TRAUMA DE TORAX

PROYECTO ISS - ASCOFAME

GUIAS DE PRACTICA CLINICABASADAS EN LA EVIDENCIA

PROYECTO ISS

- ASC

OFAM

ETRAUMA DE TORAX

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADESDE MEDICINA- ASCOFAME -

Dr. Leonidas Tapias DazDr. Hernando Cala Rueda

Dr. Gilberto Gonzlez DelgadoDr. Juan Daniel Rodrguez Mutis

Dr. Luis Carlos Orozco

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AUTORES DE LA GUIA

COORDINACION Y ASESORIA

Dr. Leonidas Tapias Daz Mdico especialista en Ciruga General y Ciruga de Trax

Profesor de Ctedra, Departamento de CirugaUniversidad Industrial de Santander

Coordinador Gua de Prctica Clnica

Dr. Hernando Cala RuedaMdico especialista en Ciruga General

Profesor Asistente Departamento de CirugaUniversidad Industrial de Santander.

Dr. Gilberto Gonzlez DelgadoMdico especialista en Ciruga General y Endoscopia,

Subespecialista en Rehabilitacin Esofgica, diagnstica y teraputica,Hospital General de Mxico

Profesor Asistente Departamento de CirugaUniversidad Industrial de Santander.

Dr. Juan Daniel Rodrguez MutisMdico especialista en Ciruga General.

Profesor de Ctedra Departamento de CirugaUniversidad Industrial de Santander.Instituto de los Seguros Sociales.

Dr. Luis Carlos OrozcoMdico especialista en EpidemiologaProfesor de la Escuela de Enfermera

Facultad de SaludUniversidad Industrial de Santander.

Dr. Gustavo PradillaDecano Facultad de Salud

Universidad Industrial de SantanderDecano Coordinador

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INDICE

FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE

PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME ..........................14

1. RESUMEN GLOBAL ...................................... 15

2. DEFINICION DE TERMINOS ...............................16

3. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACION ......18

3.1. Introduccin .........................................18

3.2. Neumotrax .........................................20

3.2.1. Neumotrax a tensin ................................ 21

3.3. Hemotrax........................................... 21

3.4. Fracturas costales ..................................... 22

3.5 Trax inestable ........................................23

3.6. Contusin pulmonar ...................................24

3.7. Heridas de diafragma ..................................25

3.8. Trauma cardaco penetrante .............................27

3.9. Trauma cardaco cerrado ...............................29

3.9.1. Contusin miocrdica ................................ 30

3.9.2. Estallido cardaco y pericrdico.........................30

3.10. Ruptura esofgica ....................................30

3.11. Trauma de trquea y bronquios .........................31

3.12. Lesin de grandes vasos intratorcicos ...................33

3.12.1. Trauma de aorta....................................34

3.12.1.1. Compromiso de aorta descendente ...................35

3.12.2. Arterias y venas innominadas .........................35

3.12.3. Arteria y venas subclavias ............................ 36

3.12.4. Arteria cartida izquierda ............................ 36

3.12.5. Arterias y venas pulmonares ..........................36

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3.12.6. Venas cavas .......................................36

3.12.7. Vena cigos .......................................37

3.13. Fractura de esternn..................................37

3.14. Fractura de la escpula ................................37

3.15. Fractura de clavcula ..................................37

4. INDICACIONES QUIRURGICAS EN TRAUMA DE TORAX .........38

4.1. Toracotoma inmediata o de resucitacin por trauma ........38

4.2. Toracotoma temprana en trauma de trax .................39

4.3. Cirugas tardas en trauma de trax.......................40

4.4. Lesiones torcicas que no requieren toracotoma ............40

BIBLIOGRAFIA ............................................42

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FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DEPRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME

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1. RESUMEN GLOBALEl trauma de trax, en nuestro medio, es responsable de un porcentaje

importante de la morbimortalidad ocurrida como consecuencia del traumaen general. De aqu se deriva la importancia del rpido reconocimiento yel adecuado tratamiento de las lesiones derivadas del trauma de trax.

El cuadro clnico de los pacientes con trauma torcico es muy variado ydepende del tipo y magnitud de las lesiones. El examen fsico debe estarguiado por las condiciones clnicas del paciente. En pacientes inestables oseveramente comprometidos, la historia clnica debe ser hecha rpidamentey limitada a los datos necesarios para iniciar la terapia de reanimacinapropiada, basada en el anlisis de la va area, la ventilacin pulmonar, elsistema cardiovascular y hemodinmico y el estado de conciencia.

Si el paciente ha sufrido un trauma penetrante y contina inestable apesar de la adecuada reanimacin inicial, se pueden presentar variasposibilidades diagnsticas de acuerdo al cuadro clnico y al sitio delocalizacin de la lesin. En estas condiciones, si se sospecha o diagnosticaherida de corazn y/o taponamiento cardaco el paciente debe ir atoracotoma inmediata o temprana; si se trata de neumotrax a tensin sedebe pasar tubo de trax inmediatamente; si es un hemotrax, se debepasar tubo de trax, y si el drenaje es mayor de 1500cc o superior a 200ccpor hora por tres horas consecutivas despus de la insercin del tubo serecomienda llevar a toracotoma inmediata o temprana. Si despus de pasarel tubo continua drenando considerablemente, sin que llene los requisitospara ciruga, se recomienda practicar videotoracoscopia para definir laconducta.

Si el paciente con trauma penetrante de trax est estable, o harecuperado la estabilidad despus de la reanimacin inicial, se le debe tomaruna radiografa de trax. Si se diagnostica un neumotrax que se extiendams all del pice pulmonar se debe manejar con un tubo de trax; si noexiste neumotrax o solo compromete el pice pulmonar el paciente seobserva por seis horas, despus de las cuales se toma nueva radiografa detrax; si sigue siendo negativa se da de alta al paciente, si aparece unneumotrax o ha aumentado el apical se inserta un tubo de trax. Si setrata de un hemotrax que opacifique ms all del ngulo costofrnico secoloca un tubo de trax, de lo contrario se deja en observacin y a las seishoras se toma nueva radiografa de trax; si aumenta o aparece uno queborre el ngulo costofrnico amerita toracostoma cerrada de tubo. Si laradiografa muestra un mediastino ensanchado y se sospecha herida degrandes vasos se debe solicitar un aortograma. Si lo que muestra laradiografa es un neumomediastino y se sospecha lesin de traquea obronquios fuente, se debe realizar una fibrobroncoscopia.

Cuando sta muestra una lesin pequea con pulmn expandido y sinfstula de alto dbito, el manejo puede ser expectante; si por el contrarioexiste una gran lesin o el pulmn permanece colapsado debe llevarse aciruga para correccin. Si el neumomediastino se acompaa de sospechade lesin de esfago, se debe realizar un esofagograma y/o endoscopia.

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Cuando el paciente est estable, pero se sospecha herida de corazn,se practica una ecocardiografa bidimensional y/o una ventana pericrdica;si alguna de ellas es positiva se lleva a ciruga.

En los pacientes estables, con trauma de trax cerrado, adems de teneren cuenta las consideraciones hechas anteriormente para el traumapenetrante, si el paciente tiene fracturas costales, consideradas comosimples, se manejan con analgsicos o infiltraciones anestsicas; si sonmltiples, sin contusin pulmonar, o con contusin leve, se recomienda sumanejo con analgesia peridural; si la contusin produce alteracinventilatoria, hipoxemia o el paciente tiene trauma craneano, shock o va aser sometido a algn procedimiento quirrgico debe manejarse con soporteventilatorio.

Cuando hay sospecha de contusin miocrdica en trauma cerrado, serecomienda hacer cuantificacin de troponina y complementar con unaecocardiografa. A pacientes en shock con sospecha de estallido cardaco oruptura de grandes vasos se les debe practicar toracotoma inmediata.

2. DEFINICION DE TERMINOSTRAUMA DE TORAXEl trauma de trax comprende las lesiones producidas en la pared

torcica, en rganos o en estructuras intratorcicas, por fuerzas externasde aceleracin, desaceleracin, compresin, impacto a alta velocidad,penetracin de baja velocidad y electrocutamiento.

TRAUMA DE TORAX UNICAMENTEOcurre cuando las lesiones producidas como consecuencia de los

mecanismos del trauma se localizan en la pared del trax y/o en lasestructuras intratorcicas.

TRAUMA ASOCIADOOcurre cuando las lesiones producidas como consecuencia de los

mecanismos del trauma se localizan, adems del trax y/o sus estructuras,en otras partes del organismo humano.

ESTABILIDAD RESPIRATORIASe considera estabilidad respiratoria cuando los pacientes con trauma

de trax tienen su va area libre y no tienen dificultad para realizar losmovimientos respiratorios. Esto se traduce en un sistema respiratorio capazde realizar funciones de intercambio gaseoso, como el barrido del CO2 dela sangre venosa y el transporte de oxgeno desde la va area a la sangrearterial. Clnicamente hay ausencia de signos como: cianosis, polipnea,tirajes intercostales, respiracin paradjica torcica o abdominal y ademslos gases arteriales muestran valores normales.

ESTABILIDAD HEMODINAMICALa inestabilidad hemodinmica est determinada por la incapacidad de

mantener un gasto cardaco que garantice una adecuada circulacin de lasangre que evite la hipoxia tisular. Esta inestabilidad hemodinmica setraduce clnicamente en hipotensin arterial con frecuencias cardacaselevadas, inadecuada perfusin tisular, frialdad y sudoracin cutnea.

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Adems se consideran inestables hemodinmicos aquellos pacientes aquienes, despus de la reanimacin inicial con lquidos parenteralessuficientes, vuelven a presentar los signos clnicos anteriormente descritos.

TRAUMA ABIERTO DE TORAXSe considera que ocurre trauma abierto de trax cuando los mecanismos

productores de trauma producen una comunicacin, definitiva o temporal,entre los espacios pleurales o el mediastino y el exterior.

TRAUMA CERRADO DE TORAXExiste trauma cerrado de trax cuando los mecanismos productores del

trauma no producen comunicacin entre los espacios pleurales o elmediastino con el exterior.

NEUMOTORAXEs la presencia de aire dentro del espacio pleural.HEMOTORAXEs la presencia de sangre dentro del espacio pleural.FRACTURA(S) COSTAL(ES)Se presenta cuando hay una solucin de continuidad, completa o

incompleta, en una o varias costillas.TORAX INESTABLESe llama trax inestable al movimiento paradjico de un segmento de

la pared torcica como consecuencia del trauma. El segmento inestable,de la pared torcica, se mueve en forma separada y en direccin opuestadel resto de la caja torcica durante el ciclo respiratorio.

TORACOPLASTIA TRAUMATICAEs el aplastamiento completo, de parte o de todo un hemitrax, como

consecuencia del trauma.FRACTURA DE ESTERNONSe presenta cuando hay una solucin de continuidad, completa o

incompleta, de alguna de las partes que forman el esternn.LESIN O RUPTURA DIAFRAGMATICAExiste lesin o ruptura diafragmtica cuando la lesin compromete su

estructura anatmica en todo su espesor; o cuando, sin comprometer todosu espesor, solo permanece intacta la pleura parietal o el peritoneo parietalque lo recubre.

HERNIA DIAFRAGMATICAEs el paso a la cavidad torcica, a travs de una lesin o ruptura

diafragmtica, de rganos o estructuras de la cavidad abdominal.CONTUSION PULMONARLa dispersin de la energa producida por algunos traumas produce dao

de la microvasculatura, extravasacin intersticial y llenamiento alveolar conglbulos rojos, plasma y protenas. Estas alteraciones producen cambiosfisiolgicos severos como mezclas arteriovenosas intrapulmonares,disminucin en la distensibilidad que conlleva a hipoventilacin y aumentodel trabajo respiratorio, diversos grados de disnea, cianosis, y hemoptisis.

CONTUSION CARDACADao cardaco transmural producido como consecuencia de un trauma

cerrado.

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TORACOTOMIA INMEDIATA Es un procedimiento realizado, nicamente, para resucitar a los

pacientes dentro de los primeros 15 minutos despus de su arribo aurgencias, porque ha tenido un paro cardaco o porque a pesar de lareanimacin agresiva no tiene tensin arterial y se est deteriorandorpidamente.

TORACOTOMIA TEMPRANAEs el procedimiento realizado dentro de las primeras horas despus de

que el paciente ha sido estabilizado adecuadamente.

3. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOSDE RECOMENDACION

Esta gua se dise siguiendo la metodologa recomendada porASCOFAME para la elaboracin de guas basadas en la evidencia. Despusde realizar la bsqueda bibliogrfica correspondiente, se procedi a hacerel anlisis de su validez para poder determinar el grado de recomendacincon respecto a las diferentes pruebas diagnsticas y conductas que se debentomar en el manejo del trauma de trax.

Desafortunadamente, para la elaboracin de estas guas, no encontramosniveles de evidencia I y II, que se obtienen con por lo menos un experimentoclnico controlado, adecuadamente aleatorizado o con meta-anlisis de altacalidad. Por esta misma razn no tenemos dentro de la guarecomendaciones Grado A, que son las que demuestran una evidenciasatisfactoria que sustente las recomendaciones dadas.

Estas guas estn basadas en niveles de evidencia III y IV que se obtienencon experimentos controlados, no aleatorizados pero bien diseados; conestudios analticos observacionales tipo cohorte concurrente o de casos ycontroles; con estudios de cohortes histricas, o sea retrospectivos; y deopiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica nocuantificada, o de informes de comits de expertos. Por lo tanto, lasrecomendaciones dadas son Grado B y C, que equivalen a evidenciarazonable y evidencia pobre en otros casos.

En forma global estas guas tienen el siguiente porcentaje de niveles deevidencia: III1 2.17%, III2 21.7%, III3 57.6% y IV 18.4%. Con respecto alas recomendaciones son Grado B el 23.87% y Grado C el 76%.

Las pruebas diagnsticas recomendadas, fueron clasificadas de altaprecisin el 18,18%, de moderada precisin el 27.2% y de baja precisinel 54.5%.

Concluimos que con respecto al trauma de trax, hasta este momento,no es posible obtener mejores niveles de evidencia que nos permitan hacerrecomendaciones ms satisfactorias.

3.1. IntroduccinEl trauma constituye en nuestro medio, la primera causa de

morbimortalidad, especialmente en los grupos de edad econmicamenteproductivos y es el motivo ms frecuente de ingreso a la mayora de los

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servicios de urgencias de los hospitales. El trauma de trax es elresponsable de un porcentaje importante de esta morbimortalidad. Seestima que aproximadamente el 25% de las muertes por trauma sonconsecuencias directas de lesiones torcicas; y en otra cuarta parte, estaslesiones, son un factor asociado importante.

El trauma de trax comprende las lesiones producidas en la paredtorcica, en rganos o en estructuras intratorcicas, por fuerzas externasde aceleracin, desaceleracin, compresin, impacto a alta velocidad,penetracin de baja velocidad y electrocutamiento.

El cuadro clnico de los pacientes con trauma torcico es muy variadoy depende del tipo y magnitud de la lesin y de las lesiones extratorcicasasociadas; adems, algunas de las lesiones a estructuras intratorcicaspueden ser poco notables y difciles de diagnosticar.

Lo minucioso y extenso del examen fsico inicial de los pacientes contrauma de trax y el tiempo invertido en la realizacin de los exmenesdiagnsticos deben ser guiados por las condiciones clnicas del paciente.En pacientes inestables o severamente comprometidos, la historia clnicadebe ser rpidamente hecha y limitada a los datos necesarios para iniciarla terapia de reanimacin apropiada. No hay que olvidar que en estospacientes, el registro de datos, el examen fsico y la reanimacin debenser hechas de manera simultnea.

La principal prioridad debe ser la evaluacin del sistema respiratorio yel restablecimiento de una mecnica ventilatoria efectiva cuando seanecesario. La ventilacin pulmonar se evala con la inspeccin de la cajatorcica, la palpacin para descubrir fracturas o enfisema subcutneo,percusin y auscultacin buscando hemo o neumotrax. Se recomiendala administracin de oxigeno, desde el comienzo, para mejorar el aportea los tejidos; y la intubacin orotraqueal cuando las condiciones clnicasdel paciente lo ameriten.

Mientras se esta evaluando el sistema respiratorio y se hacen esfuerzospor mejorar la ventilacin pulmonar, el sistema cardiovascular tambindebe estar siendo evaluado e iniciado su soporte. Debe tomarse la tensinarterial, el pulso, observar la perfusin tisular perifrica y tener presenteslos signos de taponamiento cardaco. Dependiendo de las condicionesdel paciente, se recomienda tener una o ms venas canalizadas para laadministracin de lquidos parenterales y la medicin de la presin venosacentral.

No hay que olvidar que existe un grupo de pacientes que ingresan encondiciones de extrema gravedad, con mnimos signos de vida y cuyareanimacin, en nuestro medio, sobrepasa las capacidades del serviciode urgencias y que se benefician de una reanimacin inicial en salas deciruga, donde se dispone de mayores recursos y se tiene la posibilidadde iniciar una intervencin quirrgica si el paciente lo amerita.

Una vez realizada la evaluacin inicial y la reanimacin de urgencia,se debe pasar inmediatamente y en ocasiones de manera simultnea, a lasolucin especfica de las lesiones torcicas que trataremos a continuacin.

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3.2. NeumotraxEl neumotrax es la presencia o acumulacin de aire en el espacio pleural

que puede ser producida por trauma penetrante o cerrado del trax.La lesin intratorcica ms comn en trauma cerrado es el neumotrax,

que ocurre como consecuencia de varios mecanismos entre los que sedestacan:

Las fracturas costales que pueden lesionar el parnquima pulmonarocasionando escape de aire y produciendo neumotrax.

Las lesiones por desaceleracin, que desgarran el tejido pulmonar yproducen escape areo.

Las lesiones por aplastamiento, que producen dao alveolar yneumotrax.

El aumento en la presin intratorcica puede causar escape areo porruptura alveolar.

El neumotrax es muy comn en pacientes con lesiones penetrantes altrax, y se asocia a hemotrax con alguna frecuencia.

El diagnstico de neumotrax debe sospecharse en todo paciente contrauma de trax cuando haya hallazgos clnicos de acumulacin de aire enel espacio pleural, o sea, disminucin o ausencia de los ruidos respiratoriosy timpanismo a la percusin en el mismo lado. En los pacientes estables,este diagnstico debe ser confirmado con una radiografa de trax.

La radiografa de trax en pacientes estables tiene varias ventajas:Confirmar el diagnstico y prevenir colocaciones innecesarias de tubos

de trax.En algunas ocasiones demostrar anormalidades, no sospechadas

clnicamente, como la hernia diafragmtica traumtica, que podranocasionar iatrogenia con la colocacin inapropiada de un tubo de trax.

El grado de neumotrax generalmente es expresado como porcentajede neumotrax, sin embargo, este es un calculo engaoso debido a losmtodos utilizados para su determinacin. El mejor clculo, para objetivarel neumotrax, es el basado en la determinacin de volmenes, como si eltrax fuera un cilindro, para calcular el volumen del trax y el volumen delpulmn colapsado y de estos dos datos se obtiene el porcentaje deneumotrax (1).

El tratamiento recomendado, para el neumotrax traumtico, es laremocin del aire del espacio pleural por medio de un tubo de trax, parapermitir la reexpansin pulmonar (2). Se recomienda la colocacin de estetubo de trax en el 5. espacio intercostal con lnea axilar media; el tamaodel tubo depende del porcentaje de neumotrax y del tamao del traxdel paciente. Despus de colocado, el tubo se conecta a una trampa deagua, preferiblemente con succin. Cuando los neumotrax por traumapenetrante son muy pequeos y asintomticos, que solo comprometen elpice pulmonar, pueden ser manejados sin tubo de trax. Sin embargo, siexiste un anillo de aire alrededor del pulmn, estos neumotrax requierende un tubo para su tratamiento. Tampoco se recomienda, el manejo sintubo, en neumotrax producidos por arma de fuego.

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Los tubos profilcticos, en general, no estn indicados. Solo serecomienda su uso, en trauma cerrado, cuando existen mltiples fracturascostales o fracturas costales desplazadas y el paciente va a ser transportadoa otro lugar o va a ser sometido a ventilacin con presin positiva o aanestesia general (3).

Los pacientes con heridas penetrantes, hemodinmicamente estables,a quienes se les ha descartado heridas de corazn, de grandes vasos o deotras estructuras intratorcicas y que tengan radiografas normales, seobservan por seis horas. Si despus de este tiempo la radiografa de traxes normal, puede ser dado de alta, sin que exista riesgo de que desarrollenposteriormente neumotrax (4, 5,6,7,8,9,10,11).

3.2.1. Neumotrax a tensinLas causas del neumotrax a tensin son bsicamente las mismas

descritas en el neumotrax simple. El riesgo para la vida, que encierra estaentidad, requiere de diagnstico y tratamiento rpidos.

El aumento progresivo de la presin intrapleural, con compresin delpulmn ipsilateral, vena cava y desplazamiento del mediastino al ladocontralateral, produce hipoxia, disminucin del gasto cardaco y acidosis.

El diagnstico clnico est basado en los signos de dificultad respiratoria,agitacin, cianosis, hipotensin, taquicardia y aleteo nasal. En el hemitraxcomprometido hay ausencia completa de ruidos respiratorios ehiperresonancia. Los pacientes severamente comprometidos, con estecuadro clnico, deben ser tratados inmediatamente con tubo de trax, antesde la confirmacin radiolgica. En los dems, en quienes el compromisono es muy marcado, el diagnstico debe ser confirmado con radiografade trax.

Los niveles de evidencia utilizados en el manejo del neumotrax son IIIy IV; y los grados de recomendacin B y C.

3.3. HemotraxEl hemotrax definido como sangre en el espacio pleural, es causado

por trauma penetrante o cerrado (12,13). La sangre puede provenir delesiones de la pared torcica, incluidas las arterias intercostales y mamariainterna, los pulmones, el corazn, los grandes vasos, diafragma o de rganosintraabdominales a travs de heridas diafragmticas. Dependiendo de lascondiciones del espacio pleural, libre u obliterado por adherencias, elhemotrax puede estar libre o loculado. El tamao del hemotrax y lavelocidad con la que se acumula dependen del sitio y del tamao de lalesin que sangra y adems del tiempo de evolucin del sangrado.

Los pacientes con hemotrax pueden estar asintomticos, es decir,estables hemodinmicamente y sin dificultad respiratoria, o pueden tenersignos de hipoperfusin por hipovolemia. El diagnstico se sospecha porel mecanismo del trauma y el examen fsico; y se confirma con unaradiografa de trax. Generalmente se requieren por lo menos 200cc desangre en el espacio pleural para que el hemotrax pueda ser detectadocon la radiografa de trax. En ocasiones, el diagnstico se hace al colocar

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el tubo de trax por otras razones. La ecografa de trax puede ser til enla identificacin de pequeas colecciones y para diferenciar algunoshemotrax de lquido intrapulmonar.

El tratamiento del hemotrax secundario a trauma debe serindividualizado. La meta del tratamiento es drenar del espacio pleural lasangre acumulada, antes de que se coagule, y producir reexpansinpulmonar que ayude a controlar el sangrado al entrar en contacto con lapleura parietal (14,15,16).

Los pacientes estables con hemotrax pequeos, que solo borran elngulo costofrnico, pueden ser manejados de manera conservadora yexpectante. En los hemotrax moderados o masivos se recomienda unmanejo ms agresivo, con drenaje inmediato por medio de un tubo detrax, de tamao superior a 28fr, colocado en el 5 espacio intercostal conlnea axilar media.

Se aconseja la toracotoma si el sangrado masivo persiste despus de lacolocacin del tubo, si el choque causado por el sangrado intratorcico nopuede ser controlado, o si se sospecha herida de corazn o de grandesvasos.(15,16,17). Existen algunos parmetros para recomendar toracotomade urgencia en pacientes con hemotrax traumtico (16,17,18):- Drenaje de ms de 1.500cc en el momento de colocar el tubo de trax.- Sangrado de ms de 200cc por hora, por 3 horas seguidas.- Sangrado mayor a 150cc por hora, por ms de 6 horas.- Volmenes diferentes ms inestabilidad hemodinmica.

Solo del 10-20% de los pacientes con hemotrax traumtico requierentoracotoma.

La radiografa de control despus de la insercin del tubo de trax esnecesaria, por que en las hemorragias masivas, la sangre puede coagularsealrededor del tubo, obstruyndolo, dando la impresin errnea de cesacindel sangrado.

Anteriormente exista la controversia acerca de cuanta sangre podadejarse en el espacio pleural, sin correr riesgos, despus de la colocacindel tubo, antes de que estuviera indicada la toracotoma. Hoy, serecomienda la videotoracoscopia para los pacientes que continan consangrado despus del tubo pero que no llenan los requisitos paratoracotoma; tambin se recomienda para el drenaje de hemotraxcoagulado que no es susceptible de manejar con tubo (19).

Los niveles de evidencia de esta seccin de la gua son III y IV; lasrecomendaciones dadas son grado B y C.

3.4. Fracturas costalesEl espectro de las fracturas costales puede ir desde la fractura simple,

donde solamente est comprometido un arco costal, sin desplazamiento;a las fracturas complejas, conminutas de varios arcos costales. La fracturade una costilla, por s misma, puede no ser un problema pero es un indicadorde posible lesin subyacente de los rganos contenidos dentro de la cajatorcica.

El diagnstico de las fracturas costales se basa en los hallazgos clnicos

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y en los hallazgos radiolgicos. Se calcula que aproximadamente el 50%de las fracturas costales no son visualizadas en la radiografa inicial detrax(20). Sin embargo, el examen fsico detecta la mayora de las fracturascostales en los pacientes conscientes (21).

El dolor limitado y producido por palpacin directa en el sitio de laposible fractura demarca claramente el rea especfica y con frecuencia elnmero de arcos costales comprometidos. Siempre se debe pensar en laposibilidad de que las fracturas costales produzcan laceraciones del pulmnsubyacente, del hgado o del bazo.

La meta del tratamiento de las fracturas costales es aliviar el dolor ypromover una ventilacin adecuada. El tratamiento de las fracturas simplesgeneralmente solo requiere analgsicos orales. Si los analgsicos, orales oparenterales no son efectivos, los bloqueos intercostales puedenproporcionar alivio inmediato aunque de corta duracin. Cuando sepresentan fracturas mltiples, la analgesia peridural es una buenaalternativa.

(Niveles de evidencia III, grado de recomendacin B y C).

3.5 Trax inestableEl trax inestable ocurre cuando un segmento de la pared torcica pierde

la continuidad sea con el resto del trax y se produce un movimientoparadjico durante el ciclo respiratorio. Generalmente resulta de impactosdirectos o de compresiones severas; est siempre asociado con mltiplesfracturas o dislocaciones costocondrales y puede estar localizado en la parteanterior, lateral o posterior del trax. 31% de los incluidos en un estudiode trauma con 50.000 pacientes tuvieron trauma de trax, y de stos al5% se le diagnostico trax inestable (22).

El pulmn subyacente es lesionado en la mayora de los casos. Se haencontrado contusin pulmonar en el 74% de los pacientes que tienenhasta 7 fracturas costales, y hasta en el 90% cuando hay 8 o ms (23).

El diagnstico de trax inestable se hace con el examen fsico,observando el movimiento paradjico del segmento de pared torcicadurante el ciclo respiratorio o durante la tos. La radiografa de trax ayudaa documentar las mltiples fracturas costales, pero el diagnstico esgeneralmente clnico; sin embargo, se ha documentado diagnstico tardo,de 18 a 75 horas despus de la hospitalizacin, hasta en el 14% de lospacientes (24).

La piedra angular del tratamiento del trax inestable consiste en terapiarespiratoria agresiva, analgesia efectiva y uso selectivo de intubacinorotraqueal y soporte ventilatorio. No hay que olvidar que un altoporcentaje de pacientes con trax inestable se acompaa de contusinpulmonar y por tanto su tratamiento es concomitante.

Se recomienda que el manejo de los pacientes con trax inestable seaselectivo (25). La primer indicacin para intubacin endotraqueal yventilacin mecnica, en estos pacientes, es la falla respiratoria. El anlisisde los gases arteriales, de la frecuencia respiratoria, de la mezcla venosaintrapulmonar y de la mecnica respiratoria son tiles para tomar la decisin

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de cuando intubar un paciente; la evidencia clnica de deterioro o fatigarespiratoria progresiva es una indicacin importante para intubar y darsoporte ventilatorio.

El tratamiento est dirigido mas a corregir las alteraciones de los gasesarteriales que a revertir la inestabilidad de la pared torcica. Los pacientesque no tienen compromiso respiratorio generalmente evolucionan bien sinsoporte ventilatorio y las complicaciones son mucho ms frecuentes enpacientes intubados que en los no intubados (26).

La estabilizacin quirrgica del trax inestable se usa ocasionalmente yno ha demostrado ser ms efectiva que el manejo mdico no quirrgico(27, 28). Las metas que se buscan con la estabilizacin quirrgica sondisminuir la necesidad y el tiempo del soporte ventilatorio, disminuir eldolor y prevenir las deformidades de la pared torcica.

Existen contraindicaciones absolutas para estabilizacin quirrgica deltrax inestable como son el trauma craneoenceflico y la contusinpulmonar severos. Algunos autores dan como indicaciones incontrovertiblespara estabilizacin quirrgica el colapso completo del trax, o toracoplastiatraumtica, y para facilitar el cierre de las toracotomas cuando se hanhecho para el manejo de lesiones intratorcicas.

El alivio del dolor tiene un efecto beneficioso en la efectividad de la tosy en el mejoramiento de la capacidad vital. El dolor produce inmovilizacintorcica, hipoventilacin, atelectasias y retencin de secreciones; todo estocontribuye a la produccin de neumonas y a periodos prolongados desoporte ventilatorio. Existen varios mtodos para controlar el dolor, peroel ms efectivo y sin efectos colaterales de depresin del centro respiratorioes la analgesia epidural con bupivacana, morfina o fentanyl (29, 30,31,32).

Pruebas diagnsticas de moderada precisin, niveles de evidencia III,IV, recomendaciones grado B y C.

3.6. Contusin pulmonarLa dispersin de la energa producida por los traumas cerrados de trax

y por los proyectiles de alta velocidad, es responsable del dao de lamicrovasculatura pulmonar, la extravasacin intersticial y el llenado alveolarcon glbulos rojos, plasma y protenas. Estas alteraciones producen cambiosfisiolgicos severos como mezclas venosas intrapulmonares, disminucinde la distensibilidad con hipoventilacin y aumento del trabajo respiratorioque, conllevan, al final, a alteraciones del intercambio gaseoso (33).

Debe sospecharse contusin pulmonar en cualquier paciente con traumatorcico penetrante, contuso o por explosin; especialmente si es producidopor accidente automotor de alta velocidad o por cadas de gran altura. Sinembargo, en muchas ocasiones es difcil de confirmar, especialmenteinmediatamente despus del trauma, cuando los hallazgos radiolgicos noestn presentes.

Los hallazgos radiolgicos estn directamente relacionados con laseveridad de la contusin pulmonar, aunque en la radiografa inicial stacorrelacin puede no existir. Estos hallazgos radiolgicos varan bastanteen extensin y apariencia; ocurren de manera abrupta, alrededor del 70%

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a la hora despus del trauma y el 30% restante en un lapso de seis horas.Algunos autores, como Wagner, han sugerido la tomografa computa-dorizada como el mtodo ms efectivo, clnicamente disponible, paraevaluar y clasificar la contusin pulmonar (34).

Uno de los parmetros ms importantes en el anlisis clnico y en eldiagnstico de contusin pulmonar es la evaluacin de los gases arteriales.La saturacin de oxigeno generalmente se encuentra disminuida y el CO2sanguneo vara de acuerdo al grado de dao ventilatorio.

La mayora de las contusiones pulmonares, si son tratadas de maneraadecuada, resuelven de 48 a 72 horas (33, 35). El tratamiento y el pronsticode los pacientes con contusin pulmonar dependen de la severidad de lalesin pulmonar. Sin embargo, varios aspectos del tratamiento son muycontrovertidos.

El soporte ventilatorio en la mayora de los casos no es necesario; solose requiere manejo conservador con suplemento de oxgeno. Algunosautores han establecido criterios para soporte ventilatorio en pacientes concontusin pulmonar: (36,37).- Alteracin ventilatoria. Incapacidad para mantener una capacidad vital

mayor a 12ml/kg, con dificultad para respirar, toser y manejarsecreciones.

- Hipoxemia: incapacidad para mantener una relacin de PaO2/FIO2mayor de 300 sin soporte ventilatorio.

- Trauma craneano.- Procedimientos quirrgicos mayores.- Choque.

Sin embargo, el soporte ventilatorio no est exento de complicaciones.La aplicacin indiscriminada, de presin positiva al final de la expiracin ode presin positiva continua, en pacientes con contusin pulmonar extensapuede ser peligrosa (38). Algunos autores han afirmado que la cantidad delquidos y la velocidad de administracin aumentan la zona de contusinpulmonar (39).

Este concepto no ha sido uniformemente aceptado. Otros investigadorespiensan que no hay relacin entre la cantidad y la calidad del liquido y elempeoramiento de la contusin pulmonar (40). Se recomienda utilizar elsentido comn en el manejo de los lquidos en estos pacientes; siendo lareanimacin del paciente el aspecto ms importante de la administracinde lquidos, normalizando la perfusin tisular y manteniendo un adecuadovolumen urinario.

En varios estudios se ha demostrado que no hay justificacin clnicapara el uso rutinario de esteroides (41, 42).

Niveles de evidencia encontrados III y IV; recomendaciones dadas B yC; pruebas diagnsticas de moderada y alta precisin.

3.7. Heridas de diafragmaEl trauma cerrado y el trauma penetrante constituyen los principales

factores etiolgicos en las lesiones diafragmticas. Se han descrito tambinrupturas espontneas durante el embarazo.

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Cuando se habla de lesiones diafragmticas se tiene que definir el reatoracoabdominal, como aquella zona, que al sufrir un traumatismo, estepueda producir lesiones en el trax, abdomen y diafragma. La zonatoracoabdominal est delimitada, en su parte superior: por la unin de lasdos lneas medioclaviculares con el cuarto espacio intercostal anterior; sextoespacio intercostal lateral y octavo espacio intercostal posterior; en su parteinferior: por el reborde costal. Esta es la zona que corresponde al rea deexcursin del diafragma (43, 56).

La mayora de las heridas penetrantes, que comprometen el diafragma,se encuentran localizadas en el rea toracoabdominal; por lo tanto, acualquier paciente con herida penetrante en esta zona, debe sospechrselelesin diafragmtica con lesiones asociadas de rganos intraabdominales ytorcicos.

Los accidentes automovilsticos son la causa ms comn de lesintraumtica cerrada de diafragma, como consecuencia directa de ladesaceleracin sbita producida por el cinturn de seguridad; las cadas ylos traumas contundentes abdominales son otras de las causas descritas.En todos estos casos existe como norma un aumento sbito de la presinabdominal, con aumento del gradiente de presin toracoabdominal, queconlleva a la ruptura diafragmtica (46, 47,48). Los fragmentos costales,en el trauma cerrado, al desplazarse hacia la regin interna, pueden tambinlesionar el diafragma.

La sintomatologa de los pacientes con heridas en regin toracoab-dominal, est dada principalmente por las lesiones asociadas, ms que porla sintomatologa resultante de la lesin diafragmtica en s; debe tenerseun alto ndice de sospecha para poder diagnosticarla (44). El examen fsicopuede ser normal en el 20-45% de los pacientes con lesin diafragmtica(52, 53,60).

Las heridas diafragmticas por arma cortopunzante y por arma de fuego,generalmente son pequeas, entre 1-3 cm de longitud y solo producenhernias diafragmticas agudas en el 6.5% de los casos. Los traumas cerradostoracoabdominales son los que ms frecuentemente producen herniasdiafragmticas agudas, con paso de rganos abdominales al trax, yproduccin de sndrome de dificultad respiratoria aguda (49, 55).

La radiografa de trax es inespecfica para el diagnstico de lesionesdiafragmticas. En 20-50% de los pacientes con heridas diafragmticas lasradiografas son normales y solo se utilizan para valorar los estadospatolgicos asociados, como el hemotrax, neumotrax, neumoperitoneo,ensanchamiento mediastinal, fracturas costales y localizacin de cuerposextraos (45,52, 53,54).

Otros mtodos utilizados, para tratar de confirmar el diagnsticopreoperatorio de lesin diafragmtica, son: La tomografa axialcomputarizada, el ultrasonido, las vas digestivas, la gamagrafa, elneumoperitoneo inducido y el lavado peritoneal, con los cuales no se halogrado obtener resultados aceptables, para corroborar o descartar lapresencia de lesin diafragmtica (50, 59,60,61,62,63).

Se recomienda realizar toracoscopia, o videotoracoscopia, en pacientes

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con sospecha razonada de herida diafragmtica, para visualizaradecuadamente el espacio pleural, el pulmn y el saco pericrdico, con elfin de hacer diagnstico y realizar procedimientos teraputicos (56, 57,58).

No se conoce exactamente la evolucin de las heridas diafragmticas;la mayora son lesiones pequeas, menores de tres centmetros, que debidoa la diferencia de presiones entre la cavidad abdominal y la torcica, elmovimiento y la relativa debilidad del diafragma, impiden la cicatrizacindel defecto favoreciendo la produccin de una hernia diafragmtica.(46,55,56).

A todos los pacientes con trauma, penetrante o cerrado, en el reatoracoabdominal se les debe sospechar lesin diafragmtica. Se recomiendavaloracin inmediata, para determinar la estabilidad de su estadohemodinmico y respiratorio y poder iniciar el estudio diagnstico de laposible lesin diafragmtica. La toracoscopia es el examen recomendado(56, 57,58). Los pacientes con inestabilidad hemodinmica o respiratoriadeben ser reanimados y su tratamiento dirigido especficamente a corregirlas lesiones que, directamente, estn influyendo en su estado crtico.

Cuando se hace el diagnstico de lesin de diafragma, en su fase aguda,el paciente debe ser intervenido quirrgicamente. Se recomienda lalaparotoma por la facilidad de abordar el diafragma y las lesiones asociadas.Cuando el diagnstico, de lesin diafragmtica o de hernia concomitante,se hace en una fase tarda, se recomienda la toracotoma para su correccin.

Prueba diagnstica recomendada de alta precisin; niveles de evidenciaencontrados III; grado de la recomendacin dada B.

3.8. Trauma cardaco penetranteEl cuadro clnico de los pacientes con heridas cardacas varia desde la

estabilidad hemodinmica, en pacientes asintomticos, hasta el colapsocardiopulmonar agudo y paro cardiorrespiratorio (64). La clnica dependede la cantidad de sangre que llena la cavidad pericrdica o que sale a lacavidad torcica.

Entre los cuadros clnicos encontrados, en pacientes con lesinpenetrante cardaca, tenemos:

Taponamiento cardaco: La naturaleza fibrosa del pericardio resiste elincremento repentino de la presin intrapericrdica (64). Las lesionescardacas permiten el escape de sangre hacia el saco pericrdico, lo queconduce a un aumento de la presin intrapericrdica, con compresin delas cavidades cardacas derechas, limitando y disminuyendo el llenadocardaco, gasto cardaco y volumen de eyeccin; lo que aumenta el consumode oxigeno y puede llevar a hipoxia cardaca (65)

La presentacin clnica del taponamiento cardaco, con la Triada de Beck(ingurgitacin yugular, ruidos cardacos velados y pulso paradjico), slose manifiesta en menos del 40% de los casos (66, 76). Con ms frecuenciase encuentra en estos pacientes inestabilidad hemodinmica, estados deagitacin e ingurgitacin yugular.

Esta claro que el taponamiento cardaco puede tener un efecto protectorinicial (67). Protege de la exanguinacin hacia los hemitrax, pero si

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progresa puede convertirse, a su vez, en efecto daino, que conduce alparo cardiopulmonar (64).

Choque hipovolmico: Existe un grupo de pacientes, con lesionespenetrantes cardacas, en quienes hay comunicacin directa, del sacopericrdico a la cavidad torcica, a travs de la cual escapan en formamasiva volmenes de sangre que producen a un cuadro de Shockhipovolmico y paro cardiorrespiratorio.

Asintomticos: Es importante saber que existe un grupo de pacientes,que a pesar de presentar lesiones cardacas, se encuentran hemodin-micamente estables y no presentan ninguno de los cuadros clnicosanotados anteriormente.

Esta forma de presentacin de la lesin cardaca es atribuida aperforaciones que no son transmurales o a heridas pequeas localizadasen el ventrculo izquierdo, que por su masa muscular, pueden ocluirseparcialmente, no dando inicialmente ninguna sintomatologa, pero quetardamente, pueden presentar taponamiento cardaco o shock hipovo-lmico (65)

Para detectar este grupo de pacientes, susceptibles de presentar lesincardaca, aunque se encuentran asintomticos, es importante reconocer elmecanismo del trauma as como su localizacin; para lo cual se ha definidoel rea precordial como la zona donde una herida penetrante tiene mayorprobabilidad de estar asociada a una lesin cardaca (68). Esta zona seencuentra delimitada: en su parte superior, por una lnea que une lasclavculas; en su parte inferior, por el reborde costal y en su parte lateral,por las lneas medioclaviculares (68, 69,70,73).

Los pacientes con cuadros clnicos de taponamiento cardaco y/o choquehipovolmico deben ser rpidamente intervenidos debido a la altamortalidad derivada de estos estados clnicos.

En pacientes asintomticos, con sospecha de lesiones cardacas ocultas,los hallazgos clnicos no son de esencial utilidad diagnstica, porque en lamayora de los casos estos signos no existen o han desaparecido al recuperarrpida y fcilmente su estabilidad hemodinmica (64, 66,67,68,69,70). Parahacer este diagnstico, es importante identificar los pacientes susceptiblesde presentar lesin cardaca oculta, determinando la localizacin de lasheridas penetrantes dentro de la zona precordial, incluyendo, en este grupo,las heridas por proyectiles con trayectorias en esta regin.

Las opciones diagnsticas pueden clasificarse en pruebas invasivas y noinvasivas.

Invasivas: La ventana pericrdica es la prueba diagnstica msampliamente recomendada, por su seguridad y confianza, en ladeterminacin de lesin cardaca acompaada de hemopericardio (64,67,68,69,70). A pesar de tener una alta especificidad y sensibilidad para eldiagnstico de lesiones cardacas, por ser una prueba invasiva, tiene unamorbilidad de 2 a 5%, dada por las infecciones y el SndromePostpericardiotoma(71, 72).

Existe una variacin de la tcnica tradicional, de la ventana pericrdica.En vez, de realizarla subxifoidea, se hace por toracoscopia, obteniendoresultados diagnsticos similares.

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No invasivas: Dentro de estas pruebas se cuenta con la EcocardiografaBidimensional; procedimiento que se recomienda realizar con transductorlineal 2.5 Mhz 3.5 Mhz, tomando imgenes de ventanas especficas:Subcostal, apical, ejes mayores y abordaje paraesternal (68, 75). Sedetermina la presencia de hemopericardio, colapso ventricular diastlico,velocidad de llenado ventricular derecho y variaciones con la respiracin,en la velocidad de flujo de la vena cava (68).

Estudios prospectivos comparativos han encontrado, para la ventanapericrdica subxifoidea, una especificidad del 100% con sensibilidad del89 al 100%. (64,66,68,70). Mientras que para la Ecocardiografa, lasensibilidad vara del 50 al 90% y la especificidad del 97 al 100%.(68,73,74).

Por esta discrepancia, encontrada en la sensibilidad, se considera lapresencia del hemotrax como factor limitante en la sensibilidaddiagnstica de la Ecocardiografa. Cuando se realiza la Ecocardiografasin hemotrax asociado, la sensibilidad es del 100%; lo cual es explicadopor el vaciamiento del hemopericardio a la cavidad torcica, a travs dela laceracin pericrdica (68,76) y a la interferencia en la imagen por lainterposicin del hemotrax.

Recomendamos la utilizacin de la Ecocardiografa bidimensional, comomtodo diagnstico inicial, en pacientes estables, sin hemotrax, en losque se sospeche lesin cardaca; y recomendamos la ventana pericrdicaen aquellos pacientes hemodinmicamente estables que presentanhemotrax (68).

Las lesiones traumticas cardiotorcicas penetrantes requieren juiciosmuy precisos para seleccionar el mejor acceso hacia ellas, un error en laeleccin influye en la adecuada exposicin y reparacin de la lesin.

Esternotoma Media: Es la incisin preferida en pacientes, establesdesde el punto de vista hemodinmico, con heridas cardacas, con la cualse permite una adecuada exposicin del corazn, grandes vasos,mediastino anterior e hilio pulmonar, con la garanta de que puede serprolongada al cuello o a los espacios supraclaviculares, permitiendo elmanejo de lesiones asociadas en el estrecho torcico superior (64, 65).

Toracotoma Anterolateral Izquierda: Es el abordaje indicado enpacientes con inestabilidad hemodinmica, que requieren reanimacincardiopulmonar inicial o un manejo rpido de la lesin cardaca; estatoracotoma anterolateral izquierda puede ser extendida a travs delesternn hacia el hemitrax derecho, como abordaje complementario delesiones transmediastinales o que comprometen el hilio pulmonar.

El grado de recomendacin para el manejo de trauma cardaco abiertoes B, basado en niveles de evidencia III y en pruebas diagnsticas demoderada y baja precisin.

3.9. Trauma cardaco cerradoEl cuadro clnico del paciente con trauma cardaco cerrado depende

de la severidad y magnitud del trauma sobre el miocardio.

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3.9.1. Contusin miocrdicaSe ha denominado contusin Miocrdica a la lesin producida en el

miocardio, por el trauma cerrado, como resultado de la transferencia deenerga; que puede producir desde cuadros sin repercusiones hemodi-nmicas, hasta lesiones isqumicas, alteraciones del sistema de conduccin(arritmias), insuficiencias valvulares y alteraciones de los movimientos delas paredes miocrdicas (84, 85,86,87,88).

La importancia del diagnstico, de contusin Miocrdica, es la de poderpredecir cuales de estos pacientes, con trauma cerrado, pueden presentaralguna complicacin, teniendo en cuenta que la mayora de ellos ingresansin sintomatologa cardaca.

No se recomienda el uso del electrocardiograma ni de las enzimascardacas como medios diagnsticos predictivos de complicacionescardacas (77, 78,82,88). Se limita el uso del electrocardiograma aldiagnstico de arritmias e isquemias cardacas.

La utilizacin del ecocardiograma esta indicado para valorar las lesionesresultantes del trauma cardaco cerrado pudiendo valorar en formaadecuada la movilidad de las paredes miocrdicas, integridad valvular yMiocrdica.(79, 80,81).

La troponina, enzima especfica del msculo cardaco, se encuentraelevada en forma temprana, desde las seis horas de la lesin, comportndosecomo un marcador especfico de dao miocrdico (78).

El reconocimiento oportuno de los pacientes con trauma cardaco, quepresentan alguna de estas lesiones, y su adecuada evaluacin paradeterminar la presencia o no de dao cardaco y su estado hemodinmicodeterminan, el manejo especfico.

3.9.2. Estallido cardaco y pericrdicoEl diagnostico de la ruptura cardaca generalmente se hace en el

intraoperatorio, como hallazgo en la toracotoma anterolateral izquierdade reanimacin. La mayora de estos pacientes ingresan con cuadros detaponamiento cardaco o choque Hipovolmico.(83, 84).

El grado de recomendacin para el manejo de trauma cardaco cerradoes B, niveles de evidencia III, pruebas diagnsticas de moderada y altaprecisin.

3.10. Ruptura esofgicaLas perforaciones esofgicas en sus segmentos cervical, torcico y

abdominal son consecuencia del trauma penetrante, y del trauma cerradocon menor frecuencia. El mayor numero de lesiones por trauma penetrantese encuentra en el esfago cervical. (89,90,91,92,93).

El trauma cerrado usualmente compromete el esfago distal (94)., 95Las rupturas esofgicas se asocian frecuentemente con lesiones de la trquea(89, 90,96)

El sitio de la lesin y el tiempo transcurrido determinan lasmanifestaciones clnicas. El dolor es un sntoma prominente; puede ser delocalizacin abdominal, torcico o cervical, dependiendo del segmento

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comprometido (89, 90). El paciente puede presentar fiebre, disfagia,disfona o insuficiencia respiratoria; en las perforaciones del esfago torcicopuede encontrarse enfisema subcutneo en el cuello o auscultarse unchasquido torcico.

Los hallazgos frecuentes en las radiografas de trax incluyen: enfisemacervical, ampliacin de la distancia entre la trquea y las vrtebras,neumomediastino, ensanchamiento mediastinal, neumotrax, hidrotraxo hidroneumotrax.

Las perforaciones esofgicas se sospechan al analizar el cuadro clnico ylos resultados de los estudios radiolgicos; adems, de la proximidad delas lesiones o de los trayectos de los proyectiles con el rgano. En estascircunstancias se recomienda realizar un esofagograma, preferiblementecon medio de contraste hidrosoluble y si ste es negativo, repetirlo conmedio no absorbible. El esofagograma puede dar resultados falsosnegativos. Cuando las condiciones del paciente no permiten la toma deradiografas con medio de contraste o cuando se sospecha un falso negativo,se debe realizar una endoscopia. Estos exmenes se complementan y sucombinacin puede aumentar la sensibilidad diagnstica.

El tratamiento de la perforacin esofgica debe iniciarse lo ms prontoposible despus del diagnstico. Se recomienda abordar el esfago poruna toracotoma posterolateral; la perforacin debe suturarse y cubrirse lalnea de sutura con un colgajo pediculado parietopleural o muscular(90).Se recomiendan la colocacin de drenes alrededor de la lesin, la realizacinde gastrostoma para drenaje y de yeyunostoma para alimentacin.

Las lesiones del esfago torcico conllevan alto riesgo de mortalidad.Recomendaciones de manejo grado B y C, con niveles de evidencia III y

IV. Las pruebas diagnsticas son clasificadas de alta y moderada precisin.

3.11. Trauma de trquea y bronquiosLas lesiones traqueobronquiales por trauma cerrado o penetrante suelen

estar asociadas, en razn de su proximidad anatmica, a lesiones deesfago, grandes vasos, pulmn y corazn. La mayora de los pacientescon lesiones significativas de la va area mueren en el sitio del accidentecomo consecuencia de aspiracin de sangre o hemorragia intrapulmonar.Las lesiones no reconocidas se manifiestan tardamente por estenosis ygranulomas que producen atelectasias e infecciones recurrentes delsegmento pulmonar distal (102).

Las lesiones de trquea y bronquios se producen por los mismosmecanismos descritos para el trauma de trax en general (97,98).Generalmente la ruptura es transversa, pero puede ser longitudinal, ocompleja con compromiso en ms de un sitio (99). Un alto porcentaje (80%)de las lesiones traqueobronquiales, por trauma cerrado, ocurren dentro deuna distancia no mayor de 2,5 cm de la carina (99,100,101).

El cuadro clnico de pacientes con lesin traqueobronquial puede variarentre extremos; desde una severa inestabilidad respiratoria y hemodinmica,con gran enfisema, hasta pacientes virtualmente asintomticos.

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Las manifestaciones clnicas dependen del mecanismo del trauma, deltamao de la lesin, del nivel de la lesin y de la comunicacin o no desta con el espacio pleural (102, 103). Cuando hay tal comunicacin, elneumotrax puede producir colapso pulmonar total, fuga permanente deaire a travs del tubo de toracostoma, fracaso en el intento de reexpansinpulmonar y empeoramiento de la disnea con la succin del hemitraxcomprometido.

Si no hay comunicacin con la cavidad pleural, se presenta neumome-diastino y enfisema subcutneo. El enfisema subcutneo aparece en la fosasupraclavicular cuando la pleura est indemne o en el sitio de la lesinpenetrante desde donde puede generalizarse. Dependiendo del sitio puedeencontrarse neumotrax con o sin neumomediastino o neumomediastinosolo (104, 105). La hemoptisis es frecuente.

Las lesiones inadvertidas pueden cicatrizar y manifestarse tardamentepor atelectasias o por bronquiectasias e infeccin pulmonar (99,106,109)

Se requiere un alto ndice de sospecha para diagnosticar lesiones delrbol traqueobronquial, generalmente son descubiertas en salas de ciruga,porque las lesiones asociadas alteran su presentacin (107). Los rayos X detrax presentan anormalidades hasta en un 90% de los pacientes, en elmomento del ingreso; son frecuentes el neumotrax, neumomediastino,enfisema subcutneo, derrame pleural o la combinacin de estos hallazgos(110). El signo del pulmn cado, indica seccin del bronquio principal yse caracteriza por presentar, en la radiografa de trax, el pice pulmonara la altura del hilio (108).

El valor de la tomografa axial computadorizada en el diagnstico delesiones traqueobronquiales est por establecerse.

Se recomienda practicar broncoscopia a todos los pacientes a quienesse les sospeche lesin traqueobronquial. Es confirmatoria del diagnstico,facilita la intubacin y permite planear la reconstruccin. En casos especialespuede recurrirse a la broncografa.

Respecto al tratamiento el control de la va area es el aspecto msimportante. El manejo operatorio depende del tipo, tamao y sitio de lalesin. El manejo conservador, con sola intubacin, est indicado enpequeas lesiones sin prdida de tejido con bordes en contacto y alineados,diagnosticadas por broncoscopia; la intubacin se mantiene, con elmanguito inflado distal a la lesin, por 24-48 horas, tiempo en el cualdebe sellarse la herida.

El manejo operatorio requiere una buena coordinacin con elanestesilogo; la intubacin debe hacerse guiada por broncoscopia y eltubo avanzado distal a la lesin. Se recomienda practicar una toracotomaposterolateral derecha para reparar lesiones de trquea y bronquioderechos, y una toracotoma posterolateral izquierda para las lesiones debronquio izquierdo.

Se colocan suturas interrumpidas de material absorbible calibre 3-0anudadas en el exterior y se recomienda cubrir la lnea de sutura con uncolgajo pediculado de pleura, pericardio o msculo. Ocasionalmente puederequerirse la intubacin y ventilacin distal mediante un tubo estril a travs

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del campo operatorio mientras se realiza la sutura posterior, avanzandoluego el tubo orotraqueal para realizar la sutura anterior.

La ruptura de un bronquio se corrige con intubacin selectiva, con tubode doble lumen, del bronquio no afectado. Las lesiones complejas puedenrequerir bypass cardiopulmonar total.

Idealmente deben realizarse broncoscopias de control para detectargranulomas o estenosis.

Niveles de evidencia encontrados III, con grados de recomendacin B yC. Pruebas diagnsticas de alta y moderada precisin.

3.12. Lesin de grandes vasosintratorcicos

Los grandes vasos intratorcicos incluyen la aorta ascendente, el cayadoartico, la aorta descendente, arteria y venas innominadas, arteria pulmonarprincipal y arterias pulmomares derecha e izquierda junto con sus venas,vena cava inferior, vena cava superior, arteria subclavia izquierda y arteriacartida izquierda. La vena cigos no es generalmente considerada uno delos grandes vasos intratorcicos, pero la hemorragia derivada de su lesinmerece consideracin especial.

La lesin puede ser el resultado de trauma abierto o cerrado, siendoms comn el trauma penetrante, aunque el trauma cerrado lesiona confrecuencia la aorta descendente, ascendente, la arteria innominada, lasvenas pulmonares y la vena cava.

Los mecanismos propuestos en el trauma cerrado son una combinacinde fuerzas generadas por el movimiento de un segmento del vaso encontinuidad con una porcin fija del mismo; la compresin de la aorta ygrandes vasos contra la columna vertebral y la hiperextensin excesivadurante el trauma.

Las lesiones con transfixin del mediastino tienen alta probabilidad delesin vascular. Actualmente son frecuentes las lesiones ocasionadas porcatteres centrales (111, 112,113,114).

Una descripcin de la escena y de las condiciones del accidente suelenser tiles para sospechar lesiones ocasionadas por trauma cerrado.Aproximadamente la mitad de los pacientes con lesin vascular intratorcicasecundaria a trauma cerrado, no tienen signos externos de trauma en lapared torcica (115). Puede haber inestabilidad hemodinmica y/orespiratoria ocasionada por hemotrax significativo, el cual a su vez, puedeocasionar un alto drenaje a travs de la sonda de toracostoma.

Las lesiones vasculares intrapericrdicas pueden manifestarse portaponamiento cardaco. Los signos clnicos de las lesiones vascularesintratorcicas pueden incluir:- Evidencia externa de trauma mayor.- Hipotensin o Shock.- Presin venosa central elevada.- Hemitrax izquierdo flcido.- Pulsos disminuidos o ausentes en miembros superiores o en miembros

inferiores.

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- Hipertensin en miembros superiores.- Fracturas de esternn.- Auscultacin de un chasquido interescapular.- Hematoma expansivo en el estrecho torcico superior.- Fractura palpable de la columna dorsal.

Se recomienda, inicialmente, obtener hemoglobina, hematocrito,hemoclasificacin, gases arteriales, Rayos X de trax y electrocardiogramaen la medida en que las condiciones del paciente lo permitan. La radiografade trax puede mostrar hallazgos indicativos de toracotoma de urgenciao de aortografa. Hallazgos frecuentes en la radiografa de trax incluyen:Hemotrax o neumotrax, proyectiles o su trayectoria en proximidad conlos grandes vasos, hallazgos indirectos de embolizacin o de localizacinintracardaca de proyectiles.

En presencia de trauma severo de trax, con historia de desaceleracin,se recomienda realizar aortografa aunque la radiografa de trax no sugieralesin vascular; igualmente cuando la trayectoria inferida de un arma oproyectil se asuma en proximidad con los grandes vasos (117, 118).

La tomografa axial computadorizada aporta poca informacin para latoma de decisiones y no debe preceder ni remplazar la aortografa. Elaortograma aunque aporta informacin para elegir la va de abordaje, encontadas ocasiones, puede dar resultados falsos negativos.

La reanimacin incluye la transfusin de sangre compatible, y laautotransfusin suele ser un recurso valioso, donde existe el equipo y laexperiencia necesarios. Deben evitarse los volmenes excesivos; el principiode hipotensin deliberada y restriccin de fluidos aceptado para rupturade aneurismas articos abdominales, debe aplicarse en el trauma de grandesvasos (119). Se debe iniciar prontamente la administracin de antibiticosde amplio espectro. Ante la sospecha de lesin de venas innominadas o decava superior, los catteres venosos deben insertarse en las extremidadesinferiores. Los pacientes hipovolmicos, en paro cardaco, son candidatospara toracotoma de urgencias con el fin de lograr un rpido control de lahemorragia (120, 121,122).

Se recomienda la toracotoma anterolateral, como el abordaje indicado,en pacientes hipotensos e inestables con lesiones no diagnosticadas; sinembargo, ante la dificultad manifiesta para acceder a lesiones especficaspuede ser necesaria una va de acceso combinada.

3.12.1. Trauma de aortaLos signos radiolgicos compatibles con lesin de la aorta comprenden:

(115)- Ampliacin Mediastinal mayor de 8 cm.- Obliteracin del arco artico (116)- Desplazamiento anterior o lateral de la trquea.- Doble contorno artico.- Hemotrax masivo.- Fracturas de primera y segunda costillas, escpula, esternn o columna

dorsal.

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- Depresin del bronquio izquierdo > 140o- Desviacin de la sonda nasogstrica en los Rayos X de trax.- Prdida de la ventana aorto-pulmonar.- Hematoma apical izquierdo

Las lesiones de la aorta ascendente, arco artico y aorta descendente,tienen una alta mortalidad prehospitalaria. La supervivencia en lesiones deaorta ascendente y arco artico se calcula en 50%. (115,124)

Las lesiones de aorta ascendente y arco artico se abordan a travs deuna esternotoma mediana y para una mejor exposicin puede seccionarsela vena innominada. Algunas lesiones se reparan mediante una arteriorrafialateral, pero cuando existe otra lesin de localizacin posterior o cuandohay rupturas por trauma cerrado o lesiones asociadas de la arteria pulmonar,se requiere bypass cardiopulmonar (123).

3.12.1.1. Compromiso de aorta descendenteLa lesin artica por trauma cerrado, frecuentemente compromete la

porcin descendente (132). El sitio ms frecuente de lesin artica es elistmo (125); en algunas ocasiones hay lesin en la porcin media o a niveldel diafragma (126) y, rara vez, lesiones en dos sitios diferentes. Confrecuencia se acompaa de otras lesiones importantes incluidas lasintraabdominales, que en pacientes con hematomas torcicos estables,requieren una laparotoma como intervencin inicial; si los hematomasintratorcicos son expansivos, la toracotoma es el procedimiento prioritario.

El abordaje recomendado es una toracotoma posterolateral a travsdel cuarto espacio intercostal izquierdo. Para la correccin de la lesinartica, puede usarse con buenos resultados, una tcnica de reparacinprevios controles mediante la aplicacin de pinzas vasculares de oclusin.Si la lesin compromete cayado o aorta ascendente se requiere bypasscardiopulmonar. La correccin de la lesin se realiza mediante lainterposicin de un injerto en la mayora de los casos.

Debe tenerse especial cuidado de evitar la ligadura excesiva de arteriasintercostales, con el fin de preservar la circulacin a travs de la arteriaespinal anterior y disminuir as la posibilidad de lesin medular. Se consideraseguro, con el nimo de evitar la isquemia espinal, un tiempo depinzamiento artico menor de 30 minutos y se ha sugerido que para tiemposmayores se utilicen tcnicas de desviacin o de Shunt (127,128), aunquesu uso no est exento de complicaciones, como hemorragia o formacinde pseudoaneurismas (129, 130).

La incidencia de parapleja postquirrgica en trauma cerrado puedesuperar el 30% (126,131,132) por lo que se debe determinar con precisinel estado neurolgico preoperatorio y advertir al paciente y a su familiaacerca del riesgo.

3.12.2. Arterias y venas innominadasLa lesin de la arteria innominada puede producir ampliacin mediastinal

y desviacin de la trquea hacia la izquierda.El acceso recomendado es una esternotoma media, usualmente con

extensin cervical. Suele ser necesaria la seccin de la vena innominada

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para una mejor exposicin. El trauma cerrado compromete generalmentela porcin proximal cerca del arco artico. El trauma penetrante afectacon mayor frecuencia porciones ms distales.

Los diferentes tipos de lesin por trauma penetrante se corrigenmediante suturas o colocacin de injertos sintticos para remplazo arterial.En lesiones arteriales por trauma cerrado, se recomienda una tcnica debypass de exclusin para su reparacin, interponiendo un injerto sintticoentre el cayado artico y la bifurcacin subclaviocarotdea distalmente,antes de abordar el sitio especfico de la lesin traumtica (115, 133,134).

3.12.3. Arteria y venas subclaviasLas lesiones de los vasos subclavios derechos se exponen a travs de

una esternotoma mediana con extensin cervical. Los vasos subclaviosizquierdos se exponen por una incisin supraclavicular y el control proximalse obtiene a travs de una toracotoma anterolateral izquierda por el terceroo cuarto espacio intercostal. Estas incisiones pueden convertirse en unaincisin de libro abierto.

Se insiste en la necesidad de lograr adecuado control proximal y lareseccin de la clavcula puede ayudar a obtenerlo. Las incisionescombinadas supra e infraclavicular evitan la morbilidad derivada de lareseccin clavicular. Las lesiones se corrigen mediante suturas o mediantela interposicin de injertos.

3.12.4. Arteria cartida izquierdaSus lesiones se exponen a travs de una esternotoma mediana con

extensin cervical. Si hay seccin total, la interposicin de injerto suelepreferirse a la anastomosis T-T.

3.12.5. Arterias y venas pulmonaresSus lesiones se acompaan de una alta mortalidad prehospitalaria. La

va de acceso cuando hay un alto ndice de sospecha es la toracotomaposterolateral. La toracotoma anterior suele ofrecer dificultades aunque,por esta va, es posible el pinzamiento adecuado del hilio pulmonar.

La neumonectoma puede ser una conducta salvadora en lesiones delhilio pulmonar. Una arteriorrafia lateral puede ser suficiente para corregirla lesin. La ligadura de las venas pulmonares debe ir seguida de la reseccinde los segmentos correspondientes. Lesiones complejas de las arteriaspulmonares requieren bypass cardiopulmonar.

3.12.6. Venas cavas Su lesin raras veces ocurre en forma aislada. La va de acceso es una

esternotoma mediana. Las lesiones de vena cava inferior intratorcicaproducen hemopericardio y taponamiento cardaco y su exposicin requierebypass cardiopulmonar total, con la cnula inferior insertada en la cavaabdominal a travs de la ingle.

La auriculotoma izquierda y oclusin con baln intracava para controldistal suele permitir la correccin de la lesin desde el interior de la vena ya travs de la aurcula. La vena cava superior se repara por venorrafia y en

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ocasiones con shunt intracava (135). Las lesiones complejas pueden requerirla colocacin de injertos, pues su ligadura no es recomendable.

3.12.7. Vena cigosSus lesiones pueden llegar a ser fatales (136). El control a travs de

una toracotoma anterolateral es extremadamente difcil por lo que serequiere de incisiones de acceso combinadas para efectuar su ligadura.

En las lesiones de grandes vasos intratorcicos se hacen recomendacionesB y C, con base en niveles de evidencia grado III y IV y en pruebasdiagnsticas de moderada y baja precisin.

3.13. Fractura de esternnEl mecanismo clsico de la fractura de esternn es el impacto directo

contra la pared anterior del trax (137); otro mecanismo de lesin es lacompresin acompaada de hiperflexin de las vrtebras.

Las fracturas esternales van desde lesiones muy severas, asociadas alesiones de otros rganos vitales importantes, hasta fracturas simples (138).La mayora se producen en el cuerpo esternal y en sentido transversal (139,140).

Al examen fsico se puede encontrar, dolor espontaneo o a la palpacinde la pared anterior del trax, equmosis, o deformidad palpable producidapor la fractura. El diagnstico se puede confirmar con radiografa lateralde trax.

El manejo inicial debe estar orientado a las lesiones asociadas. Lospacientes con fracturas esternales simples, estables hemodinmicamente,sin hallazgos en la radiografa de trax y con electrocardiograma normalno requieren hospitalizacin (141, 142). El manejo especfico consiste enanalgsicos e infiltracin local con anestsicos. Se recomienda reduccin yfijacin interna en lesiones graves, conminutas o desplazadas que producengran deformidad o en lesiones que producen dolor severo (143).

Recomendaciones grado C con niveles de evidencia III y IV. Pruebasdiagnsticas de baja precisin.

3.14. Fractura de la escpulaLa fractura de la escpula no es comn, generalmente se asocia a traumas

severos (144). Los signos clnicos incluyen: dolor, edema y crepitacin local.Aunque en el 88% de los casos las fracturas escapulares son visibles en laradiografa de trax, se pueden dar falsos negativos hasta en un 35% (145).

Para su manejo se recomienda la inmovilizacin simple del hombro conun cabestrillo seguida de fisioterapia del hombro. La fijacin interna de lafractura casi nunca es necesaria (146, 147).

Recomendacin de manejo grado C, niveles de evidencia IV. Pruebasdiagnsticas de baja precisin.

3.15. Fractura de clavculaLa fractura de clavcula es muy comn como lesin aislada, y solamente

esta asociada con otras fracturas cuando el trauma torcico es de granmagnitud.

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Los signos clnicos de la fractura de clavcula son dolor, crepitacin ydeformidad palpable. Si la fractura esta desplazada, el hombro ipsilateralpuede llegar a ubicarse en posicin inferior y medial. El diagnstico seconfirma con una radiografa de trax.

La mayora de las fracturas de clavcula pueden ser manejadas, con xito,con inmovilizacin y vendaje en ocho. Los procedimientos abiertos sereservan para fracturas con gran desplazamiento y para lesiones del terciodistal (148, 149).

Recomendacin de manejo grado C, niveles de evidencia IV. Pruebasdiagnsticas de baja precisin.

4. INDICACIONES QUIRURGICAS ENTRAUMA DE TORAX4.1. Toracotoma inmediata o deresucitacin por trauma

La toracotoma inmediata es un procedimiento, realizado nicamente,para resucitar a los pacientes dentro de los primeros quince minutos despusde su arribo a urgencias; porque a tenido un paro cardaco o porque hapesar de la reanimacin agresiva no tiene presin arterial y si estadeteriorando rpidamente.

Los objetivos principales de la realizacin de una toracotoma deresucitacin inmediata son:- Liberar el taponamiento cardaco.- Controlar directamente el sangrado dentro del trax.- Mejorar la perfusin del corazn y del cerebro pinzando la aorta torcica.

La principal indicacin, de una toracotoma inmediata, es una heridapenetrante que causa paro cardaco franco o inminente por taponamientocardaco o por hemorragia. Indicaciones menos frecuentes incluyenhemoptisis masiva, embolismo areo sistmico o escape areo masivo deltrax.

Los mejores resultados con toracotoma inmediata, en trauma, se logranen el taponamiento cardaco. Las heridas penetrantes al trax, entre lalnea medioclavicular derecha y la lnea axilar anterior izquierda, debenconsiderarse con compromiso cardaco hasta que se pruebe lo contrario.Si el paciente se est deteriorando rpidamente, la toracotoma inmediataest indicada, particularmente si existe distensin de las venas del cuello.

Algunos pacientes que han presentado paro cardaco, durante eltransporte al hospital o en urgencias, debido a sangrado masivo del trax,pueden ser salvados por la toracotoma inmediata. A los pacientes conchoque severo persistente, a pesar de la administracin, en 10 a 15 minutos,de 2 a 3 litros de lactato de Ringer, tambin se les debe realizar unatoracotoma inmediata. Otras indicaciones de ciruga inmediata porsangrado, son el drenaje, por el tubo de trax, de ms de 1500cc de sangreo una radiografa de trax que muestre un hemitrax completamente llenode sangre en un paciente inestable hemodinmicamente.

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La hemoptisis severa, despus del trauma, es una gran amenaza para lavida; no solo porque la sangre puede inundar rpidamente los alvolos ycausar hipoxemia severa, sino porque estos pacientes tienen unaprobabilidad elevada de desarrollar embolismo areo sistmico(150,151,152). La toracotoma, en estos casos, es importante para pinzarel pulmn lesionado, prevenir el embolismo areo y la inundacin alveolar.

Otra indicacin ocasional, de toracotoma inmediata, es el escape masivode aire por lesiones bronquiales o laceraciones severas del pulmn, quepueden causar paro cardaco. En estos casos se debe pinzar el hilio pulmonarcomprometido.

Existen algunas indicaciones para dar por terminada la toracotoma pararesucitacin:- Lesiones cardacas irreparables.- Exanguinacin con corazn persistentemente pasivo y en asistolia.- En general no se realizan toracotomas inmediatas en pacientes con

trauma cerrado y paro cardaco, debido a los psimos resultadosobtenidos (153,154).

4.2. Toracotoma temprana en trauma detrax

Algunos pacientes requieren ciruga, dentro de un corto lapso, despusde llegar al hospital. Adems de los signos cardinales que demuestrantaponamiento, hemorragia e insuficiencia respiratoria, se debe estar alertade la progresin de las lesiones y sus efectos que conduzcan al diagnsticorpido de indicaciones de toracotoma temprana en el trauma de trax.

Estas indicaciones estn basadas en los hallazgos fsicos, signosencontrados en la radiografa de trax y el curso evolutivo del paciente.Algunas de estas indicaciones pueden ser:- Taponamiento cardaco.- Lesiones vasculares a la salida del trax.(155)- Perdida traumtica de la pared torcica.- Salida masiva de aire por el tubo de trax.(156)- Diagnstico endoscpico o radiolgico de lesin traqueal o bronquial.

(157)- Evidencia radiolgica o endoscpica de lesin esofgica.(158)- Diagnstico radiolgico de lesin de grandes vasos.(159,160)- Hemotrax masivo o continuo.(161)- Herida transfixiante de mediastino.- Lesiones diafragmticas.

La toracotoma de rutina para los pacientes con heridas transfixiantesdel mediastino ha sido cuestionada recientemente. Si el paciente estestable y no se ha diagnosticado lesin alguna con broncoscopia,esofagoscopia, aortografa o ecografa, se puede observar el paciente, sinque sea necesaria la toracotoma temprana, sin olvidar las limitaciones deestas pruebas diagnsticas.

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4.3. Cirugas tardas en trauma de traxEl momento de la intervencin quirrgica en las lesiones torcicas es

un continuo entre la ciruga inmediata, las cirugas realizadas dentro de lasprimeras horas despus de que el paciente ha sido estabilizadoadecuadamente, y las cirugas que pueden ser diferidas con seguridad.

El momento de la intervencin quirrgica depende de la severidad dela lesin. Con excepcin de aquellas lesiones que producen sangrado masivoo taponamiento cardaco, y que requieren ciruga inmediata; la mayorade las lesiones torcicas, pueden ser manejadas mejor, con ciruga temprana,despus de que el paciente ha sido adecuadamente resucitado yestabilizado. Otras condiciones permiten un procedimiento quirrgicotardo, como son la presencia de cuerpos extraos, laceraciones pulmonares,hemotrax coagulado o ruptura traumtica de los bronquios.

La sola presencia de un cuerpo extrao, en el pulmn, espacio pleural opared torcica, no es por una indicacin para remocin quirrgica y muchomenos una indicacin para toracotoma de urgencia. La decisin de cirugadepender de:- Tamao del cuerpo extrao. Naturaleza del cuerpo extrao.- Su proximidad a estructuras vitales, tales como, corazn, grandes vasos,

esfago e hilio pulmonar.- Desarrollo de complicaciones sintomticas.

La sangre dentro del espacio pleural se coagula rpidamente y debe serevacuada temprano por los tubos de trax preferiblemente. Los volmenesgrandes, de sangre residual, deben ser removidos para prevenir la dificultadrespiratoria derivada de la infeccin o del fibrotrax. Hoy se est empleandocon xito la videotoracoscopia para lograr este objetivo (162).

4.4. Lesiones torcicas que no requierentoracotoma

Varias lesiones no requieren ciruga, la cual puede ser inoficiosa y/opeligrosa. Se incluyen en este grupo, la contusin pulmonar, los hematomaspulmonares, contusiones cardacas y los seudoquistes traumticos.

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