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L’EDEMA CEREBRALE MASSIVO NELLO STROKE EMISFERICO

LAURA LIPPA UOC NEUROCHIRURGIA

AOUS SIENA

III MEETING DELLE NEUROSCIENZE TOSCANE - 5/7 APRILE 2019, VIAREGGIO

OVERVIEW

MIDDLE CEREBRAL ARTERY (MCA) SYNDROME

▸ Stroke più frequente, clinica +/- tipica a seconda di sito di occlusione e collaterali disponibili

▸ Emiplegia o emiparesi controlaterale tanto meno bilaterale rappresentazione, tanto maggiore deficit

▸ Deficit sensorio controlaterale

▸ Deficit visivo controlaterale danno a radiazione ottica tra corpo genicolato mediale con la corteccia visiva

▸ Paralisi dello sguardo coniugato controlaterale transitoria, da coinvolgimento dell’area 8 di Brodmann (frontal eye field)


OVERVIEW

MALIGNANT MCA INFARCTION - AKA EMISPERIC INFARCTION (1996)

▸ 2-8% di tutti gli stroke ospedalizzati, 10-15% di tutti gli stroke MCA

▸ Coinvolti almeno i due terzi del territorio della MCA

▸ Clinica severa da stroke emisferico

▸ Progressivo deterioramento dello stato di coscienza nei primi due giorni

▸ Inizio dei sintomi di erniazione transtentoriale

▸ Prognosi severa, mortalità 40-80% se non trattata


OVERVIEW

EDEMA CEREBRALE

▸ Overall risk per stroke del circolo anteriore: 10-20%

▸ Occorre ++ nei primi 4 giorni (72-96 h), late 4-10 giorni

▸ Edema —-> aumento PIC —-> ernie cerebrali

▸ Brainstem compression maggior causa di mortalità

▸ 0,3% del totale degli stroke sarebbe candidato a DC

▸ Pazienti più giovani più a rischio minor compliance


SAY CHEESE

NEUROIMAGING - PREDICTORS DI EDEMA

▸ Franca ipodensità in CT nelle prime sei ore ▸ Coinvolgimento > di 1/3 del territorio di MCA ▸ Presenza precoce di shift

▸ “Densità” in territorio di MCA o shift >5mm nei primi due giorni associati con deterioramento e mortalità precoce


CLASS I

LEVEL OF EVIDENCE B

▸ Ipodensità >50% MCA con coinvolgimento nuclei della base

▸ In Angiografia: Carotid T- occlusion sign, Willis incompleto

CRITERI DI SOSPETTO


NEUROIMAGING - PREDICTORS DI EDEMA

▸

▸ Controlli seriati CT nei primi due giorni sono utili ad identificare pazienti ad alto rischio di swelling sintomatico

CLASS I

LEVEL OF EVIDENCE B

CLASS I

LEVEL OF EVIDENCE C

Alta specificità, bassa sensibilità

Nei pazienti a rischio, MRI DWI volume within 6 hours: volume >80 mL predice decorso fulminante

GESTIONE

▸ Il monitoraggio PIC non è indicato come routine nello stroke ischemico emisferico


CLASS III

LEVEL OF EVIDENCE C

GIURO, ESISTE

FISIOPATOLOGIA DELLA IPERTENSIONE ENDOCRANICA POST-STROKE


Aumento permeabilità capillare

Apertura BEE

Edema ‘settoriale’

High speed of ICP increase

BUT

ICP stays high for a short period

Effects are there to stay

RACCOMANDAZIONI


Linee guida ISO-Spread 2017, Italia 2018, Stroke AHA

RACCOMANDAZIONI-1


Linee guida ISO-Spread 2017, Italia

Punto 8.13 “FORTE FAVORE” e livello di evidenza “A”

•tutti i pazienti con ictus acuto siano ricoverati presso una struttura di degenza rappresentata dall’Unità Neurovascolare (Stroke Unit) deve garantire i seguenti standard:

- neurochirurgia (24/7 o reperibilità); - chirurgia vascolare (24/7 o reperibilità); - trombectomia meccanica (urgenza); - sala angiografica 24/7 o repereibile; - endoarterectomia (urgenza); - craniotomia decompressiva;

- clipping degli aneurismi.

Punto 10,35 con livello di raccomandazione “FORTE FAVORE” e grado di evidenza “A”:

la CD in pazienti idonei di età inferiore a 60 anni è raccomandata entro 48 ore a prescindere dalla presenza di afasia.

RACCOMANDAZIONI-2


Linee guida ISO-Spread 2017, Italia

Punto 9.42 - livello di raccomandazione “FORTE FAVORE”: la CD nei pazienti con shift della linea mediana, CGS <8, valori elevati d’ipertensione endocranica insensibili ai trattamenti medici può ridurre la mortalità

Punto 10,13 - Dopo 48 ore dall’esordio dell’ictus, età inferiore a 60 anni la decompressione chirurgica diminuisce di efficacia ma può ancora essere effettuata.

Punto 10,14 -Nei pazienti precedentemente autosufficienti di età superiore a 60 entro 48 ore dall’esordio dell’ictus, l’intervento di decompressione chirurgica ha consentito un incremento della sopravvivenza con mRS ≤4.

Punto 10,15 - La decisione di effettuare il trattamento di decompressione chirurgica dovrebbe essere preceduta da una attenta discussione dei benefici e dei rischi della chirurgia.

MORE

SUGGESTED PATHWAY


Approach to Severe Hemispheric Stroke - W. Taylor Kimberly, Kevin N. Sheth - Neurology Feb 2011, 76 (7 Supplement 2) S50-S56; DOI: 10.1212/WNL.0b013e31820c35f4

CERCAPERSONE 150

CRANIECTOMIA DECOMPRESSIVA


Intervento di chirurgia maggiore

Beneficio in termini di mortalità

Necessita riposizionamento opercolo

autologo o di cranioplastica

REVIEW AOUS - STROKE ISCHEMICI SOTTOPOSTI A DC 2013-20107

REVIEW MONOCENTRICA 2013-2017


Ischemia di media isolata 16 casi, coinvolgimento di CI o CA in 12 casi.

La valutazione retrospettiva mediante mNIHSS ha permesso di identificare:

•13 Severe stroke

•14 Mild Stroke

•1 Minor Stroke

ASPECT media dei 28 casi è risultata 4,68; mediana 5.

Disostruzione meccanica endovascolare è stata effettuata in 12 pazienti, 42% dei casi.

Operati alla comparsa di segni radiologici isolati: 11 pazienti

operati al presentarsi di segni clinici in presenza di segni radiologici: 17 pazienti. courtesy of Dr.Giacomo Tiezzi


REVIEW MONOCENTRICA 2013-2017 REVIEW AOUS - STROKE ISCHEMICI SOTTOPOSTI A DC 2013-20107

GOS-E grouped Positivo % mRS grouped positivo%

61

3939

21 19

81

0

54

Indicazione su TC Indicazione su Segni Clinici

GOS-e Medio mRS Medio

43,9

2

5,82

courtesy of Dr.Giacomo Tiezzi

REVIEW MONOCENTRICA 2013-2017


REVIEW AOUS - STROKE ISCHEMICI SOTTOPOSTI A DC 2013-20107

Outcome per Aspect

0

4

7

11

14

Media ASPECT mRS medio GOS-e grouped negativo mRS grouped negativo

14

4

10

0

5

332

8

1

6

2

6

7

Aspect Alta (>5)Aspect bassa (</=5)

courtesy of Dr.Giacomo Tiezzi

WHAT’S NEXT

NEUROSONOLOGIA PER MISURAZIONE ICP?


GAME OVER

CONCLUSIONI

▸ Individuare precocemente i pazienti a rischio

▸ Discutere precocemente con paziente e famiglia mortalità e morbidità

▸ Monitoraggio clinico stretto

▸ Decisioni condivise con NCH


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