TraumaTorax. Ascofame Guia

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  • TRAUMA DE TORAX

    PROYECTO ISS - ASCOFAME

    GUIAS DE PRACTICA CLINICABASADAS EN LA EVIDENCIA

    PROYECTO ISS

    - ASC

    OFAM

    ETRAUMA DE TORAX

    ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADESDE MEDICINA- ASCOFAME -

    Dr. Leonidas Tapias DazDr. Hernando Cala Rueda

    Dr. Gilberto Gonzlez DelgadoDr. Juan Daniel Rodrguez Mutis

    Dr. Luis Carlos Orozco

  • 11

    AUTORES DE LA GUIA

    COORDINACION Y ASESORIA

    Dr. Leonidas Tapias Daz Mdico especialista en Ciruga General y Ciruga de Trax

    Profesor de Ctedra, Departamento de CirugaUniversidad Industrial de Santander

    Coordinador Gua de Prctica Clnica

    Dr. Hernando Cala RuedaMdico especialista en Ciruga General

    Profesor Asistente Departamento de CirugaUniversidad Industrial de Santander.

    Dr. Gilberto Gonzlez DelgadoMdico especialista en Ciruga General y Endoscopia,

    Subespecialista en Rehabilitacin Esofgica, diagnstica y teraputica,Hospital General de Mxico

    Profesor Asistente Departamento de CirugaUniversidad Industrial de Santander.

    Dr. Juan Daniel Rodrguez MutisMdico especialista en Ciruga General.

    Profesor de Ctedra Departamento de CirugaUniversidad Industrial de Santander.Instituto de los Seguros Sociales.

    Dr. Luis Carlos OrozcoMdico especialista en EpidemiologaProfesor de la Escuela de Enfermera

    Facultad de SaludUniversidad Industrial de Santander.

    Dr. Gustavo PradillaDecano Facultad de Salud

    Universidad Industrial de SantanderDecano Coordinador

  • 12

    INDICE

    FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE

    PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME ..........................14

    1. RESUMEN GLOBAL ...................................... 15

    2. DEFINICION DE TERMINOS ...............................16

    3. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACION ......18

    3.1. Introduccin .........................................18

    3.2. Neumotrax .........................................20

    3.2.1. Neumotrax a tensin ................................ 21

    3.3. Hemotrax........................................... 21

    3.4. Fracturas costales ..................................... 22

    3.5 Trax inestable ........................................23

    3.6. Contusin pulmonar ...................................24

    3.7. Heridas de diafragma ..................................25

    3.8. Trauma cardaco penetrante .............................27

    3.9. Trauma cardaco cerrado ...............................29

    3.9.1. Contusin miocrdica ................................ 30

    3.9.2. Estallido cardaco y pericrdico.........................30

    3.10. Ruptura esofgica ....................................30

    3.11. Trauma de trquea y bronquios .........................31

    3.12. Lesin de grandes vasos intratorcicos ...................33

    3.12.1. Trauma de aorta....................................34

    3.12.1.1. Compromiso de aorta descendente ...................35

    3.12.2. Arterias y venas innominadas .........................35

    3.12.3. Arteria y venas subclavias ............................ 36

    3.12.4. Arteria cartida izquierda ............................ 36

    3.12.5. Arterias y venas pulmonares ..........................36

  • 13

    3.12.6. Venas cavas .......................................36

    3.12.7. Vena cigos .......................................37

    3.13. Fractura de esternn..................................37

    3.14. Fractura de la escpula ................................37

    3.15. Fractura de clavcula ..................................37

    4. INDICACIONES QUIRURGICAS EN TRAUMA DE TORAX .........38

    4.1. Toracotoma inmediata o de resucitacin por trauma ........38

    4.2. Toracotoma temprana en trauma de trax .................39

    4.3. Cirugas tardas en trauma de trax.......................40

    4.4. Lesiones torcicas que no requieren toracotoma ............40

    BIBLIOGRAFIA ............................................42

  • 14

    FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DEPRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME

  • 15

    1. RESUMEN GLOBALEl trauma de trax, en nuestro medio, es responsable de un porcentaje

    importante de la morbimortalidad ocurrida como consecuencia del traumaen general. De aqu se deriva la importancia del rpido reconocimiento yel adecuado tratamiento de las lesiones derivadas del trauma de trax.

    El cuadro clnico de los pacientes con trauma torcico es muy variado ydepende del tipo y magnitud de las lesiones. El examen fsico debe estarguiado por las condiciones clnicas del paciente. En pacientes inestables oseveramente comprometidos, la historia clnica debe ser hecha rpidamentey limitada a los datos necesarios para iniciar la terapia de reanimacinapropiada, basada en el anlisis de la va area, la ventilacin pulmonar, elsistema cardiovascular y hemodinmico y el estado de conciencia.

    Si el paciente ha sufrido un trauma penetrante y contina inestable apesar de la adecuada reanimacin inicial, se pueden presentar variasposibilidades diagnsticas de acuerdo al cuadro clnico y al sitio delocalizacin de la lesin. En estas condiciones, si se sospecha o diagnosticaherida de corazn y/o taponamiento cardaco el paciente debe ir atoracotoma inmediata o temprana; si se trata de neumotrax a tensin sedebe pasar tubo de trax inmediatamente; si es un hemotrax, se debepasar tubo de trax, y si el drenaje es mayor de 1500cc o superior a 200ccpor hora por tres horas consecutivas despus de la insercin del tubo serecomienda llevar a toracotoma inmediata o temprana. Si despus de pasarel tubo continua drenando considerablemente, sin que llene los requisitospara ciruga, se recomienda practicar videotoracoscopia para definir laconducta.

    Si el paciente con trauma penetrante de trax est estable, o harecuperado la estabilidad despus de la reanimacin inicial, se le debe tomaruna radiografa de trax. Si se diagnostica un neumotrax que se extiendams all del pice pulmonar se debe manejar con un tubo de trax; si noexiste neumotrax o solo compromete el pice pulmonar el paciente seobserva por seis horas, despus de las cuales se toma nueva radiografa detrax; si sigue siendo negativa se da de alta al paciente, si aparece unneumotrax o ha aumentado el apical se inserta un tubo de trax. Si setrata de un hemotrax que opacifique ms all del ngulo costofrnico secoloca un tubo de trax, de lo contrario se deja en observacin y a las seishoras se toma nueva radiografa de trax; si aumenta o aparece uno queborre el ngulo costofrnico amerita toracostoma cerrada de tubo. Si laradiografa muestra un mediastino ensanchado y se sospecha herida degrandes vasos se debe solicitar un aortograma. Si lo que muestra laradiografa es un neumomediastino y se sospecha lesin de traquea obronquios fuente, se debe realizar una fibrobroncoscopia.

    Cuando sta muestra una lesin pequea con pulmn expandido y sinfstula de alto dbito, el manejo puede ser expectante; si por el contrarioexiste una gran lesin o el pulmn permanece colapsado debe llevarse aciruga para correccin. Si el neumomediastino se acompaa de sospechade lesin de esfago, se debe realizar un esofagograma y/o endoscopia.

  • 16

    Cuando el paciente est estable, pero se sospecha herida de corazn,se practica una ecocardiografa bidimensional y/o una ventana pericrdica;si alguna de ellas es positiva se lleva a ciruga.

    En los pacientes estables, con trauma de trax cerrado, adems de teneren cuenta las consideraciones hechas anteriormente para el traumapenetrante, si el paciente tiene fracturas costales, consideradas comosimples, se manejan con analgsicos o infiltraciones anestsicas; si sonmltiples, sin contusin pulmonar, o con contusin leve, se recomienda sumanejo con analgesia peridural; si la contusin produce alteracinventilatoria, hipoxemia o el paciente tiene trauma craneano, shock o va aser sometido a algn procedimiento quirrgico debe manejarse con soporteventilatorio.

    Cuando hay sospecha de contusin miocrdica en trauma cerrado, serecomienda hacer cuantificacin de troponina y complementar con unaecocardiografa. A pacientes en shock con sospecha de estallido cardaco oruptura de grandes vasos se les debe practicar toracotoma inmediata.

    2. DEFINICION DE TERMINOSTRAUMA DE TORAXEl trauma de trax comprende las lesiones producidas en la pared

    torcica, en rganos o en estructuras intratorcicas, por fuerzas externasde aceleracin, desaceleracin, compresin, impacto a alta velocidad,penetracin de baja velocidad y electrocutamiento.

    TRAUMA DE TORAX UNICAMENTEOcurre cuando las lesiones producidas como consecuencia de los

    mecanismos del trauma se localizan en la pared del trax y/o en lasestructuras intratorcicas.

    TRAUMA ASOCIADOOcurre cuando las lesiones producidas como consecuencia de los

    mecanismos del trauma se localizan, adems del trax y/o sus estructuras,en otras partes del organismo humano.

    ESTABILIDAD RESPIRATORIASe considera estabilidad respiratoria cuando los pacientes con trauma

    de trax tienen su va area libre y no tienen dificultad para realizar losmovimientos respiratorios. Esto se traduce en un sistema respiratorio capazde realizar funciones de intercambio gaseoso, como el barrido del CO2 dela sangre venosa y el transporte de oxgeno desde la va area a la sangrearterial. Clnicamente hay ausencia de signos como: cianosis, polipnea,tirajes intercostales, respiracin paradjica torcica o abdominal y ademslos gases arteriales muestran valores normales.

    ESTABILIDAD HEMODINAMICALa inestabilidad hemodinmica est determinada por la incapacidad de

    mantener un gasto cardaco que garantice una adecuada circulacin de lasangre que evite la hipoxia tisular. Esta inestabilidad hemodinmica setraduce clnicamente en hipotensin arterial con frecuencias cardacaselevadas, inadecuada