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L’EDEMA CEREBRALE MASSIVO NELLO STROKE EMISFERICO
LAURA LIPPA UOC NEUROCHIRURGIA
AOUS SIENA
III MEETING DELLE NEUROSCIENZE TOSCANE - 5/7 APRILE 2019, VIAREGGIO
OVERVIEW
MIDDLE CEREBRAL ARTERY (MCA) SYNDROME
▸ Stroke più frequente, clinica +/- tipica a seconda di sito di occlusione e collaterali disponibili
▸ Emiplegia o emiparesi controlaterale tanto meno bilaterale rappresentazione, tanto maggiore deficit
▸ Deficit sensorio controlaterale
▸ Deficit visivo controlaterale danno a radiazione ottica tra corpo genicolato mediale con la corteccia visiva
▸ Paralisi dello sguardo coniugato controlaterale transitoria, da coinvolgimento dell’area 8 di Brodmann (frontal eye field)
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OVERVIEW
MALIGNANT MCA INFARCTION - AKA EMISPERIC INFARCTION (1996)
▸ 2-8% di tutti gli stroke ospedalizzati, 10-15% di tutti gli stroke MCA
▸ Coinvolti almeno i due terzi del territorio della MCA
▸ Clinica severa da stroke emisferico
▸ Progressivo deterioramento dello stato di coscienza nei primi due giorni
▸ Inizio dei sintomi di erniazione transtentoriale
▸ Prognosi severa, mortalità 40-80% se non trattata
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OVERVIEW
EDEMA CEREBRALE
▸ Overall risk per stroke del circolo anteriore: 10-20%
▸ Occorre ++ nei primi 4 giorni (72-96 h), late 4-10 giorni
▸ Edema —-> aumento PIC —-> ernie cerebrali
▸ Brainstem compression maggior causa di mortalità
▸ 0,3% del totale degli stroke sarebbe candidato a DC
▸ Pazienti più giovani più a rischio minor compliance
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SAY CHEESE
NEUROIMAGING - PREDICTORS DI EDEMA
▸ Franca ipodensità in CT nelle prime sei ore ▸ Coinvolgimento > di 1/3 del territorio di MCA ▸ Presenza precoce di shift
▸ “Densità” in territorio di MCA o shift >5mm nei primi due giorni associati con deterioramento e mortalità precoce
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CLASS I
LEVEL OF EVIDENCE B
▸ Ipodensità >50% MCA con coinvolgimento nuclei della base
▸ In Angiografia: Carotid T- occlusion sign, Willis incompleto
CRITERI DI SOSPETTO
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NEUROIMAGING - PREDICTORS DI EDEMA
▸
▸ Controlli seriati CT nei primi due giorni sono utili ad identificare pazienti ad alto rischio di swelling sintomatico
CLASS I
LEVEL OF EVIDENCE B
CLASS I
LEVEL OF EVIDENCE C
Alta specificità, bassa sensibilità
Nei pazienti a rischio, MRI DWI volume within 6 hours: volume >80 mL predice decorso fulminante
GESTIONE
▸ Il monitoraggio PIC non è indicato come routine nello stroke ischemico emisferico
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CLASS III
LEVEL OF EVIDENCE C
GIURO, ESISTE
FISIOPATOLOGIA DELLA IPERTENSIONE ENDOCRANICA POST-STROKE
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Aumento permeabilità capillare
Apertura BEE
Edema ‘settoriale’
High speed of ICP increase
BUT
ICP stays high for a short period
Effects are there to stay
RACCOMANDAZIONI
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Linee guida ISO-Spread 2017, Italia 2018, Stroke AHA
RACCOMANDAZIONI-1
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Linee guida ISO-Spread 2017, Italia
Punto 8.13 “FORTE FAVORE” e livello di evidenza “A”
•tutti i pazienti con ictus acuto siano ricoverati presso una struttura di degenza rappresentata dall’Unità Neurovascolare (Stroke Unit) deve garantire i seguenti standard:
- neurochirurgia (24/7 o reperibilità); - chirurgia vascolare (24/7 o reperibilità); - trombectomia meccanica (urgenza); - sala angiografica 24/7 o repereibile; - endoarterectomia (urgenza); - craniotomia decompressiva;
- clipping degli aneurismi.
Punto 10,35 con livello di raccomandazione “FORTE FAVORE” e grado di evidenza “A”:
la CD in pazienti idonei di età inferiore a 60 anni è raccomandata entro 48 ore a prescindere dalla presenza di afasia.
RACCOMANDAZIONI-2
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Linee guida ISO-Spread 2017, Italia
Punto 9.42 - livello di raccomandazione “FORTE FAVORE”: la CD nei pazienti con shift della linea mediana, CGS <8, valori elevati d’ipertensione endocranica insensibili ai trattamenti medici può ridurre la mortalità
Punto 10,13 - Dopo 48 ore dall’esordio dell’ictus, età inferiore a 60 anni la decompressione chirurgica diminuisce di efficacia ma può ancora essere effettuata.
Punto 10,14 -Nei pazienti precedentemente autosufficienti di età superiore a 60 entro 48 ore dall’esordio dell’ictus, l’intervento di decompressione chirurgica ha consentito un incremento della sopravvivenza con mRS ≤4.
Punto 10,15 - La decisione di effettuare il trattamento di decompressione chirurgica dovrebbe essere preceduta da una attenta discussione dei benefici e dei rischi della chirurgia.
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SUGGESTED PATHWAY
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Approach to Severe Hemispheric Stroke - W. Taylor Kimberly, Kevin N. Sheth - Neurology Feb 2011, 76 (7 Supplement 2) S50-S56; DOI: 10.1212/WNL.0b013e31820c35f4
CERCAPERSONE 150
CRANIECTOMIA DECOMPRESSIVA
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Intervento di chirurgia maggiore
Beneficio in termini di mortalità
Necessita riposizionamento opercolo
autologo o di cranioplastica
REVIEW AOUS - STROKE ISCHEMICI SOTTOPOSTI A DC 2013-20107
REVIEW MONOCENTRICA 2013-2017
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Ischemia di media isolata 16 casi, coinvolgimento di CI o CA in 12 casi.
La valutazione retrospettiva mediante mNIHSS ha permesso di identificare:
•13 Severe stroke
•14 Mild Stroke
•1 Minor Stroke
ASPECT media dei 28 casi è risultata 4,68; mediana 5.
Disostruzione meccanica endovascolare è stata effettuata in 12 pazienti, 42% dei casi.
Operati alla comparsa di segni radiologici isolati: 11 pazienti
operati al presentarsi di segni clinici in presenza di segni radiologici: 17 pazienti. courtesy of Dr.Giacomo Tiezzi
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REVIEW MONOCENTRICA 2013-2017 REVIEW AOUS - STROKE ISCHEMICI SOTTOPOSTI A DC 2013-20107
GOS-E grouped Positivo % mRS grouped positivo%
61
3939
21 19
81
0
54
Indicazione su TC Indicazione su Segni Clinici
GOS-e Medio mRS Medio
43,9
2
5,82
courtesy of Dr.Giacomo Tiezzi
REVIEW MONOCENTRICA 2013-2017
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REVIEW AOUS - STROKE ISCHEMICI SOTTOPOSTI A DC 2013-20107
Outcome per Aspect
0
4
7
11
14
Media ASPECT mRS medio GOS-e grouped negativo mRS grouped negativo
14
4
10
0
5
332
8
1
6
2
6
7
Aspect Alta (>5)Aspect bassa (</=5)
courtesy of Dr.Giacomo Tiezzi
WHAT’S NEXT
NEUROSONOLOGIA PER MISURAZIONE ICP?
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GAME OVER
CONCLUSIONI
▸ Individuare precocemente i pazienti a rischio
▸ Discutere precocemente con paziente e famiglia mortalità e morbidità
▸ Monitoraggio clinico stretto
▸ Decisioni condivise con NCH
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