Trójprzymierze terapeutycze, czyli o potędze współpracy.

Bogdan de Barbaro

Katedra PsychiatriiCollegium MedicumUniwersytet Jagielloński

1

Wstęp, czyli stan wiedzy

• Psychoterapia jest niezbędna

• Terapia powinna zależeć od fazy leczenia

i przebiegu choroby

• Terapia powinna być kompleksowa

• Rodzina dźwiga ciężar choroby i chorowania

• Rodzina może mieć korzystny wpływ na przebieg choroby

• Pacjent jest osobą 2

Schizophrenia Patient Outcome Research Team (PORT), 2004

• Sześć psychospołecznych interwencji uznanych za evidence – based practices

– Interwencje rodzinne– Pomoc w znalezieniu zatrudnienia– Intensywna opieka środowiskowa– Trening społecznych umiejętności– Psychoterapia poznawczo – behawioralna– Polityka żetonowa

• Value – based practices (Pacjent jest osobą)

3

Fazy choroby – fazy leczenia

• Początek hospitalizacji: kontenerowanie przeżyć pacjenta i tworzenie bezpiecznego kontekstu

• Potem (???): Jak uniknąć nawrotu i/lub zminimalizować objawy i społeczne dysfunkcje: współpraca w ramach trójprzymierza (pacjent – jego rodzina – terapeuta)

4

Modele terapeutyczne

• Psychoterapia podtrzymująca, czyli wrażliwość na poczucie bezpieczeństwa

• Podejście psychodynamiczne, czyli wrażliwość na konflikt

• Podejście poznawczo – behawioralne, czyli wrażliwość na deficyt

• Podejście humanistyczne, czyli wrażliwość na wymiar egzystencjalny

• Psychoedukacja rodzin, czyli wrażliwość na brzemię rodzinne

• Terapia systemowa, czyli wrażliwość na kontekst

• Podejście narracyjne, czyli wrażliwość na subiektywną opowieść pacjenta

5

Konkurencja?

Mamy więc wiele modeli terapeutycznych, szkół i perspektyw.

Jakie znaczenie ma wybór określonego modelu?

Czy wybór określonego modelu ma wpływ na efektywność terapii?

Który model jest lepszy?

6

Od czego zależy efektywność terapii?

• Od wybranego modelu teoretycznego?

• Od zastosowanych technik?

• Od preferencji terapeuty?

• Od tradycji ośrodka?

• Od relacji terapeutycznej

7

Od czego zależy relacja terapeutyczna?

• Po stronie pacjenta• … od jego możliwości• … od jego potrzeb

• Po stronie terapeuty• … od tego, jaką rangę nada swojej teorii• … od tego, na ile jest wrażliwy na perspektywę pacjenta

Model teoretyczny terapeuty powinien byćelementem uwrażliwiającym i inspiracją (a nie dogmatem)

8

Przymierze terapeutyczne

• Przymierze terapeutyczne to relacja, w której dochodzi do wzajemnego – pacjenta i terapeuty – intelektualnego i uczuciowego włączenia się w proces leczenia oraz uzgodnienia celów współpracy

• Przymierze terapeutyczne może dotyczyć każdego

z siedmiu obszarów wrażliwości (inspiracji teoretycznych)

9

Przymierze terapeutyczne

10

Przymierze terapeutyczne: empiria

• Przymierze terapeutyczne może być obecne w różnych formach psychoterapii

• Stabilnie lepszy efekt terapii – występuje u tych pacjentów, którzy odczuwają wysoki poziom empatii terapeutów i kongruencję z terapeutami (Rogers)

• Trudno jest o dobre przymierze (30% pacjentów po pół roku), ale raz osiągnięte, pozostaje na ogół stabilne (Gunderson). Po tym okresie zbudowanie przymierza terapeutycznego jest niezwykle trudne.

• Przymierze ma wyraźnie pozytywny wpływ na compliance w zakresie farmakoterapii

11

Rodzina pacjenta włączona do przymierza, czyli idea trójprzymierza

• Trzy perspektywy- Doświadczenie osobiste pacjenta- Doświadczenie zawodowe terapeuty- Doświadczenie relacyjne rodziny

• Ryzyko rywalizacji

• Ryzyko wzajemnej dewaluacji

• Szansa: trójprzymierze

12

Trójprzymierze

13

Prymat użyteczności nad doktryną

14

• Pluralizm inspiracji (wrażliwości) – zgoda na wielowersyjność

• Trójprzymierze terapeutyczne skierowane przeciwko chorobie i chorowaniu – poszukiwanie modelu użytecznego

• Znaczenie języka dialogicznego – pomiędzy językiem osobistego doświadczenia a językiem medycznym

• Podążanie za potrzebami, możliwościami i ograniczeniami

Od doktryny do przymierza

• Chaos teorii? – Wielowersyjność

• Monizm? Integracja? Pluralizm? – Ramy narracyjne

• Terapeuta narzuca model? – Terapeuta współtworzy przymierze terapeutyczne

15

Modele skandynawskie jako przykład praktyczny

Yrjo Alanen, Klinika Psychiatryczna

w Turku (Finlandia), początek prac: 1968 r.

• Działania terapeutyczne są dostosowane do potrzeb pacjenta i jego rodziny

• Przeważa postawa psychoterapeutyczna, a farmakoterapia jest wspierająca

• Podejścia uzupełniają się, a nie wykluczają• Leczenie jest ciągłe i długoterminowo monitorowane

16

Modele skandynawskie jako przykład praktyczny, cd

17

Jaakko Seikkula, Zachodnia Laponia, podejście oparte na otwartym dialogu i dostosowaniu do potrzeb

* 3-letni trening personelu w zakresie terapii rodzin

* dla pacjentów z I epizodem schizofrenii.

* dwuletnia katamneza: (1990s (1992–3 and 1994–7) – 81% pacjentów bez objawów chronicznych– 84% wróciło do pełnowymiarowej pracy– tylko 33% pozostawało na lekach antypsychotycznych

* Katamneza z lat 2003–2005 sprawdziła późne efekty modelu i potwierdziła jego efektywność

7 zasad modelu Seikkuli

1. Kontakt natychmiastowy (zasada 24 godzin)

2. Od samego początku w terapii uczestniczy sieć społeczna pacjenta

3. Terapia jest elastyczna i dostosowana do potrzeb

4. Model terapii jest organizacyjnie zabezpieczony przez system opieki psychiatrycznej

5. Zapewnienie ciągłości terapii

6. Poczucie bezpieczeństwa podstawą procesu terapeutycznego

7. Otwarty dialog z udziałem wszystkich włączonych w terapię „w poszukiwaniu słów użytecznych”

18

Idea podążania za językiem pacjenta i jego rodziny (model oddziału C, Kraków)

1. Wczesna konsultacja rodziny jako punkt wyjścia

a. Ten jest gotów się zmieniać, kto się czuje bezpiecznie

b. „Nauka języka” rodziny

c. Trzy perspektywy – trzy języki – trialog

2. Podążanie

a. Psychoedukacja

b. Terapia rodziny

c. Wsparcie nieswoiste

19

Wskazówki bibliograficzne

• Yrjö Alanen (o schizofrenii i terapii dostosowanej do potrzeb)

• Harlene Anderson (o terapii opartej na współpracy językowej)

• Szymon Chrząstowski, Bogdan de Barbaro (o ideach konstrukcjonizmu i postmodernizmu w psychoterapii)

• Jim Geekie i John Read (o badaniach naukowych dotyczących doświadczenia subiektywnego w schizofrenii)

• Julian Leff (o Teorii Ujawnianych Uczuć)

• Jaakko Seikkula, Birgitta Alakareb i Jukka Aaltonena (o otwartym dialogu)

• Glenn D. Shean (o opartych na dowodach metodach psychospołecznych w schizofrenii)

20

21