318

Naczynia chłonne okrężnicy kierują się do węzłów krezkowych górnych (przez węzły okrężnicze prawe i środkowe) oraz do węzłów krezkowych dolnych przez wę-zły okrężnicze lewe. Z węzłów krezkowych chłonka odpływa do pni jelitowych.

Do kątnicy i okrężnicy dochodzą nerwy układu autonomicznego. Włók-na przywspółczulne pochodzą od nerwu błędnego oraz od nerwów trzew-nych miednicznych. Granica unerwienia leży w 1/3 lewej okrężnicy po-przecznej. Od tego punktu aż po odbytnicę jelito jest unerwione przez część krzyżową SII–SIV układu przywspółczulnego.

Włókna współczulne pochodzą z dolnych segmentów piersiowych i gór-nych lędźwiowych rdzenia kręgowego. Do wyrostka robaczkowego, kąt-nicy, części wstępującej i 2/3 prawych okrężnicy poprzecznej włókna au-tonomiczne przechodzą przez splot trzewny i krezkowy górny, a następnie wzdłuż odpowiednich gałęzi t. krezkowej górnej do jelita. Do pozostałych odcinków okrężnicy włókna przechodzą przez splot międzykrezkowy i krez-kowy dolny, a potem wzdłuż gałęzi t. krezkowej dolnej.

O unaczynieniu odbytnicy częściowo mówiono wyżej. Od tętnicy krezko-wej dolnej dochodzi do odbytnicy t. odbytnicza górna. Od tętnicy biodrowej wewnętrznej dochodzi t. odbytnicza środkowa, wreszcie za pośrednictwem t. sromowej wewnętrznej – t. odbytnicza dolna. Naczynia żylne tworzą splot odbytniczy (plexus rectalis), leżący między błoną śluzową i mięśniową. Od splotu prowadzą żyły odbytnicze: górna – do żyły krezkowej dolnej, środ-kowa i dolna – do żyły biodrowej wewnętrznej. W ten sposób wytwarza się połączenie między układem żyły wrotnej i żyły głównej dolnej.

Drogi chłonne ściany odbytnicy prowadzą do węzłów krzyżowych i dalej do węzłów lędźwiowych. Naczynia idące od kanału odbytniczego prowadzą do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych. Wreszcie drogi chłonne okolicy odbytu biegną do węzłów pachwinowych powierzchownych.

Unerwienie odbytnicy pochodzi z układu autonomicznego. Włókna przywspół-czulne odchodzą od II do IV segmentu krzyżowego rdzenia kręgowego. Włókna współczulne dochodzą przez splot podbrzuszny (p. Układ autonomiczny).

Wielkie gruczoły trawiennePrzy opisie przewodu pokarmowego omówiliśmy szereg gruczołów tra-

wiennych, związanych z jego kolejnymi odcinkami. W żołądku i jelitach znajdują się liczne małe gruczoły, z którymi zaznajamia nas mikromor-fologia. Obecnie zapoznamy się z wielkimi gruczołami trawiennymi, ja-kimi są wątroba i trzustka, które powstają z nabłonka entodermalnego za-wiązka dwunastnicy i z nią też są związane przewodami.

WątrobaKształt i wymiary

Wątroba (hepar) jest największym gruczołem ciała ludzkiego, o masie około 1,5 kg u mężczyzn i 1,3 kg u kobiet. Wydzielanie żółci jest jej głów-nym zadaniem, wypełnia ona ponadto wiele innych złożonych czynności, związanych nie tylko z przewodem pokarmowym.

319

W rozwoju ontogenetycznym wątroba nie nadąża za rozwojem ustroju i u dorosłego jest stosunkowo mniejsza niż u płodu, u którego stanowi w póź- niejszych okresach 1/18 masy ciała, spadając do 1/42 tej masy u dorosłego.

Z dużą masą narządu wiążą się również duże wymiary. Największy wy-miar, poprzeczny, wynosi 20–22,5 cm. Wymiar pionowy wynosi 15–17,5 cm, największy strzałkowy 10–12,5 cm.

Kształt wątroby jest dostosowany do sąsiednich narządów. Leżąc pod przeponą, głównie po stronie prawej, stanowi ona jakby odlew kopulasto wysklepionej przepony. Ta wypukła powierzchnia nosi nazwę powierzch-ni przeponowej (facies diaphragmatica). Powierzchnia dolna, stykająca się z trzewami jamy brzusznej, nosi nazwę powierzchni trzewnej (facies vi-sceralis). Tworzą się na niej wyciski przylegających narządów (ryc. 236).

Opisane kształty przybiera wątroba dzięki swej plastyczności. Konsy-stencja żywej wątroby jest miękka, jak gdyby półstała. Świeżo wyjęta ze zwłok i położona na twardej podstawie spłaszcza się, przystosowując się do kształtu podstawy. Jest ona jednocześnie dość krucha i łatwo pęka.

Barwa wątroby jest czerwonobrązowa. Zależy ona od dużej zawartości krwi.Kształt wątroby utrwalonej można przyrównać do skośnie ściętego jaja

z zachowanym tępym końcem. Ten koniec leży po stronie prawej i wraz z przylegającą częścią wypełnia podżebrze prawe. Jednak dzięki swym wy-miarom wątroba końcem przeciwległym dochodzi również do przestrzeni podprzeponowej lewej. Części te, leżące po obu stronach ciała, noszą na-zwę płatów wątroby (lobi hepatis). Odpowiednio do położenia odróżniamy większy płat prawy (lobus dexter) i mniejszy płat lewy (lobus sinister).

Wątroba rozwija się w krezce brzusznej żołądka (p. Embriologia) i zaj-muje położenie wewnątrzotrzewnowe. Z tego względu jest ona pokryta otrzewną, która łączy ją z żołądkiem i z sąsiednimi odcinkami przewodu pokarmowego, z przednią ścianą jamy brzusznej i z przeponą szeregiem więzadeł. Będą one opisane przy poszczególnych powierzchniach wątroby.

Powierzchnia przeponowaPowierzchnia przeponowa wątroby ogranicza ją ze wszystkich stron,

z wyjątkiem dołu. Dla ułatwienia opisu dzielimy tę powierzchnię na części: a) górną, b) przednią, c) prawą i d) tylną.

Część górna powierzchni przeponowej (pars superior faciei diaphrag-maticae) jest połączona z przeponą więzadłem wieńcowym (lig. coronarium hepatis). Składa się ono, jak wszystkie więzadła otrzewnowe, z dwóch bla-szek otrzewnej. Więzadło to rozciąga się w płaszczyźnie czołowej. Po stro-nie lewej kończy się ono na powierzchni górnej wolnym brzegiem, two-rząc więzadło trójkątne lewe (lig. triangulare sinistrum), po prawej zaś wię-zadło trójkątne prawe (lig. triangulare dextrum), które leży na granicy po-wierzchni prawej i tylnej, znacznie niżej od lewego.

W części środkowej, leżącej między obu więzadłami trójkątnymi, blasz-ki przednia i tylna oddzielają się od siebie. Blaszka tylna schodzi na część tylną powierzchni przeponowej wątroby i tam też będzie opisana. Blaszka przednia po dojściu do przepony przechodzi na nią i zawracając do przo-du, łączy się z otrzewną ścienną, pokrywającą przeponę od strony jamy brzusznej. Blaszka ta, po odejściu od wątroby, otrzymuje nazwę więzadła wątrobowo-przeponowego (lig. hepatophrenicum).

320

Odpowiednio do kształtów przepony, wątroba ma na powierzchni górnej wklęśnięcie, zwane wyciskiem sercowym (impressio cardiaca). W tym miej-scu nad przeponą położone jest serce otoczone workiem osierdziowym.

Po stronie lewej powierzchnia górna wątroby kończy się na linii sut-kowej pasmem łącznotkankowym, zwanym przyczepkiem włóknistym wą-troby (appendix fibrosa hepatis). Jest to pozostałość zanikłej wątroby, któ-ra w życiu płodowym i jeszcze u dziecka jest stosunkowo większa.

Z więzadłem wieńcowym łączy się leżące na powierzchni przedniej wię-zadło sierpowate wątroby.

Część przednia powierzchni przeponowej wątroby (pars anterior fa-ciei diaphragmaticae hepatis), przylega do przepony, a w linii środkowej ciała również i do ściany przedniej brzucha. Na powierzchni tej znajduje się więzadło sierpowate wątroby (lig. falciforme hepatis). Przebiega ono pra-wie pionowo, łącząc wątrobę z przeponą i ścianą przednią jamy brzusznej. U góry dochodzi ono do więzadła wieńcowego, z którym się łączy, u dołu zaś kończy się wolnym brzegiem na wysokości pępka. W tym brzegu bie-gnie od pępka w kierunku wątroby więzadło obłe wątroby (lig. teres he-patis). Jest ono pozostałością żyły pępkowej, która prowadzi krew tętniczą od łożyska do płodu (p. Narządy płciowe żeńskie).

Część przednia powierzchni przeponowej u dołu jest ograniczona ostrym brzegiem dolnym wątroby (margo inferior hepatis).

Po stronie prawej część przednia przechodzi w część prawą powierzch-ni przeponowej (pars dextra faciei diaphragmaticae), która bez wyraźnej granicy przechodzi w część górną i tylną, natomiast u dołu jest ostro od-dzielona od powierzchni trzewnej brzegiem dolnym.

Część tylna powierzchni przeponowej wątroby (pars posterior faciei diaphragmaticae hepatis) jest bardziej urozmaicona. Przebiega na niej

Ryc. 234. Wątroba, powierzchnia przeponowa od przodu.

Vesica fellea

Margo inferior

Lig. falciforme hepatis

Lobus sinister

V. cava inferior

Lobus dexter

321

żyła główna dolna, leżąca w głębokiej bruździe żyły głównej (sulcus ve-nae cavae). Żyła jest bardziej lub mniej zagłębiona w miąższu wątroby, czasem od tyłu przerzuca się nad nią poprzeczny mostek tkanki wą-trobowej.

Po stronie lewej żyły głównej leży część wątroby zwana płatem ogonia-stym (lobus caudatus). Dolna jego część zachodzi na powierzchnię trzew-ną. Po stronie lewej jest on ograniczony szczeliną więzadła żylnego (fissura ligamenti venosi), w której to więzadło przebiega. Jest ono pozostałością przewodu żylnego, który jest dalszym ciągiem żyły pępkowej, uchodzącej do żyły głównej dolnej.

Więzadło wieńcowe, opisane wyżej, łączy się z przeponą w ten sposób, że tworzące je blaszki otrzewnej oddalają się od siebie. Blaszka tylna schodzi na powierzchnię tylną części przeponowej aż do jej granicy z powierzchnią trzewną i przechodzi z wątroby na tylną ścianę jamy brzusznej. Tutaj bie-gun górny nerki prawej, sięgający poziomu XI żebra, leży wyżej od przycze-pu przepony, która sięga XII żebra. Wobec tego wspomniana blaszka tylna więzadła wieńcowego przechodzi w otrzewną ścienną, pokrywającą nerkę. Stąd też blaszka ta otrzymała nazwę więzadła wątrobowo-nerkowego (lig. hepatorenale).

W ten sposób więzadło wieńcowe na prawym płacie wątroby składa się właściwie z dwóch więzadeł: wątrobowo-przeponowego i wątrobowo-ner-kowego. Zawarta między nimi część powierzchni tylnej wątroby nie jest pokryta otrzewną (p. ryc. 235). Nosi ona nazwę pola nagiego (area nuda). Pole to jest połączone luźną tkanką z przeponą, w której przebiegają drob-ne naczynia żylne, łączące układ żyły wrotnej z układem żyły głównej dol-nej.

Ryc. 235. Wątroba, powierzchnia przeponowa od tyłu.

Lig. triangulare dextrum

Area nuda

Lig. hepatophrenicum

V. cava inferior

Lobus caudatusLig. coronarium

322

Powierzchnia trzewnaPowierzchnia trzewna wątroby (facies visceralis hepatis) styka się z sze-

regiem narządów, które w znacznej mierze kształtują jej rzeźbę. Na po-wierzchni tej odróżniamy trzy bruzdy, ułożone w kształcie litery H. Dłuż-sze ramiona tej litery to bruzdy strzałkowe: prawa i lewa (sulcus sagittalis dexter et sinister). Ramię poprzeczne to wnęka wątroby, zwana wrotami wątroby (porta hepatis). Oddziela ona płat ogoniasty od płata czworobocz-nego (lobus quadratus), zawartego między dołem pęcherzyka żółciowego a szczeliną więzadła obłego.

Bruzda strzałkowa prawa składa się z dwóch dołów, nie pokrytych otrzewną. W części brzusznej bruzdy mieści się dół pęcherzyka żółciowego (fossa vesicae felleae). Leżący w nim pęcherzyk jest połączony z wątrobą luźną tkanką łączną, natomiast od dołu pokrywa go otrzewna, przecho-dząca z powierzchni wątroby.

W części grzbietowej bruzdy strzałkowej prawej przebiega żyła głów-na dolna, od której otrzymała ta część nazwę bruzdy żyły głównej (sul-cus venae cavae). Bruzda ta również nie jest pokryta otrzewną, gdyż leży w obrębie pola nagiego wątroby.

Bruzda strzałkowa lewa (sulcus sagittalis sinister) składa się z dwóch szczelin, oddzielonych od siebie wrotami wątroby. W części przedniej bruzdy leży szczelina więzadła obłego (fissura ligamenti teretis). Część tyl-ną bruzdy zajmuje szczelina więzadła żylnego (fissura ligamenti venosi; p. Embriologia).

Wrota stanowią jej wnękę, czyli miejsce, przez które przechodzą na-czynia i przewody narządu. Środkowe miejsce zajmuje żyła wrotna (vena portae), prowadząca krew z trzew nieparzystych jamy brzusznej. Po stronie prawej biegnie przewód wątrobowy wspólny (ductus hepaticus communis), po lewej – tętnica wątrobowa właściwa (a. hepatica propria). Naczynia ota-cza tkanka łączna, leżąca między blaszkami otrzewnej tworzącej więzadło wątrobowo-dwunastnicze (lig. hepatoduodenale). Więzadło stanowi wolny

Ryc. 236. Wątroba, powierzchnia trzewna.

Lobus quadratus

Vesica fellea

Impressio colica

Ductus hepaticus commun.

Ductus cysticus

Ductus choledochus

Impressio renalis

Lig. hepatorenaleV. cava inferior

Lobus caudatus

Fissura lig. venosiVena portae

A. hepaticapropria

Tuber omentale

Impressio gastrica

Lig. teres hepatis

323

brzeg krezki brzusznej żołądka. Jak wspomniano wyżej, krezka kończy się na wysokości pępka. Jej wolny brzeg na przestrzeni między pępkiem i wą-trobą, leżącą w krezce brzusznej żołądka, zawiera pozostałość żyły pępko-wej w postaci więzadła obłego wątroby. Dalszy ciąg brzegu wolnego krezki między wątrobą i początkiem dwunastnicy zawiera wspomniane prze-wody.

Ciąg dalszy krezki brzusznej w kierunku części górnej tułowia to wię-zadło wątrobowo-żołądkowe (lig. hepatogastricum).

Narządy przylegające do powierzchni trzewnej wątroby pozostawiają na niej wyciski. Okolica wnęki sąsiaduje z odźwiernikiem, a początek dwunast-nicy przylega do szyjki pęcherzyka żółciowego. Na powierzchni trzewnej pła-ta lewego znajduje się dość duży wycisk żołądkowy (impressio gastrica). Na brzegu tylnym wątroby, przy końcu bruzdy strzałkowej lewej, znajduje się wycisk przełykowy (impressio esophagea). Między wyciskiem żołądkowym a bruzdą strzałkową lewą powierzchnia wątroby tworzy uwypuklenie, zwane guzem sieciowym (tuber omentale), dotykające sieci mniejszej.

Na płacie prawym znajdujemy od przodu wycisk okrężniczy (impressio colica), a ku tyłowi od niego – wycisk nerkowy i nadnerczowy (impressio re-nalis et suprarenalis).

PołożenieWątroba leży głównie w podżebrzu prawym. Jedna piąta jej część się-

ga do podżebrza lewego. Po stronie prawej ku górze dochodzi ona w linii sutkowej do IV międzyżebrza, po stronie lewej w linii przymostkowej leży

Ryc. 237. Położenie wątroby (wg Corninga).

Flexura coli sinistra

Colon descendens

V. iliaca communis

Colon sigmoideum

Hepar

Vesica fellea

Flexura coli dextra

Colon ascendens

Cecum

324

o jedno międzyżebrze niżej. Brzeg dolny w linii pachowej prawej leży na X żebrze. W linii sutkowej prawej leży na granicy łuku żebrowego i zwykle spod łuku nie wychodzi.

Jeżeli wątroba w tej linii daje się wyczuć czy wypukać poniżej łuku, to jest ona opuszczona lub powiększona. Pole stłumienia bezwzględnego odgłosu opukowego nor-malnie sięga wysokości VI żebra w linii sutkowej prawej. Jeżeli wątroba wychodzi spod łuku żebrowego, a górna granica stłumienia bezwzględnego jest odpowiednio obniżona, to musiało nastąpić opuszczenie wątroby, jakie np. obserwuje się w wieku starczym. Jeżeli natomiast górna granica pozostała na VI żebrze, a brzeg dolny wyszedł spod łuku żebrowego, to wątroba uległa powiększeniu.

Dolny brzeg wątroby wychodzi spod łuku żebrowego prawego na lewo od linii sutkowej i przebiega przez okolicę nadpępkową skośnie, kierując się do końca bocznego VI chrząstki żebrowej lewej. Na jej poziomie w linii przymostkowej łączy się z brzegiem górnym. W linii pośrodkowej przedniej leży w połowie odległości między wyrostkiem mieczykowatym i pępkiem.

Wątroba zajmuje opisane położenie przy głębokim wydechu. Na ogół po-rusza się ona zgodnie z ruchami przepony, z którą jest zrośnięta na pewnej przestrzeni. W pozycji stojącej nieco się obniża, w leżącej zaś podnosi.

Budowa wewnętrznaWątroba jest pokryta otrzewną, która stanowi jej błonę surowiczą (tu-

nica serosa). Pod nią znajduje się cienka tkanka podsurowicza (tela subse-rosa), a następnie błona włóknista (tunica fibrosa), zwana często torebką włóknistą wątroby lub torebką Glissona. Błona włóknista u człowieka jest cienka, zwłaszcza na powierzchni przeponowej. Na powierzchni trzewnej grubieje, głównie w okolicy wrót wątroby. Tu otacza ona naczynia i jako to-rebka włóknista okołonaczyniowa (capsula fibrosa perivascularis) wchodzi z nimi do miąższu wątrobowego, dzieląc go na coraz mniejsze części, do-chodzące aż do podziału na zraziki.

Aby zrozumieć niezwykle złożoną czynność wątroby, należy poznać bu-dowę wewnętrzną tego gruczołu, na którą składa się miąższ złożony z ko-mórek wątrobowych oraz liczne, różnej wielkości naczynia krwionośne i przewody żółciowe.

Żyła wrotna po wejściu do wrót wątroby dzieli się na dwie gałęzie: pra-wą i lewą (ramus dexter et sinister), te zaś oddają gałęzie segmentowe. Pra-wa gałąź żyły wrotnej dzieli się na gałąź przednią (r. anterior) i gałąź tylną (r. posterior), dla odpowiednich segmentów wątroby. Lewa gałąź żyły wrot-nej oddaje gałęzie płata ogoniastego (rr. caudati) do płata ogoniastego oraz gałęzie boczne i przyśrodkowe (rr. laterales et mediales), dochodzące do segmentów płata lewego wątroby. Gałęzie segmentowe żyły wrotnej roz-gałęziają się stopniowo na coraz mniejsze żyły i kończą się wreszcie żyłami międzyzrazikowymi (vv. interlobulares), które biegną między przylegający-mi do nich zrazikami wątroby. Żyły międzyzrazikowe przechodzą w żyły okołozrazikowe, a te w gęstą sieć naczyń włosowatych typu zatokowego zrazika wątroby. W zraziku wątroby (lobulus hepatis) naczynia włosowate biegną między komórkami wątrobowymi promienisto, od jego obwodu do środka. Krew naczyń włosowatych oddaje komórkom wątroby składniki wchłonięte do naczyń włosowatych przewodu pokarmowego (m.in. ami-nokwasy i cukry) oraz składniki pobrane w śledzionie i trzustce (insulina).

325

Wytwarzane w komórkach wątrobowych liczne substancje, np. białka, do-stają się z nich do sieci włosowatej zrazika, a następnie do żyły środkowej. Żyła środkowa (v. centralis) biegnie w osi długiej zrazika i stanowi początek układu żylnego odprowadzającego krew z wątroby. Żyły środkowe ucho-dzą do żył podzrazikowych (vv. sublobulares), te zaś do żył wątrobowych.

Ze względu na to, że naczynia tworzące żyłę wrotną powstały z naczyń włosowatych, na które żyła wrotna w wątrobie ponownie się rozpada, ta druga sieć włosowata została nazwana siecią dziwną (rete mirabile). A ponieważ naczynia zarówno dochodzące do sie-ci, jak i odchodzące od niej są żyłami, otrzymała ona nazwę sieci żylno-żylnej (rete ve-nosovenosum).

Rozgałęzieniom żyły wrotnej w wątrobie towarzyszą gałęzie tętnicy wą-trobowej, które po kilku podziałach przechodzą w tętnice międzyzraziko-we (aa. interlobulares). Odżywiają one torebkę włóknistą okołonaczyniową i przewody żółciowe oraz oddają krew do sieci włosowatej, podobnie jak żyły międzyzrazikowe.

Żyły wątroboweŻyły wątrobowe (vv. hepaticae) odprowadzają krew z wątroby do żyły

głównej dolnej. Ich najmniejsze dopływy rozpoczynają się w zrazikach wą-troby żyłami środkowymi, które uchodzą do żył podzrazikowych, te zaś stanowią dopływy międzysegmentowych żył wątrobowych prawych, środ-kowych i lewych. Żyły wątrobowe prawe zbierają krew z segmentu przed-niego i tylnego. Żyły wątrobowe środkowe leżą na granicy płata prawe-go i lewego, zaś żyły wątrobowe lewe zbierają krew z segmentu bocznego i przyśrodkowego. Łącząc się ze sobą, uchodzą one do żyły głównej dolnej przeważnie dwoma lub trzema większymi pniami.

Kształty i wymiary zrazika wątrobowego są podyktowane przez procesy fizykoche-miczne, zachodzące w komórkach wątrobowych.

Ryc. 238. Rozgałęzienia żyły wrotnej w wątrobie: 1 – pień żyły wrotnej; 2 – gałąź prawa ż. wrotnej; 3 – gałąź lewa ż. wrotnej; 4 – gałąź przednia; 5 – gałąź tylna; 6 – gałęzie przy-

środkowe; 7 – gałęzie ogoniaste; 8 – gałęzie boczne (wg Aleksandrowicza).

5

42

1

6

8

3

7

326

Zadaniem komórek wątrobowych jest przede wszystkim wchłonięcie z krwi produk-tów trawienia oraz oddanie do krwi produktów przemiany materii. Wobec tego, że krew stale płynie w naczyniach włosowatych, nie może ona przejść do żyły środkowej, zanim procesy wymiany między krwią i komórkami nie zostaną zakończone.

Okazuje się, że wobec posiadanej przez włośniczki średnicy i w określonej szyb-kości przepływu krwi potrzebna jest do tego droga długości 0,5 mm. Stąd też wymiary poprzeczne zrazików wynoszą około 1 mm. Trzeci wymiar, wysokość zrazika, mierzona długością żyły środkowej, wynosi 1,5–2 mm.

Wymiana produktów między komórkami wątrobowymi a krwią nie wy-czerpuje wszystkich zadań wątroby. Jak wiemy, jest ona gruczołem wy-dzielającym żółć potrzebną do wchłaniania tłuszczów. Żółć jest produktem komórek wątrobowych, między którymi zaczynają się przewodziki żółciowe (ductuli biliferi), wychodzące ze zrazika do przewodzików międzyzrazikowych (ductuli interlobulares). Te biegną wraz z żyłami i tętnicami międzyzraziko-wymi, łącząc się wielokrotnie ze sobą, i wytwarzają dwa duże przewody żół-ciowe – przewód wątrobowy prawy (ductus hepaticus dexter) i przewód wą-trobowy lewy (ductus hepaticus sinister). Oba przewody otrzymują dopływy z segmentów wątroby. Przewód wątrobowy prawy ma dwa dopływy seg-mentowe – gałąź przednią (r. anterior) i gałąź tylną (r. posterior). Do prze-wodu wątrobowego lewego uchodzą przewody segmentowe z płata lewego wątroby – gałąź boczna (r. lateralis) oraz gałąź przyśrodkowa (r. medialis). Przewody płata ogoniastego (ductus lobi caudati) uchodzą do obu przewo-dów wątrobowych, prawego i lewego. Z połączenia przewodu wątrobowego prawego z lewym powstaje poniżej wrót wątroby przewód wątrobowy wspól-ny (ductus hepaticus communis), wyprowadzający całą żółć z wątroby.

Segmenty wątrobyOpisane wyżej płaty wątroby, prawy większy i lewy mniejszy, wyróż-

nione zostały na podstawie szczegółów budowy zewnętrznej – przyczepu więzadła sierpowatego na powierzchni przeponowej oraz szczeliny na po-wierzchni trzewnej wątroby.

Ryc. 239. Schemat wzajemnego ułożenia zrazików wątroby (wg Brausa).

Ramus v. hepaticae

Vasa sanguineacapillaria

V. interlobularis

V. centralis

Ramus venae portae Ductulus interlobularis Ramus a. hepaticae

Ductus biliferi

V. centralis

V. interlobularis

327

Ten stary podział „opisowy” wątroby nie po-krywa się z podziałem strukturalnym. Biorąc pod uwagę przebieg naczyń i przewodów, w wątrobie wyróżniono również dwa płaty, prawy i lewy, lecz prawie tej samej wielkości. Niektórzy dla odróż-nienia od płatów „opisowych” nazywają je częś-ciami wątroby, prawą i lewą. Do płata prawego wątroby (lobus hepatis dexter) dochodzi prawa gałąź żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej właściwej, zaś przewód wątrobowy prawy z niego wychodzi. Do płata lewego wątroby (lobus hepatis sinister) wchodzi lewa gałąź żyły wrotnej i tętnicy wątrobo-wej, wychodzi – przewód wątrobowy lewy.

Płaty (strukturalne) stanowią dwa odręb-ne, nie łączące się ze sobą obszary naczyniowe i przewodowe. Granicę między nimi wyznacza płaszczyzna zbliżona do strzałkowej, przecho-dząca przez dół pęcherzyka żółciowego i bruzdę żyły głównej dolnej. Wzdłuż płaszczyzny podzia-łu można dokonać chirurgicznego oddzielenia chorego płata, np. w nowotworze wątroby.

Dokładna znajomość budowy wewnętrznej wątroby pozwoliła wyróżnić w niej segmenty wątroby (segmenta hepatis). Są to części pła-tów zaopatrzone przez gałęzie segmentowe żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej właściwej i przewo-dów żółciowych.

W podręcznikach spotyka się różne klasyfikacje. Przeważnie wyróżniano osiem segmentów, jak na ryc. 240. Mianownictwo anatomiczne wyróżnia cztery segmenty. W płacie prawym: segment przedni (segmentum anterius; I i II na ryc. 240) i segment tylny (segmentum posterius; III i IV na ryc. 240). W płacie lewym: segment boczny (segmentum laterale; III i IV na ryc. 240) oraz segment przyśrodkowy (segmentum mediale; I i II na ryc. 240).

Czynności wątrobyZaliczana do gruczołów trawiennych, wątroba nie jest jedynie narzą-

dem wytwarzającym żółć, chociaż ta czynność jest najbardziej widoczna. Jako gruczoł trawienny wątroba wydziela na dobę 1–1,5 l żółci, która może być magazynowana w woreczku żółciowym.

Żółć (fel s. bilis) jest płynem barwy żółtobrunatnej, smaku gorzkiego, ciągliwym z powodu zawartości składników śluzowych. Zawiera ona kwa-sy i barwniki żółciowe, powstałe z rozpadu krwinek czerwonych. Wydalane z kałem barwniki nadają mu charakterystyczne zabarwienie, którego brak w przypadku zatrzymania odpływu żółci do dwunastnicy, np. spowodo-wanego obecnością kamienia żółciowego w przewodzie żółciowym wspól-nym.

Przyjmując krew z jelit, do której zostały wchłonięte cukry i aminokwa-sy, wątroba reguluje stężenie glukozy we krwi, które jest dość stałe i wy-nosi około 5,55 mmol/l (100 mg%).

Ryc. 240. Segmenty wątro-by: a – powierzchnia trzew-na, b – powierzchnia prze-ponowa. Liczby rzymskie oznaczają segmenty płata

prawego i lewego (wg Aleksandrowicza).

IV

III

III

IV

II

I

I III

III

IVII

II IV

a

b

328

Poza przemianą cukrową wątroba bierze udział w przemianie azotu. W niej jest wy-twarzany mocznik, wprowadzany do krwi. Z krwi wątroba pobiera również pewne sub-stancje trujące, które przemienia w związki nieszkodliwe, znowu powracające do krwi. Tę czynność wątroby nazywamy czynnością odtruwającą. W niektórych zatruciach (np. fosforem) wątroba zatrzymuje w swych komórkach związki trujące (rola bariery), a przy ich nadmiarze, nie mogąc dalej ich wiązać, ulega zwyrodnieniu, co może pociągnąć za sobą śmierć całego organizmu. Również przewlekłe zatrucia organizmu małymi daw-kami (np. alkohol) wpływają szkodliwie na czynność wątroby, prowadząc do nieodwra-calnych często zmian patologicznych (marskość).

W wątrobie znajdują się komórki siateczkowo-śródbłonkowe gwiaździste (Kupffera), które wychwytują stare lub zużyte krwinki czerwone i rozkładając je dają materiał do wytwarzania żółci. W wątrobie powstają też ciała zapobiegające niedokrwistości przez pobudzenie krwinek czerwonych w szpiku kostnym.

Wątroba wytwarza protrombinę oraz fibrynogen, odgrywające zasadniczą rolę w procesie krzepnięcia krwi. W niej również jest wytwarzana heparyna, obniżająca krzepliwość krwi.

Wreszcie wątroba, podobnie jak śledziona, magazynuje krew, jeżeli ta ostatnia nie jest niezbędna w obwodzie. Poza tym ma ona również zdolność syntetyzowania i ma-gazynowania małych ilości białka, możemy więc uznać jej rolę w przemianie materii za pierwszoplanową. Stąd też choroby wątroby zazwyczaj odbijają się szkodliwie na czyn-nościach wielu narządów.

Pęcherzyk żółciowyTrawienie jest procesem rytmicznym,

związanym z czasem przyjmowania posił-ków. Po przyjęciu pokarmu, zależnie od rodzaju, przebywa on przez pewien czas w żołądku, gdzie zostaje poddany proce-som mechanicznym i chemicznym, ale nie zachodzi jeszcze wchłanianie. W tym okre-sie żółć nie jest potrzebna, natomiast za-potrzebowanie na nią pojawia się z chwilą przejścia papki pokarmowej do dwunast-nicy i trwa do czasu przejścia całej tre-ści do dalszych odcinków jelita cienkiego. Jednocześnie rozpoczyna się wchłanianie produktów trawienia do krwi, która przez żyłę wrotną trafia do wątroby. Teraz przy-chodzi okres syntezy glikogenu i białek w komórkach wątrobowych, który trwa do czasu zrównoważenia składu krwi.

Ze względu na ten rytm zachodzi ko-nieczność magazynowania żółci w pew-nych okresach. Zadanie to spełnia pęche-rzyk żółciowy (vesica fellea).

Kształt i położenieTen narząd w kształcie spłaszczonej

gruszki leży w dole pęcherzyka żółciowe-go na powierzchni trzewnej wątroby. Dół ten, jak wspomniano, nie jest pokryty Ryc. 241. Pęcherzyk żółciowy.

Fundus

Corpus

Collum

Ductus cysticus cum plica spiralis

Ductus choledochus

329

otrzewną, która z brzegów dołu przechodzi na pęcherzyk i pokrywa jego powierzchnię dolną jako błona surowicza pęcherzyka żółciowego (tunica serosa vesicae felleae). Pęcherzyk ma dno (fundus) zwrócone ku przodowi i wychodzące spod brzegu dolnego wątroby. Trzon pęcherzyka (corpus ve-sicae felleae) przechodzi w szyjkę (collum), której dalszym ciągiem jest prze-wód pęcherzykowy (ductus cysticus). Łączy się on z przewodem wątrobowym wspólnym, tworząc przewód żółciowy wspólny (ductus choledochus).

Części pęcherzyka żółciowego stykają się z sąsiednimi narządami. Dno pęcherzyka przylega do okrężnicy poprzecznej. W stanach zapalnych pę-cherzyka mogą w tym miejscu powstawać zrosty. Również przy przebiciu w tych miejscach zrośniętych ścian pęcherzyka i okrężnicy kamienie żół-ciowe mogą przedostawać się do jelita. Szyjka pęcherzyka żółciowego przy-lega do opuszki dwunastnicy. Narządy te na zwłokach są zielonkawo za-barwione na skutek przenikania żółci przez martwą ścianę pęcherzyka.

Dość często ulegający schorzeniom pęcherzyk żółciowy może być bada-ny dotykiem, jak również promieniami Roentgena. Dno pęcherzyka żółcio-wego rzutuje się na ścianę przednią jamy brzusznej w miejscu skrzyżowa-nia brzegu zewnętrznego mięśnia prostego brzucha z prawym łukiem żebrowym. Przy podaniu badanemu preparatu jodu, wydzie-lającego się z żółcią, można uzyskać obraz pęcherzyka żółciowego na zdjęciu rentge-nowskim.

BudowaŚciana pęcherzyka żółciowego składa się

z: a) błony surowiczej, b) błony mięśniowej i c) błony śluzowej.

Błona surowicza to wspomniana już wy-żej otrzewna. Budowa jej jest podobna do innych odcinków otrzewnej trzewnej. Zapo-biega ona ocieraniu się ściany pęcherzyka o powierzchnię narządów jamy brzusznej.

Błona mięśniowa składa się ze skośnie krzy-żujących się ze sobą włókien mięśni gładkich.

Ryc. 242. Położenie pęcherzyka żółciowego (wg Corninga).

Curvatura major ventriculi

Margo lateralis m. recti abdominis

Fundus vesicae felleae

Margo inferior hepatis

Ryc. 243. Błona śluzowa pę-cherzyka żółciowego – powięk-

szenie (wg Brausa).

330

Błona śluzowa (tunica mucosa) ma długie cienkie fałdy, przypominające swym wyglądem plaster wosku. Na tych fałdach leżą drobniejsze fałdziki, co razem znacznie powiększa powierzchnię błony śluzowej (ryc. 243).

CzynnośćPęcherzyk żółciowy jest zbiornikiem magazynującym żółć. Jednak nie

odegrałby on większej roli jako zbiornik, gdyż pojemność jego wynosi 40–50 cm3, gdyby nie szczególna właściwość jego błony śluzowej. Mia-nowicie ma ona zdolność odwadniania żółci i przez to zagęszczania jej kil-kakrotnie (do 10 razy). Biorąc pod uwagę, że wątroba wydziela na dobę po-nad litr żółci, pęcherzyk żółciowy staje się ważnym narządem, który ma-gazynuje stosunkowo duże ilości tej wydzieliny.

Drogi żółcioweSzyjka pęcherzyka żółciowego przechodzi w bagnetowato wygięty prze-

wód pęcherzykowy (ductus cysticus), łączący się z przewodem wątrobo-wym. Błona śluzowa przewodu tworzy fałd spiralny (plica spiralis). Fałd ten, uważany przez niektórych za zastawkę, nie stanowi przeszkody dla spokojnego przepływu żółci w jedną lub drugą stronę. Jedynie przy na-głym wzroście ciśnienia w górnej części jamy brzusznej może on nieco ha-mować szybkość przepływu żółci.

Od miejsca połączenia się przewodu wątrobowego wspólnego z prze-wodem pęcherzykowym rozpoczyna się przewód żółciowy wspólny (ductus choledochus). Biegnie on ku dołowi i nieco w lewo, leżąc w wolnym brzegu więzadła wątrobowo-dwunastniczego, poniżej którego krzyżuje się z tętni-cą żołądkowo-dwunastniczą albo trzustkowo-dwunastniczą górną i ukła-da się do tyłu od opuszki dwunastnicy, dążąc następnie do głowy trzust-ki. W dalszym przebiegu przewód ten dąży do ściany przyśrodkowej części

Ryc. 244. Schemat przewodów wątroby i trzustki, od tyłu (wg Brausa).

Processus uncinatus

Duodenum

Vesica fellea

Ductus pancreaticus

Ductus pancreaticus accessorius

Ductus choledochus

Ductus hepaticus communis

Ductus hepaticus sinister

Ductus hepaticus dexter

Ductus cysticus

331

zstępującej dwunastnicy, uwypuklając jej błonę śluzową i tworząc fałd po-dłużny dwunastnicy. Na końcu dolnym tego fałdu leży brodawka większa dwunastnicy, na której otwiera się ujście przewodu żółciowego wspólnego i trzustkowego. Najczęściej uchodzą one wspólnie na brodawce większej dwunastnicy. W większości przypadków przed ujściem do dwunastnicy przewód żółciowy wspólny tworzy rozszerzenie, zwane bańką wątrobowo- -trzustkową (ampulla hepatopancreatica). U jej podstawy istnieje zwieracz bańki wątrobowo-trzustkowej (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae), utworzony z włókien błony mięśniowej okrężnej dwunastnicy. Również przy końcu przewodu żółciowego wspólnego występuje błona mięśniowa okrężna.

Mechanizm przechodzenia żółci przez przewody nie jest wyjaśniony całkowicie. Jed-nak istnienie zwieracza bańki pozwala na ułożenie takiego schematu. Przy zamknię-tym zwieraczu i wypełnionym przewodzie żółciowym wspólnym żółć ma jedyną drogę – z przewodu żółciowego wspólnego do przewodu pęcherzykowego i pęcherzyka. Żółć wypełnia pęcherzyk, w którym z powodu jej zagęszczania powstaje wciąż nowe miejsce dla nowych porcji żółci. W czasie przechodzenia treści żołądka do dwunastnicy otwie-ra się zwieracz bańki i żółć spływa do jelita. Ze względu na to, że błona mięśniowa pę-cherzyka i przewodu żółciowego wspólnego jest słaba, można przypuszczać, że w na-rządach tych ciśnienie żółci wzrasta jedynie w małym stopniu. Dlatego też pęcherzyk żółciowy nie opróżnia się całkowicie, a najwyżej do połowy.

Naczynia i nerwy dróg żółciowychDo pęcherzyka żółciowego dochodzi tętnica pęcherzykowa (a. cysti-

ca), odchodząca od prawej gałęzi tętnicy wątrobowej. Żyły pęcherzykowe (vv. cysticae) wnikają do miąższu wątroby, uchodząc do rozgałęzień, a cza-sami bezpośrednio do pnia żyły wrotnej.

Naczynia chłonne rozpoczynają się w przestrzeniach okołonaczynio-wych sieci naczyń włosowatych zrazika. Między zrazikami występują na-czynia, które towarzyszą naczyniom krwionośnym i kierują się do wnęki wątroby. Łącząc się z naczyniami chłonnymi powierzchni wątroby ucho-dzą one do węzłów chłonnych wątrobowych (nodi lymphatici hepatici), le-żących we wnęce wątroby. Powiększone węzły mogą uciskać przewody żół-ciowe lub żyłę wrotną. Z węzłów wątrobowych chłonka płynie przez na-czynia przebiegające w sieci mniejszej do węzłów chłonnych trzewnych (nodi lymphatici celiaci), leżących na drodze do zbiornika mleczu i prze-wodu piersiowego.

Z powierzchni przeponowej wątroby naczynia chłonne biegną w wię-zadłach wątroby do przepony i po przejściu przez nią uchodzą do wę-złów śródpiersiowych przednich (nodi lymphatici mediastinales anteriores, p. Naczynia klatki piersiowej).

Wątroba jest unerwiona przez układ autonomiczny. Włókna zazwojowe do pęcherzyka żółciowego pochodzą ze zwoju trzewnego. Pobudzenie ner-wu błędnego wywołuje u zwierząt otwarcie zwieracza bańki wątrobowo- -trzustkowej i skurcz błony mięśniowej pęcherzyka żółciowego. Przy pobudzeniu układu współczulnego zachodzi rozkurcz błony mięśniowej pęcherzyka i skurcz zwieracza. Podanie atropiny, która poraża nerw błęd-ny, może znieść bolesny atak kolki wątrobowej na tle skurczu błony mię-śniowej pęcherzyka.