KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKADO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

Proszę o przyjęcie do świetlicy szkolnej w Szkole Podstawowej Nr11 im. Henryka Jordana w Przemyślu mojego dziecka………………………………………………………………………………………………….../imię i nazwisko/urodzonego …… …… 200..r ucznia klasy …………………………………………

Informacje dotyczące dziecka :1.Adres zamieszkania dziecka ……………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...2.Imiona i nazwiska rodziców /prawnych opiekunów/ ………………………………………....…………………………………………………………………………………………………...3.Adres zamieszkania rodziców /prawnych opiekunów/ ……………………………………………………………………………………………..telefon…………………………………….4.Miejsce pracy matki(pieczątka zakładu pracy) ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………...

5.Miejsce pracy ojca(pieczątka zakładu pracy)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6.Inne uwagi o dziecku (stałe choroby, uczulenia, problemy rozwojowo-zdrowotne, zainteresowania)…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...7. Czy dziecko będzie odrabiać zadania w świetlicy pod opieką nauczyciela? TAK NIE /zakreślić wybraną odpowiedź/8. Czy dziecko będzie uczęszczać na obiady? TAK NIE9. W jakich godzinach i przez kogo będzie odbierane ze świetlicy szkolnej?Godzina…………………Kto odbiera……………………………………………………………………………………(jeżeli dziecko będzie wracało samodzielnie proszę to wyraźnie określić)

Uwaga: wypełnienie pkt.6 jest nieobowiązkowe, jednak pełniejsze informacje o dziecku pozwoliłyby na lepszą jakość opieki ze strony świetlicyRozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21.02.1994 r. w sprawie rodzajów, organizacji zasad działania publicznych placówek opiekuńczo- wychowawczych i resocjalizacyjnych. Dziennik Ustaw RP Nr 41 z 28.031994 r. z późn. zm.

Wyrażamy zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem naszego dziecka w świetlicy szkolnej, danych osobowych naszych i dziecka oraz upoważnionych do odbioru dziecka osób, przez Dyrektora szkoły zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.

Podpis rodzica

Oświadczenie

Do odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej upoważniam/y następujące osoby:

1imię i nazwisko miejsce zamieszkania

nr dowodu os. nr tel.

2...................................................................................................................................imię i nazwisko miejsce zamieszkania

nr dowodu os. nr tel.

3...................................................................................................................................imię i nazwisko miejsce zamieszkania

nr dowodu os. nr tel.

4...................................................................................................................................imię i nazwisko miejsce zamieszkania

nr dowodu os. nr tel.

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.

miejscowość, dn. podpis matki/prawnej opiekunki podpis ojca/prawnego opiekuna