KARTA UCZESTNIKA

I. INFORMACJA O MIEJSCU I DACIE PIELGRZYMKI1. Pielgrzymka w Tatry2. Adres placówki: GOŚCINIEC JARZĄBEK MAJERCZYKÓWKA 21 PORONIN3. Czas trwania: 01.07 – 08.07.2017 r.

Stargard, 18.06.2017 r. ………………………………….. Pieczęć organizatora)

II. INFORMACJE O DANYCH OSOBOWYCH I STANIE ZDROWIA

1. Imię i nazwisko dziecka……………………………………………….. PESEL……………………..

2. Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………………

3. Adres ……………………………………………………………...…………………………………..

4. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na pielgrzymce ………………...….………..

…………………………………………………………...…… tel:. …………………………………

5. Informuję, że syn/córka*:choruje na przewlekłe choroby: TAK NIE1

……………………………………………………………………………………………………………zażywa na stałe leki: TAK NIE*……………………………………………………………………………………………………………jest uczulony/a: TAK NIE*……………………………………………………………………………………………………………znosi jazdę autokarem: DOBRZE ŹLE*inne uwagi:……………………………………………………………………………………………………………Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na pielgrzymce.

ZGODY I UPOWAŻNIENIA

Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka na pielgrzymkę w Tatry organizowaną w dniach 1 lipca 2017 roku do 8 lipca 2017 roku.

Oświadczam, że zapoznałem/am* się z regulaminem wycieczki zamieszczonym na odwrocie.

Wyrażam zgodę na przeprowadzenie wszelkich niezbędnych zabiegów lub operacji w stanach zagrażających życiu lub zdrowiu mojego dziecka.

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na udział mojego dziecka w zajęciach na basenie.

DEKLARACJA

Zgodnie z art.92 ust.2 Ustawy o Systemie Oświaty, który brzmi: „Przepisom ustawy nie podlega wypoczynek organizowany dla dzieci własnych lub dzieci znajomych przez rodzinę lub osoby znane rodzicom osobiście”, oświadczam, że moje dziecko ………………………………………………………………………… przebywa na wyjeździe organizowanym dla dzieci znajomych przez osoby znane mi osobiście.

…….……..……………………………. ……….……………………………….. (miejscowość, data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)

1*niepotrzebne skreślić w przypadku odpowiedzi TAK, wymienić jakie.