J. Zimmer-Nowicka i inni

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4442

PRACE ORYGINALNE

Trudności diagnostyczne w przypadku raka zachyłka gruszkowatego u mężczyzny

Diagnostic problems in a case of the pyriform sinus carcinoma in a man

Joanna Zimmer-Nowicka1, 5, Dariusz Kaczmarczyk2, 5, Cezary Chudobiński3, Robert Kubiak4, Izabela Niedźwiecka5, Alina Morawiec-Bajda1, 5

Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi, II Katedra Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego

Kierownik: prof. nadzw. dr hab. med. A. Morawiec-Sztandera1Oddział Kliniczny Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Kierownik: prof. nadzw. dr hab. med. A. Morawiec-Sztandera2Zakład Cytofi zjologi, Histologii i Embriologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Kierownik: prof. dr hab. n. med. A Zieliński3Oddział Radiologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi

4Zakład Patologii Nowotworów Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. n. med. R. Kordek

5Oddział Laryngologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi

SummaryDespite a use of many diagnostic tools to assess the stage of the carcinoma of hypopharynx and larynx various problems can still arise. A 45 years old man was admitted with an initial diagnosis of carcinoma of the hypopharynx with metastases to neck lymphnodes (Tin situ N1). Computed tomography of the neck revealed pathologic remodeling of the thyroid cartilage. An oncologist decided to com-mence a chemotherapy. After 4 cycles of chemotherapy a second CT scan revealed a suspected neoplastic infi ltration of the cricoid and thyroid cartilages. After that the patients was disqualifi ed from both radio- and chemotherapy. The consulting laryngologist did not fi nd any pathologies in the larynx and hypopharynx. On palpation there were no enlarged neck lymph nodes. The second specimen taken from the right pyriform sinus was a loosen fragment of the epithelium with the Ca male differentiatum G3. The positron emis-sion tomography imaging found a suspected site 11 mm in diameter situated in front of the carotid vessels. The neoplastic infi ltration of the larynx was not confi rmed. The patient started the radiotherapy. We are of the opinion that in the presented case the erroneous interpretation of the CT scan was a likely consequence of the improper setting of a window of brightness and contrast. Strong artifacts are also observed in 3D imaging. Another cause of the diagnostic problems could stem form an unfi nished calcifi cation of the cartilages which produced an image of irregular areas of calcifi cation and rarely diagnosed T in situ in a pyriform sinus.H a s ł a i n d e k s o w e : chrząstka tarczowata, wapnienie, chrząstki krtani, zwapnienie chrząstki tarczowatej, rak zachyłka gruszkowatego, rak in situK e y w o r d s : thyroid cartilage, calcifi cation, larynx cartilages, pyriform sinus carcinoma, carcinoma in situ

Otolaryngol Pol 2008; LXII (4): 442–445 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

�

OPIS PRZYPADKU

Mężczyzna, lat 45, został przyjęty do regionalnego ośrodka onkologicznego z rozpoznaniem raka gardła dolnego z przerzutami do węzłów chłonnych szyi (Tin situN1M0). W dniu przyjęcia stan ogólny chorego był

dobry. Pierwotnym objawem choroby, który stał się przyczyną konsultacji lekarskiej, był guz na szyi, który pojawił się nagle. Po krótkim leczeniu przez lekarza rodzinnego, który rozpoznał powiększenie węzłów chłonnych, chory został skierowany na badania obra-zowe. W badaniu ultrasonografi cznym szyi stwierdzo-

�

Rak zachyłka gruszkowatego

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4 443

no pakiet powiększonych węzłów chłonnych, a wynik cytologiczny biopsji węzłów wskazywał na guz prze-rzutowy (BACC strzępy tkanki raka – prawdopodobnie rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący. Wniosek: metastasis carcinomatis). Chory został w trybie pilnym przyjęty na oddział laryngologiczny, gdzie pobrano do badania wycinki z gardła dolnego. Wynik badania histopatologicznego (3 wycinki) ca planoepitheliale in situ. Badanie TK szyi wykazało powiększone pra-wostronne węzły szyjne od poziomu kości gnykowej po dolną część chrząstki tarczowatej, patologiczną przebudowę chrząstki tarczowatej po stronie prawej oraz nieprawidłową masę w dołku nadgłośniowym prawym. Gardło bez widocznych zmian.

Z chorób towarzyszących badany podał, że ma rozpoznaną padaczkę pourazową od 7 lat, z tego powodu stale stosował karbamazepinę. Chory pali 20 papierosów na dobę od 20 lat, wcześniej nad-używał alkoholu, ale od 10 lat jest abstynentem. Choroby nowotworowe w najbliższej rodzinie nie występowały. Chory pracował fi zycznie w fi rmie budowlanej. W następnej kolejności chory był kon-sultowany przez onkologa, który rozpoznał Ca pha-ryngis inferioris dextra cum destructionem cartilago thyroideae dextra. Metastases ad lymphonoduli colli lateralis dextra. W tym czasie zmiana na szyi uległa regresji. Chorego zakwalifi kowano do chemioterapii wg programu PF1 (4 cykle).

Kontrolne RTG celowane krtani wykazało słabo widoczne zarysy chrząstek krtaniowych i niejedno-rodne ich uwapnienie. Zasugerowano naciek neo-plazmatyczny. Po 4 cyklach chemioterapii zlecono kontrolne badanie TK krtani. Uzyskano następujący opis: w jednofazowym kontrastowym badaniu TK szyi nie uwidoczniono ewidentnej wyodrębniającej się masy patologicznej. W obrębie chrząstki tarczowatej widoczna dyskretna przebudowa z zachowaniem cią-głości zarysu. Widoczne pojedyncze węzły chłonne szyjne po prawej, największy, ok. 10 mm, po lewej – 4,3 mm. Zalecono TK krtani o wysokiej rozdzielczości. W badaniu nie uwidoczniono ewidentnej wyodręb-niającej się masy patologicznej. W obrębie chrząstek tarczowatej i pierścieniowatej widoczne były liczne ogniska przebudowy z osteolizą i wielomiejscowym przerwaniem ciągłości zarysów ww. chrząstek, co przemawia za ich zajęciem przez proces nowotworo-wy. Widoczne pojedyncze węzły chłonne szyjne po stronie prawej długości ok. 10 mm, po lewej długości 5 mm. Chory został skonsultowany przez laryngologa celem rozważenia leczenia operacyjnego, ponieważ naciekanie chrząstki tarczowatej, pierścieniowatej i nalewkowatej stanowi uznane przeciwwskazanie do radioterapii.

W badaniu nie stwierdzono na szyi patologicz-nych oporów, wykazano też prawidłową ruchomość krtani, w ocenie wideolaryngostroboskopowej (VLS) krtań bez zmian, zachyłek gruszkowaty prawy mała torbiel ściany bocznej zachyłka o średnicy 2 mm, ruchomość gardła dolnego i krtani prawidłowa. Krtań i gardło dolne nie budzą podejrzeń procesu nowotworzenia. Pacjent został zakwalifi kowany do kontrolnej direktoskopii. Podczas wziernikowania bezpośredniego krtani i gardła dolnego nie stwier-dzono zmian, fl uorescencja ujemna. Pobrano wycinek kontrolny z zachyłka gruszkowatego prawego i lewe-go. Wynik histopatologiczny – zachyłek gruszkowaty prawy: luźno leżący fragment nabłonka o utkaniu Ca male differentiatum G3, lewy: Proliferatio acantoti-ca, infl ammatio chronica. Kontrolny rentgenogram krtani wykazał podobne zmiany chrząstek krtanio-wych jak w badaniu poprzednim, czyli niejedno-rodne uwapnienie chrząstki tarczowatej w jej tylnej części, chrząstki pierścieniowatej i nalewkowatej. Bez jednoznacznie uchwytnej masy guzowatej. Wy-niki badań laboratoryjnych: w surowicy fosfor 2,16 mEq/l (norma 1,75–2,6), wapń 4,6 mEq/l (4,3–5,1), osteokalcyna 9,04 ng/ml (14–42), parathormon 42,64 pg/ml (15–85), C-peptyd 4,59 ng/ml (11–4,4). Stężenia hormonów tarczycy w normie. Wyniki morfologii krwi obwodowej w normie, układ krzepliwości krwi w normie, inne podstawowe badania biochemiczne w normie.

W związku z niejednoznacznym obrazem klinicz-nym i wynikami badania radiologicznego zlecono badanie metodą tomografi i emisyjnej pozytronowej (PET) w celu oceny rozległości zmian neoplazma-tycznych w krtani. Wynik badania: prawidłowy stan twarzoczaszki oraz na szyi na wysokości górnego brzegu chrząstki tarczowatej do przodu od naczyń szyjnych prawych ognisko o średnicy 11 mm, SUV do 4,6. Badanie to pozwoliło na wykluczenie zmian naciekowych w obrębie chrząstek krtani, nie potwier-dziło też nowotworzenia w gardle dolnym.

Chory został zakwalifi kowany do radioterapii IMRT-SIB techniką w 30 frakcjach. Był napromienia-ny na obszar (PTV1) gardła dolnego i krtani oraz wę-złów chłonnych szyi strona prawa (grupa II) do dawki 67,5G/g /2,25, na obszar (PTV2) węzłów chłonnych szyi strona prawa grupa II–V do dawki 60,0 G/g /2,0 oraz na obszar (PTV3) węzły chłonne szyjne strona lewa grupa II–V do dawki 54,0 G/g /1,8 (9.11.2007). Odczyny popromienne w trakcie i po radioterapii występowały w nasileniu niewielkim.

Obecnie stan pacjenta jest bardzo dobry. W badaniu laryngologicznym bez odchyleń, szyja bez patologii. Pracuje zawodowo, awansował.

J. Zimmer-Nowicka i inni

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4444

DYSKUSJA

Zidentyfi kowaliśmy następujące przyczyny trud-ności diagnostycznych w opisywanym przypadku: 1. Obraz krtani i gardła dolnego niewskazujący na proces nowotworowy. 2. Przerzut do węzłów chłonnych szyi i samoistna remisja guza szyi (wywiad i badania obra-zowe). 3. Bardzo rzadkie rozpoznawanie carcinoma planoepithelale in situ w zachyłku gruszkowatym, 4. Wyniki badania obrazowego krtani (tomografi a kom-puterowa) sugerujące naciekanie chrząstek

Opisany pacjent miał dwukrotnie pobierane wycin-ki do badania histopatologicznego, jednak w żadnym z nich nie udało się potwierdzić raka naciekającego. Pierwotny preparat zawierał fragment ściany krtani pokryty atypowym nabłonkiem i spełniający kryteria

nienaciekającego raka płaskonabłonkowego (carcinoma planoepitheliale in situ) (ryc. 1). Widoczne w nim były liczne rozrosty nabłonka, jednak w żadnym miejscu nie stwierdzono cech pozwalających na rozpoznanie raka naciekającego. W podścielisku widoczny był intensywny naciek zapalny i ziarninowanie, jednak

Ryc. 1. Preparat fragmentu ściany krtani pokryty atypowym nabłonkiem i nienaciekający rak płaskonabłonkowy (carcino-ma planoepitheliale in situ)

Ryc. 2. Zdrowa chrząstka przyjmująca obraz przypominający patologicznie zmienione kości w przypadku ognisk nacieku nowotworowego

Ryc. 3. Błędy interpretacyjne wynikające z nieodpowiedniego ustawienia parametrów obrazu w tomografi i komputerowej – tzw. okna jasności i kontrastu. Widoczne pozorne różnice w uwapnieniu chrząstki

Rak zachyłka gruszkowatego

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4 445

nabłonek był dobrze ograniczony od podścieliska. Pobrane kolejne wycinki z zachyłka gruszkowatego prawego potwierdziły carcinoma planoepitheliale, jednak brak podścieliska uniemożliwił ocenę ewen-tualnego naciekania. Wydaje się, że należy krytycznie ocenić wstępną diagnozę, bowiem nie jest możliwe, aby rak in situ mógł dać przerzuty. Najpewniej pobrano zbyt mały wycinek do badania. Alternatywnie można założyć, że rak w BACC węzłów chłonnych szyi był pierwotnym rakiem w torbieli bocznej szyi.

Przyczyny błędów interpretacyjnych w badaniu obrazowymChrząstki krtani w odróżnieniu od kości wykazują

w obrazach radiologicznych pierwotnie niską gęstość związaną z brakiem zwapnień, do których dochodzi zazwyczaj dopiero w wieku dojrzałym. Pełne zwapnie-nie chrząstek krtani występuje ok. 50. r.ż. Między 20. a 50. r.ż. proces wapnienia może być asymetryczny, a wysycenie solami wapnia może występować w po-staci nieregularnych obszarów i w większym stopniu dotyczyć powierzchni chrząstki niż głębiej położo-nych fragmentów. Z powyższych powodów zdrowa

Ryc. 4. Niepożądany efekt artefaktów występujący w obrazo-waniu trójwymiarowym używanym do planowania zabiegów. Obraz sugeruje niszczenie chrząstki, w rzeczywistości różnice w morgfologii wynikają z różnic uwapnienia chrząstki

chrząstka może przyjmować obraz przypominający patologicznie zmienione kości w przypadku ognisk nacieku nowotworowego (ryc. 2) [1, 2].

Błędy interpretacyjne mogą również wynikać z nieodpowiedniego ustawienia parametrów obra-zu w tomografi i komputerowej – tzw. okna jasności i kontrastu (ryc. 3) [3]. Szczególnie silny niepożądany efekt artefaktów występuje w obrazowaniu trójwymia-rowym, które choć bywa przydatne przy planowaniu zabiegów, nie powinno być oceniane bezkrytycznie jako jedyny obraz (ryc. 4). Przekroje dwuwymiarowe, zwłaszcza w standardowych przekrojach i „oknach”, powinny stanowić podstawę do ustalania rozpozna-nia, zaś obrazy o niestandardowych ustawieniach okien, wykonane w nietypowych przekrojach wielo-płaszczyznowych lub w formie trójwymiarowej, mogą być pożytecznym uzupełnieniem tych pierwszych, jednak pod warunkiem znajomości pułapek z tym związanych [3, 4]. Przedstawiony przypadek ilustruje właśnie takie pułapki mogące prowadzić do błędnego rozpoznania.

PIŚMIENNICTWO

Strek P, Nowogrodzka-Zagórska M, Skawina A, Olszewski E. Ossifi cation of human thyroid cartilage. Scanning electron microscopic study. Folia Morphol Warszawa 1993; 52: 47–56.Strek P, Skawina A, petri M, Olszewski , Nowogrodzka-Zagórska M, Waloch J. The investigations of mechanical properties of ossifi cating thyroid cartilages of the human larynx. Folia Morphol Warszawa 1993; 52: 39–46.Schmalfuss IM. Neoplasms of the hypopharynx and proximal esophagus. In: Baert AL, Santor K (eds): Medical Radiology. Diagnostic imaging. Head and neck cancer imaging. Springer, Berlin, 2006.Prokop M, Galanski M (red): Spiralna i wielorzędowa tomografi a komputerowa człowieka. Medipage, Warszawa 2007.

Adres autora:Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyiul. Paderewskiego 493-509 Łódź

Pracę nadesłano: 14.03.2008 r.Zaakceptowano do druku: 06.06.2008 r.

1.

2.

3.

4.