€¦ · Web viewPO 572 XX Renault CLIO 28. PO 573 XX Renault CLIO 45. PO 5470F Fiat Ducato 66. PO...
10
ZP WORD 5/ komunikacja/2014 załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY I CENOWY W odpowiedzi na ogłoszenie przetargu nieograniczonego na usługi ubezpieczenia pakietowego komunikacyjnego pojazdów należących do Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Poznaniu przeznaczonych do przeprowadzania egzaminów państwowych na prawo jazdy dla kandydatów na kierowców i kierowców składam ofertę wykonania w/w zamówienia. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (nazwa, adres Wykonawcy, tel., NIP, Regon) Cena brutto za całość zamówienia wynosi :……………………………………………… Słownie : ……………………………………………………………………………………… Oświadczamy, że akceptujemy wszystkie warunki przedstawione w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy uwag. Przedkładamy wymagane Ogólne Warunki Ubezpieczeń w zakresie OC, AC, NNW i ASSISTANCE , wypełniony formularz ofertowy i cenowy wraz z wymaganymi załącznikami. Zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach wynikających ze specyfikacji istotnych Strona 1 z 10
Transcript of €¦ · Web viewPO 572 XX Renault CLIO 28. PO 573 XX Renault CLIO 45. PO 5470F Fiat Ducato 66. PO...
ZP WORD 5/ komunikacja/2014 załącznik nr 1
FORMULARZ OFERTOWY I CENOWY
W odpowiedzi na ogłoszenie przetargu nieograniczonego na usługi ubezpieczenia pakietowego komunikacyjnego pojazdów należących do Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Poznaniu przeznaczonych do przeprowadzania egzaminów państwowych na prawo jazdy dla kandydatów na kierowców i kierowców składam ofertę wykonania w/w zamówienia.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(nazwa, adres Wykonawcy, tel., NIP, Regon)
Cena brutto za całość zamówienia wynosi :………………………………………………
Słownie : ………………………………………………………………………………………
Oświadczamy, że akceptujemy wszystkie warunki przedstawione w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy uwag.
Przedkładamy wymagane Ogólne Warunki Ubezpieczeń w zakresie OC, AC, NNW i ASSISTANCE , wypełniony formularz ofertowy i cenowy wraz z wymaganymi załącznikami.
Zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach wynikających ze specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni, licząc od terminu składania ofert.
Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny na dzień otwarcia ofert.
Strona 1 z 8
ZP WORD 5/ komunikacja/2014 załącznik nr 1
TABELA
UBEZPIECZENIE 2014 ROK
Nr ewid.
pojazdu
Nr rejestr. pojazdu
Marka pojazdu
Zakres ubezpieczenia
(kolumny wypełnia Wykonawca – wysokość składki)
OC AC NNW ASSISTANCE
Samochody ciężarowe i osobowe
42. PO 081JV IVECO ------------------
43. PO 082JV IVECO ------------------
47. PO 663MN Peugeot Boxer
48. PO 958H Prokmar ciągnik
------------------
49. PO 986J Zetor ciągnik
------------------
Przyczepy
64. PO 9564Y Konar przyczepa do IVECO
Nie dotyczy
------------------
65. PO 9565Y Konar przyczepa do IVECO
Nie dotyczy
------------------
67. PO 859YE Świdnik przyczepa lekka
Nie dotyczy
------------------
68. PO 474YG Pronar przyczepa do ZETOR
Nie dotyczy
------------------
Strona 2 z 8
ZP WORD 5/ komunikacja/2014 załącznik nr 1
RAZEM
UBEZPIECZENIE 2015 ROK
Nr ewid. pojazdu
Nr rej. pojazdu
Marka pojazdu
Zakres ubezpieczenia
(kolumny wypełnia Wykonawca – wysokość składki)
OC AC NNW ASSISTANCE
Samochody osobowe
1. PO 178UE Renault CLIO
2. PO 180UE Renault CLIO
3. PO 182UE Renault CLIO
4. PO 179UE Renault CLIO
5. PO 189UE Renault CLIO
6. PO 193UE Renault CLIO
7. PO 194UE Renault CLIO
8. PO 196UE Renault CLIO
9. PO 176UE Renault CLIO
10. PO 181UE Renault CLIO
11. PO 177UE Renault CLIO
12. PO 183UE Renault CLIO
13. PO 192UE Renault CLIO
14. PO 197UE Renault CLIO
15. PO 199UE Renault CLIO
16. PO 200UE Renault CLIO
17. PO 195UE Renault CLIO
18. PO 198UE Renault CLIO
19. PO 184UE Renault CLIO
20. PO 185UE Renault CLIO
Strona 3 z 8
ZP WORD 5/ komunikacja/2014 załącznik nr 1
21. PO 188UE Renault CLIO
22. PO 186UE Renault CLIO
23. PO 187UE Renault CLIO
24. PO 190UE Renault CLIO
25. PO 191UE Renault CLIO
26. PO 571XX Renault CLIO
27. PO 572XX Renault CLIO
28. PO 573XX Renault CLIO
Samochody ciężarowe i inne
42. PO 081JV IVECO -------------------
43. PO 082JV IVECO -------------------
45. PO 5470F Fiat Ducato
47. PO663MN Peugeot Boxer
48. PO 958H Prokmar ciągnik
-------------------
49. PO 986J Zetor ciągnik -------------------
Motocykle i przyczepy
50. PO 234X Yamaha XJ6 -------------------
51. PO 235X Yamaha XJ6 -------------------
52. PO 799Y Yamaha YBR125
-------------------
53. PO 102S Yamaha Motorower
-------------------
54. PO 458V Motorower Junak
-------------------
Strona 4 z 8
ZP WORD 5/ komunikacja/2014 załącznik nr 1
55. PY 0690 Yamaha XJ6 -------------------
60. PO 567Y Czterokołowiec Kymco pojazd samochodowy
-------------------
75. PO 355N Yamaha -------------------
64. PO 9564Y Konar przyczepa do IVECO
Nie dotyczy
-------------------
65. PO 9565Y Konar przyczepa do IVECO
Nie dotyczy
-------------------
66. PO 154YE Przyczepa Wiola
Nie dotyczy
-------------------
67. PO859YE Świdnik przyczepa lekka
Nie dotyczy
-------------------
68. PO 474YG Pronar przyczepa do ZETOR
Nie dotyczy
-------------------
RAZEM
UBEZPIECZENIE 2016 ROK
Nr ewid. pojazdu
Nr rej. pojazdu
Marka pojazdu
Zakres ubezpieczenia
(kolumny wypełnia Wykonawca – wysokość składki)
OC AC NNW ASSISTANCE
Samochody osobowe i przyczepy
1. PO 178UE Renault CLIO
2. PO 180UE Renault CLIO
Strona 5 z 8
ZP WORD 5/ komunikacja/2014 załącznik nr 1
3. PO 182UE Renault CLIO
4. PO 179UE Renault CLIO
5. PO 189UE Renault CLIO
6. PO 193UE Renault CLIO
7. PO 194UE Renault CLIO
8. PO 196UE Renault CLIO
9. PO 176UE Renault CLIO
10. PO 181UE Renault CLIO
11. PO 177UE Renault CLIO
12. PO 183UE Renault CLIO
13. PO 192UE Renault CLIO
14. PO 197UE Renault CLIO
15. PO 199UE Renault CLIO
16. PO 200UE Renault CLIO
17. PO 195UE Renault CLIO
18. PO 198UE Renault CLIO
19. PO 184UE Renault CLIO
Strona 6 z 8
ZP WORD 5/ komunikacja/2014 załącznik nr 1
20. PO 185UE Renault CLIO
21. PO 188UE Renault CLIO
22. PO 186UE Renault CLIO
23. PO 187UE Renault CLIO
24. PO 190UE Renault CLIO
25. PO 191UE Renault CLIO
26. PO 571 XX
Renault CLIO
27. PO 572 XX
Renault CLIO
28. PO 573 XX
Renault CLIO
45. PO 5470F Fiat Ducato
66. PO 154YE Przyczepa Wiola
Nie dotyczy
------------------
Motocykle
50. PO 234X Yamaha XJ6 -------------------
51. PO 235X Yamaha XJ6 -------------------
52. PO 799Y Yamaha YBR125
-------------------
53. PO 102S Yamaha Motorower
------------------
54. PO 458V Motorower Junak
-------------------
55. PY 0690 Yamaha XJ6 --------------------
Strona 7 z 8
ZP WORD 5/ komunikacja/2014 załącznik nr 1
60. PO 567Y Czterokoło-wiec Kymco pojazd samochodowy
--------------------
75. PO 355N Yamaha -------------------
RAZEM
RAZEM …………………………………………………………………………………..PLN
Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty :
………………………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
……………………………
/podpis Wykonawcy/
Strona 8 z 8
