UKRAINA 6 2012 / том 6 / № ТЕРАПИЯТроспия хлорид (Спазмекс®) в...

Ж У Р Н А Л Д О К А З А Т Е Л Ь Н О Й М Е Д И Ц И Н Ы Д Л Я П Р А К Т И К У Ю Щ И Х В Р А Ч Е Й

заболевания мочевого пузыря

Троспияхлорид(Спазмекс®)влечениибольных

гиперактивныммочевымпузырем

нефрология

Применениеципрофлоксацинавлечениипиелонефрита

впрактикеврача-терапевта

рациональная антибактериальная терапия

Кандидозы

гастроэнтерология

Острыйотечныйпанкреатит–хирургическиеитерапевтическиеаспектылечения

Гастроэзофагеальнаярефлюкснаяболезнь:отклиническойфармакологииктерапии

кардиология

Неионныеконтрастныевещества(современныйвзгляд)

женское репродуктивное здоровье

Течениеипрогнозновообразованийженскойрепродуктивнойсистемынафонекоморбидныхсостояний

U K R A I N A2 0 1 2 / т о м 6 / № 6

ТЕ

РА

ПИ

Я

Ал лер го ло гия и им му но ло гия Н.И. Ильи на Е.С. Фе ден ко Р.М. Ха и тов В.В. Чо пяк (г. Ль вов) Ан гио ло гия В.Ю. Бо га чев В.М. Кош кин П.И. Ни куль ни ков (г. Ки ев) А.В. По кров ский Л.М. Чер ну ха (г. Ки ев) Ане сте зио ло гия и ин тен сив ная те ра пия Б.Р. Гель фанд Ф.С. Глу мчер (г. Ки ев) В.А. Руд нов А.И. Сал та нов Л.Е. Цы пин Бак те рио ло гия В.Г. Жу хо виц кий Вну трен ние бо лез ни О.Н. Ги ри на (г. Ки ев) Ю.М. Мо сто вой (г. Вин ни ца) А.Л. Сыр кин Га стро эн те ро ло гия и ге па то ло гия О.Я. Ба бак (г. Харь ков) Ю.В. Ва силь ев В.Т. Иваш кин И.В. Ма ев О.Н. Ми нуш кин А.И. Пар фе нов С.Д. По ды мо ва И.Н. Скрып ник (г. Пол та ва)И.В. Чо пей (г. Ужго род) Ге ма то ло гия А.Г. Ру мян цев Ге риа трия Л.И. Дво рец кий Ю.В. КоневГи не ко ло гия Л.И. Во ро бье вa (г. Ки ев) О.В. Грищенко (г. Харьков) А.Д. Ма ка ца рия В.Н. При леп ская В.Н. Се ров В.П. Смет ник Дер ма то ло гия и ве не ро ло гия В.И. Ки си на Ю.К. Скрип кин Л.Д. Ка люж ная (г. Ки ев)Н.Г. КочергинА.А. ХалдинИн фек ции и ан ти ми кроб ная те ра пия Н.В. Бе ло бо ро до ва В.Б. Бе ло бо ро дов И.Г. Бе рез ня ков (г. Харь ков) И.И. Де ре вян ко С.В. Си до рен ко С.В. Яко влев Кар дио ло гия Ю.Н. Бе лен ковЮ.А. Бунин Л.Г. Воронков (г. Киев) М.Н. Долженко (г. Киев)В.Н. Ко ва лен ко (г. Ки ев) В.И. Ма кол кин А.И. Мар ты нов О.Д. Ос троу мо ва Б.А. Си до рен ко Ю.Н. Си рен ко (г. Ки ев) О.С. Сы чов (г. Ки ев)С.Н. Те ре щен ко И.Е. Ча зо ва Е.В. Шлях то Кли ни че ская фар ма ко ло гия Ю.Б. Бе ло усов А.Л. Верт кин И.С. Чек ман (г. Ки ев) Не вро ло гия А.Н. Бойко Е.И. Гу севЮ.И. Головченко (г. Ки ев) И.В. Да му лин

Т.Л. Де ми на О.Л. ЛевинВ.И. Сквор цо ва В.И. Смо лан ка (г. Ужго род) З.А. Сус ли на А.И. Фе дин Н.Н. Ях но Не фро ло гия Л.В. Коз лов ская Н.А. Му хин Л.А. Пы риг (г. Ки ев) Он ко ло гия А.М. Га рин И.В. Под дуб ная И.И. Смо лан ка (г. Ки ев)И.Б. Ще по тин (г. Ки ев)Ото ри но ла рин го ло гия М.Р. Бо го миль ский Д.И. За бо лот ный (г. Ки ев) А.И. Крю ков А.С. Ло па тин Пе диат рия и дет ская хи рур гия А.А. Ба ра нов Н.Н. Ва га нов Н.А. Геп пе И.Н. ЗахароваЮ.Ф. Иса ков Н.А. КоровинаВ.Г. Май дан ник (г. Ки ев)В.А. Ревякина Г.А. Сам сы ги на В.К. Та то чен ко В.Ф. Учай кин Пси хиат рия и нар ко ло гия Ю.А. Алек сан дров ский Н.Н. Ива нец А.Б. Сму ле вич Пуль мо но ло гия С.Н. Ав де ев А.С. БелевскийВ.К. Га ври сюк (г. Ки ев) А.Я. Дзю блик (г. Ки ев) Н.П. КняжескаяВ.Е. Но ни ков С.И. ОвчаренкоА.И. Си но паль ни ков Ю.И. Фе щен ко (г. Ки ев) А.Г. Чу ча лин Рев ма то ло гия О.П. Борт ке вич (г. Ки ев) Н.В. Бун чук Е.Л. На со нов Уро ло гия Л.М. Го ри лов ский К.И. ЗабировО.Б. Ло ран Д.Ю. Пуш карь Фтизиат рия С.Е. Бо ри сов М.И. Пе рель ман Е.И. Шме лев Хи рур гия О.Е. Бо бров (г. Ки ев) А.И. Ки ри ен ко М.Е. Ни чи тай ло (г. Ки ев) Ю.В. По ля чен ко (г. Ки ев) В.С. Са вель ев Эн до кри но ло гия А.С. Аме тов И.И. Де дов И.Ю. Де ми до ва А. С. Ефи мов (г. Ки ев) Г.А. Мель ни чен ко Н.Д. Тронь ко (г. Ки ев) В.В. Фа де ев М.В. Ше ста ко ва

Ре дак ци он ный со ветИз да тель ство

«Ме ди ка Пресс»

Поч то вый ад рес:Ки ев04071, а/я 82

Ад рес ре дак ции:

04070, г. Ки ев, ул. Сагайдачного, 23/8

Те ле фон: (044) 461-97-63Ema il: in fo@me di ca press.com.ua

Ма те ри а лы, пу бли ку емые на пра вах ре кла мы

CON SI LI UM ME DI CUM UK RA I NA

Глав ный ре дак тор жур на ла Л.В. Ле ви на

Выпускающий ре дак тор Т.С. Шляхова

От дел ре кла мы:Л.П. Пи пич

А.В. За до рож ный

Ли те ра тур ный ре дак торЕ.Л. Французо ва

Ди зайн и вер стка Н.И. Толок

Бес плат ная те ма ти че ская рас сы лка по спе циа ли стам

Учре ди тель ООО «Ме ди ка Пресс»

Ре ги стра ция Ми ни стер ства юсти ции Ук ра и ны

Сви де тель ство №126001483Р от 17.05.2007 г.

Ре дак ция не не сетот вет ствен но сти за со дер жа ние

ре кла мных ма те ри а лов

В статьях пред ста вле на точ ка зре ния ав то ров,

ко то рая мо жет не сов па дать с мне ни ем ре дак ции жур на ла

Все пра ва за щи ще ны

Под пи са но в пе чать 13.07.2012

Ти раж 7 200 эк зем пля ров

От пе ча та но в ти по гра фии:ООО «Логос»,

01030, г. Киев,ул. Б. Хмельницкого, 10 Все ав тор ские пра ва на ре дак ци он ные ма те ри а лы, опу бли ко ван ные в на стоя щем но ме ре,

при над ле жат ООО «Из да тель ский хол динг «Ме диа Ме ди ка». Пе ре пе чат ка за пре ща ет ся. Из да но с раз ре ше ния ООО «Из да тель ский хол динг «Ме диа Ме ди ка». Координатор проекта: В.С. Егорова.1я Брест ская ул., д. 15, 125047 Мос ква, Рос сий ская Фе де ра ция. Вос про из ве де ние лю бым об ра зом на лю бом язы ке, пол но стью или ча стич но, без пред ва ри тель но го пись мен но го раз ре ше ния ООО «Из да тель ский хол динг «Ме диа Ме ди ка» и ООО «НЦ Ме дин форм» за пре ще но. «Con si li um Me di cum» яв ля ет ся то вар ным зна ком ООО «Из да тель ский хол динг «Ме диа Ме ди ка».

CM

Со дер жа ние

заболевания мочевого пузыряТроспия хлорид (Спазмекс®) в лечении больных гиперактивным мочевым пузыремМ.Е. Школьников, Г.Г. Кривобородов, Н.С. Ефремов 4

нефрологияПрименение ципрофлоксацина в лечении пиелонефрита в практике врача-терапевтаТ.М. Бенца 7

рациональная антибактериальная терапияКандидозыН.А. Геппе, Н.А. Белоусова 10

гастроэнтерологияОстрый отечный панкреатит – хирургические и терапевтические аспекты леченияЯ.М. Сусак, Э.В. Светличный 15

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от клинической фармакологии к терапииА.Н. Беловол 20

кардиологияНеионные контрастные вещества (современный взгляд)Д.Н. Филатов 24

женское репродуктивное здоровьеТечение и прогноз новообразований женской репродуктивной системы на фоне коморбидных состоянийА.Л. Верткин, О.В. Козлова, А.З. Хашукоева 28

4 | CONSILI UM MEDICUM UKRA INA | ТОМ 6 | №6 | www.consili ummedicum.com.ua |

з а б о л е в а н и я м о ч е в о г о п у з ы р я

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – широко распространенное хроническое заболевание, ко-торым страдают миллионы людей по всему миру.

Согласно эпидемиологическим исследованиям рас-пространенность ГМП составляет 11,8%, причем он в одинаковой степени встречается как у мужчин (10,8%), так и у женщин (12,8%), при этом с возрастом частота увеличивается и состояние приобретает хроническое течение (D.Irwin и соавт., 2006, 2010). Клинический синдром ГМП включает ургентное, учащенное мочеи-спускание, иногда в сочетании с ургентным недержа-нием мочи. Симп томы ГМП в значительной мере сни-жают качество жизни больных, негативно отражаясь на эмоциональном, социальном, сексуальном и дру-гих аспектах повседневной деятельности пациентов. ГМП также повышает риск травматизации больных, включая костные переломы, что в итоге может приве-сти даже к гибели больного (J.Brown и соавт., 2000). При этом лишь 24,4% больных с выявленным диагно-зом ГМП получают соответствующее медикаментоз-ное лечение (K.McVary, 2009).

Основным лечением ГМП является консерватив-ное, включая изменение образа жизни, поведенче-ские методики, биологическую обратную связь, тре-нировку мышц тазового дна и медикаментозные средства. Терапией 1-й линии ГМП и ургентного не-держания мочи остаются антихолинергические пре-параты (АХ). В настоящее время в мировой практике используют семь АХ – дарифенацин, оксибутинин, пропиверин, солифенацин, толтеродин, троспия хлорид и фезотеродин – в разных дозировках, спосо-бах введения. Механизм действия последних заклю-чается в конкурентном ингибировании постсинап-тических мускариновых рецепторов М3 и М2, гладких миоцитов мочевого пузыря, что способствует улуч-шению адаптационной способности мочевого пузы-ря и восстановлению контроля накопительной спо-собности. В последние годы появились данные о том,

что помимо М3-рецепторов в патогенезе ГМП играют роль и другие типы мускариновых рецепторов, рас-положенных не только в детрузоре, но и на клетках уротелия, интерстициальных клетках и афферентных волокнах субуротелиального пространства (K.Mans-field и соавт., 2005).

Максимальным сродством ко всем типам мускари-новых рецепторов обладает троспия хлорид, при этом он, как и толтеродин, относится к неселектив-ным препаратам с одинаковым сродством ко всем мускариновым рецепторам. Оксибутинин и солифе-нацин имеют крайне высокое сродство с М3-рецеп-торами по сравнению с М2/М5, при этом с небольшим отличием между М3 и М1/М4. Дарифенацин является суперселективным блокатором М3-рецепторов.

Отличительной особенностью фармакокинетики троспия хлорида является отсутствие метаболизма в печени и почти полное (70–80%) выведение в неиз-мененном виде почками. Это позволяет препарату оказывать локальный антимускариновый эффект на уротелий и чувствительные волокна мочевого пузы-ря. Этот факт доказан в исследовании на крысах, ко-торым вводили в мочевой пузырь мочу здоровых до-бровольцев, принявших терапевтическую дозу трос-пия хлорида, оксибутинина и толтеродина (Y.Kim и соавт., 2005). Исследователи обнаружили, что моча после приема троспия хлорида тормозила карбохо-линдуцированную детрузорную гиперактивность у крыс в отличие от мочи, полученной после приема оксибутинина и толтеродина.

Клиническая эффективность АХ доказана в большом количестве исследований (G.Novara, 2008) (рис. 1). Раз-личия АХ по химической структуре, фармакокинетике и фармакодинамике определенным образом отража-ются на их эффективности и профиле побочных эф-фектов (A.Wiedemann и соавт., 2007). Все АХ, за исклю-чением троспия хлорида, являются третичными ами-нами, тогда как троспия хлорид принадлежит к группе

Троспия хлорид (Спазмекс®) в лечении больных гиперактивным мочевым пузыремМ.Е. Школьников, Г.Г. Кривобородов, Н.С. Ефремов Кафедра урологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ

Рис. 1. Эффективность антихолинергических препаратов Рис. 2. Режим назначения Спазмекса

CM

| www.consili ummedicum.com.ua | CONSILI UM MEDICUM UKRA INA | ТОМ 6 | №6 | 5


четвертичных аминов. Вследствие физикохимических свойств молекулы троспия хлорид практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, что обусловливает низкую частоту побочных эффектов, связанных с действием на центральную нервную си-стему (ЦНС). Кроме этого, препарат активно выводится из ЦНС специальным переносчиком – Р-глико-протеином (J.Geyer и соавт., 2009).

Побочные эффекты АХ, связанные с ЦНС, описаны во всех возрастных группах. Однако низкая частота центральных побочных эффектов троспия хлорида играет важную роль при применении у пациентов пожилого возраста, каковых большинство в популя-ции больных ГМП и которым требуются более дли-

тельные курсы лечения (M.Ancelin и соавт., 2006). Основными побочными эффектами АХ, связанными с блокадой мускариновых рецепторов ЦНС, являются когнитивные расстройства. Они проявляются в на-рушении внимания, отсроченной памяти, замедле-нии времени реакции. Подобные нарушения у по-жилых пациентов могут быть следствием уже имею-щихся заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, цереброваскулярные наруше-ния, рассеянный склероз, шизофрения, при этом крайне важно, чтобы применяемые средства для ле-чения ГМП не усугубляли эти симптомы. В этом аспек-те фармакокинетика троспия хлорида является наи-более оптимальной.

Отсутствие воздействия троспия хлорида на ЦНС доказано во многих экспериментальных исследова-ниях, продемонстрировавших отсутствие измене-ний электрофизиологичекой активности головного мозга и нарушений архитектуры (A.Wiedemann и со-авт., 2007). Однако лишь недавно опубликовано кли-ническое исследование, в котором показано, что после приема терапевтической дозы не выявлено концентрации троспия хлорида в спинномозговой жидкости через 2–5–7–12–24 ч у пожилых больных с ГМП (D.Staskin и соавт., 2010). Отсутствие троспия хлорида в спинномозговой жидкости коррелирова-ло с отсутствием изменений по шкалам оценки па-мяти, что является важным фармакодинамическим и клиническим подтверждением отсутствия воздей-ствия троспия хлорида на ЦНС. Еще одним под-тверждением этого факта стало успешное сочетание двух препаратов с противоположными механизма-ми действия антихолинергичекого средства трос-пия хлорида (45–60 мг/сут) и антихолинестеразно-го препарата галантамина (до 24 мг/сут) у больных болезнью Альцгеймера. В результате получено под-тверждение, что такая комбинация препаратов не оказывает негативного влияния на когнитивную функцию и жизненную активность пациентов с со-четанием болезни Альцгеймера и ургентного недер-жания мочи, при этом способствует статистически достоверному уменьшению симптомов ноктурии и числа используемых прокладок через 6 мес. лечения (A.Isik и соавт., 2009).

Одним из дискутируемых вопросов является безо-пасность применения АХ для лечения симптомов ГМП у мужчин с доброкачественной гиперплазией

предстательной железы (ДГПЖ). Снижение сократи-тельной способности детрузора под действием этих препаратов у таких больных может привести к увели-чению объема остаточной мочи и острой задержке мочеиспускания. Недавно получены результаты ком-бинированного применения троспия хлорида и раз-личных α-блокаторов у мужчин с сочетанием ГМП и ДГПЖ (A.Wiedemann и соавт., 2009). В исследование включены более 4 тыс. мужчин с неэффективным применением (IPSS>8) монотерапии α-блокаторами (тамсулозин, альфузозин, теразозин и доксазозин). В результате комбинированной терапии с троспием (30–60 мг/сут) средней продолжительностью 40 дней среднее число мочеиспусканий сократилось с 11,8 до 8,5; количество больных недержанием мочи умень-шилось с 43,4 до 16,9%. Средний балл по шкале IPSS снизился с 18 до 12, балл качества жизни – с 4 до 2. Побочные эффекты отметили 0,8% больных, при этом частота острой задержки мочеиспускания со-ставила лишь 0,2%, что совпадает с результатами ис-следования других АХ. Таким образом, комбинация α-блокаторов и троспия хлорида значительно улуч-шает эффективность лечения мужчин с сочетанием ДГПЖ и симптомов учащенного и ургентного моче-испускания. Возможность индивидуально подбирать необходимую дозу троспия хлорида (от 15 до 90 мг/сут) позволяет найти «золотую середину» между опти-мальной эффективностью и выраженностью побоч-ных эффектов.

В 2009 г. M.Zellner и соавт. опубликовали резуль-таты многоцентрового рандомизированного двой-ного слепого активно контролируемого исследова-ния у 1658 больных ургентным недержанием мочи. Эффективность троспия хлорида сравнивали с ок-сибутинином – «золотым стандартом» эффектив-ности антихолинергических средств. В результате статистического анализа итогов лечения через 12 нед. не было получено превосходства оксибути-нина над троспием в отношении уменьшения эпи-зодов ургентного недержания мочи. В группе тро-спия такое уменьшение составило 74%, а в группе оксибутинина – 71%. Среднее уменьшение числа мочеиспускания в 2-х группах составило 20%, а среднее увеличение объема мочеиспускания в груп-пе троспия – 25% и в группе оксибутинина – 26%. Препараты практически в равной степени улучша-ли качество жизни больных недержанием мочи. Более существенные различия были получены в от-ношении переносимости препаратов. Общее число побочных эффектов в группе троспия составило 13,9% против 18,3% в группе оксибутинина. Наибо-лее частым побочным эффектом была сухость во рту, которую троспия хлорид вызывал лишь у 4,1%, а оксибутинин – у 7,7% больных.

Таким образом, клиническая эффективность трос-пия хлорида не только не уступает оксибутинину, но в ряде показателей превосходит его. Кроме того, эф-фективность троспия хлорида и профиль побочных эффектов сравнимы с другими АХ. При этом частота побочных эффектов троспия хлорида значительно меньше, чем у оксибутинина, а возможность в широ-ком диапазоне (от 15 до 90 мг/сут) подбирать инди-видуальную дозу позволяет получить оптимальный баланс между клинической эффективностью и по-бочными эффектами.

В настоящее время накоплено достаточное коли-чество данных, подтверждающих превосходство АХ не только при сравнении с плацебо, но также их эффективность при лечении ГМП у детей и симпто-мов нижних мочевых путей у мужчин (R.Dmochowski и A.Gomelsky, 2011). Исследования троспия хлорида с увеличением суточной дозы подтвердили рост его эффективности при сохранении высокой безо-

Основным лечением ГМП является кон-сервативное, включая изменение об-раза жизни, поведенческие методики, биологическую обратную связь, трени-ровку мышц тазового дна и медикамен-тозные средства

CM



пасности. Согласно крупному метаанализу увеличе-ние суточной дозы АХ напрямую коррелирует с увеличением частоты возникновения побочных эффектов, при этом такая тенденция выявлена у всех АХ, кроме троспия хлорида (T.Kessler и соавт., 2011). Согласно исследованию, проведенному в Германии среди врачей общей практики, урологов и гинеко-логов (3311 врачей), наиболее распространенным режимом является двукратное применение троспия хлорида в течение суток (рис. 2) (Dr. R.Pfleger, GmbH, 2010). При этом большая доля специалистов предпочитает даже однократное применение пре-парата в сутки. Объяснением этому может служить тот факт, что фармакодинамика однократной дозы быстро высвобождающейся формы (IR) троспия хлорида схожа с таковой медленно высвобождаю-щихся форм (ER) других АХ (рис. 3). Такая динами-ка плазматической концентрации препарата не требует создания специальной медленно высво-бождающейся формы. Результаты этого исследо-вания показали, что около 1/2 опрошенных спе-циалистов в качестве стартовой дозы назначают 30 мг/сут троспия хлорида и в дальнейшем для до-стижения лучшего эффекта увеличивают дозу, не опасаясь побочных эффектов (рис. 4).

Тким образом, несмотря на свой «внушитель-ный» период существования, троспия хлорид не потерял свою актуальность. Это является резуль-татом ряда его уникальных свойств, а именно: низкого проникновения через гематоэнцефали-ческий барьер, отсутствия печеночного метабо-лизма и выделения в неизмененном виде почками и, наконец, локального эффекта на уротелий и структуры подслизистого пространства мочевого пузыря. Широкие возможности титрования дозы троспия хлорида позволяют достичь хорошего клинического эффекта при высокой безопасно-сти лечения.

Рис. 4. Максимальная суточная доза Спазмекса

Рис. 3. Средняя концентрация АХ в плазме крови Dr.R.Pfleger GmbH, 2006

22

30

18

58

3

CM


н е ф р о л о г и я

Пиелонефрит (ПН) – это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением

чашечно-лоханочной системы, тубулоинтерстици-альной ткани и нередко с вовлечением клубочкового аппарата [1, 12]. ПН занимает ведущую позицию в структуре почечных заболеваний во всех возрастных группах, характеризуется значительной продолжи-тельностью и приводит к функциональной недоста-точности почек, а также к утрате трудоспособности. В целом среди больных преобладают женщины. В по-жилом возрасте ПН чаще возникает у мужчин. Эти различия связаны с нарушением уродинамики и ин-фицированием мочевыводящих путей в разные воз-растные периоды у представителей разного пола. Наиболее эффективно инфекционный процесс реа-лизуется в условиях совпадающего во времени про-явления вирулентных свойств бактерий, неадекват-ности иммунного реагирования организма, наруше-ния уродинамики (вследствие органических или функциональных изменений, препятствующих отто-ку мочи) или внутрипочечной динамики, причем по-следние нередко инициируются также инфекцион-ным агентом. К основным детерминантам нефропа-тогенности микроорганизмов, которые вызывают воспалительный процесс, относят тропизм к парен-химе почек, феномен прилипания грамотрицатель-ных бактерий к эпителию мочевых путей, способ-ность размножаться в кислой среде [11].

Наиболее частыми возбудителями ПН при остром неосложненном течении являются Escherichia coli (до 80%), реже – Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. При осложненном ПН в роли возбудите-ля чаще выявляются Proteus spp., Pseudomonas spp., дру-гие грамотрицательные бактерии, а также грамполо-жительные кокки: Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Streptococcus faecalis. При ПН, возникшем в стационаре, значительно увеличивается спектр возбудителей забо-левания, причем возрастает значение грамположи-тельных микроорганизмов. У больных, которые нахо-дятся в отделениях интенсивной терапии, увеличивает-ся этиологическое значение Pseudomonas aeruginosa и других неферментирующих грамотрицательных бак-терий, а также энтерококков. В 20% случаев выявляется ассоциация нескольких возбудителей [1, 4].

Инфицирование может происходить урогенным или гематогенным путем. При остром ПН проникновение возбудителя в почку чаще происходит гематогенным путем при наличии острого или хронического очага инфекции в организме вследствие развития бактерие-мии (наблюдается преимущественно у мужчин, при иммунодефицитных состояниях). При хроническом ПН, особенно у женщин, инфекция в почку чаще попа-

дает восходящим (урогенным) путем из нижних моче-выводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке мочеточника (в этом случае заболевание начинается с развития уретрита или цистита).

При остром ПН выделяют серозную форму и гной-ную, которая может осложняться апостематозным нефритом, карбункулом или абсцессом почки. При хроническом ПН инфекционно-воспалительный процесс в почках носит очаговый характер и харак-теризуется полиморфизмом. В отличие от других ту-булоинтерстициальных поражений при хрониче-ском ПН наблюдается сочетанное воспаление ча шеч-но-лоханочной системы.

Острый ПН проявляется общими и местными симп-томами. К общим симптомам относят повышение тем-пературы тела до фебрильных цифр с ознобами, про-ливными потами, артралгиями и миалгиями, общей слабостью, головной болью, тошнотой, рвотой. Может наблюдаться картина бактериемического шока с резко выраженной тахикардией, артериальной гипотензией. Из местных симптомов отмечаются боли и напряже-ние мышц в поясничной области, болезненность при надавливании в костовертебральном углу, положитель-ный симптом Пастернацкого, дизурия, никтурия, пол-лакиурия, императивное мочеиспускание. У лиц пожи-лого и старческого возраста часто развивается атипич-ная клиническая картина: или со стертой клиникой, или с выраженными общими проявлениями и отсут-ствием местной симптоматики.

Если на фоне ПН у пациента имеется поражение по-чечных сосудов или обструкция мочевыводящих путей, может развиться некротический папиллит, особенно у больных сахарным диабетом, подагрой, хроническим алкоголизмом. При этом наряду с болевым синдромом и повышением температуры возникает гематурия и может развиться острая почечная недостаточность.

Из методов лабораторной диагностики информатив-ны такие методы исследования, как общий анализ кро-ви (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ), общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко (лейкоцитурия, протеинурия, возможна минимальная эритроцитурия), бактериологическое исследование мочи и видовая идентификация возбудителя (уровень бактериурии > 105 КОЕ/мл).

При своевременной диагностике и лечении острый ПН проходит без осложнений. Однако поздняя диагно-стика, несвоевременная или неадекватная антибиоти-котерапия увеличивают риск развития таких гнойных осложнений, как апостематозный нефрит, абсцессы и карбункулы почек [4].

Хронический ПН – хроническое, негомогенное, ча-сто двустороннее гнойное инфекционное поражение почек, исходом которого является атрофия и деформа-

Применение ципрофлоксацина в лечении пиелонефрита в практике врача-терапевта

Т.М. Бенца, д.м.н., профессор НМАПО им. П.Л. Шупика, Киев

CM



ция почечных чашечек с рубцеванием расположенной над ними паренхимы. Несмотря на бактериурию, хро-нический бактериальный ПН редко приводит к про-грессирующей почечной недостаточности, за исклю-чением случаев, когда он сочетается с обструктивной уропатией.

Клинические проявления неспецифичны. В период обострения могут наблюдаться общие и местные симп-томы, аналогичные таковым при остром ПН, но менее интенсивные. Боль в поясничной области ноющего или приступообразного характера – наиболее частая жалоба. Выраженность ее варьирует от чувства тяжести и дискомфорта до сильной боли при рецидиве инфек-ции. Характерна асимметрия болевых ощущений, по-ложительный симптом Пастернацкого. Из дизуриче-ских явлений обычно отмечаются поллакиурия и странгурия, при нарушении функции почек возникает никтурия. Отсутствует синдром интоксикации. Нали-чие в анамнезе инфекции мочевыводящих путей или рецидивирующего острого ПН помогает постановке диагноза.

Изменения данных лабораторных анализов в актив-ной фазе хронического ПН подобны таковым при остром ПН. Лейкоцитурия является ведущим признаком. Однако в ряде случаев (при нарушении оттока мочи, вы-раженном нефросклерозе и др.) лейкоцитурия может отсутствовать. При вялотекущем воспалительном про-цессе данный показатель может не определяться в об-щем анализе мочи. В этом случае применяют методы количественной оценки элементов осадка мочи (пробы Аддиса-Каковского, Амбурже, Нечипоренко). Бактерио-логическое исследование мочи – решающий метод диа-гностики хронического ПН. Посев мочи проводится с целью идентификации возбудителя и определения чув-ствительности его к антибиотикам. Гематурия может выявляться в случае вторичного ПН (при нефроптозе, мочекаменной болезни). Протеинурия в начале заболе-вания чаще обусловлена деструкцией клеточных эле-ментов и лейкоцитами. В более поздних стадиях хрони-ческого ПН в результате увеличения проницаемости базальных мембран капилляров возможно развитие клубочковой протеинурии. Кроме того, наблюдаются цилиндрурия, гипоизостенурия, азотемия, более выра-женное нарушение канальцевой реабсорбции в сравне-нии с клубочковой фильтрацией.

Лечение должно быть комплексным, направлено одно-временно на устранение нарушений уродинамики и на ликвидацию инфекции [3]. Антибактериальную терапию начинают до получения результатов бактериологическо-го исследования культуры, выделенной из посевов мочи, с учетом известного спектра возбудителей [13]. Препа-ратами выбора являются фторхинолоны, при их непе-реносимости – цефалоспориновые препараты с грам-отрицательной активностью (цефуроксим, цефтази-дим, цефоперазон). В качестве резервных препаратов используются защищенные от бета-лактамаз аминопе-нициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). После получения результатов микробиоло-гического исследования и определения чувствительно-сти выделенного возбудителя к антибиотикам антибакте-риальная терапия должна быть откорректирована [3, 8]. Одновременно за соответствующими схемами прово-дится симптоматическое лечение таких проявлений или осложнений ПН, как артериальная гипертензия и почеч-ная недостаточность.

Амбулаторное лечение возможно у больных с нетя-желым острым или обострением хронического ПН в отсутствие тошноты и рвоты, признаков обезвожива-ния и при условии соблюдения пациентом предпи-санного режима. Антимикробный препарат назнача-ют внутрь сроком до 14 дней. При персистировании возбудителя в конце лечения целесообразно продлить курс терапии на 2 недели. В случаях госпитализации

больного в стационар проводится ступенчатая тера-пия антибиотиком, который имеет лекарственные формы для парентерального и перорального приме-нения. Вначале препарат вводят парентерально – в течение 3-5 дней (до нормализации температуры тела). Затем лечение продолжают тем же антибиоти-ком перорально [8, 13].

Фторхинолоны в настоящее время оправданно принадлежат к одним из самых популярных антибак-териальных препаратов. Это обусловлено тем, что они обладают широким спектром действия, отлич-ными фармакокинетическими характеристиками (высокая биодоступность, хорошее проникновение в органы и ткани, создание высоких концентраций в очагах инфекций, низкое связывание с белками плаз-мы, медленное выведение из организма, элиминация как почечным, так и внепочечным путями, отсутствие кумуляции), низкой токсичностью и, что особенно важно, они активны в отношении микроорганизмов с приобретенной резистентностью ко многим анти-бактериальным препаратам [7]. Одним из известных и хорошо изученных фторхинолонов является ци-профлоксацин. Несмотря на появление новых поко-лений фторхинолонов, в настоящее время ципро-флоксацин широко применяется в клинической практике в различных регионах мира, что оправдано с позиций фармакоэкономики [5].

Ципрофлоксацин относится к числу наиболее ак-тивных антибактериальных средств по действию на грамотрицательные аэробные бактерии (Campy-lobacter jejuni, Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influen zae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneu-monia, Moraxella catarrhalis, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, Pseudomonas aeruginosa, Salmo-nella и др.), грамположительные аэробы (Bacillus an-thracis, Enterococcus faecali (большинство штаммов относительно чувствительны), Lysteria monocitogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus pneumo-niae, Staphylococcus pyogenеs), анаэробные грамполо-жительные (Staphylococcus haemophilus, Staphylococ-cus hominis), анаэробные грамотрицательные (Acine-tobacter Iwoffi, Aeromonas caviae, Aeromonas hydrophilia, Brucella melitensis, Campylobacter coli, Edwadsiella tar-da, Haemophilus ducreyi, Klebsiella oxytoca, Legionella pneumophila, Neisseria meningitides и др). Препарат обладает бактерицидным действием не только на клетки в состоянии покоя, но и при их активном раз-множении. Ципрофлоксацин демонстрирует актив-ность против микроорганизмов, резистентных к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, це-фалоспоринам) и аминогликозидам, а также против гемофильной палочки, пенициллин-продуцирующих N. gonorrhoa, Campilobacter sрp., и псевдомонад. В то же время препарат не нарушает количество и каче-ство нормальной кишечной микрофлоры [9].

Наиболее важное значение для медицинской прак-тики имеет высокая активность ципрофлоксацина в отношении практически всех патогенных и условно-патогенных грамотрицательных аэробных бактерий и стафилококков [14]. Препарат хорошо и быстро вса-сывается; биодоступность составляет 50-85%. Макси-мальные плазменные концентрации достигаются че-рез 60-90 мин. Действующее вещество накапливается в органах и тканях, где его содержание превышает плаз-менную концентрацию в несколько раз. Концентра-ции препарата, которые создаются в крови, органах и тканях при применении его в терапевтических дозах, как правило, превышают не только величины мини-мальной подавляющей концентрации (МПК90) для микроорганизмов, но и бактерицидные концентра-

CM


ции, а активность in vitro коррелирует с эффективно-стью ципрофлоксацина в клинике. По активности в отношении Pseudomonas aeruginosa данный фторхи-нолон сравним с меропенемом и самым эффектив-ным антисинегнойным цефалоспорином третьего поколения цефтазидимом. Кроме того, ципрофлокса-цин в достаточной степени активен в отношении хла-мидий и микоплазм. При указанных инфекциях хоро-ший лечебный эффект может быть достигнут при ис-пользовании этого препарата в качестве монотерапии. В клинической практике также необходимо учиты-вать, что ципрофлоксацин проявляет высокую актив-ность в отношении полирезистентных штаммов ми-кроорганизмов. Нечувствительность к препарату вы-рабатывается постепенно и медленно, отсутствует резистентность плазмидного происхождения [6, 7].

При развитии острого ПН ципрофлоксацин назна-чают по 250 мг 2 раза в сут в течение 2-4 недель. При этом в первые 5-7 дней обязательно парентеральное введение, затем возможен переход на прием внутрь. Для амбулаторного лечения внебольничного обо-стрения хронического ПН ципрофлоксацин приме-няют по 250-500 мг внутрь 2 раза в сут в течение 10 дней. Таблетки принимают вне зависимости от приема пищи, через равные промежутки времени (обычно – каждые 12 часов). При тяжелом течении хронического ПН, а также уросепсисе без полиор-ганной недостаточности лечение начинают с вну-тривенного капельного введения 200 мг 2 раза в сут в течение 10-14 дней (при положительной динамике в дальнейшем переходят на пероральные формы пре-парата). В случае развития госпитального ПН в отде-лении интенсивной терапии назначают ципрофлок-сацин внутривенно 200-400 мг 2 раза в сут в комби-нации с аминогликозидом (амикацина сульфатом) в течение 10-14 дней. У больных с тяжелой почечной недостаточностью и клиренсом креатинина ниже 20 мл/мин дозировку препарата необходимо умень-шить в 2 раза.

Ципрофлоксацин хорошо переносится пациентами, побочные эффекты развиваются в 4-8% случаев и носят легкий и умеренный характер. Большинство побочных эффектов наблюдается со стороны пищеварительного тракта (тошнота, рвота, диарея, холестатическая желту-ха, особенно у больных с заболеваниями печени в анамнезе) – не более 5%, со стороны центральной нервной системы отмечается головокружение, головная боль, бессонница – около 1,5%, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд) встречаются в 1,4% случаев [2, 10].

Удобная дозировка ципрофлоксацина позволяет ис-пользовать его как в стандартных дозах по 500 мг/сут, так и в высоких рекомендуемых дозах – 1000 мг/сут для создания в очаге инфекции концентраций, пре-вышающих концентрации в диапазоне «окна селек-ции» резистентных штаммов (в связи с увеличением в настоящее время количества случаев антибиотико-резистентности S. aureus и P. аeruginosa). Наличие лекарственных форм ципрофлоксацина для приема внутрь и внутривенного введения (таблетки и рас-твор для инфузий) является удобным для примене-ния препарата как в стационаре (в том числе мето-дом ступенчатой терапии), так и в амбулаторной практике.

Принимая во внимание описанные особенности фармакологического действия ципрофлоксацина, до-казанную многолетним опытом применения безопас-ность его генерического аналога, указанный препарат может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике терапевта и семейного врача в качестве эффективного антибактериального средства у пациентов с пиелонефритом.

Список литературы находится в редакции

CM

10 | CONSILI UM MEDICUM UKRA INA | ТОМ 6 | № 6 | www.consili ummedicum.com.ua |

р а ц и о н а л ь н а я а н т и б а к т е р и а л ь н а я т е р а п и я

Микроскопические грибы широко распро-странены в окружающей среде. Некоторые из них обитают на кожных покровах и сли-

зистых оболочках человека, формируя вместе с бак-териями нормальные биоценозы. Однако при опре-деленных неблагоприятных условиях они могут вы-звать у человека клинически выраженные заболевания. Грибы рода Candida часто присутствуют на коже транзиторно, могут колонизировать желудочно-ки-шечный тракт (ЖКТ) и влагалище как сапрофитная флора. Многие бактерии ингибируют рост кандид. Из-менение нормальной флоры, например при исполь-зовании антибиотиков, может способствовать росту дрожжевой флоры.

Отмечаемое во всем мире увеличение заболевае-мости микозами связано прежде всего с разного рода иммунодепрессивными воздействиями на ор-ганизм человека. Поэтому грибковые инфекции часто называют «болезнями больных».

Кандидоз (кандидамикоз) – инфекционное заболе-вание кожи, слизистых оболочек и внутренних орга-нов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida, возникает на фоне снижения защитных сил организма и относится к вторичным микозам.

ЭтиологияВозбудители кандидозов – грибы семейства Crypto-coccaceae, рода Candida. Из всех патогенных гри-бов этого рода первое место в патологии человека занимает С. albicans (86%), второе – С. tropicalis (9%) и др. (всего 6).

Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Кандиды существуют в нескольких морфологических формах: при микроскопическом ис-следовании соскоба с кожи или слизитых оболочек обнаруживаются округлые, почкующиеся и непочкую-щиеся клетки гриба или нити псевдомицелия. Кандиды растут аэробно на рутинной лабораторной питатель-ной среде (может потребоваться несколько дней инку-бации), размножаются почкованием, образуют споры, устойчивы к высушиванию, замораживанию и прямым солнечным лучам. Кипячение и автоклавирование уни-чтожают грибы рода Candida в течение 3–5 мин. Они чувствительны к спиртовым растворам йода, анилино-вым красителям (генциановый фиолетовый, метило-вый фиолетовый) и дезинфицирующим средствам (формалину, фенолу).

Эпидемиология, патогенезДрожжеподобные грибы рода Candida широко рас-пространены в природе, вегетируют на предметах окружающей среды и ассоциируют с нормальной микрофлорой кожи, слизистых оболочек полости рта и ЖКТ, женских половых путей, не вызывая за-метных патологических сдвигов в организме, – это так называемое явление носительства.

Candida albicans выявляют в ротовой полости у 20–60% здоровых людей, в кишечнике – у 30%, в фекалиях – у 40–80%, во влагалище здоровых жен-щин – в 10–17%, у беременных (с большей часто-той) – в 26–33% случаев. Источниками инфекции также могут быть почва, вода, растения, воздух.

Носители Candida и больные, особенно со све-жими формами кандидоза, могут быть источника-ми инфицирования других лиц.

Заражение новорожденных кандидами чаще про-исходит при прохождении через родовые пути (ин-транатально), особенно при наличии у ребенка иммунодефицитного состояния, недоношенности, асфиксии. Возможно и внутриутробное (антена-тальное) инфицирование плода, что связано со способностью грибов проникать через неповреж-денные оболочки плаценты. В родильных домах источником инфекции является медицинский пер-сонал, заражение может также происходить при проведении различных манипуляций (паренте-ральное кормление, катетеризация сосудов).

Ведущим фактором в патогенезе кандидозной инфек-ции является состояние макроорганизма (пониженная реактивность), только инфицирования грибами данного вида недостаточно, чтобы вызвать заболевание.

Факторами агрессии кандид являются некоторые составные части их клеток, цитотоксичность, устойчивость к действию фагоцитоза, гемолизины, дерматонекротическая активность, адгезивность,

эндотоксины. У кандид выявлена антилизоцимная активность; грибы с высокой степенью антилизо-цимной активности чаще выделяются у детей.

Кандиды, особенно С. albicans, имеют способ-ность вызывать вторичный иммунодефицит. Часто грибы паразитируют внутриклеточно в эпителио-цитах и фагоцитах, что затрудняет их распознава-ние и уничтожение макроорганизмом и снижает эффективность терапии. Кроме того, C. albicans продуцирует токсины, которые выделяются в кровь и вызывают атрофию эндокринных органов или поражают их, индуцируя аутоиммунный процесс.

Клиническая картинаИз многочисленных проявлений кандидозов харак-терные клинические признаки ограничиваются глав-ным образом проявлением кандидозного стоматита (молочницы ротовой полости), кандидозного вуль-вовагинита, отчасти паронихий и онихий.

Выделяют:1) поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и ногтей;

2) висцеральный кандидоз;3) аллергические формы кандидоза;4) системный (диссеминированный) кандидоз.Самой распространенной формой кандидоза

слизистых оболочек является кандидозный сто-матит (молочница). Он развивается преимуще-ственно у детей 1-го года жизни.

В начальном периоде на слизистой оболочке щек, небе, языке, деснах на фоне темно-красной окра-

Кандидозы

Кандидоз (кандидамикоз) – инфекцион-ное заболевание кожи, слизистых обо-лочек и внутренних органов, вызывае-мое дрожжеподобными грибами рода Candida, возникает на фоне снижения защитных сил организма и относится к вторичным микозам

Н.А. Геппе, Н.А. Белоусова ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. М.И. Сеченова

| www.consili ummedicum.com.ua | CONSILI UM MEDICUM UKRA INA | ТОМ 6 | № 6 | 11


ски возникают точечные налеты белого цвета. Сли-ваясь, они образуют бляшки, напоминающие свер-нувшееся молоко, в которых обнаруживают почку-ющиеся клетки и псевдомицелий гриба. Бляшки легко удаляются металлическим шпателем. При их снятии обнажается розовая, иногда эрозированная кровоточащая слизистая оболочка. Часто процесс протекает бессимптомно, при массивном распро-странении может отмечаться дискомфорт, вплоть до отказа ребенка от приема пищи.

Патологический процесс часто распространяется на язык (дрожжевой глоссит), миндалины (кандидоз-ная ангина), красную кайму губ (кандидозный хей-лит), углы рта (заеды), пищевод и желудок. При дрож-жевом глоссите образуется белый пленчатый налет на спинке языка, его боковых поверхностях, а также в складках (бороздках), язык при этом отекает и увели-чивается, нитевидные сосочки сглаживаются. Канди-дозная ангина характеризуется круглыми беловаты-ми пленками и пробками в криптах миндалин. В от-личие от обычной ангины температура тела не повышается, глотание безболезненно, регионарные лимфатические узлы не увеличены. При поражении гортани отмечаются осиплость голоса, затрудненное дыхание. Для кандидозного хейлита характерны су-хость и покраснение красной каймы губ, сероватые отслаивающиеся чешуйки, чувство жжения, стягива-ния. При кандидозных заедах отмечаются мацерация и покраснение кожи и слизистой оболочки в углах рта, образуются серовато-белые крошки и пленки, под которыми возникают трещины и точечные эро-зии. Кандидоз с поражением слизистых оболочек по-лости рта (оральный кандидоз), глотки или пищевода регистрируется у большинства молодых лиц, пора-женных СПИДом. Его проявления могут опережать клинические симптомы других вторичных инфек-ций на несколько недель или месяцев.

Кандидозный вульвовагинит, баланопостит про-являются покраснением и отечностью слизистой оболочки, образованием белых налетов в виде пле-нок и творожистых наслоений, поверхностных эрозий. Больных беспокоит зуд, могут появиться серозно-гнойные выделения.

При кандидозе кожи главным образом поража-ются кожные складки межпальцевых областей (чаще кистей), паховые, межъягодичные (при пеле-ночном дерматите). На соприкасающейся поверх-ности складок возникает мокнущий очаг с четкими мелкофестончатыми границами; он окружен бор-дюром из белесоватого мацерированного эпидер-миса. Вокруг него могут быть так называемые отсе-вы – мелкие очажки. Местами очаг покрыт белесо-ватыми крошковатыми наслоениями, видны мелкие трещины, по периферии – точечные пузырьки, эритематозно-шелушащиеся пятна.

Кандидозная паронихия начинается с гиперемии, отечности ногтевого валика, образования гнойнич-ков в глубине ногтевой борозды. Затем валик припод-нимается, набухает, при надавливании из него выде-ляется капля гноя. В дальнейшем поражается ногте-вая пластинка, которая становится коричневой, бугристой (с полосами и вдавлениями) или истонча-ется, иногда отслаивается (кандидозная онихия).

При висцеральном кандидозе, связанном с раз-ными иммунодефицитными состояниями, поража-ются ЖКТ, органы дыхания, мочевыделительная и центральная нервная система (ЦНС).

При кандидамикозе ЖКТ отмечаются снижение аппетита, затрудненное глотание, частая рвота с вы-делением творожистых пленок, болезненные ощуще-ния за грудиной, иногда жжение, жидкие испражне-ния с примесью слизи, вздутие кишечника, лихорад-ка. При кандидозном эзофагите дети жалуются на

загрудинную боль, нарушение глотания. Больные значительно теряют в массе. Диагноз подтверждается биопсией слизистой оболочки пищевода.

Кандидозу пищевода часто предшествует канди-доз слизистой оболочки полости рта, хотя пример-но в 50% случаев эзофагит может обнаруживаться и без предшествующей молочницы.

Для кандидоза толстой кишки характерно разви-тие клинической картины язвенного колита со спа-стическими болями в животе, метеоризмом, не-устойчивым стулом, перианальным зудом, умерен-ным субфебрилитетом. В фекалиях может быть примесь гноя, крови.

Кандидоз органов дыхания является наиболее ча-стым осложнением антибактериальной терапии, особенно у детей младшего возраста. Кандидоз ор-ганов дыхания характеризуется поражением горта-ни, что сопровождается приступами кашля, измене-нием голоса, выделением слизисто-гнойной мо-кроты, иногда с примесью крови. Кандидоз легких проявляется слабостью, недомоганием, головной болью, повышением температуры тела до 39°С; в дальнейшем нарастает слабость, появляются ка-шель (обычно сухой, «царапающий») и боли в груд-ной клетке.

Критериями начинающейся кандидозной пневмонии являются:

• отсутствие эффекта от стандартной терапии;• в анамнезе имеется упоминание о предшествую-щем кандидозном стоматите, глоссите;• заметное улучшение состояния больных после при-менения антимикотических препаратов.Кандидоз мочевыделительной системы характе-

ризуется появлением в моче большого количества элементов гриба (кандидурия), белка, эритроцитов и цилиндров, что свидетельствует о диссеминиро-ванном кандидозе. В норме кандиды находят в моче у 1% здоровых людей.

Кандидоз ЦНС напоминает развитие абсцесса или опухоли головного мозга; поражение ЦНС мо-жет проявляться также кандидозным менингитом.

Аллергические формы кандидоза (левуриды, или кандидамикиды) возникают при наличии пер-вичного кандидозного очага (например, на коже, слизистой оболочке), приводящего к сенсибилиза-ции организма. Обычно этому способствуют нера-циональное применение антибиотиков, гиповита-миноз. При этом левуриды могут проявляться в виде везикулезных высыпаний по типу крапивни-цы, дерматита, экземы, в которых не обнаруживают возбудителя.

Кандидозная аллергия органов дыхания проявля-ется в виде ларингоспазма, отека гортани, приво-дящего к возникновению острого стеноза гортани, аллергического бронхолегочного кандидоза – аст-матического бронхита, бронхиальной астмы.

Кандидозная аллергия ЖКТ чаще всего проявля-ется в виде аллергического энтероколита, спасти-ческого колита, аллергического поражения желче-выводящих путей, язвенного колита.

Помимо перечисленных выше форм течения кан-дидозной инфекции, различают крайние варианты патологического процесса – системный кандидоз и кандидоносительство.

В основе развития системного (диссеминиро-ванного) кандидоза лежит попадание кандид в кровоток при нарушении барьерной функции за-щитных механизмов (кожи и слизистых оболочек), однако наличие кандидемии не всегда является обязательным для развития диссеминированного инвазивного кандидоза. В отдельных случаях при диссеминированном кандидозе могут образоваться локальные метастатические очаги.



Клинические проявления кандидемии характери-зуются лихорадкой, ознобом, потливостью, тахи-кардией, тахипноэ, гипотензией. Часто эти прояв-ления кандидемии маскируются манифестацией сопутствующих заболеваний.

Характерные черты диссеминированного кандидоза:

• отсутствует эффект от антибиотикотерапии;• селезенка (в отличие от бактериального сепсиса) не увеличивается;• развивается молочно-кислый ацидоз, стоматит, ми-алгии и гипотензия.Поражаются разные внутренние органы, чаще

других развивается эндокардит, кандидоз ЦНС. Реже поражаются костный мозг, поперечно-поло-сатые мышцы, кости и суставы.

Кандидоносительство как вариант течения кандидозной инфекции подразделяют:

• на транзиторное, продолжительностью несколько дней; грибы выделяются однократно (от единичных колоний до нескольких десятков колоний);• на кратковременное – в течение 3–4 нед. (от не-скольких десятков до сотен колоний);• на длительное носительство продолжительностью до 3 мес.;• на хроническое носительство, которое может про-должаться много лет.Лица с длительным и хроническим вариантами

кандидоносительства являются контингентом риска: у них может развиться кандидоз. При кандидоноси-тельстве клинических проявлений обычно нет.

Особенности течения кандидоза у больных ВИЧ-инфекцией/СПИДомПо определению Всемирной организации здраво-охранения и Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), кандидозы являются од-ними из наиболее распространенных СПИД-ин ди-каторных заболеваний.

Разнообразные формы кандидозной инфекции – от бессимптомного носительства до тяжелых, угро-жающих жизни поражений внутренних органов – представляют значительные трудности при отборе вариантов течения, которые отвечают критериям СПИД-ассоциированных. К ВИЧ-ассоциированным микозам, по классификации CDC, относятся канди-доз орофарингеальный и вульвовагинальный. К СПИД-индикаторным микозам, по классификации CDC, относятся кандидоз респираторного тракта и кандидоз пищевода.

Локальный кожно-слизистый кандидоз без дис-семинации процесса на внутренние органы и тем более клинически латентный вариант к СПИД-ассо-циированным заболеваниям не относят. Вместе с тем и такие поверхностные варианты кандидоза подлежат учету и в совокупности с эпидемиологиче-скими данными и другими характерными клиниче-скими проявлениями диагностически информатив-ны. Кандидозный стоматит (молочница) и персисти-рующий, торпидный к специфической терапии кандидозный вульвовагинит могут сопровождать ВИЧ-инфекцию, развиваясь на ее фоне более часто, чем у лиц, не инфицированных ВИЧ. Висцераль-ный кандидоз с поражением слизистой оболочки пищевода, бронхов, трахеи у ВИЧ-инфицированных индивидов – вполне определенный указатель на стадию СПИДа.

Кандидоз внутренних органов как СПИД-ас со-циированная инфекция развивается при глубоком дефиците Т-клеточного иммунитета, вызываемого ВИЧ. Диссеминированный кандидоз у больных СПИДом чаще всего характеризуется развитием кандидозного эзофагита.

Кандидоз органов дыхания как СПИД-ас со ци иро-ванное заболевание возникает реже, чем эзофагит. От-личительными признаками кандидозной пневмонии являются затяжное течение и резистентность к приня-тым методам антибиотикотерапии и, наоборот, эффек-тивность противогрибковых препаратов.

ДиагностикаМикологические исследования включают в себя:

• выявление при микроскопии активно вегетирую-щих форм грибов (псевдомицелий и почкующиеся бластоспоры) в клиническом материале или биопси-рованных тканях;• выделение чистых культур возбудителей и их иден-тификацию.Обнаружение большого количества почкующих-

ся клеток и нитей мицелия в нативном или окра-шенном препарате из исследуемого материала – ценная для диагностики находка, но это не абсо-лютный диагностический признак.

Выявление при первичном посеве значительного количества клеток гриба (со слизистых – до 1000 и более в 1 мл, в кале – более 1000 кл/г, в мокроте – более 500 кл/мл, желчи – более 300 кл/мл, моче – более 10 000 кл/мл) трактуется как возможный признак кандидоза. Необходимы повторные иссле-дования материала при условии, что больному ан-тигрибковая терапия не проводилась.

Диагноз «висцеральный кандидоз» должен под-тверждаться комплексом исследований: клиниче-ских, микроскопических, культуральных, серологи-ческих. Доказательством кандидоза является законо-мерное выделение гриба из патологического материала и увеличение количества его клеток при повторных исследованиях, а также нарастание титра антител, связывающих комплемент, преципитины, агглютинины и гемагглютинины. В комплексе иссле-дования имеют диагностическое значение и аллер-гические реакции организма, особенно на введение аутоантигена, а также аллергическая проба с канди-дааллергеном.

Обнаружение дрожжеподобных клеток в спинно-мозговой жидкости, крови и осадке стерильно взя-той мочи служит абсолютным диагностическим признаком кандидоза. Интерпретация результатов посевов крови осложняется тем, что у 70–80% боль-ных с диссеминированным кандидозом грибы не высеваются.

Обнаружение большого количества почкующих-ся клеток и нитей мицелия в нативном или окра-шенном препарате из исследуемого материала – ценная для диагностики находка, но это не абсо-лютный диагностический признак.

ЛечениеЛечение кандидозной инфекции требует индивиду-ального подхода, так как она обычно развивается как вторичное заболевание, вызванное снижением иммунологической защиты.

Местно применяют 1–2% спиртовые растворы йода, анилиновых красителей (генциановый фиоле-товый), левориновую или 10% серно-салициловую мазь, фукорцин. Слизистые оболочки смазывают 5–20% раствором тетрабората в глицерине, 1% рас-твором клотримазола.

Кандидозный вагинит в ранней стадии легко ку-пируется вагинальными таблетками клотримазола. Эффективен кетоконазол по 200 мг внутрь 2 раза в день в течение 14 дней.

В арсенал системных антимикотиков включены производные азолов – флуконазол (Дифлюкан), итраконазол (Орунгал), кетоконазол (Низорал), во-риконазол (Вифенд). Флуконазол оказывает выра-



женное и специфическое ингибирующее действие на синтез грибковых стеролов. Этот препарат эф-фективен при системном кандидозе у больных с нормальной и сниженной функцией иммунитета. Вместе с амфотерицином В этот препарат исполь-зуется при лечении гнойных менингитов и септи-копиемии грибковой природы. При системном кандидозе доза флуконазола в 1-й день составляет 400 мг, далее по 200–400 мг/сут внутрь или внутри-венно. Длительность курса лечения зависит от кли-нической эффективности. При орофарингеальном кандидозе, кандидозе пищевода предпочтительнее использовать флуконазол в указанных дозах в тече-ние 3–4 нед. Следует отметить, Candida dubliniensis часто оказывается резистентной к флуконазолу, что имеет немаловажное клиническое значение.

Кетоконазол является производным имидазола, хорошо проникает в различные органы и ткани, но слабо проницаем для гематоэнцефалического ба-рьера. Препарат хорошо всасывается в ЖКТ. Детям кетоконазол назначают по 4–6 мг/кг/сут, так как он довольно токсичен (вызывает тошноту, рвоту, диа-рею, токсический гепатит). Препарат не сочетается с антацидами и антигистаминными средствами.

Лечение кандидозного эзофагита требует назна-чения флуконазола, итраконазола или вориконазо-ла. При диссеминированном кандидозе и кандидоз-ном эзофагите, резистентном к азолам, назначают амфотерицин В или каспофунгин (Кансидас). Ам-фотерицин В внутривенно назначают в суточной дозе 0,6 мг/кг в течение 7–10 дней. Можно также использовать амфотерицин В в пастилках (1–2 шту-ки) или суспензии (1 мл) 4 раза в день.

В последнее время при смешанных бактериально-микотических поражениях легких успешно приме-няют флуконазол в дозе 300 мг внутривенно в 1-й день, затем внутривенно капельно по 200 мг/сут в течение 6 дней с последующим переходом на перо-ральный прием по 200 мг/сут в течение 14 дней. Безопасная доза препарата может повышаться до 2400 мг/сут в течение 2–12 мес.

При тяжелых поражениях респираторного трак-та применяют амфотерицин В. Рекомендуют также назначать внутрь амфоглюкамин – водораствори-мый препарат амфотерицина В – по 100 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 10–14 дней. Его применяют при кандидозе ЖКТ, других внутренних органов, кандидоносительстве, хронических кандидозах.

Лечебное питание имеет большое значение при кан-дидозе пищеварительной системы. Необходимо огра-ничение суточной нормы сахара для снижения про-цессов брожения и развития дискинезии ЖКТ. В раци-он включают продукты, которые угнетают рост грибов (морковь, морская капуста, лимон, брусника), с доста-точным количеством растительных белков (арахис, бобовые), кисломолочные продукты для коррекции на-рушений микробиоценоза. Для нормализации обмен-ных процессов назначают микроэлементы (Fe, Zn, Со, Сu, Мn) и витамины А, С, а также группы В.

Прогноз для жизни в случае развития диссемини-рованного кандидоза у больных СПИДом в связи с частой резистентностью кандид к азольным препа-

ратам неблагоприятен, поэтому доза азолов увеличи-вается до максимальной.

ПрофилактикаПрофилактические мероприятия против кандидоза должны проводиться в нескольких направлениях. Они предусматривают:

• сокращение возможности инфицирования гри-бами рода Candida, особенно новорожденных. Необходима тщательная дезинфекция белья и по-суды в родильных домах, санация очагов кандидо-за у беременных и кормящих матерей, контроль за проявлениями кандидоза у персонала по уходу за детьми, изоляция больных детей;• устранение факторов, способствующих разви-тию кандидоза (лечение эндокринопатий, сахар-ного диабета и др.);• витаминизированную пищу;• соблюдение правил гигиены ухода за кожей и слизистыми оболочками;• для предотвращения развития кандидоза в ле-чебных учреждениях необходимо при проведе-нии комбинированной антибактериальной и кортикостероидной терапии различных заболе-ваний сочетать ее с леворином и поливитамина-ми, особенно группы В;• отказ от нерациональной и массивной анти-биотикотерапии, применение гормонотерапии по строгим показаниям;• настороженность в отношении возможного осложнения кандидозом больных с понижением иммунологической реактивности, особенно в дет-ском возрасте;• своевременное выявление нарушений микрофло-ры, принятие мер к ее нормализации в естествен-ных местах обитания в организме человека.У пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией с

целью снижения риска развития слизистого (мезо-фарингеального, эзофагеального и вагинального) кандидоза применяют флуконазол. Однако стандарт-ную первичную профилактику проводить не реко-мендуют вследствие наличия эффективных средств терапии острых форм заболевания и низких показа-телей смертности, связанных с кандидозом слизи-стых оболочек, а также из-за возможного развития резистентных форм Candida, вероятности антаго-нистического взаимодействия лекарственных средств и высокой стоимости профилактики.

Литература1. Караев З.О., Быков В.Л., Романюк Ф.И. Кандидоз у детей. Л., 1987.2. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В. и др. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Мед, 2003.3. Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н. Кандидоз новорож-денных и детей первых месяцев жизни. М.: ГЭОТАР-Мед, 2008.4. Столярова Н.Г., Ершикова Ю.Е. Кандидоз. Анти-биот. и химиотер. 1995; 40 (1): 54–9.5. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие. В 2 т. М.: МЕДпресс-информ, 2006.


г а с т р о э н т е р о л о г и я

Несмотря на современные достижения хирургии, интенсивной терапии, применение современ-ных фармацевтических препаратов с прицель-

ным этиопатогенетическим действием, проблема лече-ния больных с острым панкреатитом до настоящего времени остается актуальной в хирургической пан-креатологии. Заболеваемость из года в год неуклонно растет и достигает, по данным мировой статистики, от 10 до 40 случаев на 10000 населения, при этом больные трудоспособного возраста составляют 96%, что обу-словливает социальную значимость проблемы [2, 6, 8]. Преобладающее число пациентов – до 80% с алимен-тарным и билиарным панкреатитом, у 20% больных причины заболевания другие: травма, операции, ин-токсикации и т.д. [4]. Среди всех госпитализированных больных острый отечный панкреатит составляет 65-75%, из них до 25% больных находятся в тяжелом со-стоянии, обусловленном выраженным болевым син-дромом и системными осложнениями. И хотя в боль-шинстве случаев лечение оказывается успешным, у 25-35% больных заболевание переходит в хрониче-скую рецидивную форму, а у 0,2-5% вследствие разви-тия респираторного дистресс-синдрома (РДВС), мно-жественной дисфункции органов (MODS) констатиру-ются летальные исходы [1, 4, 7]. В связи с этим дискуссия в плане особенностей диагностики, консервативного и хирургического лечения, на наш взгляд, представляет значительный интерес.

На клинической базе Киевской городской клиниче-ской больницы скорой медицинской помощи под на-шим наблюдением находилось 58 больных с острым отечным панкреатитом. Мужчин было 44 (75,8%), жен-щин – 14 (21,1%). Возраст больных – от 18 до 68 лет. Билиарный панкреатит наблюдали у 12 (20,7%) боль-ных, алиментарный – у 36 (62,1%), неясная причина – у 10 (17,2%). Распределение больных по группам и стати-стический анализ проводился с учетом классификации Атланты 1992 года. Легкий панкреатит диагностирован у 42 (72,4%) больных, тяжелый – у 16 (27,6%). Для объ-ективизации критериев тяжести состояния больных и прогноза течения заболевания использовали шкалу BISAP с учетом уровня мочевины крови, изменения ментального статуса, признаков SIRS, возраста и выпо-та в плевральной полости.

Клиническая картина заболевания варьировала от умеренно выраженного болевого и диспептиче-ского синдромов до манифестных форм с призна-ками выраженной интоксикации и ферментатив-ного перитонита.

Диагностика острого панкреатита основывалась на данных анамнеза, клинической картины, инструмен-

тальных и лабораторных методов обследования. В качестве основного инструментального метода диа-гностики и скринингового обследования использо-вали ультразвуковое исследование (УЗИ). Ультразву-ковыми признаками острого отечного панкреатита были увеличение размеров поджелудочной железы, иногда непропорциональное, в зависимости от лока-лизации преимущественного поражения – головки, тела, хвоста. Контур железы был четким, иногда не-ровным. При распространении отека на прилежащие органы и ткани контур железы был нечетким. Эхо-генность паренхимы поджелудочной железы, как правило, снижалась вплоть до анэхогенной при вы-раженном воспалении у молодых пациентов. При наличии предшествующих диффузных изменений железы острый отек приводил к появлению смешан-ной эхогенности с преобладанием повышенной или пониженной. Дополнительными признаками отека поджелудочной железы были сдавление прилежащих органов – желудка, двенадцатиперстной кишки с де-формацией последних, гастродуоденостаз, признаки гастрита в виде утолщения и инфильтрации стенок желудка, отек забрюшинной парапанкреатической клетчатки, полисерозит с накоплением свободной жидкости в брюшной и плевральных полостях, саль-никовой сумке, выраженный парез кишечника, холе-стаз. В случаях преимущественного отека головки поджелудочной железы отмечали расширение про-токовой системы дистальных отделов, признаки сдавления полой и воротных вен.

В процессе реконвалисценции наблюдали в разные периоды времени восстановление эхографической картины – уменьшение размеров, восстановление эхо-генности и структуры органа, регрессию других при-знаков. При этом эхографическая картина не всегда соответствовала лабораторным и клиническим показа-телям. Ультразвуковой мониторинг проводился по по-казаниям в зависимости от динамики заболевания.

Обязательным элементом обследования считали вы-полнение фиброгастродуоденоскопии для уточнения причинно-следственных связей заболевания: патоло-гии фатерова соска, эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от тяжести состояния больных с пер-вых дней госпитализации лечение проводили согласно установленным стандартам в условиях интенсивной терапии или хирургического отделения.

В комплексе лечения пациентов с острым отечным панкреатитом применяли дифференцированную так-тику, предусматривающую индивидуальный подход с учетом тяжести состояния, клинико-морфологической

Острый отечный панкреатит – хирургические и терапевтические аспекты леченияЯ.М. Сусак, д.м.н., профессор, Э.В. Светличный, к.м.н., доцент Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Украинская военно-медицинская академия, Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

CM



формы, объема поражения железы, характера сопут-ствующей патологии. При тяжелом остром панкреа-тите лечение проводилось в условиях отделения ин-тенсивной терапии до стабилизации состояния, при легком панкреатите – в условиях хирургического от-деления. Лечебные мероприятия включали обязатель-ную постановку зондов для желудочной декомпрессии и энтерального питания, катетеризацию центральной вены. При выраженном болевом синдроме и парезе кишечника дополнительно устанавливали эпидураль-ный катетер. Начиная с первых суток лечения в зонд для энтерального питания вводили физиологический раствор в объеме 500-1000 мл, с третьих суток – пита-тельные смеси. Назначение энтерального питания со-провождалось ферментативной поддержкой поджелу-дочной железы.

Основными направлениями медикаментозной те-рапии в первой стадии заболевания были: адекватное обезболивание, снижение секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки, устра-нение желчной гипертензии, дезинтоксикация, кор-рекция водно-электролитных нарушений и наруше-ний микроциркуляции, устранение пареза кишечни-ка и профилактика инфекционных осложнений. Объем инфузионной терапии составлял 40-50 мл/кг веса с учетом состояния пациента, ЦВД, веса и харак-тера патологических потерь. В состав препаратов включали коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1/3-1/4.

Болевой синдром при остром отечном панкреати-те обусловлен многими факторами, среди которых преобладает рефлекторный спазм сфинктерного ап-парата билиопанкреатодуоденальной зоны с разви-тием внутрипротоковой и желчной гипертензии, воспаление поджелудочной и парапанкреатической клетчатки, сдавление прилежащих органов, фермен-тативное раздражение рецепторного аппарата, паре-за кишечника. С учетом рассмотренных этиопатоге-нетических факторов для обезболивания применяли эпидуральную анестезию, дексалгин внутривенно и внутримышечно 3-4 раза в день. Спазмолитическая терапия включала в период проведения инфузий но-шпу, баралгин, спазмалгон.

После начала энтерального питания с 3-5 суток применяли в таблетированной форме селективный спазмолитик четвертичный амин – отилония бромид (Спазмомен). Выбор данного препарата обусловлен многочисленными публикациями в современной ли-тературе о его эффективности и безопасности. Пре-парат не кумулируется, до 97% выводится в неизмен-ном виде. Спазмомен расслябляет гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта, включая сфинктерный аппарат, способствует адекватному оттоку желчи, не влияет на нормальную перистальтику кишечника и не обладает антихолинергическим действием – нет задержки мочеиспускания, сухости во рту, системно-го вазодилятирующего действия [3, 5]. Эффект от приема таблетированной формы в дозе 40 мг 3-4 раза в день был сопоставимый с внутривенным введением других спазмолитиков. Длительность назначения – от 2 до 4 недель периода реконвалисценции.

Для оценки интенсивности болевого синдрома применяли визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). У пациентов с легким и тяжелым панкреатитом во вре-

мя проведения инфузионной терапии и последую-щей аналгезии с применением таблетированных форм лекарственных препаратов количество отме-ченных пациентами баллов по указанной шкале не превышало 1-3, что свидетельствовало об адекватном обезболивании.

Для блокады секреции поджелудочной железы назна-чали октреотид в дозе 100 мг 3 раза в день подкожно на протяжении 3-5 дней.

Снижение желудочной секреции проводилось путем назначения блокаторов протонной помпы (контролок, ланзопразол, пантопразол) в дозе 40 мл внутривенно.

Профилактику инфекционных осложнений прово-дили с первых дней лечения, используя фторхиноло-ны, цефалоспорины в сочетании с метронидазолом.

С целью восстановления эубиоза кишечника назна-чали пробиотики (хилак, линекс, бифиформ), раннее энтеральное питание.

После перевода пациентов на энтеральное питание профилактику экзокринной недостаточности под-желудочной железы, проявляющейся диспептиче-ским синдромом, нарушением дефекации, осущест-вляли назначением ферментного препарата пангрол в дозе 20 000 ЕД по 1 таб. во время приема пищи. На-значение препарата способствовало снижению соб-ственной активности – «ферментативному покою» поджелудочной железы.

Клинический и инструментальный мониторинг за состоянием пациентов определял показания к выпол-нению диагностических и лечебных пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ.

Для выполнения пункционно-дренирующих вмеша-тельств использовали иглы Chiba 18-20G, катетеры «Pig tail» F6-9, лапароскопические троакары, системы для активной аспирации. Ультразвуковые исследования и пункционно-дренирующие вмешательства под кон-тролем УЗИ выполняли на аппарате Aloka 5000 с кон-вексным датчиком производства Японии.

Показаниями для проведения лечебно-ди агно-стических пункций под контролем УЗИ в период разгара заболевания было скопление экссудата в брюшной полости, полости сальниковой сумки и за-брюшинной клетчатке, в плевральных полостях. В случае предполагаемого объема жидкости в брюш-ной полости при ферментативном перитоните по данным УЗИ более 300 мл у 17 (29,3%) выполнено дренирование полости малого таза и подпеченочного пространства. У 7(12,1%) больных выполнялись пунк-ции плевральной полости по поводу экссудативного плеврита. Удаление экссудата способствовало дезин-токсикации, активации перистальтики, повышению экскурсии диафрагмы и эффективности дыхания, приводило к обезболивающему эффекту. Получае-мый материал подвергался биохимическому, бакте-риологическому и цитологическому исследованию, что подтверждало диагноз и корректировало такти-ку лечения. Во всех случаях наблюдения роста ми-крофлоры не выявлено, содержание амилазы нахо-дилось в пределах 48-210 Ед. Длительность дрениро-вания брюшной полости составляла от 3 до 5 суток в зависимости от активности воспалительного про-цесса. Диагностические пункции брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялись в слож-ных для верификации острого панкреатита случаях,

Таблица. Непосредственные результаты лечения больных с острым отечным панкреатитом

Тяжесть панкреатита

Длительность лечения (сут)

Консервативная монотерапия (%)

Малоинвазивные операции (%)

Осложнения(%)

Летальность(%)

Легкий(n=42)

11,2 95,2 4,8 9,5 -

Тяжелый(n=16)

14,5 6,2 93,8 68,7 -

CM



а также в поздних стадиях с целью исключения ин-фицирования.

У 4 (6,9%) пациентов с билиарным панкреатитом и желчной гипертензией для декомпрессии желчных пу-тей и протока поджелудочной железы выполняли эн-доскопическую экстракцию конкремента из холедоха.

Анализ непосредственных результатов лечения боль-ных с острым отечным панкреатитом продемонстри-рован в таблице.

Длительность лечения зависела от тяжести пан-креатита и составила у пациентов с легким панкреа-титом 11,2 суток, с тяжелым – 14,5 суток. У 17 (29,3%) больных выполнены пункционно-дренирующие вме-шательства под контролем УЗИ в объеме дренирова-ния брюшной полости (14), пункционной санации сальниковой сумки (2), пункции забрюшинной клет-чатки (1). У 7 (12,1%) из них дополнительно прово-дили пункции полости плевры при экссудативном плеврите. Осложнения наблюдали у 15 (25,9%) боль-ных: с легким панкреатитом – у 4 (9,5%), с тяжелым – у 11 (68,7%). Среди осложнений у 7 (12,1%) больных наблюдали экссудативный плеврит слева, у 6 (10,3%) – пневмонии, у 1 (1,7%) – псевдомембранозный колит на фоне антибактериальной терапии. У 1 (1,7%) боль-ного с билиарным панкреатитом выявлено кровоте-чение из папиллы при выполнении папиллосфинкте-ротомии и экстракции конкремента из холедоха. На фоне проводимой заместительной ферментативной терапии с использованием пангрола в дозе 20000 ЕД. признаков экзокринной недостаточности поджелу-дочной железы при энтеральном питании выявлено не было. Случаев летального исхода острого отечно-го панкреатита не наблюдали.

Таким образом, на ограниченной выборке паци-ентов (n=58) алиментарный панкреатит имел ме-сто у 62,1% больных, билиарный – у 20,7%, неясной причины – у 17,2%. Лечение данной категории па-циентов до настоящего времени представляется сложной задачей, которая требует применения со-временных методов диагностики и мониторинга,

широкого арсенала медикаментозной терапии, а у 29,3% больных выполнения малоинвазивных пунк-ционно-дренирующих вмешательств под контро-лем ультразвукового исследования. Строгое соблю-дение установленной тактики ведения больных в условиях специализированного стационара способ-ствовало выздоравлению всех пациентов с острым отечным панкреатитом и снижению развития ослож-нений до 29,5%, что сопоставимо с данными совре-менной литературы.

Литература1. Верхулецкий И.Е., Григорян А.И., Верхулецкий Е.И. и др. Дискуссионные аспекты хирургической тактики при деструктивном панкреатите // Хірургія України. – 2005. – №3. – С. 2-4.2. Горбачов С.В. Механізми панкреатогенного стресу // Патологія. – 2010. – №1. – С. 22-27.3. Дорофеев А.Э., Руденко Н.Н., Рассохина О.А. Возможно-сти применения отилония бромида у больных с син-дромом раздраженного кишечника // Гастроэнтеро-логия. – 2010. – №313. – С. 39-40.4. Дронов О.І., Ковальська І.О. Гострий панкреатит: визначення, принципи діагностики та лікування // Здоров’я України. – 2010. – №11. – C. 28-29.5. Колосович И.В. Использование миолитиков в ком-плексном лечении патологии панкреатобилиарной зоны // Ліки України. – 2011. – №3. – C. 1-4.6. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреа-тология. – С.-Пб.:Деан, 2000. – 480 с.7. Криворучко И.А., Шевченко Р.С. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения острого пан-креатита // Хірургія України. – 2005. – №3. – C.11-14.8. Літвиненко О.М., Гомоляко І.В., Калюжка А.С. Аль-тернативний метод прогнозування гострого пан-креатиту // Український журнал хірургії. – 2011. – №2. – С. 45-49.9. Тамм Т.І. Гострий панкреатит. Діагностика і так-тика хірургічного лікування // Хірургія України. – 2005. – №3. – С.15-16.

CM


п р е с с - р е л и з

12 липня відбувся круглий стіл «Секс і здоров’я української нації. Медичні аспекти профілакти-ки захворювань, що передаються статевим шля-хом», в якому взяли участь 34 представники лікарської та наукової спільнот, фахівці державних органів охоро-ни здоров’я, профільного комітету Верховної Ради та громадськості.

Круглий стіл був організований з метою збереження репродуктивного та сексуального здоров’я нації та по-долання негативних тенденцій в епідеміологічній ситу-ації Українською Федерацією громадських організацій сприяння охороні здоров’я громадянського суспіль-ства, Міжнародним Благодійним Фондом Здоров’я українського народу», Українським медичним клубом, Всеукраїнською медичною газетою МОЗ України «Ваше здоров’я».

Учасники круглого столу підкреслили критичність ситуації в Україні, яка за розповсюдженістю інфек-цій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), займає одне з перших місць в Європі. Що стосуєть-ся ВІЛ, то в Україні зараз вже створені умови для самопідтримуваної гетеросексуальної епідемії ВІЛ/ СНІДу.

Однією з причин цієї ситуації є відсутність у пересіч-ного українця всебічної об’єктивної інформації щодо існування ефективних методів не тільки планової, але й екстреної профілактики, безграмотність у питан-нях сексуального здоров’я.

Соціологічні дослідження, проведені компанією GfK Ukraine (відділ HealthCare Research) в 2012 році, підтверджують факт, що українці не обізнані в пи-таннях екстреної профілактики після незахищено-го сексу:

у багатьох ситуаціях необхідність захисту при стате-• вому акті носить лише декларативний характер; для опитаних • немає єдиного достовірного дже-рела інформації про те, як можна захистити себе, особливо в ситуаціях, коли вже після сексу (неважли-во з яких причин) з’явилися сумніви в надійності партнера або безпеки інтимних стосунків;у випадках спроб екстреної профілактики• ви-користовуються «бабусині рецепти», як-то сприн-цювання відваром ромашки, лимонного соку та інші забобонні засоби, які не мають жодної користі з точ-ки зору захисту від інфекції.В той час, коли правильно проведена екстрена

профілактика (якомога раніше – до двох годин після статевого акту) – надає шанс суттєво змен-шити ризики зараження ІПСШ/ВІЧ у разі неза-хищеного сексу, про що свідчать рекомендації фа-хівців з Інституту дерматології та венерології АМН України.

Аналізу ситуацій, в яких виникає екстрена необхід-ність профілактики статевих захворювань, а також алгоритму дії в таких випадках, була, зокрема, при-свячена доповідь Ю.В. Щербакової, наукового співро-бітника Інституту дерматології та венерології АМН України. Розмова була як фаховою та відвертою, так і емоційною, оскільки болюча тема торкалася не тіль-ки медичних, але й соціальних проблем. Так, профе-сор М.І. Бойко, Президент Української асоціації ан-

дрології та сексуальної медицини, навіть запропону-вав започаткувати соціально-просвітницьку програму «Вірність, стриманість, профілактика».

Коментуючи виступи фахівців, Секретар Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я, народний депутат Л.С. Григорович подякувала за актуалізацію со-ціально важливої теми, вбачаючи у запропонованій резолюції круглого столу надзвичайно необхідний ма-теріал для подальших законодавчих ініціатив.

Під час круглого столу неодноразово висловлювалась думка про необхідність зосередження зусиль на про-філактиці як найефективнішій системі подолання складної епідемічної ситуації в Україні, а ефект від цих заходів можна очікувати вже найближчим часом.

Деталізуючи тему профілактичних засобів, фахівці обговорили існуючі на ринку СНД ефективні ан-тисептики, які використовуються для лікування статевих мікробних, грибкових інфекцій та ма-ють доведену противірусну ефективність, в роз-робці та дослідженні котрих брали участь також і про-відні українські вчені-вірусологи.

Серед таких препаратів в першу чергу слід назвати розробку радянських вчених - професора Ю.С. Криво-шеїна та А.П. Рудько, що проводилась в останні перед розвалом СРСР роки, – лікарський засіб Мірамістин. За останні два десятиліття, за результатами досліджень препарату, було опубліковано понад 70 наукових робіт та доповідей, отримано 16 патентів, захищено 7 док-торських та 23 кандидатських дисертацій.

Противірусна активність Мірамістину була підтвер-джена міжнародними лабораторіями, зокрема:

лабораторією покс- та лентивірусних інфекцій в Ін-• ституті вірусних препаратів РАМН (проф. Маренни-кова С.С., Росія); лабораторією ретровірусів Інституту вірусології • РАМН ім. Д.І. Івановського (д.б.н. Носик Д.Н., Росія);на кафедрі мікробіології, вірусології та імунології • Кримського ДМУ (проф. Кривошеїн Ю.С., Україна);відділом вірусології Шведського інституту контролю • за інфекційними хворобами (проф. Britta Wahren, Швеція).Вказані дослідження доводять, що у робочих концен-

траціях Мірамістин є ефективним засобом для знищен-ня in vitro як позаклітинного, так і внутрішньоклітин-ного вірусу ВІЛ-1. Більш того, Мірамістин виявився більш активним засобом для знищення ВІЛ порівняно з іншими існуючими антисептиками та дезінфектантами (Молочков В.О. та ін., 2004).

Завдяки доведеним in vitro анти-ВІЛ-властивостям можна стверджувати, що Мірамістин може бути ефек-тивним засобом індивідуальної екстреної профілакти-ки захворювань, що передаються статевим шляхом.

А популяризація методів екстреної профілактики у випадках незахищеного сексу має стати частиною соціально-просвітницької кампанії по боротьбі за здоров’я української нації.

За підсумками круглого столу «Секс і здоров'я української нації. Медичні аспекти профілакти-ки захворювань, що передаються статевим шля-хом» прийнята резолюція, текст якої надсила-ється додатково.

УКРАЇНСЬКА ФЕДЕРАЦІЯ ГРОМАДСЬКИХ ОРГАНІЗАЦІЙ СПРИЯННЯ ОХОРОНІ ЗДОРОВ’Я ГРОМАДЯНСЬКОГО СУСПІЛЬСТВА провулок Георгіївський, 9, м. Київ,01034, тел. (044) 279-30-11, E-mail: [email protected]

web:http://www.ufoz.com.ua

Секс і здоров’я української нації

CM



Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является широко распространенным заболеванием ор-ганов пищеварения. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению распространенности ГЭРБ. Так, в общей структуре кислотозависимых заболеваний ЖКТ в конце прошлого столетия превалировала язвен-ная болезнь, тогда как в наши дни во многих развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к уве-личению числа больных ГЭРБ.

ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эваку атор ной функ-ции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого с развитием характерных симптомов независимо от того, возникают ли при этом морфологические изменения сли-зистой оболочки пищевода. В настоящее время ГЭРБ под-разделяется на неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивный эзофагит и пищевод Баррета (Лос-Анжелес, 2002). Отмечено, что ГЭРБ как монозаболевание встреча-ется у 36,7% больных моложе 60 лет, но только у 0,4% стар-ше 60 лет (р<0,05). У больных пожилого и старческого возраста ГЭРБ сочетается преимущественно с заболева-ниями сердечно-сосудистой системы (ИБС, артериальная гипертензия), а у больных 20-59 лет – с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Данные официальной статистики не дают полного представления о распространенности ГЭРБ среди насе-ления, поскольку далеко не все больные обращаются за медицинской помощью. Распространенность ГЭРБ в по-пуляции изучается с помощью опросников, выявляющих заболевание на основании оценки частоты его симпто-мов. В эпидемиологических исследованиях часто при-меняется опросник клиники Мэйо, в котором количе-ственным критерием ГЭРБ является наличие изжоги и/или регургитации 1 раз в неделю и чаще в течение по-следних 12 месяцев. Продемонстрировано, что распро-страненность ГЭРБ в странах Западной Европы и Север-ной Америки составляет 10-20%, а в странах Азии – 5%. В других исследованиях в качестве количественного кри-терия ГЭРБ принимается разная частота возникновения основного симптома этого заболевания – изжоги и не всегда учитывается второй его симптом – регургитация. Так, одни исследователи на основании собственных кри-териев показывают чрезвычайно высокую распростра-ненность ГЭРБ – 37,5%, другие – в соответствии с генваль-скими критериями (изжога 2 раза в неделю и чаще) вы-явили ГЭРБ у 22,7% ответивших на вопросы анкеты. В Украине статистика по ГЭРБ не ведется, но в клинике вра-чи все чаще сталкиваются с этой патологией.

Установлено, что при ГЭРБ часто определяется неэф-фективная моторика пищевода. В основе патогенеза ГЭРБ лежит недостаточность нижнего пищевод-

ного сфинктера (НПС), в нормальных условиях обеспечивающего барьерную функцию и пре-пятствующего ретроградному поступлению со-держимого желудка во время его активной пери-стальтики в начальной фазе пищеварительного процесса. Низкое давление покоя НПС является об-щим патофизиологическим механизмом для всех форм ГЭРБ, обуславливая повышение экспозиции кислотно-го содержимого в пищеводе. Выделение двух форм ГЭРБ: неэрозивной (НЭРБ) и эрозивной (ЭРБ) предпо-лагает существование некоторых отличий их патоге-неза, в особенности – нарушений моторики пищевода. В исследовании В.В. Алферова (2008) отмечено, что у пациентов с ЭРБ дисфункция НПС сопряжена с нару-шениями его анатомической протяженности и нали-чием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и наи-более значима при тяжелых формах рефлюкс-эзофагита. При НЭРБ нарушение функции НПС является менее выраженным в сравнении со здоровы-ми людьми и больными ЭРБ и свойственно только больным с экстрапищеводными проявлениями заболе-вания. Так, наиболее выраженная дисфункция НПС от-мечена у больных рефлюкс-ларингитом и дентальны-ми эрозиями.

Терапия ГЭРБ преследует следующие цели: быстрое купирование симптомов и улучшение качества жизни, заживление эрозий, предот-вращение рецидивов и развития осложнений. Для лечения больных ГЭРБ используются различные медикаментозные препараты и схемы их примене-ния как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении с различными сроками их применения. Ве-дущим направлением в лечении ГЭРБ является устра-нение закисления в пищеводе путем блокады кислот-ной продукции, осуществляемой обкладочными же-лезами желудка с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП), что поз воляет снизить агрессивность рефлюктата. Такой подход продиктован реальными успехами в купировании не только клинических, но и морфологических проявлений болезни, предотвра-щением осложнений, а при длительной поддержива-ющей кислотосупрессивной терапии – стабилизаци-ей состояния на нормальных показателях закисления пищевода.

Клиническая резистентность значительного про-цента пациентов к проводимой терапии стала одной из главных проблем среди клиницистов. Большинство исследователей данной проблемы концентрируют внимание на двух приоритетных направлениях: 1) разработка препаратов, эффективно влияющих на функцию НПС, в частности, уменьшающих число его преходящих расслаблений, и 2) дальнейшее совер-шенствование антисекреторных средств, в связи с

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от клинической фармакологии к терапииА.Н. Беловол, член-корр., д.м.н., профессор, И.И. Князькова, д.м.н., доцент кафедры внутренней медицины №1 и клинической фармакологии Харьковского национального медицинского университета

CM



этим особую роль приобретает терапия комбини-рованными препаратами (ИПП + прокинетик), которые влияют на функцию НПС и эффективно подавляют кислотность. Арсенал комбинированных препаратов в Украине представлен 5 препаратами в 4-х комбинациях. Это различные комбинации оме-празола с домперидоном и одна комбинация рабепра-зола с домперидоном.

Клиническая фармакология рабепразолаВажнейшими характеристиками при выборе оптималь-

ного ИПП являются: время начала его действия, интенсив-ность и продолжительность кислотосупрессии. Эти пока-затели ИПП особенно важны в случае необходимости проведения интермиттирующей кислотосупрессивной терапии и терапии «по требованию», т.е. тогда, когда надо быстро добиться клинического эффекта в ограниченные сроки. Кроме того, указанные фармакологические свой-ства представляются чрезвычайно важными при проведе-нии диагностического теста с применением ИПП.

ИПП дозозависимым образом угнетают базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты в желудке путем ингибирования Н+/K+-адено зинтрифосфатазы (АТФазы), известной также как протонная помпа, локали-зованная на высококислой поверхности обкладочной клетки, обращенной в просвет желудочных желез. В кис-лой среде ИПП присоединяют протоны и преобразуются в циклические сульфенамиды. Эти активные метаболиты ковалентно связываются с Н+/K+-АТФазой и в результате необратимо угнетают активность протонной помпы. Та-ким образом, ИПП вызывают выраженное угнетение се-креции соляной кислоты, продолжающееся в течение более длительного периода, чем время их наличия в плаз-ме крови. В связи с необратимым характером ингибиро-вания восстановление действия Н+/K+-АТФазы требует синтеза протонной помпы de novo.

Одной из важных характеристик, определяющих опти-мальный выбор ИПП, является время начала действия препарата. При поступлении ИПП в клетку в условиях кислого рН происходит протонирование препарата, что ведет к блокированию протонного насоса в секреторных канальцах. Скорость накопления ИПП в канальцах пари-етальных клеток определяется показателем константы диссоциации (рКа), которая варьирует у разных препара-тов от 3,8 до 5,0. Отмечено, что рабепразол имеет наи-больший рКа (~ 5.0, рН, при котором происходит прото-нирование 50% препарата), поэтому молекула активиру-ется при повышенном значении рН значительно быстрее, чем другие ИПП, что обуславливает более быстрое бло-кирование протонной помпы и более быстрое подавле-ние кислотопродукции. Рабепразол приводит к дозозави-симому угнетению как базальной, так и стимулирован-ной секреции кислоты независимо от раздражителя. Величина рКа отражает также стабильность ИПП в кис-лой среде. Рабепразол является наименее стабильным в кислом окружении и поэтому легко активируется не только при низком, но и при достаточно высоком значе-нии рН, т.е. в слабокислой среде.

Важным свойством ИПП является его кислотосупрессив-ная способность, которая определяется в формате милли-грамм одного препарата на миллиграмм другого. По кис-лотосупрессивной способности совершенно отчет-ливо выделяется преимущество рабепразола над остальными ИПП, проявляющееся в более глубо-ком и стойком, предсказуемом подавлении кисло-тообразующей функции желудка.Так, в исследовании D. Pantoflickova и соавт. показано, что прием 20 мг рабепра-зола повышает внутрижелудочный среднесуточный днев-ной и ночной рН и процент времени с рН > 4 достоверно в большей степени, чем использование 30 мг лансопразола, 20 мг омепразола или 40 мг пантопразола. В другом иссле-довании проведено изучение эффекта первой дозы и вы-раженности кислотоингибирующих свойств ИПП (20 мг

рабепразола и 20 мг эзомепразола) в течение 5 дней у здо-ровых добровольцев. Продемонстрировано, что назначе-ние 20 мг рабепразола более эффективно снижало кисло-тообразование, чем 20 мг эзомепразола как после одно-кратной дозы, так и при повторных назначениях.

Феномен «ночного кислотного прорыва» (НКП) при те-рапии ИПП (ночное понижение кислотности в желудке (рН < 4) продолжительностью не менее часа). Фармако-логический феномен НКП обычно развивается через 6-7 часов после приема вечерней дозы ИПП. В случае од-нократного приема ИПП перед завтраком он развивается в вечерние часы (как правило, около 23 часов) и длится в течение нескольких часов. НКП отмечается при использо-вании всех без исключения ИПП – омепразола, лансопра-зола, рабепразола, пантопразола, эзомепразола и тенато-празола – как у здоровых лиц, так и у пациентов с ГЭРБ и пищеводом Баррета. Согласно данным P. Peghini и соавт. НКП наблюдается у 75% обследуемых (пациентов с ГЭРБ и здоровых добровольцев), принимающих ИПП 2 раза в сутки. В то же время у больных рефлюксной болезнью в связи с увеличенным количеством эпизодов преходящего расслабления НПС периоды ночного снижения внутри-желудочного рН приводят к более тяжелому течению за-болевания, ночным симптомам, нарушениям сна, разви-тию осложнений. У больных ГЭРБ с клинически значимым феноменом НКП его продолжительность может быть сни-жена вдвое при использовании рабепразола.

Метаболизм замещенных бензимидазолов, за исключе-нием рабепразола, в большой степени определяется ак-тивностью печеночного фермента: цитохрома Р-450 (CYР) и его изоформ – CYР3A4 и CYP2C19. Эти гемсодер-жащие энзимы локализуются в гладком эндоплазматиче-ском ретикулуме гепатоцитов, где они образуют связи с некоторыми дополнительными белками. Именно в этом регионе гепатоцита цитохромы Р-450 катализируют многоступенчатые окислительные реакции инактивации ксенобиотиков посредством внедрения функциональ-ных групп в субстрат. Метаболизм большинства ИПП за-висит от генетического полиморфизма изофермента CYP2C19. Зависимость метаболизма ИПП от генетиче-ского полиморфизма CYP2C19, снижающего активность этого энзима, может привести к существенным наруше-ниям их биодоступности. Из вышеизложенного следует, что омепразол экстенсивно метаболизируется цитохро-мом CYP2C19 и в меньшей степени CYP3A4. Цитохромы CYP2C19 и CYP3A4 лишь частично вовлекаются в метабо-лизм рабепразола. Следовательно, можно предположить, что кислотоингибирующий эффект рабепразола должен быть менее зависим от фенотипа CYP2019 или генотипи-ческого статуса в сравнении с омепразолом.

Благодаря особому пути метаболизма, т.е. с преоблада-нием неферментативного метаболизма, рабепразол ме-нее чувствителен к генетическому полиморфизму CYP2C19, что приводит к минимальному влиянию на его фармакокинетику и фармакодинамику. В проспективном рандомизированном открытом 8-перекрестном исследо-вании T. Shimatani, M. Inoue, T. Kuroiwa et al. (2006) у здоро-вых добровольцев (HP-негативных), не имевших мутации CYP2C19 (метаболайзеры), изучалась кислотосупрессия низких и стандартных доз рабепразола, омепразола и лансопразола. Отмечено, что рабепразол в дозах 10 и 20 мг поддерживал внутрижелудочную рН > 4 в те-чение более длительного времени, чем на фоне других схем приема омепразола и лансопразола.

Клиническая фармакология домперидона К препаратам с доказанным прокинетическим действи-

ем на верхний отдел ЖКТ относят: метоклопрамид, домпе-ридон и итоприд. Домперидон является конкурентным антагонистом периферических D2-дофа ми новых рецепто-ров. Дофамин, связываясь с D2-ре цеп то рами, ингибирует активность аденилатциклазы в гладкомышечных клетках пищеварительного тракта, что ведет к снижению моторики

CM



ЖКТ и тонуса НПС, ингибированию гастродуоденальной координации. Подавляя влияние дофамина, домперидон увеличивает спонтанную активность желудка, тонус НПС и активирует перистальтику пищевода и антрального отдела желудка. Препарат также усиливает частоту, ам-плитуду и продолжительность сокращений двенадцати-перстной кишки и уменьшает время пассажа пищевых масс по тонкому кишечнику. Антагонизм к рецепторам допамина в триггерной зоне хеморецепторов головно-го мозга, расположенных вне гематоэнцефалического барьера в области area postrema, приводит к реализации противорвотного действия.

После приема внутрь домперидон быстро всасывается, обладает низкой биодоступностью (около 15%). Данный препарат не проникает через гематоэнцефалический ба-рьер и поэтому практически лишен побочных действий, характерных для прокинетиков I поколения. Связывание с белками плазмы составляет 91-93%. Метаболизм домпери-дона происходит в печени и в стенке кишечника путем гидроксилирования и N-дезалкилирования с участием изоферментов CYP3A4, CYP1A2 и CYP2E1. Домперидон выводится кишечником (66%) и почками (33%), в т.ч. в не-измененном виде (10 и 1% соответственно). Период полу-выведения составляет 7-9 ч.

Оценка эффективности и безопасности комбинации ИПП с прокинетиком

В исследовании В.В. Алферова (2008) отмечено, что у больных ЭРБ примерно в половине случаев (преимуще-ственно при развитии экстрапищеводных проявлений) отмечается феномен неэффективной моторики пищево-да (снижения амплитуды сокращений ниже 30 мм рт. ст. в дистальном отделе пищевода, а также не передающимися сокращениями – в проксимальном). При этом у больных НЭРБ неэффективная моторика пищевода отмечена примерно в 15% случаев. У пациентов с ЭРБ дисфункция верхнего пищеводного сфинктера сочетается со сниже-нием длины сфинктера и наиболее выражена при тяже-лых формах рефлюкс-эзофагита также у больных с экс-трапищеводными проявлениями заболевания. У больных НЭРБ эта дисфункция минимальна и свойственна боль-ным преимущественно с экстрапищеводными клиниче-скими проявлениями. Комбинированная терапия, вклю-чающая назначение ИПП и прокинетика, является опти-мальной для больных обеими формами ГЭРБ; ее эффективность снижается при наличии грыжи пищевод-ного отверстия диафрагмы и экстрапищеводных клини-ческих проявлений. У больных НЭРБ с типичной симпто-матикой клиническая эффективность терапии ниже, чем у больных ЭРБ, что предполагает наличие патогенетиче-ских различий в происхождении симптомов, не корри-гируемых существующими средствами терапии. Высокая клиническая эффективность комбинированной терапии больных ГЭРБ обусловлена снижением экспозиции кис-лого рефлюксата в просвете пищевода и нормализацией показателей его моторики. С целью оптимизации тера-пии обеих форм ГЭРБ автор рекомендует применение ИПП в комбинации с домперидоном в целях преодоле-ния резистентности и при наличии экстрапищеводных проявлений заболевания.

В исследовании S.D. Singhal и соавт. с участием 105 па-циентов с ГЭРБ проведена оценка эффективности и безо пасности комбинации пантопразола с домперидо-ном. Анализ клинической симптоматики, эндоскопия и лабораторные исследования проводились в исходных условиях и через 28 дней терапии с еженедельным мони-торингом симптоматического ответа. По данным эзофа-гогастродуоденоскопии у 72,34% пациентов наблюдалось полное заживление эзофагита, у 20,21% – улучшение и у 7/94 (7,44%) – изменений не отмечено. У всех обследо-ванных пациентов уже к 4 неделе отмечено существен-ное улучшение клинической симптоматики. Полученные данные позволили авторам заключить, что у пациентов с

ГЭРБ комбинированная терапия ИПП с прокинетиком улучшает симптоматический ответ, приводит к полному заживлению эзофагита у большинства пациентов наряду с хорошей переносимостью и безопасностью.

В исследовании S. Futagami, K. Iwakiri, T. Shindo et al. (2011), включавшем 44 пациента с НЭРБ и симптомами резистент-ности к ИПП и 20 здоровых добровольцев, изучена эффек-тивность дополнительного назначения прокинетика к оме-празолу у пациентов с НЭРБ, резистентных к ИПП с или без замедленного опорожнения желудка. Пациентам допол-нительно к омепразолу (20 мг/сут) назначали мосаприд (15 мг/сут) в течение 12 недель. Проводился анализ клини-ческих симптомов, а также оценка опорожнения желудка и пищеводная манометрия в исходных условиях и после ле-чения. Кроме того, методом ИФА определяли содержание ацилированного и де-ацилированного грелина в плазме крови. Установлено, что терапия комбинацией прокинети-ка с ИПП приводила к значительному улучшению симпто-матического ответа у пациентов с НЭРБ. На фоне комбини-рованной терапии наблюдалось значительное снижение содержания де-ацилированного грелина у пациентов с НЭРБ и задержкой опорожнения желудка. Авторы заключи-ли, что назначение прокинетика в дополнение к ИПП при-водит к выраженному клиническому улучшению у пациен-тов с НЭРБ и замедленным опорожнением желудка, рези-стентных к ИПП.

В открытом проспективном исследовании S. Shahani, P. Sawant, P. Dabholkar «Rabeprazole plus domperidone» (2008), включавшем 50 пациентов с ГЭРБ, изучена эф-фективность и переносимость комбинации рабепра-зола и домперидона. Препарат – одна капсула рабепра-зола с домперидоном – назначался натощак однократно в сутки в течение 4 недель. Продемонстрировано суще-ственное улучшение клинической симптоматики заболе-вания. Причем уже на первом визите (через 2 недели) на-блюдалось улучшение клинической симптоматики с до-полнительным эффектом к концу периода наблюдения. Отмечена хорошая переносимость терапии. Так, по оцен-ке врачей отличный или хороший результат отмечен у 94% больных и по оценке пациентов 86% оценили лечение рабепразолом с домперидоном как хорошее или отличное. Таким образом, комбинация рабепразола и домперидона обеспечивала желаемое облегчение симпто-мов ГЭРБ наряду с хорошей переносимостью. Авторы иссле-дования заключили, что проведенное лечение также может улучшить качество жизни пациентов, страдающих ГЭРБ.

ВыводыГЭРБ является широко распространенной патологи-

ей с многофакторным патогенезом. Различные формы болезни (НЭРБ, ЭРБ и пищевод Баррета) имеют свои патогенетические особенности, которые необходимо учитывать как при построении программы обследова-ния, так и назначении терапии.

Анализ существующих клинических данных показал, что комбинация рабепразола с домперидоном являет-ся наиболее перспективной для терапии ГЭРБ.

Препарат Рабирил компании «Аnanta Medicare» – это уни-кальная комбинация ИПП рабепразола и прокинетика домперидона. Рабирил выпускается в форме капсул; 1 кап-сула содержит 3 таблетки: 1 таблетку, покрытую кишечно-растворимой оболочкой и содержащую 20 мг рабепразола, 1 таблетку, содержащую 20 мг домперидона с модифициро-ванным высвобождением, и 1 таблетку, содержащую 10 мг домперидона. Принимают Рабирил утром за 15-30 минут до еды. Благодаря оптимальной и правильно подобранной комбинации рабепразола и домперидона с модифициро-ванным высвобождением уже через 15-30 минут после приема Рабирила больной почувствует облегчение от симп-томов ГЭРБ и этот эффект продлится в течение суток.

Удачное сочетание компонентов препарата наря-ду с доступной стоимостью позволяет широко при-менять Рабирил при лечении больных ГЭРБ.

CM


к а р д и о л о г и я

Неионные контрастные вещества (современный взгляд)Д.Н. Филатов Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ

Стремительное внедрение современной медицин-ской техники с использованием новых методов обработки и визуализации изображений органов

и тканей в повседневную лечебную практику открыло перед врачами новые возможности для проведения высокоточной диагностики, в частности, с использова-нием рентгенодиагностики, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, ультразвуко-вого исследования и т.п. При этом введение контраст-ных веществ значительно повышает информативность таких обследований. Сегодня контрастирование до-вольно широко применяется при диагностике и по-слеоперационном мониторинге самых разнообраз-ных заболеваний, позволяя поставить правильный и своевременный диагноз, успешно провести операцию, вовремя заметить болезнь и предотвратить ее разви-тие. И каждая такая операция предполагает введение контрастного препарата.

Поражение почек вследствие воздействия контраст-ного препарата (контрастиндуцированная нефропа-тия – КИН) может резко снизить целесообразность проведения какого-либо исследования и последующе-го адекватного лечения. Поэтому безопасность паци-ента при проведении подобных исследований и опера-ций зависит от применяемых контрастных препаратов, их дозировки, а также многих других существенно влияющих факторов. Важным является вопрос индиви-дуального подхода к пациентам, которым необходимо проведение подобных процедур, но у них имеются за-болевания, ограничивающие показания.

В настоящее время выделяют ионные и неионные, мономерные и димерные йодсодержащие рентгено-контрастные средства (РКС). По результатам суще-ствующих доклинических и клинических исследова-ний, не ионные РКС по сравнению с ионными облада-ют большей безопасностью и лучшей переносимостью. Внедренные в медицинскую практику до 1969 г. йодсо-держащие органические РКС представляют собой соли, диссоциирующие в водных растворах. Их ионный ха-рактер и, следовательно, гиперосмолярность (в 5 раз выше осмолярности плазмы) обуславливает ряд побоч-ных эффектов: гипотонию, нефропатию, увеличение проницаемости капилляров, болезненность сосудов, тошноту, рвоту и др. Поэтому заметным шагом на пути к улучшению переносимости РКС стало создание не-ионных препаратов, осмотичность которых в 2–3 раза ниже по сравнению с ионными РКС (см. табл.).

Современные контрастные средства – одни из самых безопасных существующих лекарственных препара-тов, но их вводят в высоких концентрациях и больших дозах. При использовании любых контрастных средств радиологи должны быть готовы к возможности разви-тия побочных реакций, в том числе и КИН.

КИН – это острое снижение функции почек после введения йодсодержащих контрастных веществ при отсутствии прочих причин [2, 3]. Развитие КИН прояв-ляется временным повышением концентрации сыво-

роточного креатинина (SCr) выше базового значения. Определение состояния, при котором у пациентов раз-вивается КИН, отличается в различных исследованиях. Различия колеблются от абсолютных (от 0,5 до 1,0 мг/дл) до относительных (10, 25, 50 или 100%) подъемов кон-центрации выше базового уровня. В абсолютном боль-шинстве клинических исследований КИН определя-лась как относительное повышение SCr≥25% или как абсолютное повышение >0,5 мг/дл от базовых значе-ний [3, 4]. Если взять за основу это положение, то полу-чается, что частота КИН составляет от 0,6 до 2,3% [5]. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при проведении ангиографических процедур частота КИН выше и колеблется от 3,3 до 14,5% [6, 7]. Хрониче-ские заболевания почек, определяющиеся стабильным повышением SCr>1,5 мг/дл или рассчитанным (либо предполагаемым) уровнем клиренса креатинина (CrCl) <60 мл/мин, являются наиболее важным фактором в развитии КИН. В подавляющем большинстве случаев подъем SCr происходит в интервале от 24 до 48 часов после введения йодсодержащего контрастного веще-ства (КВ) с последующим возвращением к базовым значениям в течение 7–10 дней [5, 8].

Диализ при развитии КИН требуется примерно в 0,3–0,7% случаев у пациентов после проведения ангио графии. Почти у каждого пациента, у которого развилась острая почечная недостаточность, требую-щая проведения гемодиализа, наблюдался значитель-ный подъем SCr уже в первые 24 часа после введения йодсодержащего КВ [9]. Пациенты, у которых разви-лась острая контрастиндуцированная почечная недо-статочность, подвержены наиболее высокому риску летального исхода, в обоих случаях в условиях стацио-нара и в течение одного года [6, 10–12]. Прогноз осо-бенно неблагоприятен для пациентов с существующей патологией почек [10, 11].

Контрастные вещества дают нефротоксический эф-фект вследствие прямого токсичного влияния на клет-ки почечных канальцев и развития ишемии мозгового вещества почек.

Контрастные средства первой генерации или ионные высокоосмолярные (осмолярность более 2000 мОсм/кг H2O), например диатризоат, имеют са-мый высокий процент различных побочных реакций (10–12% у больных с неотягощенным анамнезом и до 50% у пациентов группы риска).

Предшествующий метаанализ КВ показал, что ис-пользование неионных низкоосмолярных веществ, в отличие от ионных высокоосмолярных КВ, значитель-но снижает риск развития КИН у пациентов высокого риска [13–15].

Контрастные средства второй генерации или неионные низкоосмолярные с высокой вязкостью (осмолярность 600–1000 мОсм/кг H2O), например йопромид, обладают меньшим количеством побоч-ных реакций, меньшей острой токсичностью и ши-роко используются в клинической практике. Различ-



ные побочные реакции отмечены у 1–3% больных с неотягощенным анамнезом и у 16% пациентов груп-пы риска.

По данным большого рандомизированного ис-следования, включавшего 1196 пациентов, разли-чий в нефротоксичности между высоко- и низкоос-молярными РКС при сохранной функции почек – с сахарным диабетом (СД) и без него – не было уста-новлено. Однако у пациентов при наличии одного или двух факторов риска применение низкоосмо-лярных мономерных РКС снижало риск КИН в 3,3 раза. Метаанализ 31 контролируемого рандоми-зированного исследования, включавшего 5146 па-циентов, подтвердили, что низкоосмолярные РКС менее нефротоксичны, чем высокоосмолярные, особенно у пациентов с предшествующим наруше-нием функции почек, преимущественно при диа-бетической нефропатии. Это привело к общепри-нятой концепции, что осмолярность участвует в формировании нефротоксичности КВ, так называ-емой осмотоксичности.

Проспективное рандомизированное многоцентро-вое исследование, выполненное двойным слепым ме-тодом (исследование NEPHRIC), также поддержало эту концепцию. У исследованных больных имелась почеч-ная недостаточность от слабой до умеренной степени тяжести (средние базовые значения SCr 1,5–1,6 мг/дл), СД; данным больным проводилась ангиография сердца и периферических сосудов. Частота возникновения КИН была значительно ниже при использовании изо-осмолярного препарата йодиксанола (290 мОсм/кг) в сравнении с низкоосмолярным препаратом йогексо-лом (844 мОсм/кг) [16].

Контрастные средства третьей генерации или изо-осмолярные неионные (осмолярность 290 мОсм/кг – изоосмолярна крови при всех концентрациях) явля-ются современным классом радиоконтрастных препа-ратов (йодиксанол). Йодиксанол вызывает меньший осмотический диурез, натриурез и, соответственно, меньшее снижение эффективного внутрисосудистого объема. При его применении не снижается уровень АД, не возникают нарушения ритма сердца и редко встре-чаются аллергические реакции.

Однако накопленные данные по использования изо-осмолярных КВ свидетельствуют, что не только осмо-лярность, а другие факторы (вязкость, хемотоксич-ность и др.) играют значительную роль в патогенезе КИН, по крайне мере когда речь идет о КВ с осмолярно-стью от 800 мОсм/кг и ниже [17].

По данным многоцентрового проспективного рандомизированного исследования CARE, выпол-ненного двойным слепым методом, частота КИН у пациентов высокого риска, подвергающихся ангио-кардиографии или чрескожным коронарным вме-шательствам, не имеет статистической разницы в зависимости от применения йопамидола-370 или йодиксанола-320. Йопамидол-370 показал значи-тельно меньшее среднее повышение SCr, поэтому йопамидол-370 может быть использован не менее

безопасно, чем йодиксанол-320, в ситуациях высо-кого клинического риска [18].

Как уже было отмечено, в патогенезе КИН значитель-ную роль играют вязкость и хемотоксичность.

Вязкость. Вязкость растворов РКС отражает их спо-собность замедлять ток крови и вызывать гипоксию. Вязкость растворов РКС определяет скорость их вну-трисосудистого введения. Вязкость растворов РКС уве-личивается при повышении их концентрации и раз-мера молекулы РКС, но уменьшается при увеличении температуры.

Хемотоксичность. Очевидно, что безопасное кон-трастное средство должно минимально воздействовать на составные компоненты крови, эндотелий сосудов и капиллярный кровоток, не нарушая снабжения кисло-родом и другими питательными веществами всех тка-ней организма.

В последние годы увеличивается число исследова-ний, посвященных изучению механизмов развития КИН и способов ее профилактики и лечения. Появле-ние новых данных по этому вопросу указывает на необходимость их всестороннего внимательного анализа, позволяющего сделать более обоснованные рекомендации о выборе наиболее безопасного РКС и методике рентгеноконтрастного исследования. К та-ким данным в первую очередь относятся сведения о зависимости ухудшения функции почек от способ-ности эритроцитов к деформируемости, которая определяет возможность эритроцитов проходить че-рез капиллярное русло, отдавая кислород тканям [19]. Согласно недавно опубликованным данным исследо-вания C.Brоwn и соавт., у больных как с СД, так и без него при снижении деформируемости эритроцитов наблюдается ухудшение функции почек. Поэтому влияние РКС на деформируемость (ригидность) мем-бран эритроцитов может иметь ключевое значение в развитии КИН. При изучении влияния современных РКС с различными физико-химическими свойства-ми было обнаружено, что влияние РКС на эритро-циты зависит не только от их осмоляльности, но и от вязкости и их способности непосредственно влиять на мембранные каналы, ответственные за транспорт Na+, K+ и Cl-. Следовательно, при нефропа-тии следует выбирать низкоосмоляльный препарат, имеющий наибольшее отношение концентрации йода к вязкости.

Другой причиной КИН может быть непосредствен-ное взаимодействие РКС с клетками почечных ка-нальцев. Для низко- и изосмоляльных РКС основным фактором в их действии на клетки почечных ка-нальцев является не величина осмоляльности их растворов, а характер их непосредственного взаи-модействия с биомембранами (у димеров, во-первых, больше сама молекула, что увеличивает время кон-такта с клеточными мембранами, и, во-вторых, при-мерно в 2 раза больше гидроксильных групп, кото-рые увеличивают возможность образования водо-родных связей с макромолекулами) [1]. Не случайно, что димеры сильнее связываются и с другими клет-

Таблица. Химическая структура и физико-химические свойства йодсодержащих КВ

ИонностьХимическая структура

Осмотический класс

Основные компонентыОсмолярность(мОсм/кг)

Вязкость(cPs при 20°C)

Вязкость(cPs при 37°C)

Ионные

Мономер ВысокоосмолярныеДиатризоат Меглюмин (Ренографин, Конрей, Гипак)

1400–1800 6 4

Димер НизкоосмолярныеЙоксаглат(Гексабрикс)

600 15 8

Неионные

Мономер НизкоосмолярныеЙогексол (Омнипак); Йопамидол (Йопамиро); Йоверсол (Оптирей); Йопромид (Ультравист)

600–850 9–21 5–10

Димер ИзоосмолярныеЙодиксанол(Визипак) 280 27 12



ками организма, например иммунной системы, вы-зывая в несколько раз чаще отсроченные побочные реакции, чем мономеры.

Идеальное контрастное средство должно сочетать высокую диагностическую эффективность и биологи-ческую инертность. Выбранное РКС должно соответ-ствовать высоким стандартам рентгеновских исследо-ваний и быть достаточно универсальными в отноше-нии осмоляльности, вязкости и концентрации йода – 3 физико-химических свойств, которые связа-ны между собой и которые зависят от структуры и раз-мера йодсодержащей молекулы. Показатели каждого из этих свойств могут заметно различаться между кон-трастными средствами. В последнее десятилетие при разработке новых РКС усилия были сосредоточены на поиске оптимальных соотношений указанных свойств. Вследствие их взаимозависимости измене-ние одного свойства может привести к изменению другого, которое может быть в ряде случаев неблаго-приятным [19]. Например, стремление снизить осмо-ляльность и создать изоосмолярный препарат приве-ло к нежелательному увеличению его вязкости. Одним из существующих современных препаратов, у кото-рых наилучшая сбалансированность трех физико-химических свойств, является йопамидол. Благодаря специфической йодированной молекуле, входящей в состав йопамидола, удалось создать лекарственные формы с различными концентрациями йода при со-хранении внутренней сбалансированности низкой осмоляльности и низкой вязкости.

Как неионное контрастное средство йопамидол имеет значительные преимущества по сравнению с ионными контрастными средствами, выражающиеся в минимальных изменениях частоты сокращений и сердца, артериальном давлении и параметров элек-трокардиографии. Осмоляльность йопамидола зна-чительно ниже, чем у ионных контрастных средств, и меньше, чем у большинства мономерных неионных контрастных средств, благодаря чему электролитный баланс изменяется в меньшей степени и уменьшается нагрузка на сердце. Кроме того, йопамидол позволя-ет использовать высокую концентрацию йода – 370 мг/мл, рекомендуемую для ангиокардиографии при низкой вязкости. В результате получается отлич-ное качество контрастирования в сочетании с легко-стью инъекции.

Наилучшей переносимостью обладают неионные РКС с оптимальным сочетанием низкой вязкости, осмо-ляльности и высокой водорастворимости. Изоосмо-лярные РКС, несмотря на отсутствие осмотических эффектов, имеют более высокую вязкость и вследствие этого снижают капиллярный кровоток и вызывают ги-поксию в почках, но этого не наблюдается для РКС с пониженной вязкостью [19].

В обновленных рекомендациях Американской ассо-циации кардиологов (АСС/АНА) по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (обнов-ление предыдущих редакций 2004 и 2007 гг.) и реко-мендациях АСС/АНА/SCAI по чрескожным коронарным интервенционным вмешательствам (обновление пре-дыдущих редакций 2005 и 2007 гг.) указывается, что рекомендованный выбор контрастного препарата для коронарной ангиографии должен включать как изо-осмолярные контрастные вещества (йодиксанол), так и низкоосмолярные (йопамидол, йопромид) [20].

Основываясь на данных литературы, можно утверж-дать, что контрастирование с помощью современных контрастных препаратов (йопамидола, йопромида и йодиксанола) следует считать надежным, высокоэф-фективным и безопасным методом визуализации сердечно-сосудистой патологии, мальформаций, опу-холей, пороков развития и других заболеваний. Кроме того, использование этих препаратов позволяет с успе-

хом проводить рентгеноэндоваскулярные вмешатель-ства, помогая решать многие клинические проблемы, связанные с патологией внутренних органов.

Литература1. Шамхалова М.Ш., Зайцева Н.В., Шестаков М.В. Кон-траст индуцированная нефропатия у больных сахар-ным диабетом. Трудный пациент. 2007; 4.2. Morcos S, Thomsen HS, Webb JAW and Members of the Con-trast Media Safety Commit-Tee of the European Society of Uro-genital Radiology (Esur): Contrast Media Induced Nephro-toxicity: a Consensus Report. Eur Radiol 1999; 9: 1602–13.3. Thomsen H, Morcos S. Contrast Media and the Kidney: Eu-ropean Society of Urogenital Radiology (Esur) Guide-Lines. Br J Radiol 2003; 76: 513–8.4. Thomsen H. Guidelines for Contrast Media from the Europe-an Society of Urogenital Radiology. Ajr 2003; 81: 1463–71.5. Mccullough P, Sandberg KA. Epidemiology of Contrast-Induced Nephropathy. Rev Cardiovasc Med 2003; 4 (Sup-pl. 5): S3–S9.6. Mccullough P, Wolyn R, Rocher LL et al. Acute Renal Failure after Coronary Intervention: Incidence, Risk Factors, and Relationship to Mortality. Am J Med 1997; 103: 368–75.7. Rihal C, Textor SC, Grill DE et al. Incidence and Prognostic Importance of Acute Renal Failure after Percutane-Ous Coronary Intervention. Circulation 2002; 105: 2259–64.8. Murphy S, Barrett BJ, Parfrey PS. Contrast Nephropathy. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 117–82.9. Gutierrez N, Diaz A, Timmis GC. Determinants of Serum Creatinine Trajectory in Acute Contrast Nephropathy. J Interv Cardiol 2002; 15: 349–54.10. Levy E, Viscoli CM, Horwitz RI. The Effect of Acute Re-nal Failure on Mortality. A Cohort Analysis. Jama 1996; 275: 1489–94.11. Gruberg L, Mintz, GS, Mehran R et al. The Prognostic Im-plications of Further Renal Function Deterioration within 48 h of Interventional Coronary Procedures in Patients with Pre-Existent Chronic Renal Insufficiency. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1542–8.12. Best P, Lennon R, Ting HH et al. The Impact of Renal In-sufficiency on Clinical Outcomes in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Interventions. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1113–9.13. Rudnick M, Goldfarb S, Wexler L et al. Nephropathy of Ionic and Nonionic Contrast Media in 1196 Patients: a Ran-domized Trial. Kidney Int 1995; 47: 254–61.14. Taliercio C, Vlietstra RE, Ilstrup DM et al. A Randomized Comparison of Nephrotoxicity of Iopamidol and Diatrizoate in High Risk Patients Undergoing Cardiac Angiography. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 384–90.15. Barrett B, Carlisle EJ. Metaanalysis of the Relative Nephro-toxicity of Highand Low-Osmolality Iodinated Contrast Media. Radiology 1993; 188: 171–8.16. Aspelin P, Aubry P, Fransson S et al. Nephrotoxic Effects in High-Risk Patients Undergoing Angiography. N Engl J Med 2003; 348: 491–9.17. Solomon RJ. The Role of Osmolality in Incidence of Con-trast-Induced Nephropathy: a Systematic Review of Angio-graphic Contrast Media in High Risk Patients. Kidney Int 2005; 68: 2256–63.18. Solomon RJ, Doucet S, Sltarma SK, Cardiac Angiogra-phy in Renally Impaired Patients (Care) Study: a Ran-domized Double Blind Trial of Contrast-Induced Neph-ropathy in Patients with Chronic Kidney Disease. Circula-tion 2007; 115: 3189–96.19. Кармазановский Г.Г., Поляев Ю.Д., Юдин А.Л., Шима-новский Н.Л. Современные РКС и нефропатия: как сни-зить риск развития почечной недостаточности? Ме-дицинская визуализация. 2007; 1.20. Kushner FG, Hand M, Smith SC et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with St-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2009; 120: 2271–306; originally published online 2009.


ж е н с к о е р е п р о д у к т и в н о е з д о р о в ь е

Озабоченность устойчивой тенденцией роста онкологической заболеваемости во всем мире обусловливает повышенное внимание к этой

проблеме. Для реального улучшения состояния здоро-вья населения необходимо повышение эффективно-сти существующих (Президентская программа «Здо-ровье») и внедрение новых программ профилактики и своевременной диагностики фоновых, доброкаче-ственных и злокачественных новообразований. Так, в странах Евросоюза в результате внедрения в жизнь на-правленной на первичную профилактику злокаче-ственных новообразований программы «Европа про-тив рака» смертность от этого заболевания за 10 лет снизилась на 15%.

К сожалению, по данным медицинской статистики в РФ отмечается устойчивый рост заболеваемости зло-качественными новообразованиями. Так, в 2009 г. она составила 1896,3 на 100 тыс. населения, что выше уровня 1999 г. (1397,6) на 35,7%. При этом в структуре заболеваемости на первое место вышли опухоли ре-продуктивной системы [1] (В.И. Кулаков, В.А. Голубев, 2005). Наибольший удельный вес составляют больные раком молочной железы – 18,0%, эндометрия – 7,0% и шейки матки – 5,9% случаев.

Важным представляется и тот факт, что за послед-ние 10 лет в РФ наряду с увеличением числа заболев-ших злокачественными опухолями возросла леталь-ность при раке женских половых органов в течение 1-го года жизни после постановки диагноза: при раке молочной железы – на 12,8%, при раке эндометрия – на 16,5%, при раке яичников – на 36,8%, при раке шей-ки матки – на 20,9% (Л.А. Ашрафян и соавт., 2009).

ПричиныОчевидно, что одной из главных причин высокой

смертности при онкопатологии является несвоевре-менная диагностика из-за недостаточной распростра-ненности в нашей стране скрининговых программ по раннему выявлению рака репродуктивных органов при том, что для основных его видов к настоящему моменту разработаны и апробированы на практике эффективные методы доклинической диагностики. Кроме этого, можно объяснить подобную ситуацию более агрессивным патоморфозом клинической картины заболеваний, в том числе вследствие поли-прагмазии, значительным увеличением кумулятив-ного риска летальных исходов для заболеваний и их осложнений, социокультурным статусом пациента, определяющим раннюю диагностику болезней, а так-же комплайентностью и культурой здорового образа жизни (О.В. Зайратьянц, 2007; Ю.М. Лопухин, 2008).

Особое место в этом плане занимает недостаточ-ное внимание врачей общей практики к ряду клини-

ческих симптомов злокачественных новообразова-ний в связи с наличием у женщин ряда соматических заболеваний, являющихся более частыми причинами смерти (А.Л. Верткин, 2009). Это приводит к тому, что женщины обращаются к терапевтам, кардиологам, неврологам, которые, как правило, считают имею-щиеся у пациенток симптомы проявлениями сомати-ческого заболевания или возрастной инволюции и не испытывают при этом должной онкологической настороженности. В отечественной и зарубежной медицинской литературе имеются единичные иссле-дования, анализирующие коморбидность у пациен-ток со злокачественными новообразованиями орга-нов репродуктивной системы. В то же время отдель-ные работы в этом направлении свидетельствуют о широкой распространенности сопутствующей и предшествующей онкопроцессу патологии у данного контингента больных. Так, по данным разных авто-ров, сопутствующая сосудистая патология имеет ме-сто у 64,8% больных, сахарный диабет (СД) типа 2 – у 17,7%, ожирение – у 66,3% пациенток с раком генита-лий (В.П. Баскаков, 1990; В.В. Ба ринов, 1999; А.Ю. Ба-рышников, 2002; Т.Н. Попова, 2002).

Таким образом, масштаб и характер проблем, свя-занных с онкологическими заболеваниями органов репродуктивной системы у женщин, диктуют необ-ходимость более пристального внимания к орга ни-за ционно-методологическим аспектам оказания ле-чебной помощи женщинам с предшествующей и сопутствующей соматической патологией.

ИсследованиеБыли обобщены данные ретроспективного анали-

за результатов патологоанатомических вскрытий за период с 2006 по 2010 г. в двух прозектурах много-профильных стационаров Москвы.

Ретроспективная клинико-морфологическая часть исследования включала анализ истории болезни больных гинекологической патологией, включая па-циенток с доброкачественными и злокачественны-ми новообразованиями яичников, шейки и тела мат-ки с наличием коморбидной патологии.

Проспективная часть состояла из анкетирования 2 подгрупп женщин. 1-я подгруппа включала паци-енток без медицинского образования, а 2-я – женщин-врачей с целью выяснения их осведомлен-ности в отношении методов диагностики и профи-лактики злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы. За анализируе-мый период число умерших в отделениях терапев-тического профиля (общетерапевтические, кардио-логические, неврологические, гастроэнтерологиче-ские), а также в отделениях интенсивной терапии от

Течение и прогноз новообразований женской репродуктивной системы на фоне коморбидных состояний

А.Л. Верткин, О.В. Козлова, А.З. Хашукоева ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ



разных заболеваний внутренних органов составило 5107 (4,5% от всех поступивших за этот период). В 4546 (89%) случаях летальных исходов были выпол-нены аутопсии. Среди всех аутопсий было 2472 про-токола и историй болезни пациенток, которые и были проанализированы (рис. 1).

Для анализа историй болезни пациенток с новооб-разованиями женской половой сферы была разрабо-тана анкета, которая включала следующие пункты:1) анамнестические данные;2) прижизненная диагностика новообразований ге-

ниталий;3) расхождение патологоанатомического и клиниче-

ского диагнозов;4) наличие сопутствующей патологии;5) наличие осложнений основного заболевания;6) причины летального исхода больных с доброкаче-

ственными и злокачественными опухолями жен-ских половых органов;

7) характеристика коморбидного фона больных с но-вообразованиями гениталий.Доброкачественные гинекологические заболева-

ния были выявлены по данным анамнеза, при обсле-довании в общесоматическом стационаре и стали находкой при проведении аутопсии. Среди них были зафиксированы доброкачественная патология матки (миома матки с различной локализацией мио-матозных узлов и аденомиоз) и доброкачественные опухоли яичников (серозные и муцинозные циста-

деномы, текомы и фибромы). Все данные макроско-пических изменений указанных органов были под-тверждены результатами морфологического иссле-дования.

Ретроспективная частьПри исследовании историй болезни умерших па-

циенток анализировали структуру и частоту встре-чаемости злокачественных новоообразований орга-нов женской репродуктивной системы: рак тела мат-ки (С 54), рак яичников (С 56), рак шейки матки (С 53), а также количество верифицированных он-кологических заболеваний, частоту их первичной выявляемости и расхождений с клиническим диа-гнозом, вид и объем предшествующего лечения.

Были изучены частота и нозология выявления до-брокачественной гинекологической патологии. Со-поставлены все диагнозы – в направлениях врачей скорой медицинской помощи, приемного отделе-ния и отделений терапевтического профиля, оцене-ны качество заполнения истории болезни, сбора анамнеза и консультации специалистов.

Проспективная частьДля анализа информированности женщин, в том

числе и практикующих врачей общей практики, о методах ранней диагностики и профилактики зло-качественных новообразований женской репро-дуктивной системы проведено анкетирование 350 женщин без медицинского образования и 162 женщин-врачей общей практики. Всем ре-спонденткам предлагалось ответить на 30 вопро-сов специально разработанной анкеты. Наиболее значимые вопросы анкеты:• С какой регулярностью Вы посещаете гинеколога?• В каком случае Вы посещаете гинеколога?• Куда Вы обращаетесь за консультацией гинеколога?• Лечились ли Вы когда-либо в стационаре?• Как часто Вам проводили кольпоскопию?• Как часто Вы сдаете мазки на онкоцитологию?• Как часто Вы сдаете анализы на вирус папилломы

человека?• Как часто Вы сдаете анализы крови на онкомаркеры?• Как часто Вы проводите ультразвуковое исследова-

ние (УЗИ) органов малого таза?Разработанная анкета позволила также сравнить со-

ответствие нормативов Минздравсоцразвития РФ и рекомендаций Всемирной организации здравоохра-нения в отношении кратности профилактических осмотров гинекологом с реальной частотой визитов женщин к данному специалисту.

Средний возраст больных, включенных в исследова-ние, на момент смерти составил 68,9±8,4 года.

Согласно результатам аутопсии основной причиной смерти были в 712 (28,8%) случаях злокачественные новообразования, в 586 (23,7%) – острая цереброва-скулярная патология (ишемический и геморрагиче-ский инсульт, декомпенсация сосудистой энцефало-патии), в 511 (20,7%) – кардиоваскулярные заболева-ния, в 304 (12,3%) – хроническая обструктивная болезнь легких, в 240 (9,7%) – декомпенсация алко-гольной поливисцеропатии и в 119 (4,8%) случаях – другие причины.

Рис. 1. Дизайн исследования и группы больных Таблица 1. Морфологическая характеристика патологии эндометрия у пациенток с ГПЭ

Виды ГПЭ Число больных, n=125 (%)

Простая гиперплазия без атипии 37 (30)

Сложная гиперплазия без атипии 8 (6)

Полипы эндометрия 76 (61)

Атипическая гиперплазия эндометрия 4 (3)

Рис. 2. Частота встречаемости доброкачественных гинекологи-ческих заболеваний у пациенток с коморбидной патологией



Наиболее частыми осложнениями основной со-матической патологии были хроническая почечная недостаточность различной степени тяжести у 1540 (62,3%) больных, тромбоэмболия легочной арте-рии и ее ветвей – у 1114 (45,1%), отек легких – у 899 (36,4%), нарушение архитектоники головного мозга – у 774 (31,3%), пневмония – у 561 (22,7%), эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с желудочно-кишечным кровотечением – у 455 (18,4%) и нарушения ритма – у 354 (14,3%) пациенток.

При этом у 1829 (74%) умерших женщин при жизни была диагностирована артериальная гипертензия раз-личных степеней тяжести, у 1187 (48%) – различные фор-мы ишемической болезни сердца (ИБС), у 569 (23%) – СД типа 2, у 964 (39%) – хроническая почечная недо-статочность различной степени тяжести. 1334 (54%) женщины имели группу инвалидности по основному заболеванию.

Из группы больных, основной причиной смерти которых по результатам аутопсии стала различная со-матическая патология, нами была проанализирована частота встречаемости доброкачественной гинеколо-гической патологии (502 наблюдения) как установ-ленной прижизненно, так и явившейся находкой при проведении аутопсии (рис. 2).

Установлено, что с наибольшей частотой встречае-мости – в 302 (60,15%) наблюдениях была выявлена лейомиома матки с различной локализацией миома-тозных узлов. Как правило, в большинстве случаев определялось сочетание двух и более типов располо-жения миоматозных узлов.

В настоящее время результаты многочисленных науч-ных работ свидетельствуют о том, что среди ассоциаций доброкачественной гинекологической патологии наи-более часто отмечается сочетание миомы матки с аденомио зом. Так, в нашем исследовании аденомиоз был диагностирован при проведении аутопсии у 248 (49,4%) пациенток. Из них в сочетании с миомой матки было вы-явлено 122 (49%) наблюдения.

Фоновые и предраковые заболевания слизистой тела матки являются популяционно весьма распро-страненной патологией женской репродуктивной си-стемы, особенно в периоде пре- и постменопаузы.

Как нам удалось установить, гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) были диагностированы в 125 (24,9%) наблюдениях (табл. 1). Из них ассоцииро-ванных с миомой матки было выявлено 115 (92%) случаев. При анализе структуры морфологических из-менений слизистой тела матки были с наибольшей частотой выявлены полипы эндометрия – в 76 (61%) случаях, простая гиперплазия без атипии – в 37 (30%) и сложная гиперплазия без атипии – в 8 (6%) наблюде-ниях. Атипическая гиперплазия эндометрия была диа-гностирована у 4 (3%) больных.

Синхронное развитие доброкачественных патоло-гических процессов в женской репродуктивной си-стеме у пациенток пре- и постменопаузального перио-да обусловлено общими закономерностями этиоло-гии и патогенеза пролиферативных заболеваний женских гениталий, что диктует необходимость целе-направленного поиска сочетанной патологии тела матки и яичников.

Так, проведенные исследования установили относи-тельно невысокую частоту встречаемости доброкаче-ственных опухолей и опухолевидных образований яичников, которые были диагностированы нами лишь у 121 (24,1%) пациентки. По данным анализа нозоло-гических форм доброкачественных опухолей яични-ков наболее часто встречались серозные цистадено-мы – в 91 (75%), муцинозные цистаденомы – в 20 (16,5%) и папиллярные цистаденомы – в 4 (3%) на-блюдениях. Фибромы яичников были выявлены нами в 4 (3%) наблюдениях, текомы яичников диагностиро-ваны в 2 (2%) случаях.

В целом представленные нами ретроспективные материалы о частоте встречаемости гинекологиче-ской патологии у пациенток терапевтического стацио-нара дают основание полагать, что в структуре добро-качественной заболеваемости органов женской ре-продуктивной системы, как правило, определяется ассоциация различных локализаций пролифератив-ных процессов женских гениталий, что обусловлено общностью этиопатогенетических аспектов этих за-болеваний.

Cведения, характеризующие частоту диагностики доброкачественной гинекологической патологии при жизни и по данным аутопсии, убедительно доказыва-ют, что если частота прижизненной диагностики мио-мы матки довольно велика, то пропуск патологии яичников зафиксирован в 25% случаев, что свиде-тельствует о явно недостаточной онкологической настороженности гинекологов женских консульта-ций, игнорировании ими алгоритма диагностики за-болеваний женской половой сферы.

Из 125 больных с ГПЭ прижизненная диагностика была проведена в 34% наблюдений, в то время как ау-топсия позволила установить диагноз в 66% случаев.

Следует особо отметить и тот факт, что низкая ча-стота прижизненной диагностики может быть обу-словлена и краткосрочным пребыванием больных в стационаре (менее суток) до момента летального ис-хода (в 28% наблюдений) и как следствие этого – не-полным спектром обследования больных терапевти-ческого стационара.

Анализ частоты встречаемости коморбидной пато-логии у пациенток с доброкачественными пролифе-ративными заболеваниями свидетельствует о высо-кой частоте эндокринопатий, играющих роль гормонально-метаболических кофакторов в патоге-незе фоновых и предраковых заболеваний тела мат-ки, а также опухолей яичников (табл. 2).

Весьма часто у пациенток с коморбидной патологи-ей имеются признаки гиперэстрогении, клинически проявляющейся ГПЭ, миомой матки и аденомиозом. Это свидетельствует о высокой частоте эндокринопа-тий, играющих роль гормонально-метаболических кофакторов не только в патогенезе фоновых и пред-раковых заболеваний тела матки, а также опухолей яичников, но и в развитии соматических заболеваний, зачастую протекающих на фоне значительного пре-вышения веса и СД.

Почти 2/3 больных при жизни имели клинические проявления патологии слизистой матки в виде мено-метроррагий, приводящих к вторичной железодефи-цитной анемии.

Таблица 2. Сопутствующие экстрагенитальные заболевания у пациенток с доброкачественной гинекологической патологией

Сопутствующие заболевания Миома матки, n=302 (%)

Аденомиоз, n=248 (%)

ГПЭ,n=125 (%)

Опухоли яичников, n=121 (%) Всего

Сердечно-сосудистые заболевания 85 (28) 24 (10) 35 (28) 48 (40) 192

СД типа 2 103 (34) 72 (29) 89 (71) 14 (11,5) 278

Нарушение жирового обмена, ИМТ (кг/м2)>25 157 (52) 25 (10) 98 (78) 36 (30) 316

Анемия 54 (18) 22 (9) 76 (61) 25 (21) 177



Таким образом, в большинстве случаев пролифе-ративные заболевания женских половых органов ассоциированы с изменением гормонально-мета бо-ли чес ких процессов в организме женщины, что от-ражается на частоте встречаемости обусловленных этими состояниями экстрагенитальных соматиче-ских заболеваний.

Причины госпитальной летальностиНа 2-м этапе исследования были проанализированы

причины госпитальной летальности от злокачествен-ных новообразований – 712 (28,8%) случаев со смер-тельным исходом (рис. 3).

Из 119 (16,7%) больных со впервые выявленными злокачественными новообразованиями органов жен-ской репродуктивной системы первое место занимает рак яичников (63 женщины – 52,8%). Средний возраст этих больных составил 67,6±9,2 года. У 40 женщин вы-явлен рак тела матки (35,9%), средний возраст – 69,7±8,6 года, и у 16 пациенток – рак шейки матки (11,3%), средний возраст –66,5±5,5 года (рис. 4).

У подавляющего числа женщин диагноз онкопато-логии женских гениталий был поставлен еще до по-ступления в общесоматический стационар, и часть из них уже подвергалась комбинированному лечению. Так, до поступления в стационар клинический диагноз рака яичников при жизни был установлен в 57 (90,5%) из 63 случаев, рака тела матки – в 28 (70%) из 40, рака шейки матки – в 12 (75%) из 16 наблюдений.

Госпитализированным в экстренном порядке жен-щинам первичный рак яичников диагностирован только в 23 (36,5%) случаях, рак тела матки – в 14 (35%), рак шейки матки – в 2 (12,5%). Однако ради объективности следует учесть, что нередко прове-сти должное и полное обследование пациенток было невозможно из-за крайне тяжелого их состоя-ния на момент госпитализации и недостатка време-ни, так как летальный исход наступал в 1-е сутки пребывания в стационаре.

У 97 (81,5%) женщин диагноз генитального рака был установлен по данным анамнеза, результатов влагалищного исследования, исследования при по-мощи зеркал, кольпоскопии, цитологии мазков с поверхности шейки матки и из цервикального кана-ла, результатов гистологического исследования со-скобов эндометрия и эндоцервикса, УЗИ органов малого таза (рис. 5).

Таким образом, прижизненная диагностика злока-чественных новообразований органов женской ре-

продуктивной системы у больных, находившихся в отделениях терапевтического профиля стационара, составляет 81,5%, в том числе впервые в жизни – в 32,8% наблюдений.

58 (48,7%) пациенткам диагноз рака женских поло-вых органов был установлен ранее в стационаре, под-твержден морфологически, из них 38 (65,5%) прово-дилось оперативное лечение в комбинации с лучевой или химиотерапией, в 15 (25,8%) случаях лучевая или химиотерапия, в 5 (22%) наблюдениях – симптомати-ческое лечение.

61 (52,3%) пациентка поступила в стационар в экс-тренном порядке по поводу декомпенсации основной соматической патологии в терапевтические и реани-мационные отделения. При этом лишь в 39 (32,8%) случаях диагностирован рак женской репродуктив-ной системы, из них у 22 (18,5%) пациенток рак гени-талий верифицирован посмертно на секции.

В стационаре клинический диагноз рака установ-лен гинекологом 17 (14,3%) больным. У 19 пациен-ток онкопатология стала случайной находкой после проведения УЗИ органов малого таза и брюшной полости, а у 3 больных злокачественные новообра-зования гениталий выявлены при лапаротомии. Очевидно, что всем поступающим в неспециализи-рованный стационар по экстренным показаниям женщинам нужно проводить УЗИ органов малого таза и брюшной полости с последующей консульта-цией гинеколога.

Чаще всего (80,6% случаев) летальный исход при злокачественных новообразованиях органов женской репродуктивной системы наступал на фоне выражен-ной опухолевой интоксикации – при раке яичников, тела матки и шейки матки у 52 (82,5%), 32 (80%) и 12 (75%) женщин. И только почти у 1/5 (19,4 %) боль-ных причиной смерти стали конкурирующие заболе-вания в сочетании с раком гениталий, наиболее зна-чимые из которых – инфаркт миокарда, тромбоэмбо-лия легочной артерии и ее ветвей, дыхательная недостаточность, перитонит.

К сожалению, метастатический и местно-распро-стра ненный клинически манифестированный опухо-левый процесс усугубляет течение общесоматических заболеваний. Из 63 умерших больных с диагнозом рака яичников IV стадия заболевания имела место в 58 (92,1%) случаях, а III стадия – в 5 (7,9%). Из 40 боль-ных с диагнозом рака тела матки IV стадия заболева-ния установлена у 32 (80%) пациенток, а III стадия – лишь у 6 (15%).

Из 16 пациенток с верифицированным диагнозом рака шейки матки IV стадию заболевания имели 14 (87,5%), в то время как III стадия была только у 2 че-ловек, что составило 12,5% наблюдений (рис. 6).

О тяжести состояния госпитализированных боль-ных свидетельствует краткое время пребывания в ста-ционаре до фатального исхода. Средняя длительность госпитализации больных раком яичников составила

Рис. 3. Структура злокачественных новообразований – причин смерти пациентов многопрофильного стационара (n=712)

Рис. 4. Структура злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы (n=119)

Рис. 5. Частота прижизненной и посмертной диагностики злокачественных новообразований женской репродуктивной системы (n=119)



6,25±3,1 койко-дня, раком тела матки – 8,39±4,4, раком шейки матки – 12,07±3,6.

Недостаток времени для комплексного обследова-ния, тяжесть общего состояния женщин с онкопато-логией гениталий не могли не сказаться на частоте расхождения клинического и патоморфологического диагнозов. Расхождения диагноза по патоморфологи-ческому заключению верифицированы в 23 (19,3%) случаях из 119. Из них в 12 случаях расхождения диа-гнозов по 1-й категории из 23 имели место при досу-точной летальности и были вполне объяснимы объ-ективными трудностями исследования (тяжесть со-стояния больной, кратковременность пребывания в стационаре).

Вместе с тем расхождение диагноза по 2-й катего-рии в 9 случаях посмертной диагностики и среднем пребывании в стационаре 10,3 дня свидетельствует о недостаточном обследовании больных в терапевтиче-ском стационаре, отсутствии онконастороженности у врачей общей практики.

Третий этап исследованияИсходя из анализа анкет информированности

женщин, можно судить о том, что все они независи-мо от профессиональной принадлежности редко посещали гинеколога. При оценке частоты визитов к гинекологу установлено, что только 169 (33,1%) респонденток, в том числе 54 (33,3%) женщины-врача и 115 (32,9%) женщин без медицинского об-разования, посещают гинеколога не реже 2 раз в год. Вызывает крайнее удивление и тот факт, что женщи-ны без медицинского образования посещают гине-колога чаще, чем респондентки-медики. Целью ре-гулярного посещения гинеколога женщины считают профилактику (73,2%) (р=0,045). Однако и у этих женщин частота ежегодной кольпоскопии и цито-логического исследования мазков составляет 37,9 и 35,2% соответственно, хотя по существующему при-казу Минздравсоцразвития РФ №50 от 10.02.2003 г. при всех гинекологических заболеваниях в стандар-ты обследования должны входить исследования при помощи зеркал, кольпоскопия, влагалищное иссле-

дование и цитология мазков (PAP-тест). Исходя из изложенного, следует признать существенный раз-рыв между тем, что существует в научно обоснован-ной доказательной медицине, и тем, что реализуется в практическом здравоохранении.

Выводы1. Среди женщин, поступивших в экстренном порядке

в соматический стационар, сочетанная патология женских гениталий при жизни диагностирована только в 1/3 случаев, хотя эти заболевания протека-ют на фоне выраженных гормонально-мета боли-ческих процессов, усугубляющих течение соматиче-ских заболеваний.

2. При экстренной госпитализации в соматический стационар опухолевые поражения женских генита-лий часто маскируются более выраженной в этот момент симптоматикой терапевтического плана. Так, у больных раком яичников, раком тела и шейки матки в первую очередь диагностируется в 58,7% случаев гипертоническая болезнь, в 56,3% случаев имеется ИБС, в 21% наблюдений – СД типа 2, а в 15% случаев – ожирение различной степени тяжести. Все это требует более тщательного изучения анам-неза и обязательного проведения осмотра гинеко-лога во избежание пропуска онкопатологии у этого тяжелого контингента больных.

3. Прижизненная диагностика злокачественных но-вообразований женской репродуктивной системы у больных, находившихся в терапевтических и реанимационных отделениях стационара по по-воду декомпенсации основной соматической па-тологии, составляет 81,5%. Однако у 18,5% больных рак гениталий, относящийся к опухолям видимых локализаций, обнаруживается только в ходе про-ведения аутопсии.

4. Среди женщин, поступивших в многопрофильный стационар для оказания экстренной специализи-рованной помощи по поводу соматических заболе-ваний, к летальному исходу в 28,8% случаев приво-дят различные злокачественные новообразования, из которых рак органов женской репродуктивной системы является непосредственной причиной смерти у 16,7% больных.

5. Лишь 33,1% проанкетированных женщин посещают гинеколога 2 раза в год, из них с профилактической целью обращаются 73,2% респондентов.

6. Частота регулярного проведения кольпоскопии и цитологического исследования мазков с поверх-ности шейки матки и цервикального канала со-ставляет лишь 37,9 и 35,2% соответственно, что не может не сказаться на частоте выявления злокаче-ственных образований женских половых органов ранних стадий.

Рис. 6. Стадия злокачественного новообразования органов женской репродуктивной системы на момент смерти

UKRAINA 6 2012 / том 6 / № ТЕРАПИЯТроспия хлорид (Спазмекс®) в...

Documents

Transcript of UKRAINA 6 2012 / том 6 / № ТЕРАПИЯТроспия хлорид (Спазмекс®) в...