

C.1.3. Typ obszaru wg lokalizacji inwestycji/projektu

C.1.4. Lokalizacja i oddziaływanie projektu na obszarach sieci NATURA 2000

C.2. CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA C.2.1. Stan istniejący (opis problemów i potrzeb, tło, geneza projektu, koniczność realizacji projektu)

Województwo (wg NUTS2): Województwo Dolnośląskie

Subregion (wg NUTS3): SUBREGION 1 - JELENIOGÓRSKI

Powiat: Powiat m. Jelenia Góra

Gmina: Jelenia Góra - Miasto na prawach powiatu

Miejscowość: xxxxxxxxxxxxxxx

Odbiorcami projektu będą mieszkańcy i przedsiębiorcy z xxxxxxxxxxxxxxxxx, osoby z pobliskich miejscowościoraz przyjezdni i turyści.

WyszczególnienieObszar miejski Miasta do 10 tys. mieszkańcówObszar miejski Miasta powyżej 10 tys. mieszkańców

Obszar górskiObszar wiejski (inny niż górski)Nie dotyczy

Obszary Specjalnej Ochrony(OSO)

PLB020006 GÓRY STOŁOWE

Specjalne Obszary Ochrony(SOO)

PLH020047 TORFOWISKA GÓR IZERSKICH

Shadow list Nie dotyczy

Strona 4 / 23

Page 5: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 –

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

C 2.2. Ogólne założenia projektu (skrótowy opis projektu)

C.2.3. Główne kategorie wydatków w ramach projektu 1. Nazwa: Opracowanie Dokumentacji Technicznej

2. Nazwa: Przebudowa sieci uzbrojenia podziemnego i sieci teletechncznej

3. Nazwa: Sygnalizacje świetlne + Oświeltenie drogowe

Ulica Grabskiego stanowi fragment podstawowego układu komunikacyjnego miasta doprowadzjącego ruchkołowy do drogi krajowej nr 30 kierunek - Zgorzelec i nr 3 kierunek - Wrocław. Droga ta posiada równieżistotne znaczenie dla mieszkańców xxxxxxxxxxxxxxxx prowadząc ruch międzydzielnicowy.Jak wykazały przeprowadzone analizy, ta ważna dla układu transportowego miasta ulica jest w bardzo złymstanie technicznym. Nawierzchnia ul. Grabskiego jest zróznicowana - kostka granitowa i masa bitumiczna najezdni. Na chodnikach nawierzchnia bitumiaczna, płyty chodnikowe i kamienne oraz obszary nieregularnejkostki kamiennej róznych rozmiarów czasami pokrytej masą bitumiczną. Generalnie stan nawierchni jezdni ichodników jest bardzo zły i wymaga natychmiastowej przebudowy.Projekt ten został wybrany do realizacji ponieważ w chwili obecnej układ drogowy w tym regionie jest niewydolny. Dzięki realizacji projektu zostanie w znaczynym stopniu poprawiona przejezdność miasta z centrumw kierunku pólnocno-wschodnim. Przepustowość drogi podwyższona w wyniku realizacji Projektu, przyczynisię do zwiększenia efektu komuniakcyjnego inwetycji już realizowanych lub planowanych do realizacji. Należytakże zaznaczyć, że dobry stan infrastruktury technicznej jest ważnym czynnikiem wpływającym m.in. nawielkość inwestycji, swobodę przepływu towarów i usług, zwiększa dostępność turystyczną obszaru.Celem nadrzędnym projektu jest poprawa połaczeń z drogami krajowymi oraz doprowadzi do porawykomunikacji z regionalnymi ośrodkami wzrostu gospodarczego i siecią TEN-T. .................................................... ........................... ................................ Poprawie ulegnie jakość dróg w rejonie xxxxxxxxxxxx,zwiększając jednocześnie dostępność terenów inwestycyjnych w rejonie projektu, obniży kosztyeksploatacyjne i napraw samochodów jak również pozytywnie wpłynie na ochronę środowiska zxwiększającjednocześnie atrakcyjność lokalizowania działalności gospodarczej w rejonie projektu. ............................Realizacja inwestycji przyczynie się do:- usprawnienia układu komunikacyjnego- poprawę stanu technicznego nawierzchni drogi- zmniejszenia natęrzenia hałasu- itp. .................................................................

Przedmiotem projektu jest przebudowa elementów pasa drogowego części ul Grabskiego, pozwalających nalepsze warunki ruchu. W celu rozwiązania istniejących problemów i osiągnięcia zamierzonych rezultatówprzeprowadzone zostaną następujące działania polegające na budowie lub przebudowie:- jezdnie ul. Grabskiego o nawierzchni bitumicznej po 2 pasy ruchu (długość 1,9 km) z obustronnymichodnikami (szerokośc od 2 do 5 m, długość w sumie 3,8 km)- skrzyżowanie z ul. .............. i ul. ....................... oraz z ulicami strefy ruchu uspokojonego : 4 skrzyżowania- wybudowane zostaną zatoki autobusowe - 4 szt.W zakresie infrastruktury towarzyszącej:\- wykonanie oświetlenia ulicznego (44 punkty oświetleniowe)- przebudowa sieci wodociągowej ...........................- przewidziano przebudowę części sieci gazowej, usunięcie kolizji- przebudowa sieci energetycznej (8 odcinków lini kablowych n.n. oraz 5 odcinków lini kablowych ś.n.)

Rozwiązanie projektowe przedmiotowej drogi ma na celu doprowadzenie jej do wymogów normatywnych orazpoprawienie warunków bezpieczeństwa ruchu przy możłiwie najniższych nakładach finansowych.

Opis: Sporządzona zostanie dokumentacja techniczna, w skład której wchodzą dokumentacja techniczna ikosztorysowa na Przebudowę ul. Grabskiego w ..................... (od ul. Zgorzeleckiej do Wrocławskiej);Opracowane zostanie również studium wykonalności, które będzie zawierało w sobie kompedium wiedzy natemat projektu inwestycyjnego oraz jego otoczenia. Celem SW będzie dostarczenie wszelkich danychistotnych do podjęcia decyzji inwestycyjnych inwestorowi, jak i instytucji finansującej, która na jego podstawieprzeprowadzi ocene projektu.

Opis: Przebudowana zostanie: - sieci wodociągowa ........................... - części sieci gazowej, powodującąkolizję z ......... - sieci energetyczna (8 odcinków lini kablowych n.n. oraz 5 odcinków lini kablowych ś.n.) .......

Opis: W ramach prac związanych z sygnalizacją świetlną i oświetleniem drogowym wykonane zostanieoświetlenia uliczne w ramach których usytuowanych zostanie 44 punkty oświetleniowe oraz 4 krzyżówkiwyposażone zostaną w urządzenia sygnalizacyjne przy ul..................................

Strona 5 / 23

Page 6: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 –

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

4. Nazwa: Roboty drogowe

5. Nazwa: Nadzór Inwestorski

6. Nazwa: Wykup terenu

7. Nazwa: Opłata za pozwolenie na wycinkę drzew - wydatek niekwalifikowalny

8. Nazwa: Zastępcza komunikacja zbiorowa - wydatek niekwalifikowalny

C.2.4. Dodatkowe kategorie wydatków w ramach projektu – wynikające z zastosowania instrumentu

elastyczności – do 10% kosztów kwalifikowalnych projektu (cross-financing) NIE DOTYCZY

C.2.5. Gotowość projektu do realizacji (na jakim etapie przygotowania znajduje się projekt)

C.2.6. Doświadczenie wnioskodawcy we wdrażaniu projektów w ciągu ostatnich 6 lat dofinansowanych z

zagranicznych środków pomocowych (projekty zakończone lub realizowane)

Realizowano projekty zarówno o podobnym zakresie rzeczowym jak i wartości finansowej

Opis: W ramach robut drogowych na ul. Grabskiego wykonana zostanie: - nawierzchni bitumicznej po 2 pasyruchu (długość 1,9 km) z obustronnymi chodnikami (szerokośc od 2 do 5 m, długość w sumie 3,8 km) -skrzyżowanie z ul. .............. i ul. ....................... oraz z ulicami strefy ruchu uspokojonego : łącznie 4skrzyżowania - wybudowane zostaną zatoki autobusowe - 4 szt. przy ul. : ......................................

Opis: Podczas realizacji inwestycji jakim jest ............................ będzie prowadzony nadzór inwestorski, którybędzie nadzorował prawidłową realizację zadania zgodnie z umową, harmonogramem i projektemtechnicznym.

Opis: W ramach realizacji inwestycji pt. ........................... zostanie wykupiony grunt, który jest niezbędny przyrealizacji celu projektu ...................................

Opis: Opis ..................

Opis: Na czas realizacji inwestycji podstawiona zostanie zastępcza komunikacja zbiorowa, która będziekursować .....................

Projekt nie posiada zgłoszenia budowy/pozwolenia na budowę

Projekt posiada zgłoszenie budowy / pozwolenie na budowę

Projekt nie wymaga zgłoszenia budowy / pozwolenia na budowę

W ciągu ostatnich 6 lat nie realizowano żadnych projektów z zagranicznych środków pomocowych

W ciągu ostatnich 6 lat realizowano projekty z zagranicznych środków pomocowych

Nazwa Projektu Nr umowy Wartośćcałkowita

Źródła finansowania

Przebudowa drogi nr 32698między ul. Kościuski a ul.Braniborską

2451/734/0/0103/04 z dnia12.07.2004

1350215.35 ZPORR

Strona 6 / 23

Page 7: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 –

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

Realizowano inne projekty

C.2.7. Zagrożenia realizacji projektu (Założenia i Ryzyka mogące wystąpić w realizacji projektu)

C.2.8. Komplementarność - powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi/ zrealizowanymi w ciągu

ostatnich 3 lat

Nazwa Projektu Nr umowy Wartośćcałkowita

Źródła finansowania

Zagrożenia(Założenia/Ryzyka)

Sposoby ich przezwyciężania Przewidywane miejscewystąpienia

1. Nierzetelny wykonawcainwestycji

Przewidujemy wysokie kary umowne za niewywiązanie się z umowy w terminie i zgodnie zharmonogramem prac

Na poziomie - Kategoriiwydatków

2. Niewłaściwezastosowanie materiałóww procesie inwestycji

Przez cały okres trwania inwestycji Beneficjentprzewiduje zatrudnienie inspektora nadzorutechnicznego-budowlanego

Na poziomie - Produktu

Nazwa oraz całkowita wartość projektu(PLN)

Uzasadnienie komplementarności

1. Przebudowa drogi nr 32698 między ul.Kościuski a ul. Braniborską1 350 215,35 PLN

Projekt pt.: Przebudowa ul. Grabskiego w xxxxxxxxxx (od ul.Zgorzeleckiej do Wrocławskiej będący przedmiotem niniejszegowniosku jest spójny z zrealizowanym projektkem pt.: Przebudowadrogi nr 32698 między ul. Kościuski a ul. Braniborską oraz zinnymi projektami realizowanymi, które łącznie mają przysłużyćsię do zmodernizowania głównego układu komunikacyjnegomiasta. Dzięki realizacji projektu będącego przedmiotemniniejszego wniosku ..................

Strona 7 / 23

Page 8: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 –

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

D. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI STRATEGICZNYMI

D.1. CELE PROJEKTU I ICH ZGODNOŚĆ Z CELAMI PRIORYTETU REGIONALNEGO PROGRAMU

OPERACYJNEGO DLA WOJ. DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007 – 2013

D.2. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE KRAJOWYM/WSPÓLNOTOWYM 1. Nazwa: Krajowy Plan Strategiczny Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013

D.3. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE REGIONALNYM 1. Nazwa: Strategia Rozwoju Województwa Dolnośląskiego do roku 2020 (SRWD)

D.4. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE LOKALNYM 1. Nazwa: Strategia rozwoju xxxxxxxxxxxxxxxx

Celem ogólnym projektu pt. "Przebudowa ul. Grabskiego w xxxxxxxxxxxxx (od ul. Zgorzeleckiej doWrocławskiej)" jest rozbudowa i modernizacja infrastruktury o istotnym znaczeniu dla regionalnego układutransportowego ............................... ....................................... .........................

Uzasadnienie: Projekt wpisuje sie w priorytet .................................

Uzasadnienie: Projekt wpisuje sie w priorytet .................................

Uzasadnienie: Projekt wpisuje się w jeden z najważniejszych celów strtategii, za który uznano właśnie -stworzenie warunków do sprawnego i bezpiecznego i oszczędnego przewozu osób i towaru na tereniexxxxxxxxxxxxxxxxx

Strona 8 / 23

Page 9: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 –

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

E. WPŁYW PROJEKTU NA REALIZACJĘ POLITYK HORYZONTALNYCH

E.1. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ RÓWNYCH SZANS

E.2. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ SPOŁECZEŃSTWA INFORMACYJNEGO

E.3. WPŁYW PROJEKTU NA OCHRONĘ ŚRODOWISKA I POLITYKĘ ZRÓWNOWAŻNEGO ROZWOJU

E.4. ZGODNOŚĆ Z POLITYKĄ KONKURENCJI I ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH

Negatywny wpływ projektu

Neutralny wpływ projekt

Pozytywny wpływ projektu

Negatywny wpływ projektu

Neutralny wpływ projekt

Pozytywny wpływ projektu

Negatywny wpływ projektu

Neutralny wpływ projekt

Pozytywny wpływ projektu

Uzasadnienie Przebudowa ul. Grabskiego w xxxxxxxxxxxx (od ul. Zgorzeleckiej do Wrocławskiej) w znacznymstopniu usprawni komunikację miejską oraz przyczyni się do poprawy warunków bytowych mieszkańców,których budynki zlokalizowane są wzdłuż zmodernizowanego odcinka ul. Grabskiego.

Projekt zakłada dokonywanie wszelkich działan zgodnie z zasadami konkurencyjności i zastosowaniemprzepisów Prawa Zamówień Publicznych. ...................................... .................................................................................. ................................ ............. ..........................................

Strona 9 / 23

Page 10: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego

Funduszu Rozwoju Regionalnego

F. HARMONOGRAM RZECZOWO - FINANSOWY

Rok Kwartał Dzień

Data ogłoszenia pierwszego zamówienia publicznego: 2007 II

Data rozpoczęcia realizacji projektu – data zawarcia pierwszej umowy wramach projektu

2007 III

Data poniesienia pierwszego wydatku kwalifikowalnego 2007 III

Data zakończenia rzeczowego realizacji projektu 2009 II

Data zakończenia finansowego realizacji projektu 2009 III 2009-08-29

Wydatki/koszty całkowite Wydatki/koszty kwalifikowalne Wydatki/koszty niekwalifikowalne

Lp.

Nazwa kategorii CrossFinancing

Kwota netto VAT%

Kwota VAT Kwota brutto Kwota netto VAT%

Kwota VAT Kwota brutto Kwota netto VAT%

Kwota VAT Kwota brutto

1 OpracowanieDokumentacji

Technicznej

NIE 145 000,00 0 31 900,00 176 900,00 145 000,00 22 31 900,00 176 900,00 0,00 0 0,00 0,00

2 Przebudowa sieciuzbrojenia

podziemnego i sieciteletechncznej

NIE 1 973 612,00 0 434 194,64 2 407 806,64 1 973 612,00 22 434 194,64 2 407 806,64 0,00 0 0,00 0,00

3 Sygnalizacje świetlne +Oświeltenie drogowe

NIE 926 866,00 0 203 910,52 1 130 776,52 926 866,00 22 203 910,52 1 130 776,52 0,00 0 0,00 0,00

4 Roboty drogowe NIE 4 910 237,00 0 1 080 252,14 5 990 489,14 4 910 237,00 22 1 080 252,14 5 990 489,14 0,00 0 0,00 0,00

5 Nadzór Inwestorski NIE 104 177,00 0 22 918,94 127 095,94 104 177,00 22 22 918,94 127 095,94 0,00 0 0,00 0,00

6 Wykup terenu NIE 165 000,00 0 36 300,00 201 300,00 165 000,00 22 36 300,00 201 300,00 0,00 0 0,00 0,00

7 Opłata za pozwoleniena wycinkę drzew -

wydatekniekwalifikowalny

NIE 485 000,00 0 14 550,00 499 550,00 0,00 0 0,00 0,00 485 000,00 3 14 550,00 499 550,00

8 Zastępcza komunikacjazbiorowa - wydatek

niekwalifikowalny

NIE 1 350 000,00 0 297 000,00 1 647 000,00 0,00 0 0,00 0,00 1 350 000,00 22 297 000,00 1 647 000,00

9 Promocja NIE 20 000,00 0 4 400,00 24 400,00 20 000,00 22 4 400,00 24 400,00 0,00 0 0,00 0,00

10 Podsumowanie NIE 10 079 892,00 0 2 125 426,24 12 205 318,24 8 244 892,00 0 1 813 876,24 10 058 768,24 1 835 000,00 0 311 550,00 2 146 550,00

Strona 10 / 23

Page 11: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego

Funduszu Rozwoju Regionalnego

Rok: 2007

Rok: 2008

W tym "Cross-financing" 0 zł 0,00%

Lp. Nazwa kategorii III IV Suma

1 Opracowanie Dokumentacji Technicznej 45 000,00 131 900,00 176 900,00

2 Przebudowa sieci uzbrojenia podziemnego i sieci teletechncznej 0,00 250 000,00 250 000,00

3 Sygnalizacje świetlne + Oświeltenie drogowe 0,00 0,00 0,00

4 Roboty drogowe 0,00 100 000,00 100 000,00

5 Nadzór Inwestorski 0,00 4 900,00 4 900,00

6 Wykup terenu 0,00 0,00 0,00

7 Opłata za pozwolenie na wycinkę drzew - wydatek niekwalifikowalny 0,00 0,00 0,00

8 Zastępcza komunikacja zbiorowa - wydatek niekwalifikowalny 0,00 0,00 0,00

9 Promocja 0,00 0,00 0,00

10 Podsumowanie 45 000,00 486 800,00 531 800,00

Lp. Nazwa kategorii I II III IV Suma

1 Opracowanie Dokumentacji Technicznej 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

2 Przebudowa sieci uzbrojenia podziemnego i sieci teletechncznej 45 000,00 598 000,00 587 000,00 398 600,00 1 628 600,00

3 Sygnalizacje świetlne + Oświeltenie drogowe 685 400,00 0,00 0,00 445 376,52 1 130 776,52

4 Roboty drogowe 498 600,00 652 000,00 1 789 200,00 65 000,00 3 004 800,00

5 Nadzór Inwestorski 0,00 0,00 0,00 83 345,94 83 345,94

6 Wykup terenu 26 000,00 0,00 49 500,00 800,00 76 300,00

7 Opłata za pozwolenie na wycinkę drzew - wydatek niekwalifikowalny 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

8 Zastępcza komunikacja zbiorowa - wydatek niekwalifikowalny 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Strona 11 / 23

Page 12: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego

Funduszu Rozwoju Regionalnego

Rok: 2009

9 Promocja 2 200,00 0,00 4 500,00 0,00 6 700,00

10 Podsumowanie 1 257 200,00 1 250 000,00 2 430 200,00 993 122,46 5 930 522,46

Lp. Nazwa kategorii I II III Suma

1 Opracowanie Dokumentacji Technicznej 0,00 0,00 0,00 0,00

2 Przebudowa sieci uzbrojenia podziemnego i sieci teletechncznej 152 600,00 258 000,00 118 606,64 529 206,64

3 Sygnalizacje świetlne + Oświeltenie drogowe 0,00 0,00 0,00 0,00

4 Roboty drogowe 759 639,14 2 126 050,00 0,00 2 885 689,14

5 Nadzór Inwestorski 0,00 0,00 38 850,00 38 850,00

6 Wykup terenu 125 000,00 0,00 0,00 125 000,00

7 Opłata za pozwolenie na wycinkę drzew - wydatek niekwalifikowalny 0,00 0,00 0,00 0,00

8 Zastępcza komunikacja zbiorowa - wydatek niekwalifikowalny 0,00 0,00 0,00 0,00

9 Promocja 6 750,00 10 950,00 0,00 17 700,00

10 Podsumowanie 1 043 989,14 2 395 000,00 157 456,64 3 596 445,78

Strona 12 / 23

Page 13: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 –

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

G. OBLICZENIE POZIOMU DOFINANSOWANIA Z RPO DLA PROJEKTU

G 1. DOCHÓD GENEROWANY PRZEZ PROJEKT

G.2. POMOC PUBLICZNA G.2.1. Czy projekt będzie objęty schematem pomocy publicznej?

Projekt nie generuje dochodu

Projekt generuje dochód

TAK

NIE

Strona 13 / 23

Page 14: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego

Funduszu Rozwoju Regionalnego

H. MONTAŻ FINANSOWY Wydatki/koszty kwalifikowalne 2007 2008 2009 Suma

Lp. Nazwa PLN % PLN % PLN % PLN %

I Dofinansowanie z RPO 255 264,00 48,00% 2 846 650,78 48,00% 1 726 293,97 48,00% 4 828 208,75 48,00%

II Wkład krajowy 212 720,00 40,00% 2 372 208,98 40,00% 1 438 578,31 40,00% 4 023 507,29 40,00%

1 Wkład krajowy publiczny 212 720,00 40,00% 2 372 208,98 40,00% 1 438 578,31 40,00% 4 023 507,29 40,00%

1.1 Budżet Państwa: 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00%

1.2 Budżet JST: 212 720,00 40,00% 2 372 208,98 40,00% 1 438 578,31 40,00% 4 023 507,29 40,00%

1.2.1 Środki własne województwa 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00%

1.2.2 Środki własne powiatu 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00%

1.2.3 Środki własne gminy 212 720,00 40,00% 2 372 208,98 40,00% 1 438 578,31 40,00% 4 023 507,29 40,00%

1.3 Inny krajowy wkład publiczny: 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00%

2 Wkład krajowy niepubliczny 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00%

2.1 Srodki prywatne 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00%

III. Pożyczka z Europejskiego Banku Inwestycyjnego 63 816,00 12,00% 711 662,70 12,00% 431 573,50 12,00% 1 207 052,20 12,00%

Suma 531 800,00 100,00% 5 930 522,46 100,00% 3 596 445,78 100,00% 10 058 768,24 100,00%

Wydatki/koszty niekwalifikowalne 2007 2008 2009 Suma

PLN % PLN % PLN % PLN %

Suma 321 000,00 - 1 025 300,00 - 800 250,00 - 2 146 550,00 100,00%

Całkowita wartość projektu 2007 2008 2009 Suma

PLN % PLN % PLN % PLN %

Suma 852 800,00 - 6 955 822,46 - 4 396 695,78 - 12 205 318,24 100,00%

Strona 14 / 23

Page 15: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 –

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

I. WSKAŹNIKI OSIĄGNIĘCIA CELÓW PROJEKTU

I.1. WSKAŹNIKI MIERZALNE

I.2. SPOSÓB MONITOROWANIA I POMIARU OSIĄGANYCH WSKAŹNIKÓW

I.3. EFEKTY NIEMIERZALNE

Wskaźnik produktu Jedn.miary

Docelowawartość

wskaźnika

Wartośćbazowa

Rokosiągnięcia

wartościdocelowej

Źródło informacjio wskaźnikach

[82] Długość wybudowanej drogipowiatowej na obszarze miejskim

km 1.9 0 2009 Protokół końcowego odbioru robót

[82a] w tym obwodnic km 0 0 2009 Protokół końcowego odbioru robót

Wskaźnik rezultatu Jedn.miary

Docelowawartość

wskaźnika

Wartośćbazowa

Rokosiągnięcia

wartościdocelowej

Źródło informacjio wskaźnikach

[95] nośność drogi / obiektu mostowego kN/oś 115 80 2009 Protokół końcowego odbioru robót

Wszystkie wskaźniki będą monitorowane przez pracowników .............................. Podstawą pomiaruwskaźników będą wizyty na miejscu i protokoły odbioru poszczególnych etapów prac. Dodatkowoprzewidujemy stworzenie ankieti raportów pozwalających dokonać ocenę realizacji wskaźnika rezultatu.Wskaźniki bedą monitorowane kwartalnie wraz z pracowanikami Zarządu Dróg Powiatowych i Policją wzakresie bezpieczeństwa ruchu, wskaźników wypadkowości. ...............................................................

Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono opis efektów niemierzalnych: 126

Strona 15 / 23

Page 16: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 –

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

J. TRWAŁOŚĆ PROJEKTU

J.1. TRWAŁOŚĆ INSTYTUCJONALNA

J.2. TRWAŁOŚĆ FINANSOWA

K. PROMOCJA PROJEKTU

UZASADNIENIE :

Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości instytucjonalnej : 89

Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości finansowej: 95

Tablice informacyjne

Foldery, ulotki, plakaty, broszury itp.

Tablice pamiątkowe

Akcja promocyjna w środkach masowego przekazu

Promocja projektu prowadzona będzie wedgług zaleceń rozprzadzenia Komisji Europejskiej oraz zgodnie zzapismi Podręcznika dla Beneficjanta Regioanlengo Programu Operacyjengo dla WojewództwaDolnośląskiego na lata 2007 - 2013. Na tarenie objętym inwestycją zostaną umieszczone specjalne tabliceinformacyjne w trakcie realziacji projektu oraz tablice pamiątkowe po jego zakończeniu. Dodatkowo zostanąpodjęte działania promocyjne w mediach lokalnych oraz regionalnych zarówno w trakcie realizacji projektuoraz po jego zakończeniu...............................................

Strona 16 / 23

Page 17: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 –

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki

dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej

za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy

2. Oświadczam, że jestem świadomy(-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na wnioskodawcy z

tytułu realizacji niniejszego projektu.

3. Oświadczam, że wszystkie działania podejmowane w ramach projektu będą realizowane zgodnie z Ustawą

z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2007 r., Nr 223, poz. 1655 ) oraz z Ustawą o

finansach publicznych z dnia 30 czerwca 2005r., (Dz.U. 2005 Nr 249, poz. 2104 ze zm.).

4. Oświadczam, że Wnioskodawca nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenia

społeczne i zdrowotne albo że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty

zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu.

5. Oświadczam, że po realizacji niniejszego projektu dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu

Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego

na lata 2007 – 2013 zostaną zachowane cele projektu, zgodnie z art. 57 ust.1 Rozporządzenia Rady (WE) nr

1083/2006 (trwałość projektu – co najmniej 5 lat po zakończeniu jego realizacji/3 lata w przypadku inwestycji

w MŚP)

6. Oświadczam, że wobec Wnioskodawcy nie otwarto postępowania likwidacyjnego ani nie ogłoszono

upadłości, w tym również nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku

wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego.

7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z

realizacją niniejszego projektu, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r.

(tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) oraz na udostępnienie niniejszego wniosku o

dofinansowanie instytucjom i podmiotom dokonującym oceny i ewaluacji.

Strona 17 / 23

Page 18: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 –

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

8. Oświadczam że projekt współfinansowany z EFRR w ramach RPO nie będzie współfinansowany w

ramach innego programu operacyjnego finansowanego ze środków UE.

9. Oświadczam że żadne wydatki w ramach projektu nie otrzymały/nie otrzymują pomocy z innego

wspólnotowego instrumentu finansowego.

DANE PERSONALNE OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ ZGODNIE Z

DOKUMENTAMI STATUTOWYMI (WRAZ Z PODPISEM I PIECZĘCIĄ SKARBNIKA/GŁÓWNEGO

KSIĘGOWEGO LUB UPRAWNIONEGO PRZEDSTAWICIELA PRZEDSTAWICIELA SŁUŻB FINANSOWYCH

ZGODNIE Z REGULACJAMI OBOWIĄZUJĄCYMI U WNIOSKODAWCY):

DANE OSOBY DO KONTAKTÓW ROBOCZYCH W SPRAWACH PROJEKTU:

Imię i nazwisko Stanowisko Data Podpis i pieczęćimienna

Miejsce na pieczęćWnioskodawcy

Konrad Nowak Prezydent Miasta 2008-05-28

Katarzyna Roland Skarbnik Miasta 2008-05-28

Imię i nazwisko Michał Alf

Miejscezatrudnienia

Urząd Miasta .......................

Stanowisko Naczelnik Wydziału

Telefon (074) 72-42-184

Fax (074) 72-42-185

E-Mail [email protected]

Strona 18 / 23

Page 19: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 –

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

DODATKOWE OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY NIENALEŻĄCEGO DO SEKTORA FINANSÓW

PUBLICZNYCH NIE DOTYCZY

Strona 19 / 23

Page 20: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 –

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU

O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO

Lp. Nazwa załącznika Tak Nie Niedotyczy

1. Matryca logiczna projektu

2. Studium Wykonalności

3. Oświadczenie wnioskodawcy o kwalifikowalności VAT

4a. Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie ocenyoddziaływania na środowisko wraz z załącznikami wynikającymi z„Wytycznych w zakresie postępowania w sprawie oceny oddziaływaniana środowisko dla przedsięwzięć współfinansowanych z krajowych iregionalnych programów operacyjnych”

4b. Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarówNatura 2000

5. Oświadczenie wnioskodawcy o zapewnieniu środków finansowychniezbędnych dla prawidłowej realizacji projektu

6a. Formularz wyliczenia „luki finansowej” – model prosty (nie dotyczyprojektów objętych programem pomocy publicznej)

6b. Formularz wyliczenia „luki finansowej” – model złożony (nie dotyczyprojektów objętych programem pomocy publicznej)

7a. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowanianieruchomością na cele budowlane, w tym kopia umowy najmu,dzierżawy, itp. (załącznik nie dotyczy projektów już posiadającychpozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robótbudowlanych oraz projektów z zakresu współpracy międzynarodowej,międzyregionalnej a także promocji

7b. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowanianieruchomością na cele realizacji projektu, w tym kopia umowy najmu,dzierżawy, itp. (załącznik nie dotyczy projektów już posiadającychpozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robótbudowlanych oraz projektów z zakresu współpracy międzynarodowej,międzyregionalnej a także promocji.

8. Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego: - decyzja oustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego, - decyzja o warunkachzabudowy, - wypis/wyrys z miejscowego planu zagospodarowaniaprzestrzennego, (nie wymagane w przypadku posiadania pozwoleniana budowę lub zgłoszenia budowy/wykonania robót budowlanych)

9. Kopia programu funkcjonalno-użytkowego w przypadku projektów"zaprojektuj i wybuduj"

10. Mapy/szkice lokalizujące projekt w najbliższym otoczeniu

11. Dokumenty potwierdzające status prawny i dane wnioskodawcy orazpartnera projektu np. statut, wypis z KRS, wypis z ewidencjidziałalności gospodarczej (nie dotyczy JST)

12. Dokumenty potwierdzające zdolność finansową wnioskodawcy ipartnera projektu (np. bilans i opinia RIO w sprawie sprawozdania zwykonania budżetu w przypadku JST)

13. Dokumenty potwierdzające otrzymanie pomocy publicznej/pomocy deminimis (dotyczy projektów objętych programem pomocypublicznej/pomocą de minimis)

14. Umowa partnerstwa na realizację projektu w przypadku realizacjiprojektu przez kilku partnerów

15. Dokumenty potwierdzające wniesienie wkładu niepieniężnego (jeślidotyczy) np. operat szacunkowy w przypadku wniesienia gruntu lubnieruchomości zabudowanej

Strona 20 / 23

Page 21: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 –

2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

ZAŁĄCZNIKI FAKULTATYWNE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO

INNE ZAŁĄCZNIKI

NIE DOTYCZY

16a. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadkupołączenia w ramach jednego projektu i jednej lub więcej kategoriiinterwencji różnego rodzajów przedsięwzięć kwalifikowalnych dowsparcia w ramach danego działania RPO WD

16b. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadkupołączenia w ramach jednego projektu zadań związanych np. ztermomodernizacją, wykorzystaniem energii słonecznej lubdostosowaniem obiektów do potrzeb osób niepełnosprawnych

16c. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadkupołączenia w ramach jednego projektu w tej samej lub różnej kategoriiinterwencji dwóch lub więcej rodzajów przedsięwzięć kwalifikowalnychdo wsparcia w ramach danego działania RPO WD oraz dodatkowoprzedsięwzięcia związanego np. z termomodernizacją, wykorzystaniemenergii słonecznej lub dostosowaniem obiektów do potrzeb osóbniepełnosprawnych

Lp. Nazwa załącznika Tak Nie Niedotyczy

17. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robótbudowlanych (nie dotyczy projektów „zaprojektuj i wybuduj” orazprojektów nieinfrastrukturalnych)

18. Wyciąg z dokumentacji projektowej i/lub Specyfikacja zakupywanegosprzętu/usług

19. Udział w realizacji projektu innych podmiotów (jeśli dotyczy)

Strona 21 / 23

Page 22: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego

Funduszu Rozwoju Regionalnego

MATRYCA LOGICZNA Tytuł projektu Nazwa priorytetu Wnioskodawca

Przebudowa ul. Grabskiego w xxxxxxxxxxxxxxxxx (od ul. Zgorzeleckiej doWrocławskiej)

3. Rozwój infrastrukturytransportowej na Dolnym Śląsku(Transport)

Gmina xxxxxxxxxxxxxxxxul. Sikorskiego 2859-540 xxxxxxxxxxxxxx

Adresaci / grupa docelowa Nazwa działania Partnerzy projektu

Odbiorcami projektu będą mieszkańcy i przedsiębiorcy z xxxxxxxxxxxxxxxxx,osoby z pobliskich miejscowości oraz przyjezdni i turyści.

3.1 Infrastruktura drogowa Nie dotyczy

Przewidywana data rozpoczęciarealizacji projektu – data zawarciapierwszej umowy w ramach projektu(kwartał rok)

Przewidywana data zakończeniarzeczowego realizacji projektu (kwartałrok)

Ilość postępowań o udzieleniezamówienia publicznego

Przewidywana data ogłoszenia ostatniegozamówienia publicznego (kwartał rok)

III 2007 II 2009 2 IV 2007

Logika interwencji Obiektywnieweryfikowalnewskaźniki

Źródła weryfikacji Zagrożenia (Założenia/Ryzyka)

Cel ogólny projektu Celem ogólnym projektu "Przebudowaul. Grabskiego w xxxxxxxxxxxxxxxxx (odul. Zgorzeleckiej do Wrocławskiej)" jestrozbudowa i modernizacja infrastrukturysłużacej zwiększeniu konkurencyjnościregionu przez dostosowanie jakości ifunkcjonalności istniejących dróg dopotrzeb wynikających z rozowju regionu.Zatem polepszy się dostęp do sieci drógkrajowych - poprzez połaczenie z.................................................................

Rezultaty [95] nośność drogi / obiektu mostowego(kN/oś)

2009 115,00 Protokół końcowegoodbioru robót

Produkty [82] Długość wybudowanej drogipowiatowej na obszarze miejskim (km)

2009 1,90 Protokół końcowegoodbioru robót

[82a] w tym obwodnic (km) 2009 0,00 Protokół końcowegoodbioru robót

Niewłaściwe zastosowanie materiałów wprocesie inwestycji

Strona 22 / 23

Page 23: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH …dolnyslask.pl/upload/RPO/11_informacja_i_promocja/... · II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna Beneficjanta B.2. PARTNERZY PROJEKTU

Suma kontrolna : 953905a942512c46951fbec58d77634a; Wersja aplikacji (app: 48,xml: 28)

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego

Funduszu Rozwoju Regionalnego

Kategorie wydatków Opracowanie Dokumentacji TechnicznejPrzebudowa sieci uzbrojeniapodziemnego i sieci teletechncznejSygnalizacje świetlne + OświelteniedrogoweRoboty drogoweNadzór InwestorskiWykup terenuOpłata za pozwolenie na wycinkę drzew- wydatek niekwalifikowalnyZastępcza komunikacja zbiorowa -wydatek niekwalifikowalny

Wydatki/koszty całkowite: 12 205 318,24 złWydatki/koszty kwalifikowalne: 10 058 768,24 złKwota wnioskowanej dotacji: 4 828 208,75 zł

Nierzetelny wykonawca inwestycji

Sytuacja wyjściowa Wg analiz przeprowadzonych na ul. Grabskiego tak ważnej dla układu transportowego miasta, ulica jest w bardzo złym stanie technicznym.Nawierzchnia jest zróznicowana - kostka granitowa i masa bitumiczna na jezdni. Na chodnikach nawierzchnia bitumiaczna,płyty chodnikowe ikamienne oraz obszary nieregularnej kostki kamiennej róznych rozmiarów czasami pokrytej masą bitumiczną. Generalnie stan nawierchnijezdni i chodników jest bardzo zły i wymaga natychmiastowej przebudowy...............................................

Strona 23 / 23