o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 1 7 0 – 1 7 5

Dostępne online www.sciencedirect.com

journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol

Kazuistyka/Case report

Torbiel Tornwalda w praktyce klinicznej

Tornwald's cyst in clinical practice

Agata Szkiełkowska *, Anna Ślusarczyk, Katarzyna Pietrasik, Henryk SkarżyńskiKlinika Audiologii i Foniatrii Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, Kierownik: dr med. Agata Szkiełkowska, Warszawa, Poland

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 15.02.2013

Zaakceptowano: 07.03.2013

Dostępne online: 20.03.2013

Słowa kluczowe:� torbiel Tornwalda� objawy� diagnostyka� różnicowanie

Keywords:� Tornwald's cyst� Symptoms� Diagnostics

a b s t r a c t

Aim: Tornwald's cyst is a recess in the midline of the nasopharynx, which is produced

by persistent notochord remnants. The aim of the study was to present difficulties in

diagnostic procedures in patients with Tornwald's cyst suspicion. Material and method:

Authors present 2 cases of patients being treated for Tornwald's cyst in the Audiology

and Phoniatrics Clinic of Institute of Physiology and Pathology of Hearing in Warsaw.

Results: Discussed patients complained fullness in ears, hearing disorders, tinnitus,

dysphagia, occipital headaches and balance problem. Both patients underwent ENT exa-

mination with endoscopic examination of nasopharynx and hearing assessment tests

(pure tone audiometry, impedance audiometry). Magnetic resonance imaging and com-

puter tomography were also performed. Surgery of nasopharyngeal cyst and tympano-

tomy with drainage of middle ear were performed in one patient. Second patient was

treated with TRT therapy for her tinnitus. Conclusion: Tornwald's cyst should be

remembered as an uncommon cause of hearing problems, tinnitus, fullness in ears,

dysphagia, occipital headaches and balance problem. Magnetic resonance imaging seems

to be the most specific method in Tornwald's cyst diagnosis.

Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by

Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

� Differential diagnosis © 2013 Polish

Wstęp

Torbiel Tornwalda, nazywana również cystą Tornwalda lubcystą nosogardła, jest pozostałością z życia płodowegoembrionalnego połączenia między struną grzbietową a jamągardła. Zmiana znajduje się na tylnej ścianie nosogardław jej linii pośrodkowej. Opisana została po raz pierwszyprzez Tornwalda w 1885 roku i od tamtej pory najczęściejbywa określana jego nazwiskiem, choć w piśmiennictwiemożna znaleźć wiele propozycji nazewnictwa i częste sąnieporozumienia z tym związane. Większość pacjentówz torbielą Tornwalda pozostaje bezobjawowych, choć

* Adres do korespondencji: Klinika Audiologii i Foniatrii Instytutu Fizjo01-943 Warszawa.

Adres email: a.szkielkowska@ifps.org.pl (A. Szkiełkowska).0030-6657/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Su

http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.03.004

u niektórych może dojść do ujawnienia objawówi najczęściej są to cuchnący wyciek z nosa, nieprzyjemnyzapach z ust, zatkany nos, tętniące bóle głowy w okolicypotylicznej, dysfagia, stany podgorączkowe, uczucie zatka-nia uszu, szum uszny oraz nawracające zapalenia górnychdróg oddechowych. Częstość występowania schorzenia,w związku z różnicami w nazewnictwie, jest trudna doustalenia, bywa jednak najczęściej oceniana na 0,2–5%. Jestto zatem rzadkie schorzenie w praktyce klinicznej, dlategoautorzy przedstawiają problem jako ważny element dia-gnostyki różnicowej u pacjentów zgłaszających te częsteobjawy laryngologiczne. Celem pracy było opisanie trudnych

logii i Patologii Słuchu, ul. Zgrupowania AK ,,Kampinos’’ 1,

rgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

o t o l a r yn g o l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 1 7 0 – 1 7 5 171

diagnostycznie przypadków z torbielą Tornwalda orazprzedstawienie poszczególnych etapów procedury diagno-stycznej i przeprowadzenie diagnostyki różnicowej.

Materiał i metoda

W pracy przedstawiono przypadki 2 pacjentów z objawamitorbieli Tornwalda diagnozowanych i leczonych w KliniceAudiologii i Foniatrii Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchuw Warszawie. U pacjentów przeprowadzono badanie laryn-gologiczne z oceną endoskopową nosogardła, wideootosko-pię, badania słuchu (audiometria tonalna, audiometriaimpedancyjna) oraz diagnostykę obrazową (CT, MRI). Napodstawie uzyskanych wyników przeprowadzono diagno-stykę różnicową (Tab. I).

Przypadek 1

55-letni pacjent, K.J. zgłosił się do IFPS z powodu niedosłu-chu i zatykania ucha prawego, co utrzymywało się od okołoroku. W badaniu wideootoskopowym stwierdzono wysię-kowe zapalenie ucha środkowego prawego. Badanie audio-metrii tonalnej wykazało niedosłuch przewodzeniowy pra-wostronny, w audiometrii impedancyjnej wykres typuB w uchu prawym, typu A w uchu lewym (Ryc. 1).W badaniu endoskopowym nosogardła z użyciem giętkiegofiberoskopu uwidoczniono schodzącą ze stropu w kierunkuwałów trąbkowych obfitą tkankę limfatyczną o cechachprzewlekłego stanu zapalnego, nierównomierną, o zróżnico-wanej strukturze i o zróżnicowanym zabarwieniu w sto-sunku do podłoża. Zmiana asymetrycznie przerośnięta,bardziej po stronie prawej. Prawy wał trąbkowy rozdętybalonowato, widoczne obrzęki błony śluzowej wokół ujściagardłowego trąbki słuchowej, które było całkowicie przysło-nięte, bez możliwości oceny jego funkcji. Ujście gardłowetrąbki słuchowej lewej było znacznie zwężone, czynno-ściowo wydolne. U pacjenta dodatkowo zlecono tomografiękomputerową (CT) nosogardła. W badaniu CT nosogardłauwidoczniono pogrubienie ścian bocznych i tylnej noso-gardła (okolica wałów trąbkowych i zachyłków Rosenmul-lera) w nieco większym stopniu po stronie prawej,z widocznymi po podaniu kontrastu ogniskami hypoden-syjnymi – po prawej 21 � 10 � 11 mm, po stronie lewej13 � 6 � 11 mm. Uwidocznione odchylenia miały charakterzmian zapalnych lub przerostu tkanki limfatycznej, mniejprawdopodobnie zmian rozrostowych. Widoczne węzłychłonne szyjne były w granicach normy. W kolejnym etapiediagnostyki wykonano badanie rezonansu magnetycznego(MRI) nosogardła, które uwidoczniło torbiel Tornwalda orazkilka torbieli retencyjnych na tylnej ścianie nosogardła,z upośledzeniem drożności prawej trąbki Eustachiuszai objawami morfologicznymi zapalenia ucha środkowegoprawego (Ryc. 2). Pacjentowi wykonano drenaż wentylacyjnyw uchu prawym. Uzyskano natychmiastową poprawę słu-chu, która utrzymywała się przez 6 miesięcy. Podczaskontroli stwierdzono ponownie wysiękowe zapalenie uchaśrodkowego prawego. Pacjenta skierowano do ponownegodrenażu ucha prawego z jednoczesnym usunięciem zmiany

torbielowatej nosogardła. Przy użyciu adenotomu z dojściaprzez jamę ustną usunięto torbiel. Materiał operacyjnyprzesłano do badania histopatologicznego. Badanie histopato-logiczne potwierdziło torbielowaty charakter zmiany w noso-gardle. W obserwacji półrocznej nie zaobserwowano u pa-cjenta pogorszenia stanu klinicznego, dren był drożny, utrzy-mywał się na miejscu. W obrębie nosogardla nie stwierdzonoprogresji.

Przypadek 2

19-letnia pacjentka G.D. zgłosiła się do IFPS z obustronnymszumem usznym, trwającym od około miesiąca, który praw-dopodobnie pojawił się po obustronnym zapaleniu uchaśrodkowego z towarzyszącą infekcją górnych dróg oddecho-wych. Szum miał charakter zmienny, nasilał się w hałasie.Dolegliwościom tym towarzyszyła nadwrażliwość na wyso-kie dźwięki oraz kilkusekundowe zaburzenia równowagi,pojawiające się w czasie chodu lub po dłuższym staniu.Słuch był prawidłowy. W wywiadzie pacjentka zgłaszałaprzed rokiem wypadek komunikacyjny, podczas któregodoznała utraty przytomności. Kilka miesięcy po wypadkupacjentka była konsultowana neurologicznie z powodunawracających bólów głowy z wymiotami. Pacjentka zgła-szała ponadto uczucie zalegania wydzieliny i przeszkodyw gardle. W związku z nieprawidłowym zapisem w badaniuEEG oraz pojawiającymi się symptomami padaczki pacjentcezlecono leczenie farmakologiczne (Amizepin, Nootropil).W badaniu fiberoskopowym nosogardła u pacjentki stwier-dzono na tylnej ścianie nosogardła obecność przerośniętejtkanki limfatycznej o wygładzonej strukturze, która mogłaimitować przetrwały migdałek gardłowy. Zmiana wypełniałastrop nosogardła i schodziła obustronnie do wysokościwałów trąbkowych, częściowo je przysłaniając. Ujścia gard-łowe trąbek słuchowych były przysłonięte przez przerośniętątkankę, która upośledzała ich funkcję. W zleconym badaniurezonansu magnetycznego (MRI) głowy wykryto i opisanotorbiel Tornwalda w okolicy nosogardła (Ryc. 3). Kontrolnebadanie MRI, wykonane po kilku miesiącach, wykazało niecoposzerzone zarysy tkanek miękkich tylnej ściany nosogardłaz obecnością pojedyńczej, policyklicznej zmiany o wielkościokoło 8 � 5 mm, o podwyższonym sygnale w obrazachT2-zależnych. U pacjentki zastosowano leczenie objawowe,terapię szumu usznego metodą TRT. Podczas wizyty kon-trolnej po 6 miesiącach leczenia pacjentka zgłaszała zmniej-szenie szumu w obu uszach. W trakcie leczenia metodą TRTu pacjentki rozpoznano miastenię, w związku z tym podjętoleczenie operacyjne, wykonano tymektomię przez wideoto-rakoskopię prawostronną. Pacjentka pozostaje pod opiekąporadni neurologicznej.

Omówienie

Pierwsze opisy torbieli w nosogardle przedstawił Mayerw 1840 r. Prezentacji 26 pacjentów z podobną zmianą,występującą w linii pośrodkowej gardła, ich objawów orazmetod leczenia dokonał Tornwald w 1885 roku. Procespowstawania zachyłka Tornwalda w przebiegu trwałego

Tabela I – Diagnostyka różnicowa u pacjentów z podejrzeniem torbieli TornwaldaTable I – Differential diagnosis in patients with Tornwalds cyst suspicion

Lokalizacja Wygląd Badania obrazowe Objawy

torbielTornwalda

Tylna ściana gardła w linii pośrod-kowej, powyżej migdałka gardłowego[8], na wysokości zachyłka Rosen-mullera [2]

Żółtawa, dobrze odgraniczona okrą-gła bądź owalna zmiana bez widocz-nej siatki naczyniowej czy zmiannekrotycznych [3]

� W badaniu CT – okrągła owalna zmianaz homogenną zawartością, nie ulegawzmocnieniu po podaniu kontrastu

� W badaniu MRI – dobrze odgraniczonazmiana, hiperintensywna w obrazachT2-zależnych; o zmiennej intensywno-ści w obrazach T1-zależnych [8]

Objawy wysiękowego zapalenia ucha,uczucia pełności w uchu, niedosłuchu, szu-my uszne, dysfagia, potyliczne bóle orazzawroty głowy [1, 2, 5, 6], uczucie zatkanianosa, chrapanie, zaburzenia węchu, stanypodgorączkowe, uczucie sztywności i pobo-lewanie mięśni szyi oraz objawy infekcjigórnych dróg oddechowych

migdałekgardłowy

Strop jamy nosowo-gardłowej,schodzi w kierunku tylnej ściany,wypełnia symetrycznie światłonosogardła, rozrastając się na boki iku przodowi

Bruzdowata, bladoróżowa, przeroś-nięta tkanka limfoidalna wypełnia-jąca część nosową gardła o typowejlistewkowatej strukturze [13]

� W badaniu RTG – uwypuklenie tylno--górnej ściany nosogardła, zwężeniew różnym stopniu jego światła

� W badaniu CT – hipointensywna zmianawypełniajaca w różnym stopniu światłonosogardła

Upośledzona drożność nosa, przewlekłykatar, nawracające infekcje górnych drógoddechowych, nawracające wysiękowe za-palenie ucha środkowego [13]

kieszonkaRathkego

Tylna ściana gardła w linii pośrod-kowej, bardziej brzusznie idogłowowo w stosunku do torbieliTornwalda [1, 4, 5]

Owalna bladoróżowa, gładka nie-wyróżniająca się morfologiczniew sposób istotny od strukturotoczenia

� W badaniu CT – hipointensywna zmiana� W badaniu MRI – zmiana hiperintensyw-na w obrazach T2-zależnych, hiper- lubizointensywna w obrazach T1-zależ-nych; wzmocnienie obwodowe po poda-niu kontrastu [1, 8]

Objawy niedrożności trąbki słuchowej

naczynio-włókniakmłodzieńczy

Tylna część jamy nosowo-gardłowej,rozrasta się w kierunkutylnego dołu czaszki, gardłaśrodkowego, nozdrzy tylnychi zatok przynosowych [14]

Miękka czerwono-szara masa skła-dająca się z tkanki włóknistejnaczyniowej [13]

� CT z kontrastem� Zalecane badanie MRI

Upośledzona drożność nosa, nawracającesamoistne krwotoki z nosa, niedosłuch typuprzewodzeniowego, deformacja policzka,wytrzeszcz gałki ocznej w zaawansowa-nych postaciach [14], objawy neurologiczne,wylewy do jamy bębenkowej [13]

rak nosogadła Najczęstsza w zachyłku gardłowymRosenmullera, rozprzestrzenia się nasąsiednie struktury [15]

Początkowo naciek podśluzówkowy,powodujacy nieznaczne zmianybłony śluzowej nosogardła; w za-awansowanej postaci egzofitycznyguz [15]

� W badaniu CT – cechy destrukcji kościpodstawy czaszki

Przerzuty do regionalnych węzłów chłon-nych szyi, jednostronne wysiękowe zapale-nia ucha środkowego, niespecyficzne bóległowy, objawy zajęcia nerwów czaszko-wych, upośledzona drożność nosa, krwa-wienia z nosa jako późny objaw [15]

amyloidoza Zmiany występują w amyloidoziesystemowej; krtań (okolica nadgłoś-niowa [16]) jest najczęstszą lokali-zac ją zmian w obrębie drógoddechowych [17, 18], opisywanokilka przypadków lokalizacji w noso-gardle [17]; w obrębie głowy i szyimoże zajmować nosogardło, zatokiprzynosowe, oczodoły, jamę ustną,gruczoły ślinowe [19]

Guz podśluzówkowy [18]; wolnorosnący guz nosogardła [19]

� W badaniu CT – dobrze odgraniczone,homogeniczne masy podśluzówkowe;brak lub nieznaczne wzmocnienie popodaniu kontrastu; mogą wystąpićogniska kalcyfikacji [18]; obraz przypo-minający zmiany zapalne, ziarninowa-nie, rozstrzygające MRI [17]

� W badaniu MRI – podśluzówkowe, guzo-wate masy izointensywne w obrazachT1-zależnych, hipointensywne w obra-zach T2-zależnych – obraz przypominamięśnie szkieletowe [17]

Uczucie przeszkody w gardle, dysfagia [17,18], niedosłuch przewodzeniowy, wysię-kowe zapalenie ucha środkowego, krwawie-nia z nosa, wyciek z nosa, niedrożność nosa[19]

otolaryngologia

polska

67

(2013)170–175

172

[(Ryc._1)TD$FIG]

Ryc. 1 – Audiometria tonalna pacjenta K.J. – przypadek 1Fig. 1 – Pure tone audiometry in patient K.J. – case 1

o t o l a r yn g o l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 1 7 0 – 1 7 5 173

połączenia tylnej ściany gardła ze struną grzbietową,w trakcie jej wycofywania się w kierunku podstawy czaszki,zaprezentował Huber w 1912 r. [1] Istnieją rozbieżności codo częstości występowania torbieli Tornwalda. Według róż-nych autorów, częstość występowania wynosi 0,2–5% [2].Zdaniem Markusa, różnice te wynikają z możliwości wykry-cia mniejszej zmiany w badaniu sekcyjnym lub występowaćmogą w przypadkach podawania kwasu foliowego kobietomw ciąży jako działanie profilaktyczne wad układu nerwo-wego, zapobiegające tym samym powstawaniu torbieli [2].Choć jest to schorzenie rzadkie, należy zwrócić na nieuwagę w diagnostyce różnicowej. Zamknięcie ujścia kie-szonki Tornwalda w wyniku urazu, tamponady nosa, infek-cji w obrębie nosogardła, może prowadzić do wytworzeniasię torbieli Tornwalda [3, 4]. Istnieje podejrzenie, że adeno-tomia może być jednym z czynników prowadzących dopowstania tej zmiany [1, 4, 5]. Autorzy powołują się na pracęEagla, jednak część badań nie potwierdza tej hipotezy [4, 6].W przypadku obu pacjentów zaprezentowanych w pracyzabieg usunięcia migdałka gardłowego w przeszłości nie byłprzeprowadzony.

W większości przypadków torbiel Tornwalda pozostajebezobjawowa. W wyniku infekcji może rozwinąć się chorobaTornwalda, której głównymi objawami są ropny, cuchnącywyciek z nosa i pulsujące uporczywe bóle głowy w okolicypotylicznej oraz nieprzyjemny zapach z ust [3, 4]. Pacjenciprzedstawieni w pracy zgłaszali, opisywane w literaturze,objawy wysiękowego zapalenia ucha, uczucia pełnościw uchu, niedosłuchu, szumy uszne, dysfagię, potyliczne bóległowy oraz zawroty głowy [1, 2, 5–9]. Inne dolegliwościopisywane w literaturze to uczucie zatkania nosa, chrapa-nie, zaburzenia węchu stany podgorączkowe, uczucie sztyw-ności i pobolewanie mięśni szyi oraz objawy infekcji gór-nych dróg oddechowych. Z uwagi na bogaty obraz klinicznyu drugiego prezentowanego pacjenta i nakładające sięobjawy różnych jednostek chorobowych, nie można

jednoznacznie wykluczyć bezobjawowego przebiegu scho-rzenia. Podstawą rozpoznania torbieli Tornwalda jest bada-nie endoskopowe nosogardła, które uwidacznia żółtawą,okrągłą bądź owalną, dobrze odgraniczoną zmianę, usytuo-waną na tylnej ścianie gardła w linii pośrodkowej, powyżejadenoidu, na wysokości zachyłka Rosenmullera [1–3, 5].W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić kieszonkęRathke'go, która występuje bardziej brzusznie i dogłowowow stosunku do torbieli Tornwalda, torbiel retencyjną ade-noidu, która często występuje w formie mnogiej i jestmniejsza, oraz torbiele skrzelopochodne, zlokalizowanebocznie, w okolicy ujścia gardłowego trąbki słuchowej.Ponadto należy uwzględnić w diagnostyce przepuklinę opo-nową i oponowo-rdzeniową, a także guz złośliwy nosogardła[2–5, 10]. W opisywanych przez autorów przypadkachzmiana miała niejednolitą strukturę, stąd początkowopodejrzewano, że jest to przetrwały migdałek gardłowy.Rozstrzygającym krokiem w procedurze było badanie MRInosogardła, co znajduje potwierdzenie w literaturze [1–3, 5].Torbiel Tornwalda w badaniu MRI opisywana jest jakookrągła zmiana na tylnej ścianie nosogardła hiperinten-sywna w obrazach T2-zależnych i o zmiennej intensywnościw obrazach T1, co prawdopodobnie związane jest z zawarto-ścią protein w płynie bądź występowaniem krwawienia downętrza cysty. Nie obserwuje się wzmocnienia sygnałupo podaniu kontrastu i dlatego w CT uwidaczniane są tylkoduże zmiany [2].

W większości przypadków torbiele Tornwalda charakte-ryzują się małymi rozmiarami poniżej 1 cm średnicy. Jeżelitorbiele te występują bezobjawowo, podlegają jedynie okre-sowej obserwacji [4, 5]. Zmiany duże, dające dolegliwości,wymagają interwencji chirurgicznej. Najczęściej wymie-nianą w literaturze metodą jest marsupializacja [1–3, 5, 11].W przypadku dużych zmian zabieg wykonuje sięw znieczuleniu ogólnym, z dojścia przez jamę ustną, przyużyciu adenotomu lub mikronoża obrotowego. Pozwala to

[(Ryc._2)TD$FIG]

Ryc. 2 – Wynik rezonansu magnetycznego nosogardłapacjenta K.J. – przypadek 1; a) przekrój strzałkowy, b)przekrój transwersalnyFig. 2 – Magnetic resonance imaging of nasopharyngeal inpatient K.J. – case 1; a) sagittal plane, b) transverse plane

[(Ryc._3)TD$FIG]

Ryc. 3 – Wynik rezonansu magnetycznego pacjentki G.D. –przypadek 2Fig. 3 – Magnetic resonance imaging of nasopharyngeal inpatient G.D. – case 2

o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 1 7 0 – 1 7 5174

na usunięcie torbieli minimalnie traumatyzującą metodąi z doskonałymi wynikami pooperacyjnymi [5]. Przy mniej-szej zmianie rekomenduje się wykonanie zabieguw znieczuleniu miejscowym, endoskopowo z dojścia przeznos [1, 5]. Usunięcie cysty Tornwalda powoduje ustąpienieobjawów w większości przypadków [2, 12]. U jednego z pre-zentowanych pacjentów zastosowano leczenie skojarzonepolegające na usunięciu zmiany (leczenie przyczynowe)i jednoczesnym zastosowaniu tympanotomii przedniejz drenażem wentylacyjnym ucha środkowego (leczenieobjawowe). Uzyskano dobry efekt terapeutyczny. W drugimprzypadku podjęto wyłącznie leczenie objawowe polegającena terapii szumów usznych metodą TRT. Ze względu na

ustąpienie objawów w 6-miesięcznym okresie obserwacji,brak progresji zmian w kolejnych badaniach oraz występo-wanie dodatkowych obciążeń zdrowotnych, zaleconokontynuację terapii TRT i dalszą obserwację pacjenta bezpodejmowania leczenia chirurgicznego torbieli.

Wnioski

1. T

orbiel Tornwalda jest rzadkim schorzeniem występują-cym w obrębie nosogardła, ale powinna być brana poduwagę w diagnostyce różnicowej pacjentów z szumemusznym, niedosłuchem, uczuciem zatkanych uszu, wycie-kiem z nosa oraz potylicznymi bólami głowy.

2. W

diagnostyce torbieli Torwalda badanie MRI ma roz-strzygające znaczenie.

Wkład autorów/Authors' contributions

Według kolejności.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

Finansowanie/Financial support

Nie występuje.

o t o l a r yn g o l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 1 7 0 – 1 7 5 175

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasa-dami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przezlokalną Komisję Bioetyki.

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Lin J-H, Tai C-F, Lee K-W, Ho K-Y, Kuo W-R, Wang L-F. HugeThornwaldt's Cyst: A Case Report. Kaohsiung J Med Sci2006;22:524–528.

[2] Moody MW, Chi DM, Mason JC, Phillips CD, Gross CW,Schlosser RJ. Tornwaldt's cyst:Inceidence and a case report.Ear Nose Throat J 2007;86(1):45–52.

[3] Miyahara H, Matsunaga T. Tornwaldt's Disease. ActaOtolaryngol (Stockh) 1994;(Suppl 517):36–39.

[4] Ikushima I, Korogi Y, Makita O, Komohara Y, Kawano H,Yamura M, et al. MR imaging of Tornwaldt's Cysts. Am JRoentgenol 1999;172:1663–1665.

[5] Eloy Ph, Watelet JB, Hatert AS, Bertrand B. Thornwaldt'scyst and surgery with powered instrumentation. B-ENT2006;2:135–139.

[6] Moody MW, Chi DH, Mason JC, Phillips CD, Gross CW,Schlosser RJ. Tornwaldt's cyst: incidence and a report. EarNose Throat J 2007;86(1):45–47. 52.

[7] Cho HS, Byeon HK, Kim JH, Kim KS. Tornwaldt's cystpresenting only as occipital headache a case report2009;49:307–310.

[8] Christmas DA, Yanagisawa E, Mirante JP. Endoscopic viewof obstructing nasopharyngeal cycts (Tornwaldt's cysts).Ear Nose Throat J 2007;86:591–592.

[9] Salem DB, Duvillard C, Assous D, Ballester M, Krause D,Ricolfi F. Imaging of nasopharyngeal cysts and bursae. Eur JRadiol 2006;16:2249–2258.

[10] Yuca K, Etlik O, Kiroglu AF, Celebi S, Yakut F. Endoscopicview and MRI of a Thornwaldt's cyst of the nasopharynx. B-ENT 2005;1:155–157.

[11] Stern LZ, Hall SW. Tornwaldt's disease. Onset assyptomatic glossopharyngeal neuralgia. Neurology1972;22:1182–1185.

[12] Armengot M, Martinaz-Sanjuan V, Martorell M, Basterra J.Retention cyst of the rhinopharynx. A case report. ActaOtorhinolaryngol Belg 1996;50:199–201.

[13] Gryczyńska D, Krawczyński M. W: Gryczyńska D, red.Rozrost i zapalenie migdałka gardłowego. Bielsko-Biała:Otolaryngologia dziecięca; 2007. p. 333–340.

[14] Balcerzak J. Naczyniakowłókniak młodzieńczy. W:Janczewski G, red. Otolaryngologia praktyczna, Tom I,.Gdańsk: Via Medica; 2007. p. 358–360.

[15] Janczewski G. Rak jamy nosowo-gardłowej. W: JanczewskiG, red. Otolaryngologia praktyczna, Tom I. Gdańsk: ViaMedica; 2007. p. 361–366.

[16] Xu L, Cai BQ, Zhong X, Zhu YJ. Respiratory manifestationsin amyloidosis. Chin Med J (Engl) 2005;118(24):2027–2033.

[17] Gilad R, Milillo P, Som PM. Severe Systemic Amyloidosiswith Involvement of the Pharynx, Larynx, and Trachea:CT and MRI Findings. Am J Neuroradiol 2007;28:1557–1558.

[18] Ghekiere O, Desuter G, Weynand B, Coche E.Hypopharyngeal Amyloidoma. Am J Roentgenol2003;181:1720–1721.

[19] Patel A, Pambuccian S, Maisel R. Nasopharyngealamyloidosis. Am J Otolaryngol 2002;23(5):308–311.