tom 48 numer 3 rok 2009

POST. MIKROBIOL.,2009, 48, 3, 197�206http://www.pm.microbiology.pl

1. Wstêp

Ostre biegunki o etiologii wirusowej s¹ jednymz najczê�ciej wystêpuj¹cych zaka¿eñ ludzi na ca³ym�wiecie i wci¹¿ pozostaj¹ jedn¹ z najwa¿niejszychprzyczyn �mierci dzieci w wieku do 5 lat [21]. W gru-pie tej notowano ponad 700 milionów przypadkówbiegunek wirusowych rocznie, z których 3�5 milio-nów koñczy siê zej�ciem �miertelnym [58]. Wiêkszo�æz nich ma miejsce w krajach rozwijaj¹cych, gdzieistotnymi czynnikami s¹: niedo¿ywienie, niski poziomhigieny, zanieczyszczona woda oraz brak podstawowejopieki zdrowotnej [24]. Wirusowe zaka¿enia przewo-du pokarmowego stanowi¹ równie¿ problem u pacjen-tów z obni¿on¹ odporno�ci¹, np. w wyniku immuno-supresji po przeszczepach [18], a tak¿e w przebieguzaka¿enia HIV [16, 39].

Pierwsze podejrzenia wirusów jako czynnikówetiologicznych zaburzeñ ze strony uk³adu pokarmowe-go datuj¹ siê na lata czterdzieste ubieg³ego wieku [32].Jednak ich bezpo�redni udzia³ pozostawa³ niewyja�-niony do czasu badañ K a p i k i a n a, który w 1972roku jako pierwszy wyizolowa³ wirusa (okre�lonegopó�niej jako wirus Norwalk) z próbek ka³u pobranychw trakcie epidemii biegunki w Stanach Zjednoczo-

nych [31]. W rok pó�niej B i s h o p wykry³ obecno�ærotawirusów w b³onie �luzowej dwunastnicy u dzieciz zaburzeniami ze strony uk³adu pokarmowego [9],a w roku 1975 stwierdzono obecno�æ astrowirusów[41] i jelitowych szczepów adenowirusów w kaledzieci z ostr¹ biegunk¹ [47].

Wraz z zastosowaniem nowych metod badawczychilo�æ rodzin wirusów powi¹zanych z ostrymi zaburze-niami jelitowymi wci¹¿ wzrasta. Wprowadzenie dodiagnostyki metod biologii molekularnej, niezbêdnezw³aszcza w badaniach osób poddanych immuno-supresji, pozwoli³o na przypisanie roli w wywo³ywa-niu biegunek kolejnym wirusom � nale¿¹cym do ko-rona- czy enterowirusów [5, 11].

2. Adenowirusy

Adenowirusy nale¿¹ do wirusów bezotoczkowych,których materia³em genetycznym jest dwunicioweliniowe DNA o wielko�ci 33�40 tys. par zasad. Dochwili obecnej zidentyfikowano 51 ich serotypów,które podzielono na 6 grup (oznaczonych literamiA-F) opieraj¹c siê na sk³adzie i organizacji DNA,w³a�ciwo�ciach hemaglutacyjnych oraz potencjalnej

* Autor korespondencyjny: Katedra i Zak³ad Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet Medyczny; ul. Cha³ubiñ-skiego 5, 02-004 Warszawa; tel. (22) 622 00 28; e-mail: [email protected]

BIEGUNKI O ETIOLOGII WIRUSOWEJ

Magdalena Solarska, Anna Midak-Siewirska, Tomasz Dzieci¹tkowski*

Katedra i Zak³ad Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet Medycznyul. Cha³ubiñskiego 5, 02-004 Warszawa

Wp³ynê³o w lipcu 2009 r.

1. Wstêp. 2. Adenowirusy. 3. Rotawirusy. 4. Astrowirusy. 5. Kaliciwirusy. 6. Pikornawirusy. 7. Inne wirusy powoduj¹ce zaburzeniajelitowe. 8. Metody diagnostyki wirusowych zaburzeñ jelitowych. 9. Postêpowanie terapeutyczne w przypadku biegunek o etiologiiwirusowej. 10. Szczepionki przeciwko wirusom powoduj¹cym zaburzenia jelitowe. 11.Podsumowanie

Viruses causing gastroenteritis

Abstract: Acute diarrhea is one of the most common diseases in humans worldwide and viruses are recognized as important causesof this disease, particularly in children. Since the Norwalk virus was identified as a cause of gastroenteritis, the number of viral agentsassociated with diarrheas in humans has increased steadily. Rotavirus es are one of the most common causes of severe diarrhea inchildren under 5 years of age. Astroviruses, caliciviruses and enteric adenoviruses are also important etiologic agents of acutegastroenteritis. Other viruses, such as entero-, corona- and herpesviruses, are increasingly being identified as causative agents of diarrhea,especially in immunocompromised persons. In recent years, the availability of diagnostic tests, mainly based on immunoassays ormolecular biology techniques, has increased our understanding of this group of viruses. The development of safe and highly effectivevaccines � as made against rotavirus � could prevent cases of severe diarrhea and reduce mortality from this disease.

1. Introduction. 2. Adenoviruses 3. Rotaviruses. 4. Astroviruses. 5. Caliciviruses. 6. Picornaviruses. 7. Other viruses causing gastro-enteritis. 8. Diagnostics of viral diarrhea. 9. Therapeutic proceedings. 10. Prevention and prophylaxis against viral gastroenteritis.11. Summary

S³owa kluczowe: adenowirusy, rotawirusy, biegunki wirusoweKey words: adenoviruses, rotaviruses, viral diarrhea

198 MAGDALENA SOLARSKA, ANNA MIDAK-SIEWIRSKA, TOMASZ DZIECI¥TKOWSKI

onkogenno�ci wobec zwierz¹t [6]. Za zaka¿enia uk³a-du pokarmowego odpowiedzialne s¹ g³ównie wirusyz grupy F, do której zaliczono tylko dwa adenowirusyHAdV-40 i -41 [37, 64], choæ sporadycznie izoluje siêz próbek ka³u tak¿e HAdV-1, -3 , -7 oraz 31 [35].

Adenowirusy s¹ jednym z najczêstszych czynni-ków etiologicznych powa¿nych zaka¿eñ przewodu po-karmowego w�ród niemowl¹t i ma³ych dzieci poni¿ej5 roku ¿ycia. Wirusy nale¿¹ce do grupy F s¹ rozpo-wszechnione we wszystkich rejonach �wiata i wykry-wane w 4 do 15% próbek ka³u pobranych od dzieciz zaburzeniami ¿o³¹dkowo-jelitowymi [10] � zajmuj¹wiêc pod wzglêdem czêsto�ci wywo³ywania tych scho-rzeñ drugie miejsce po rotawirusach. Przeciwcia³aprzeciwko nim s¹ wykrywane u ok. 50% dzieci po-ni¿ej 5 roku ¿ycia w Azji, Europie i Ameryce Po³u-dniowej. EAds (Enteric Adenoviruses) maj¹ zwi¹zekz przed³u¿aj¹c¹ siê biegunk¹ u niemowl¹t, mog¹c¹ do-prowadziæ do odwodnienia i niedo¿ywienia dziecka.

Zazwyczaj po okresie inkubacji trwaj¹cym 8�10 dnipojawia siê biegunka, której towarzyszy niewysokagor¹czka, wymioty, bóle brzucha i odwodnienie [43].Przebieg choroby jest ³agodny, samoustêpuj¹cy i za-zwyczaj nie wymaga leczenia. Sezonowa zapadalno�æna biegunki o etiologii adenowirusowej jest taka samaw�ród ch³opców i dziewczynek. Czêsto�æ zapadaniana biegunkê spowodowan¹ przez adenowirusy w�róddzieci karmionych mlekiem matki wynosi 19,2%,w przeciwieñstwie do niemowl¹t karmionych pokar-mem sztucznym 47,8%, co dowodzi, ¿e otrzymywa-nie przez dziecko przeciwcia³ matczynych mo¿e byæwystarczaj¹ce do zapobiegniêcia zaka¿eniu [43].

Biegunki adenowirusowe dotycz¹ g³ównie dziecido 2 roku ¿ycia, bowiem u wiêkszo�ci pacjentów w wie-ku do lat 4 wykrywane s¹ przeciwcia³a skierowaneprzeciwko HAdV-40/41 [35]. Stolce s¹ zazwyczajwodniste, bez krwawych podbiegniêæ. Ilo�æ dzien-nych wypró¿nieñ mo¿e siêgaæ 15, choæ zazwyczaj jest

Adenoviridae HAdV-40, -41 ds DNA fekalno-oralna, rzadko przez wodê ca³y �wiat

Reoviridae Rotawirus A ds RNA fekalno-oralna ca³y �wiatRotawirus B Azja, AfrykaRotawirus C Ameryka P³d.

Astroviridae HAstV ss (+) RNA przez wodê, fekalno-oralna ca³y �wiat

Caliciviridae Norwalk ss (+) RNA fekalno-oralna ca³y �wiatSapporo ca³y �wiat

Picornaviridae HPeV-1, -2 ss (�) RNA fekalno-oralna ca³y �wiatAichi Japonia

T a b e l a IWirusy powoduj¹ce zaka¿enia ¿o³¹dkowo-jelitowe

Rodzinawirusów

WirusTyp kwasu

nukleinowegoZasiêg

wystêpowaniaDroga przenoszenia

Rys.1 Udzia³ procentowy czynników etiologicznych powoduj¹cych biegunki na �wiecieu pacjentów pediatrycznych [22, 32].

199BIEGUNKI O ETIOLOGII WIRUSOWEJ

mniejsza. Biegunka wywo³ana przez adenowirusytrwa najczê�ciej do 11 dni, zauwa¿alnie d³u¿ej od cho-roby wywo³anej przez rotawirusy [35]. Typowa dla jejprzebiegu jest tak¿e gor¹czka oraz wymioty. W prze-ciwieñstwie do zaka¿eñ rotawirusami rzadkie s¹ infek-cje w obrêbie jednej rodziny.

Zaka¿enia uk³adu pokarmowego wywo³ane przezenterotropowe szczepy adenowirusów s¹ zazwyczaj³agodne, z tendencjami do samoograniczenia. Mo¿liwes¹ jednak przypadki ciê¿kie, które prowadz¹ do zej�æ�miertelnych � dotycz¹ one g³ównie pacjentów pod-danych immunosupresji [18, 28] i osób z AIDS [16].Zaka¿enia w tej grupie pacjentów mo¿e przebiegaæbezobjawowo, lub pe³noobjawowo ze znacznie ostrzej-szym przebiegiem ni¿ u osób immunokompetentnych.Pacjenci pediatryczni po zabiegach transplantacyjnychs¹ trzykrotnie bardziej nara¿eni na zaka¿enia ni¿ do-ro�li, a �miertelno�æ w tej grupie siêga a¿ 83% [18].

3. Rotawirusy

Jedn¹ z najczêstszych przyczyn biegunek u nie-mowl¹t i ma³ych dzieci do 5 roku ¿ycia s¹ zaka¿eniaspowodowane przez rotawirusy, nale¿¹ce do rodzinyReoviridae. Wykazuj¹ one zdolno�æ zaka¿ania ró¿-nych gatunków ssaków, jednak ró¿nice antygenowejakimi cechuj¹ siê poszczególne szczepy sprawiaj¹, ¿edo zaka¿enia cz³owieka typami zwierzêcymi dochodziniezwykle rzadko [19]. Genom rotawirusów sk³ada siêz 11 segmentów podwójnej nici RNA, który otoczonyjest przez konserwatywne bia³ko VP6. Obecnie, opie-raj¹c siê na obecno�ci i strukturze antygenu bia³kowe-

go VP6, rotawirusy podzielono na 7 grup g³ównychoznaczonych A-G, z których patogenne dla cz³owiekas¹ trzy pierwsze [1]. Najbardziej rozpowszechnionai o najwiêkszej patogenno�ci jest grupa A, w obrêbiektórej wydzielono dodatkowo 4 podgrupy [4].

Biegunki o etiologii rotawirusowej zazwyczaj po-woduj¹ ciê¿kie odwodnienie i niedo¿ywienie chorych,a w ciê¿kich przypadkach mog¹ doprowadziæ nawetdo ich �mierci. W skali �wiatowej ka¿dego roku umieraz tego powodu ok. 500 000 pacjentów pediatrycznych,co szacowane jest na 5% ogólnej liczby zgonów w�ródtej grupy wiekowej. W krajach rozwiniêtych 1/40 dzie-ci jest hospitalizowanych z powodu zaka¿enia rota-wirusowego przed ukoñczeniem 5 roku ¿ycia [19,54]. Najwy¿szy poziom zaka¿eñ notuje siê pomiêdzy3 a 15 miesi¹cem ¿ycia, a 95% dzieci minimum razprzechodzi zaka¿enie omawianym patogenem przedukoñczeniem 5 miesi¹ca. Interesuj¹c¹ jest obserwa-cja, i¿ najmniej niemowl¹t choruje przed ukoñczeniem12 tygodni, co t³umaczone jest przekazywaniem prze-ciwcia³ ochronnych wraz z mlekiem matki [4, 19].

Zaka¿enia rotawirusowe w�ród dzieci w przeci-wieñstwie do doros³ych, wykazuj¹ sezonowo�æ zacho-rowañ. Doro�li maj¹cy kontakt z chorymi dzieæmi na-le¿¹ do grupy osób o najwiêkszym stopniu ryzyka.Najczê�ciej transmisja wirusa zachodzi miêdzy cz³on-kami rodziny. Tego typu zaka¿enia wystêpuj¹ równie¿na oddzia³ach pediatrycznych [4]. U doros³ych in-fekcja najczê�ciej przebiega subklinicznie, zaka¿eniape³noobjawowe zosta³y zanotowane w�ród doros³ych¿yj¹cych w du¿ych zgrupowaniach (np. rekruci). Ro-tawirusy w ok. 9% s¹ czynnikiem etiologicznym bie-gunek podró¿nych (zajmuj¹ drugie miejsce za entero-

Rys.2 Udzia³ procentowy czynników etiologicznych powoduj¹cych biegunki na �wiecie u osób doros³ych [22, 32]


toksycznymi szczepami Escherichia coli), szczególniew�ród osób odwiedzaj¹cych takie miejsca jak WyspyKanaryjskie czy Ameryka Centralna [1]. Kolejnym�ród³em zaka¿eñ rotawirusowych jest personel medycz-ny. Równie¿ obecno�æ pacjentów z obni¿ona odpor-no�ci¹, u których wystêpuje d³ugotrwa³e wydzielaniewirusa mo¿e byæ �ród³em zaka¿eñ w szpitalu [1, 53].

Rotawirusy rozprzestrzeniaj¹ siê z cz³owieka nacz³owieka drog¹ fekalno-oraln¹ lub te¿ przez kontaktbezpo�redni, zanieczyszczone przedmioty, czy zanie-czyszczony pokarm. Atakuj¹ nab³onek walcowaty naszczycie kosmyków jelitowych w dwunastnicy i gór-nym odcinku jelita krêtego, a zniszczenie tych komó-rek zaburza prawid³owe wch³anianie pokarmów [19].Zwykle po replikacji cytolitycznej w dojrza³ych en-terocytach jelita cienkiego, nowe cz¹steczki wirusazaka¿aj¹ kolejne, odleg³e czê�ci jelita cienkiego i/lubs¹ wydalane do ka³u w ilo�ci 1010�1011 cz¹steczekwirusa na 1 gram ka³u podczas infekcji u dzieci.Ilo�æ cz¹steczek wydzielanych przez doros³ych mo¿ebyæ bardzo ró¿na, wynosz¹ca 10�100 razy mniej ni¿u dzieci [27]. Bezobjawowe, subkliniczne zaka¿enienajczê�ciej wystêpuj¹ce u doros³ych, przebiega z takma³ym wydzielaniem wirusa, ¿e ilo�æ ta jest niewy-krywalna przez komercyjne testy diagnostyczne. Do-wiedziono, ¿e dojrza³e komórki nab³onka s¹ w czasieinfekcji zastêpowane przez niedojrza³e enterocyty,które wykazuj¹ mniejsz¹ wra¿liwo�æ na zaka¿enie ro-tawirusem. Cechuj¹ siê one jednak obni¿on¹ aktyw-no�ci¹ enzymatyczn¹, a co za tym idzie mniejszymwch³anianiem wody, cukrów i jonów [19, 27].

Okres inkubacji rotawirusów trwa 1�3 dni, a symp-tomy zaka¿enia s¹ bardzo ró¿ne, pocz¹wszy od bez-objawowego zaka¿enia do wodnistej biegunki. Ust¹-pienie objawów choroby zale¿y w du¿ej mierze odstatusu immunologicznego chorego. Najwy¿sze stê-¿enie IgA przeciw rotawirusom wystêpuje pomiêdzy14�17 dniem po infekcji i pozostaje wykrywalne przezponad rok, ulegaj¹c stopniowej redukcji [1, 19]. Ko-relacja jaka zachodzi miedzy uk³adem immunolo-gicznym a zaka¿eniem wirusowym nie jest w pe³ni po-znana. Zarówno przeciwcia³a surowicze, jak i �luzów-kowe bior¹ prawdopodobny udzia³ w ochronie przedinfekcj¹. Antygeny VP7 i VP4 odgrywaj¹ kluczow¹rolê w mobilizacji uk³adu immunologicznego [15].Pierwsze przeciwcia³a pojawiaj¹ce siê podczas infekcjiwykazuj¹ powinowactwo do jednego typu wirusa, cha-rakteryzuj¹c siê jednocze�nie ograniczon¹ zdolno�ci¹do reakcji krzy¿owych. Osoby w podesz³ym wieku,u których uk³ad humoralny i odpowied� komórkowa s¹obni¿one, wydalaj¹ wiriony potomne przez 35 dni, pod-czas gdy zdrowi doro�li przez 10 dni. Podobne ober-wacje poczyniono u doros³ych nosicieli HIV-1, gdzieczêsto wystêpuje chroniczna biegunka po³¹czona zesta³ym wydalaniem niewielkich ilo�ci rotawirusów [1].

4. Astrowirusy

Pierwsze doniesienia na temat wykrycia nowej ro-dziny Astroviridae [48] i powi¹zania jej z wystêpo-waniem epidemii biegunek oraz wymiotów pochodz¹z po³owy lat 70-tych ubieg³ego wieku [2]. Nazwa ca-³ej rodziny pochodzi od struktury kapsomerów, którekszta³tem przypominaj¹ gwiazdki [48]. Materia³ gene-tyczny stanowi jednoniciowe RNA o dodatniej polar-no�ci. Do chwili obecnej znanych jest 7 serotypówludzkich astrowirusów [67], z czego serotypy 1�5maj¹ najwiêksze znaczenie. Astrowirusy cechuj¹ siêoporno�ci¹ na niskie pH, wiêc podczas transmisjidrog¹ fekalno-oraln¹ soki ¿o³¹dkowe nie hamuj¹ ichdalszego przemieszczania do jelita cienkiego, gdziewirusy ulegaj¹ namno¿eniu w enterocytach [56].

Znaczenie epidemiologiczne wywo³ywanego przezastrowirusy zapalenia uk³adu pokarmowego, nie by³opewne w czasach gdy ich obecno�æ mo¿na by³o wykry-waæ tylko metod¹ mikroskopii elektronowej, przez coilo�æ przypadków biegunki i nudno�ci powodowanychprzez te patogeny by³a znacznie zani¿ona. Infekcjeastrowirusowe s¹ najczêstszymi biegunkami po rota-wirusowych w okresie pó�nej zimy i wczesnej wiosny[57]. Zaka¿enia mog¹ wyst¹piæ w ka¿dej grupie wieko-wej, chocia¿ czê�ciej u niemowl¹t i ma³ych dzieci [64].W badaniach seroepidemiologicznych wykazano, i¿u 70% starszych dzieci i m³odych doros³ych wystêpo-wa³y przeciwcia³a przeciw astrowirusom. Do obserwo-wanych objawów nale¿¹ biegunka, wymioty, gor¹czkai bóle brzucha [65]. S¹ one jednak ³agodniejsze w po-równaniu objawami wywo³anymi przez inne wirusy[49] i stanowi¹ 2�10% zaka¿eñ biegunkowych [56, 57,65] � co jest porównywalne z infekcjami adenowirusa-mi typu 40/41. Na masowe przypadki infekcji tym pa-togenem mo¿na w szczególno�ci natkn¹æ siê w przed-szkolach, szko³ach, szpitalach i domach starców oraznieco rzadziej u rekrutów. Zara¿enie nastêpuje na dro-dze zjedzenia ska¿onej ¿ywno�ci (w szczególno�ciostryg), oraz na drodze fekalno-oralnej poprzez wodê.Astrowirusy mog¹ byæ wydalane przez pacjenta nawetd³u¿ej ni¿ tydzieñ od momentu zaka¿enia. Sporadycz-nie u pacjentów pediatrycznych spotyka siê wodnist¹biegunkê, bez wymiotów i gor¹czki [67]. Opisywanate¿ jest wysoka czêstotliwo�æ gastroenteritis o etiologiiAstroviridae u pacjentów z obni¿on¹ odporno�ci¹, w³¹-czaj¹c w to nosicieli HIV i chorych na AIDS [39, 57]oraz pacjentów poddanych immunosupresji po zabie-gach transplantacyjnych, zw³aszcza w obrêbie uk³adupokarmowego [56]. Zaka¿enia astrowirusowe zazwy-czaj ulegaj¹ samowyleczeniu [48, 67], a w literaturzecharakteryzowane s¹ jako �samoograniczaj¹ce� bie-gunki [56]. Jednak¿e w przypadku ma³ych dzieci istot-ne jest leczenie objawowe obejmuj¹ce podawanie p³y-nów i uzupe³nianie elektrolitów [57].


5. Kaliciwirusy

Do rodziny tej zaliczane s¹ wirusy patogenne dlacz³owieka oraz zwierz¹t, za� nazwa pochodzi od cha-rakterystycznych wg³êbieñ na powierzchni wirionumaj¹cych kszta³t kielichów [61]. Najwa¿niejszymiprzedstawicielami rodziny Caliciviridae z punktu wi-dzenia patogenno�ci dla cz³owieka, s¹ sapowirusy [52]oraz norowirusy [71], a w�ród nich wirus Norwalk,który sw¹ nazwê zawdziêcza miejscowo�ci w amery-kañskim stanie Ohio, gdzie wykryto go po raz pierw-szy jako czynnik etiologiczny zapalenia ¿o³¹dka i jelitu uczniów jednej z tamtejszych szkó³ [45, 71].

Wszystkie wirusy nale¿¹ce do rodziny Caliciviri-dae maj¹ symetriê ikosahedraln¹; ich kapsyd zwieraprawie wy³¹cznie kopie jednego bia³ka strukturalnegoa materia³ genetyczny stanowi pojedyncza niæ RNAo dodatniej polarno�ci [61]. Do chwili obecnej ¿ad-nego z przedstawicieli tej rodziny nie daje siê hodo-waæ w warunkach in vitro. S¹ one �ród³em zarównomasowych zachorowañ, jak i pojedynczych infekcjiuk³adu pokarmowego u przedstawicieli wszystkichgrup wiekowych. S¹ jednak na tyle zró¿nicowane,¿e na podstawie analiz filogenetycznych, ¿e zosta³ypodzielone na 5 genogrup, zawieraj¹cych 29 genoty-pów. Dotychczas w Genogrupie 1 (GG1) wyró¿niono8 genotypów, które s¹ patogenami cz³owieka, nato-miast w Genogrupie 2 (GG2) wyró¿niono ich 17. Po-zosta³e 4 genotypy zosta³y rozdzielone pomiêdzy Ge-nogrupami od 3 do 5 [71].

Sezon zimowy sprzyja licznym zaka¿eniom wiru-sowym przewodu pokarmowego, zatem i zaka¿eniakaliciwirusami wystêpuj¹ wtedy czê�ciej [40]. Kalici-wirusy przenoszone s¹ drog¹ fekalno-oraln¹ [45]; dozaka¿eñ dochodzi za po�rednictwem wody, pokarmów,odchodów, ale te¿ przez lotny materia³ zaka�ny. Zaka-¿enia mog¹ wyst¹piæ ogniskowo, jako zwi¹zane zezbiorowym ¿ywieniem, czy ska¿on¹ wod¹; mo¿liwejest te¿ zaka¿enie bezpo�rednio od osoby chorej. Pa-togeneza choroby zwi¹zana jest z atrofi¹ kosmkówjelita cienkiego [45], a wykonane biopsje wykaza³ynasilenie apoptozy w nab³onku i blaszce w³a�ci-wej. Wirusy wykryto w jelicie czczym i/lub krêtym,niekiedy tak¿e w dwunastnicy [46]. Objawami, któredodatkowo towarzysz¹ infekcji s¹ bóle brzucha, bie-gunka i wymioty [10].

Objawy kliniczne nie pozwalaj¹ okre�liæ z jakimwirusem mamy do czynienia � s¹ to na ogó³ silne nud-no�ci, wymioty i biegunka. Okres inkubacji waha siêmiêdzy 6 a 48 godzin, jednak w niektórych przypad-kach mo¿e trwaæ do 60 godzin. 100 cz¹steczek wiru-sa potrafi (mimo bardzo niewielkiej dawki) wywo³aæw pe³ni efektywny rozwój wirusa w organizmie cz³o-wieka oraz dalsze zaka¿enia w obrêbie populacji. Po-niewa¿ wirus jest usuwany z organizmu razem z ka-

³em i wymiocinami, nale¿y pamiêtaæ i¿ mo¿liwe jestzaka¿enie na drodze fekalno-oralnej z powodu two-rz¹cych siê aerozoli biologicznych. Z paroma wyj¹t-kami, rozprzestrzenianie siê wirusów koñczy siê po2 tygodniach. Mo¿liwa jest jednak reinfekcja, gdy¿uk³ad odporno�ciowy nie jest w stanie obroniæ siêprzed tak zró¿nicowanym genetycznie i antygenowopatogenem jakim s¹ norowirusy [3].

Zaka¿enia przewodu pokarmowego o etiologii ka-liciwirusowej wystêpuj¹ g³ównie u dzieci [40, 46, 52].Odsetek zaka¿eñ przewodu pokarmowego kaliciwiru-sami wynosi 6�14% [10, 46]. U pacjentów po zabie-gach transplantacji jelita cienkiego i w¹troby by³ onwyra�nie wy¿szy i wynosi³ ok. 38% [46]. Czêstsze za-ka¿enia maj¹ te¿ miejsce u pacjentów HIV-pozytyw-nych, zw³aszcza dzieci. Doro�li zarówno zaka¿eni, jaki nie zaka¿eni, HIV maj¹ jednakowe szanse na infek-cjê kaliciwirusow¹. Nie stwierdzono jednak istotnegozwi¹zku pomiêdzy wirusowymi infekcjami przewodupokarmowego, a wystêpowaniem biegunek u osóbz HIV [52]. Norowirusy mog¹ braæ udzia³ w zaka¿e-niach mieszanych wraz z innymi wirusami [40].

W przypadku gastroenteritis o etiologii kaliciwi-rusowej stosuje siê leczenie objawowe obejmuj¹ce po-dawanie p³ynów. Jak dot¹d nie ma szczepionki, chro-ni¹cej przed zapaleniem ¿o³¹dka i jelit powodowanegoprzez kaliciwirusy [3].

6. Pikornawirusy

W sk³ad rodziny Picornaviridae wchodzi wielewa¿nych patogenów ludzi i zwierz¹t, które cechuj¹niewielkie wymiary, brak otoczki oraz jednoniciowyRNA jako no�nik informacji genetycznej [59]. Zewzglêdu na w³a�ciwo�ci serologiczne oraz organiza-cjê kwasu nukleinowego wyró¿niono dziewiêæ gatun-ków pikornawirusów [33]. Za wywo³ywanie biegunekodpowiedzialne s¹ najczê�ciej parechowirusy (ludzkiparechowirus typu 1 � HPeV-1 oraz typu 2 � HPeV-2),zaliczane do gatunku oznaczonego numerem szóstym,a poprzednio klasyfikowane jako echowirus 22 i echo-wirus 23 [60]. HPeV-1 i HPeV-2 s¹ czêsto izolowanez przypadków zaburzeñ jelitowych u dzieci [17], jed-nak wykazano równie¿ ich udzia³ w neuroinfek-cjach w tej samej grupie wiekowej [36]. W badaniachepidemiologicznych przeprowadzonych w Finlandiiwykazano, ¿e w�ród pacjentów poni¿ej 12 miesi¹ca¿ycia specyficzne przeciwcia³a skierowane przeciwkoparechowirusom wystêpuj¹ u 20% badanych. Z wie-kiem czêsto�æ ta wzrasta a¿ do 97% w grupie osób po-wy¿ej 18 roku ¿ycia [30].

Kolejnym czynnikiem etiologicznym nale¿¹cym dopikornawirusów jest wirus Aichi, odkryty pod ko-niec lat 90-tych w prefekturze Aichi w Japonii, gdzie


wywo³a³ epidemiê biegunki w�ród dzieci w wiekuprzedszkolnym (<6 roku ¿ycia). Pocz¹tkowo s¹dzono,¿e zaka¿enie zosta³o wywo³ane przez znane dotych-czas parechowirusy, lecz dok³adne badania serologicz-ne i molekularne spowodowa³y wyodrêbnienie go jakonowego typu pikornawirusa [69].

7. Inne wirusy wywo³uj¹ce zaburzenia jelitowe

Oprócz wirusów wymienionych powy¿ej rodzin,sporadycznie zaburzenia ¿o³¹dkowo-jelitowe powodu-j¹ tak¿e inne patogeny subkomórkowe. Jednym z nichs¹ torowirusy zaliczane do rodziny Coronaviridae [26,42]. Zaczêto je wi¹zaæ z biegunkami ludzi w po³owielat 70 [20], jednak ich rola pozostawa³a wówczas niedo koñca poznana. Udzia³ torowirusów w etiologi bie-gunek u pacjentów pediatrycznych zosta³ potwierdzo-ny jednoznacznie dopiero w 1984 roku [5], a obecniewykrywa siê je równie¿ u osób poddanych immuno-supresji [29, 34]. Z kolei, zaka¿enia herpeswirusami,takimi jak CMV czy EBV, s¹ jedn¹ z najczêstszychprzyczyn zaburzeñ jelitowych u pacjentów z niedobo-rami immunologicznymi, zw³aszcza u biorców prze-szczepów i osób z AIDS [22, 51, 70]. Biegunka spo-wodowana przez cytomegalowirusa by³a spotykanaszczególnie czêsto u chorych w przebiegu AIDS z licz-b¹ limfocytów CD4 poni¿ej 100 komórek/mm3 [8, 68],jednak powszechne zastosowanie skojarzonej terapiiprzeciwwirusowej znacz¹co zredukowa³o liczbê za-chorowañ w tej grupie pacjentów [22].

8. Metody diagnostyki wirusowychzaburzeñ jelitowych

Zaka¿enia wirusami biegunkowymi mog¹ byæ diag-nozowane przy u¿yciu mikroskopii elektronowej [50],immunomikroskopii elektronowej, metod serologicz-nych, takich jak EIA [50] czy ELISA [14], jak rów-nie¿ za pomoc¹ technik biologii molekularnej, takichjak RT-PCR [14, 40] oraz hybrydyzacja RNA typudot-blot [44]. Nale¿y jednak rozwa¿yæ zasadno�æ u¿y-cia okre�lonej metody w konkretnych przypadkach.Z przeprowadzonych badañ wynika bowiem, ¿e EIAjest metod¹ czulsz¹ w porównaniu z mikroskopi¹ elek-tronow¹ [50] i immunomikroskopi¹ elektronow¹ [44].Natomiast metod¹ hybrydyzacji RNA wirusowegomo¿na wykryæ wysokie rozcieñczenia materia³u gene-tycznego wirusa. Mimo to, do rutynowej diagnostykiw przypadku du¿ej liczby próbek poleca siê raczejmetody immunoenzymatyczne, jako prostsze i o wy-starczaj¹cej czu³o�ci. Natomiast hybrydyzacja mo¿ebyæ niezwykle przydatna jako test potwierdzaj¹cy nie-jednoznaczne wyniki uzyskane metod¹ EIA [44].

Materia³, który mo¿e byæ u¿yty do badañ to opróczpróbek ka³u, materia³ z biopsji jelita, gdy zachodzipotrzeba badañ histopatologicznych [50]. Autorzy siê-gaj¹ po coraz bardziej wysublimowane testy diagno-styczne, takie jak ICC-RT-PCR (integrated cell culture-reverse transcription-PCR) � nested PCR, wskazuj¹crównie¿ potrzebê badania wód powierzchniowychw kierunku zaka¿eñ wirusami, miêdzy innymi astro-wirusami upatruj¹c w nich �ród³o zaka¿eñ [13]. Dorutynowej diagnostyki jednak stosowane s¹ komercyj-ne testy oparte na wykrywaniu antygenów metodamiimmunochromatograficznymi lub przez aglutynacjê la-teksow¹. Wyniki prawid³owo dodatnie uzyskiwane s¹z próbek, w których miano wirusów wynosi 104�107

na gram ka³u. Ilo�æ wyników fa³szywie ujemnych sza-cuje siê na 3�5%. Przy podejrzeniu biegunki wiru-sowej wskazana jest tak¿e jednoczesna diagnostykaw poszukiwaniu bakteryjnego czynnika etiologicznego,a wykrycie wirusów w badanym materiale klinicznymuzasadnia przerwanie dalszych badañ bakteriologicz-nych, co zmniejsza koszty diagnostyczne.

9. Postêpowanie terapeutycznew przypadku biegunek o etiologii wirusowej

Brak specyficznego leku dzia³aj¹cego na wirusybiegunkowe powoduje, ¿e nawadnianie poprzez poda-wanie p³ynów i elektrolitów pozostaje g³ównym spo-sobem leczenia zaka¿onych pacjentów. Nieliczne ba-dania wykazuj¹ skuteczno�æ podawania probiotyków,które skracaj¹ czas trwania biegunki [23, 25, 63].Dzieci karmione mlekiem matki posiadaj¹ inn¹ florêfizjologiczn¹, ni¿ te karmione sztucznym pokarmem,przez co ciê¿kie biegunki wystêpuj¹ u nich rzadziej.Z przeprowadzonych obserwacji wynika, ¿e u dzieciktórym podawano preparaty Lactobacillus, stwierdza-no mniejsz¹ ilo�æ biegunek w porównaniu z grupakontroln¹ [12, 23, 63]. Ponadto wykazano redukcjêilo�ci zaka¿eñ rotawirusowych oraz nasilenia ich prze-biegu u pacjentów, którym podawano Bifidobacteriumbifidum i S. thermophilus [25, 62]. W zaka¿eniachdzieci o ciê¿kim nasileniu mo¿na podawaæ loperamid,kodeinê czy difenoksylat, jako leki hamuj¹ce biegunki[1]. Pewne dzia³anie na rotawirusy wykazuje nitazo-xanid � pochodna tiazolidowa � skuteczna w zaka¿e-niach o etiologii Cryptosporidium parvum, Giardialamblia i Clostridium difficile [38, 54]. Aktywno�æleku zale¿y prawdopodobnie od pier�cienia salicylo-wego [38]. Badania laboratoryjne zosta³y potwierdzonebadaniami klinicznymi, z których wynika, ¿e dzieciktórym podawano lek mia³y biegunkê trwaj¹c¹ do31 godzin, podczas gdy pacjenci z grupy kontrolnejcierpieli na tê dolegliwo�æ 75 godzin. U osób bior¹-cych udzia³ w badaniu nie wykryto koinfekcji innymi


patogenami. Prawdopodobnie u¿ycie leku bêdzie jed-nak ograniczone wy³¹cznie do dzieci nieszczepionych[38] oraz jako leczenie empiryczne w ciê¿kich przy-padkach ze wzglêdu na podobieñstwo objawów zaka-¿enia rotawirusami oraz kryptosporidiozy [54].

10. Szczepionki przeciwko wirusompowoduj¹cym zaburzenia jelitowe

Szczepienia przeciwko wirusom biegunkowymmaj¹ za zadanie chroniæ przed umiarkowanym i ciê¿-kim zaka¿eniem (nie przed lekkim) oraz zmniejszyæliczbê dzieci trafiaj¹cych do szpitala z powodu odwod-nienia. Z tego powodu jest ona potrzebna przedewszystkim w krajach rozwijaj¹cych.

Wszystkie zarejestrowane do tej pory szczepionkiprzeciwko rotawirusom s¹ ¿ywe, podawanie doustnie,co ma maksymalnie na�ladowaæ zaka¿enie szczepemdzikim [66]. Pierwsza monowalentna szczepionka zo-sta³a wprowadzona na rynek w latach 70. ubieg³egowieku. Szczepy te by³y pochodzenia zwierzêcego (by-dlêce, ma³pie), przez co charakteryzowa³y siê naturaln¹atenuacj¹ wobec ludzi. Zosta³y wycofane ze wzglêduna niezadowalaj¹ce efekty [66].

Rotawirusy wykazuj¹ zdolno�æ reassortacji in vitrow zaka¿eniach mieszanych, co zosta³o wykorzystanew rekombinacji szczepionek. Aby uzyskaæ takie szcze-py linie komórkowe zaka¿ane s¹ dwoma ró¿nymi szcze-pami wirusa, zwierzêcym i ludzkim zawieraj¹cym genkodujacy VP7. Nastêpnie wirusy ulegaj¹ replikacji,a wiriony potomne s¹ genetyczn¹ kombinacj¹ dwóchwyj�ciowych wirusów. Reassortny wirus zawiera czê�ægenów pochodzenia ludzkiego szczepu i czê�æ zwie-rzêcego. Antygeny VP7 i VP4 odgrywaj¹ istotna rolew immunizacji , dlatego reassortna szczepionka ludz-ko-zwierzêca zawiera geny koduj¹ce VP7 lub VP4 za-pewniaj¹c uzyskanie odpowiedzi immunologicznej.Pierwsza reassortna szczepionka by³a czterowalentna,zawiera³a antygeny ludzkiego rotawirusa G1-4, orazszczep ma³pi. Zosta³a zarejestrowana w 1998 rokuUSA i podawana by³a dzieciom w 2, 4 i 6 miesi¹cu¿ycia. Po 9 miesi¹cach od wprowadzenia na rynek zo-sta³a wycofana, gdy¿ jako efekt niepo¿¹dany po jejpodaniu wystêpowa³o wg³êbienie jelita (najczê�ciej3�10 dnia po podaniu pierwszej dawki). Mechanizmpatologiczny tego zjawiska nadal pozostaje nieznany[15, 26]. W 2006 zosta³a zarejestrowana piêciowalnet-na, ¿ywa reassortna szczepionka, w sk³ad której wcho-dz¹ antygeny ludzkich rotawirusów G1-G4 i bia³kokotwicz¹ce P7 pochodzenia bydlêcego. Pi¹ty reassort-ny wirus zawiera bia³ko kotwicz¹ce ludzkiego szczepui bia³ko zewnêtrzne G6 pochodz¹ce ze szczepu bydlê-cego. Trzy dawki szczepionki powinny byæ podawanepomiêdzy 6 (minimalny wiek dla podania pierwszej

dawki) a 32 (maksymalny wiek dla podania trzeciejdawki) tygodniem ¿ycia w odstêpach co 2 miesi¹ce(w 2, 4, 6, miesi¹cu ¿ycia) [15, 27]. Nie ma wskazañdo rozpoczynania szczepienia u dzieci powy¿ej 12 ty-godnia ¿ycia. Po trzech dawkach efektywno�æ szcze-pionki chroni¹ca przed zaka¿eniem szczepem dzikimwynosi 74% przed ciê¿kim zapaleniem przewodu po-karmowego, definiowanym jako obfita biegunka z to-warzysz¹c¹ wysok¹ temperatur¹ i wymiotami u 98%przypadków. Karmienie piersi¹ nie jest przeciwwska-zaniem do podania szczepionki, dlatego takie dziecipowinny byæ szczepione zgodnie z wytycznymi.Szczepionka przeciw rotawirusom mo¿e byæ podawanarównocze�nie z innymi szczepionkami wieku dzieciê-cego takimi jak: DTa, IPV, HiB, PCV, WZW typu B.Przeciwwskazaniem do szczepienia jest uczuleniedziecka na którykolwiek sk³adnik szczepionki [7, 66].

Dostêpna do 2001 roku szczepionka przeciwko ade-nowirusom zapobiega³a wy³¹czne zaka¿eniom drógoddechowych i zawiera³a ¿ywe wiriony � z tego te¿powodu nie by³o mo¿liwe stosowanie jej u pacjentówpoddanych immunosupresji. Nie eliminowa³a tak¿ezagro¿enia ze strony adenowirusów biegunkowychnale¿¹cych do podgrupy F, które s¹ najwiêkszymzagro¿eniem dla dzieci. W 1971 roku zosta³a wpro-wadzona na rynek amerykañski szczepionka doustnazawieraj¹ca ¿ywy, nieatenuowany wirus, serotypów 4i 7 (grupa E i B). Niespecyficzne namna¿enie wirusóww komórkach nab³onka jelita cienkiego nie powodo-wa³o objawów chorobowych, a skutkowa³o wytwo-rzeniem specyficznej odpowiedzi humoralnej [55]. Zewzglêdu na liczne dzia³ania niepo¿¹dane oraz brakmo¿liwo�ci jej stosowania u osób z niedoborami im-munologicznymi, zosta³a ona wycofana z u¿ycia. Dochwili obecnej brak jest nowoczesnych i bezpiecznychw u¿yciu szczepionek podjednostkowych, zw³aszczaskierowanym przeciwko wariantom biegunkowymAdV40 i 41, niezwykle istotnym z pediatrycznegopunktu widzenia [55].

11. Podsumowanie

Objawy kliniczne w przebiegu wszystkich bieguneko etiologii wirusowej s¹ zbli¿one do siebie, niezale¿nieod wywo³uj¹cego je czynnika. Najczê�ciej obserwujesiê liczne, wodniste stolce, wymioty, bóle brzuchaz towarzysz¹c¹ podwy¿szon¹ ciep³ot¹ cia³a. Objawyte pojawiaj¹ siê kilkana�cie godzin po pierwszym kon-takcie z osob¹ chor¹ lub po spo¿yciu zaka¿onego po-karmu. W diagnostyce ró¿nicowej, prócz testów sero-logicznych, pomocne mo¿e byæ te¿ stwierdzenie czasuzachorowania. Do zaka¿eñ rotawirusami, norowirusa-mi oraz sapowirusami dochodzi bowiem w miesi¹cachzimowych, zaka¿enia astrowirusami maj¹ najczê�ciej


miejsce od marca do czerwca, za� zaka¿enia adenowi-rusami zdarzaj¹ siê przez ca³y rok. Przebieg chorobyi czas utrzymywania siê jej objawów zale¿¹ zarównood rodzaju i dawki zaka¿aj¹cej wirusa, a tak¿e odwydolno�ci immunologicznej organizmu zaka¿one-go. Du¿e zró¿nicowanie antygenowe poszczególnychszczepów wirusów odpowiedzialnych za wywo³anieobjawów dyspeptycznych powoduje, i¿ choroby te niepozostawiaj¹ trwa³ej odporno�ci.

Rozpoznanie czynników etiologicznych ostrych bie-gunek wirusowych ma znaczenie przede wszystkimepidemiologiczne i powinno s³u¿yæ rozwojowi systemuwczesnego powiadamiania o zagro¿eniu chorob¹ orazwdro¿eniu dzia³añ profilaktycznych. Do chwili obec-nej w Polsce zosta³a jedynie do�æ dobrze rozpoznanasytuacja epidemiologiczna zaka¿eñ spowodowanychprzez rotawirusy; brak jest natomiast danych dotycz¹-cych zaka¿eñ innymi wirusami biegunkowymi.

Literatura

1. Anderson E.J., Weber S.G.: Rotavirus infection in adults.Lancet Infect. Dis. 4, 91�99 (2004)

2. Appleton H., Higgins P.G.: Viruses and gastroenteritis ininfants. Lancet, 7919, 1297 (1975)

3. Atmar R.L., Estes M.K.: Norwalk viruses and relatedcaliciviruses causing gastroenteritis. [w:] Clinical virology.Richman D.D., Whitley R.J., Hayden F.G. (red.) ASM Press,Washington 2002, s. 1041�1060.

4. Bass E.S., Pappano D.A., Humiston S.G.: Rotavirus. Pediatr.Rev. 28, 183�191 (2007)

5. Beards G.M., Brown W.G., Green J., Flewett T.H.: An envelo-ped virus in stools of children and adults with gastroenteritisthat resembles de Breda virus of calves. J. Med. Virol. 20,67�78 (1986)

6. Benkõ M., Harrach B., Both G.W., Russell W.C., Adair B.M.,Ádám E., de Jong J.C., Hess M., Johnson M., Kajon A.,Kidd A.H., Lehmkuhl H.D., Li Q.-G., Mautner V., Pring-Akerblom P., Wadell G.: Family Adenoviridae, [w:] Virustaxonomy. VIIIth report of the International Committee onTaxonomy of Viruses. Fauquet C.M., Mayo M.A., ManiloffJ., Desselberger U., Ball L.A. (red.), Academic Press, NewYork, N.Y. 2004, s.1162.

7. Bernstein D.I.: Live attenuated human rotavirus vaccine,Rotarix. Semin. Pediatr. Infect. Dis. 17, 188�194 (2006)

8. Bini E., Cohen J.: Diagnostic yield and cost-effectiveness ofendoscopy in chronic human immunodeficiency virus relateddiarrhea. Gastrointest. Endosc. 48, 354�361 (1998)

9. Bishop R.F., Davidson G.P., Holmes I.H., Ruck B.J.: Virusparticles in epithelial cells of duodenal mucosa from chil-dren with acute non-bacterial gastroenteritis. Lancet, 7841,1281�1283 (1973)

10. Bon F., Facia P., Dauvergne M., Tenenbaum D., Planon H.,Petion A.M., Pothier P., Kohli E.: Prevalence of group A rota-virus, human calicivirus, astrovirus, and adenovirus type 40and 41 infections among children with acute gastroenteritisin Dijon, France. J. Clin. Microbiol. 37, 3055�3058 (1999)

11. Caul E.O.K., Paver K., Clarke S.K.R.: Coronavirus particlesin faeces from patients with gastroenteritis. Lancet, 7917,1192 (1975)

12. Chandra R.K.: Effect of Lactobacillus on the incidence andseverity of acute rotavirus diarrhea in infants. A prospectiveplacebo-controlled double-bind study. Nutrition Research,22, 65�69 (2002)

13. Chapron C.D., Ballester N.A., Fontaine J.H., Frades C.N.,Margolin A.B.: Detection of astroviruses, enteroviruses, andadenovirus types 40 and 41 in surface waters collected andevaluated by the information collection rule and an inte-grated cell culture-nested PCR procedure. Appl. Environ.Microbiol. 66, 2520�2525 (2000)

14. De Bruin E., Duizer E., Vennema H., Koopmans P.G.: Diag-nosis of norovirus outbreaks by commercial ELISA orRT-PCR. J. Virol. Methods, 137, 259�264 (2006)

15. Dennehy P.H.: Rotavirus vaccines � an update. Vaccine, 25,3137�3147 (2007)

16. Dionisio D., Arista S., Vizzi E., Manneschi L.I., Di Lollo S.,Trotta M., Sterrantino G., Mininni S., Leoncini F.: Chronicintestinal infection due to subgenus F type 40 adenovirus ina patient with AIDS. Scand. J. Infect. Dis. 29, 305�307 (1997)

17. Ehrnst A., Eriksson M.: Epidemiological features of type 22echovirus infection. Scand. J. Infect. Dis. 25, 275�281 (1993)

18. Forrest G.: Gastrointestinal infections in immunocompromi-sed hosts. Curr. Opin. Gastroenterol. 20, 16�21 (2004)

19. Franco M.A., Greenberg H.B.: Rotaviruses. [w:] Clinical viro-logy. Richman D.D., Whitley R.J., Hayden F.G. (red.) ASMPress, Washington 2002, s. 743�762.

20. Glass R.I.: Other viral agents of gastroenteritis. [w:] Infec-tions of the gastrointestinal tract. Blaser M.J., Smith P.D.,Raudin J.I,. Greenberg H.B., Guerrant R.L. (red.) RavenPress, New York 1995, s. 1055�1064.

21. Glass R.I., Kilgore P.E.: Etiology of acute viral gastroente-ritis. [w:] Diarrheal disease. Gracey M., Walker J.A. (red.)Lippincott-Raven, Philadelphia 1997, s. 38�54.

22. Goodgame R.W.: Viral causes of diarrhea. Gastroenterol.Clin. North. Am. 30, 779�795 (2001)

Adenoviridae brak 8�10 dni + ++ +

Reoviridae zimowo-wiosenna 1�3 dni +++ ++ +++

Astroviridae wiosenno-letnia 24�36 h + + +

Caliciviridae jesienno-zimowa 6�48 h ++ ++ ++

Picornaviridae brak 12�24 h + + +

T a b e l a I ICharakterystyczne cechy kliniczne najczê�ciej wystêpuj¹cych biegunek o etiologii wirusowej

Rodzinawirusów

Sezonowo�æ(szczyt zachorowañ)

Okresinkubacji

Wymioty Gor¹czkaZaka¿eniaszpitalne


23. Guarino A., Lo Vecchio A., Canani R.B.: Probiotics as pre-vention and treatment for diarrhea. Curr. Opin. Gastroenterol.25, 18�23 (2009)

24. Guerrant R.L., Hughes J.M., Lima N.L., Crane J.: Diarrheain developed and developing countries: magnitude, specialsettings, and etiologies. Rev. Infect. Dis. 12, S41�50 (1990)

25. Heczko P.B., Strus M., Jawieñ M., Szymañski H.: Medycznezastosowanie probiotyków. Wiad. Lek. 58, 640�646 (2005)

26. Holmes K.V., Lai M.M.C.: Coronaviridae: the viruses andtheir replication. [w:] Virology. Fields B.N., Knipe D.M.,Howley P.M. (red.) Lippincott-Raven, Philadelphia 1996:s. 1075�1093.

27. Hyser J.M., Estes M.K.: Rotavirus vaccines and pathogenesis:2008. Curr. Opin. Gastroenterol. 25, 36�43 (2009)

28. Jalal H., Bibby D.F., Tang J.W., Bennett J., Kyriakou C.,Peggs K., Cubitt D., Brink N.S., Ward K.N., Tedder R.S.:First reported outbreak of diarrhea due to adenovirus infec-tion in a hematology unit for adults. J. Clin. Microbiol. 43,2575�2580 (2005)

29. Jamieson F., Wang E.I., Bain C., Good J., Duckmanton L.,Petric M.: Human torovirus: a new nosocomial gastrointesti-nal pathogen. J. Infect. Dis. 178, 1263�1269 (1998)

30. Joki-Korpela P., Hyypia T.: Diagnosis and epidemiology ofechovirus 22 infections. Clin. Infec. Dis. 26, 129�136 (1998)

31. Kapikian A.Z., Wyatt R.G., Dolin R., Thornhill T.S.,Kalica A.R., Chanock R.M.: Visualization by immune elec-tron microscopy of a 27-nm particle associated with acuteinfectious nonbacterial gastroenteritis. J. Virol. 10, 1075�1081(1972)

32. Kapikian A.Z.: Overview of viral gastroenteritis. Arch. Virol.12, S7�19 (1996)

33. King A.M.Q., Brown F., Christian P.: Picornaviridae. [w:]Virus Taxonomy. Seventh Report of the International Com-mittee on Taxonomy of Viruses. van Regenmortel M.H.V.,Fauquet C.M., Bishop D.H.L., Carstens E.B., Estes M.K.,Lemon S.M., Maniloff J., Mayo M.A., McGeoch D.J.,Pringle C.R., Wickner R.B. (red.) Academic Press, San Diego2000, s. 657�673.

34. Koopmans M.P., Goosen E.S., Lima A.A., McAuliffe I.T.,Nataro J.P., Barrett L.J., Glass R.I., Guerrant R.L.: Associa-tion of torovirus with acute and persistent diarrhea in chil-dren. Pediatr. Infect. Dis. J. 16, 504�507 (1997)

35. Kotloff K.L., Losonsky G.A., Morris J.G. Jr, Wasserman S.S.,Singh-Naz N., Levine M.M.: Enteric adenovirus infectionand childhood diarrhea: an epidemiologic study in three cli-nical settings. Pediatrics, 84, 219�225 (1989)

36. Koskiniemi M., Paetau R., Linnavuori K.: Severe encepha-litis associated with disseminated echovirus 22 infections.Scand. J. Infect. Dis. 21, 463�466 (1989)

37. Krajden M., Brown M., Petrasek A., Middleton P.J.: Clini-cal features of adenovirus enteritis: a review of 127 cases.Pediatr. Infect. Dis. J. 9, 636�641 (1990)

38. Lanata C.F., Franco M.: Nitazoxanide for rotavirus diarrhea.Lancet, 9530, 100�101 (2006)

39. Liste M.B., Natera I., Suarez J.A., Pujol F.H., Liprandi F.,Lubert J.E.: Enteric virus infections and diarrhea in healthyand human immunodeficiency virus-infected children. J. Clin.Microbiol. 38, 2873�2877 (2000)

40. Liu C., Grillner L., Jonsson K., Linde A., Shen K., LindellA.T., Wirgart B.Z., Johansen K.: Identification of viral agentsassociated with diarrhea in young children a winter seasonin Beijing, China. J. Clin. Virol. 35, 69�72 (2006)

41. Madeley C.R., Cosgrove B.P.: 28 nm particles in faeces ininfantile gastroenteritis. Lancet, 7932, 451�452 (1975)

42. McIntosh K.: Coronaviruses. [w:] Principles and practiceof infectious diseases. Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R.(red.) Churchill Livingstone, Philadelphia 2000: s. 1767�1770.

43. Modarres S., Jam-Afzon F., Modarres S.: Enteric adeno-viruses infection in infants and young children with acutegastroenteritis in Tehran. Acta. Med. Iran. 44, 349�353(2006).

44. Moe C.L., Allen J.R., Monroe S.S., Gary, Jr. H.E., Hum-phrey C.D., Hermann J.E., Blacklow N.R., Carcamo C.,Koch M., Kim K-H., Glass R.I.: Detection of astrovirus inpediatric stool samples by immunoassay and RNA probe.J. Clin. Microbiol. 29, 2390�2395 (1991)

45. Moreno-Espinosa S., Farkas T., Jiang X.: Human caliciviru-ses and pediatric gastroenteritis. Semin. Pediatr. Infect. Dis.15, 237�245 (2004)

46. Morotti R.A., Kaufman S.S., Fishbein T.M., Chatterjee N.K.,Fuschino M.E., Morse D.L., Magid M.S.: Calicivirus infec-tion in pediatric small intestine transplant recipients: patho-logical considerations. Hum. Pathol. 35, 1236�1240 (2004)

47. Morris C.A., Flewett T.H., Bryden A.S., Davies H.: Epidemicviral enteritis in a long-stay children�s ward. Lancet, 7897,4�5 (1975)

48. Moser L.A., Schultz-Cherry S.: Pathogenesis of astrovirusinfection. Viral Immunol. 18, 4�10 (2005)

49. Olesen B., Neimann J., Böttiger B., Ethelberg S., SchiellerupP., Jensen C., Helms M., Scheutz F., Olsen K.E.P., Krog-felt K., Petersen E., Mølbak K., Gerner-Schmidt P. Etiologyof diarrhea in young children in Denmark: a case-controlstudy. J. Clin. Microbiol. 43, 3636�3641 (2005)

50. Otsu R., Ishikawa A., Mukae K.: Detection of small roundstructured viruses in stool specimens from outbreaks ofgastroenteritis by electron microscopy and reverse transcrip-tion-polymerase chain reaction. Acta Virol. 44, 53�55 (2000)

51. Pirsch J.: Cytomegalovirus infection and posttransplant lym-phoproliferative disease in renal transplant. Results of theUS multicenter Kidney Transplant Study Group. Transplan-tation, 68, 1203�1205 (1999)

52. Rodriguez-Guillen L., Vizzi E., Alcala A.C., Pujol F.H.,Liprandi F., Lubert J.E. Calicivirus infection in humanimmunodeficiency virus seropositive children and adults.J. Clin. Virol. 33, 104�109 (2005)

53. Rogers M., Weinstock D.M., Eagan J., Kiehn T., Arm-strong D., Sepkowitz K.A.: Rotavirus outbreak on a pedia-tric oncology floor: possible association with toys. Am.J. Infect. Control, 28, 378�380 (2000)

54. Rossignol J.F., Abu-Zekry M., Hussein A., Santoro M.G.:Effect of nitazoxanide for treatment of severe rotavirusdiarrhea: randomized double-blind placebo controlled trial.Lancet, 9530, 124�129 (2006)

55. Ruuskanen O., Meurman O., Akusjärvi G.: Adenoviruses.[w:] Clinical virology. Richman D.D., Whitley R.J., Hay-den F.G. (red.) ASM Press, Washington 2002, s. 515�535.

56. Sebire N.J., Malone M., Shah N., Anderson G., Gaspar H.B.,Cubitt W.D. Pathology of astrovirus associated diarrhea ina pediatric bone marrow transplant recipient. J. Clin. Pathol.57, 1001�1003 (2004)

57. Seetulsingh P., Collier S.: Neonatal astrovirus gastroenteritisduring an inborn nursery outbreak. J. Hosp. Infect. 64,196�197 (2006)

58. Snyder J.D., Merson M.H.: The magnitude of the globalproblem of acute diarrhoeal disease: a reviev of active sur-veillance data. Bull. WHO, 60, 605�631 (1982)

59. Stanway G.: Structure, function and evolution of picorna-virus. J. Gen. Virol. 71, 2483�2501 (1990)


60. Stanway G., Hyypia T.: Parechoviruses. J. Virol. 73,5249�5254 (1999)

61. Strauss J.H., Strauss E.G.: Family Caliciviridae. [w:] Virusesand human disease. Strauss J.H., Strauss E.G. (red.) Aca-demic Press, San Diego 2002, s. 71�74.

62. Sullivan A., Nord C.E.: The place of probiotics in human inte-stinal infections. Int. J. Antimicrob. Agents, 20, 313�319 (2002)

63. Szymañski H., Pejcz J., Jawieñ M.: Treatment of acuteinfectious diarrhoea in infants and children with a mixtureof three Lactobacillus rhamnosus strains � a randomized,double-blind, placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol.Ther. 23, 247�253 (2006)

64. Uhnoo I., Wadell G., Svensson L., Johansson M.E.: Impor-tance of enteric adenoviruses 40 and 41 in acute gastro-enteritis in infants and young children. J. Clin. Microbiol.20, 365�372 (1984)

65. Utagawa E.T., Nishizawa S., Sekine S., Hayashi Y., Ishi-hara Y., Oishi I., Yamashita I., Miyamura K., Yamazaki S.,Inouye S., Glass R.I.: Astrovirus as a cause of gastroenteritisin Japan. J. Clin. Microbiol. 32, 1841�1845 (1994)

66. Vesikari T.: Rotavirus vaccines. Scand. J. Infect. Dis. 40,691�695 (2008)

67. Walter J.E., Mitchell D.K.: Astrovirus infection in children.Curr. Opin. Infect. Dis. 16, 247�253 (2003)

68. Weber R., Ledergerber B., Zbinden R., Altwegg M., Pfyf-fer G.E., Spycher M.A., Briner J., Kaiser L., Opravil M.,Meyenberger C., Flepp M.: Enteric infections and diarrheain human immunodeficiency virus-infected persons: pros-pective community-based cohort study. Arch. Intern. Med.159, 1473�1480 (1999)

69. Yamashita T., Sugiyama M., Tsuzuki H., Sakae K., Su-zuki Y., Miyazaki Y.: Application of a polymerase chainreaction for identification and differentiation of Aichi virus,a new member of the picornavirus family associated withgastroenteritis in humans. J. Clin. Microbiol. 38, 2955�2961(2000)

70. Yuen K.Y., Woo P.C., Liang R.H., Chiu E.K., Chen F.F.,Wong S.S., Lau Y.L., Ha S.Y., Peiris J.S., Siau H., Chan T.K.:Clinical significance of alimentary tract microbes in bonemarrow transplant recipients. Diagn. Microbiol. Infect. Dis.30, 75�81 (1998)

71. Zheng D.P., Ando T., Fankhauser R.L., Beard R.S., GlassR.I., Monroe S.S.: Norovirus classification and proposedstrain nomenclature. Virology, 346, 312�323 (2006)

tom 48 numer 3 rok 2009

Documents

Transcript of tom 48 numer 3 rok 2009