Czynność tarczycy w chorobach przysadki

Wojciech Zgliczyński

Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa

WSTĘP Choroby Czynność

• Gruczolaki • Guzy • Zapalenia • Przerost

↑ = ↓

↑ =

↓

Gruczolaki

Guz przysadki gruczolak przysadki

Prolaktynoma

Akromegalia

Ch. Cushinga

Gruczolaki nieczynne (gonadotropowe)

Tyreotropinoma

Torbiele kieszonki Rathkego

Czaszkogardlak

Limfocytowe zapalenie przysadki

Przerost przysadki

FSH / LH a- b-LH a- b-FSH

PRL

GH

ACTH

NIC

TSH

~25% - guzy mieszane

~15% hiperprolaktynemia

40%

20%

10% 25%

4%

1%

Gruczolaki przysadki CZYNNOŚĆ WYDZIELNICZA

FSH / LH a- b-LH a- b-FSH

PRL

GH

ACTH

NIC

TSH

~25% - guzy mieszane

~15% hiperprolaktynemia

40%

20%

10%

25%

4%

1%

Czynność tarczycy a:

Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH

Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.

Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3

Gruczolaki nieczynne

ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH

Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH

Torbiele kieszonki Rathkego

ucisk – TSH

Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH

Limfocytowe zapalenie przysadki

naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH

Przerost przysadki h. tarczycy – TSH

PRL

TSH

makro-PRL, makro-TSH ?

15-26% przypadków hiperprolaktynemii spowodowane obecnością makroprolaktyny.

Makroprolaktynemia – występowanie dominującej formy wielkocząsteczkowej prolaktyny tj. PRL związanej z anty-PRL-IgG.

Makroprolaktynemię podejrzewać należy głównie w przypadkowo stwierdzonych wysokich stężeniach PRL, nieadekwatnych do słabo wyrażonych objawów klinicznych. Laboratoryjnym potwierdzeniem makroprolaktynemii będzie poddanie badanej próbki surowicy działaniu 25% glikolu polietylenowego (PEG) celem jej precypitacji lub wykonanie oznaczenia innym systemem analitycznym.

Okazuje się, że różnice w pomiarach stężenia PRL w przypadkach makroprolaktynemii różnymi systemami mają dużą rozpiętość i wahają się od 2,3 do 7,8-krotności.

PRL PRL

PRL makroprolaktyna

PRL-R IgG

PRL PRL

PRL makroprolaktyna

PRL-R IgG

TSH TSH

TSH makrotyreotropina

TSH-R IgG

• Makro-TSH ma zachowaną immunoreaktywność, ale in vivo ma zmniejszoną aktywność biologiczną, gdyż z uwagi na dużą cząsteczkę ma zapewne trudniejszy dostęp do receptora. Nerkowy klirens makro-TSH jest wolniejszy, co może sprzyjać utrzymywaniu wysokiego stężenia TSH oznaczanego metodami immunologicznymi, aczkolwiek rozpoznawalność tej makrocząsteczki zależy od zastosowanej metody analitycznej.

• Makro-TSH należy podejrzewać w sytuacji gdy:

- podwyższone stężenie TSH nie jest zgodne ze stanem klinicznym i stężeniem HT,

- wyniki badania są różne w różnych analizatorach,

- odzysk TSH w badaniu po PEG-u jest < 20% (rzadko <50%).

GH

Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH

Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.

Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3

Gruczolaki nieczynne

ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH

Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH

Torbiele kieszonki Rathkego

ucisk – TSH

Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH

Limfocytowe zapalenie przysadki

naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH

Przerost przysadki h. tarczycy – TSH

TSH IGF-1

-h.T - nowotworzenia

Czynność tarczycy a:

FW ♀ ur. 1935 • Nadciśnienie tętnicze od

końca lat 90-tych

• Bóle kości – od wielu lat – 2001 operacja obu stawów

biodrowych

• Wieloletnia kamica nerek – 2002 operacja ostrego

wodonercza

• Od początku 2004 roku leczona z powodu nadczynności tarczycy

TSH: 2,7 4,8 mIU/ml fT4: 33 25,5 pg/ml

METIZOL 40 mg/d

TSH mIU/ml 3

fT4 pg/ml 37,5

fT3 pg/ml 4,3

USG tarczycy:

płat prawy 14 ml płat lewy 12 ml

Normoechogeniczne ogniska w płacie prawym

Pojedyncze ognisko o obniżonej echogeniczności w górnym biegunie płata prawego

T24 75%

FW ♀ ur. 1935

Ca 6,3 mEq/l

P 2,9 mg/dl

FA 146 U/l

PTH 162 pg/ml

FW ♀ ur. 1935

Tscore L2-L4: -1,7

FW ♀ ur. 1935

Scyntygrafia subtrakcyjna przytarczyc z zastosowaniem MIBI + 99mTc (Zakład Medycyny Nuklearnej Szpitala Bródnowskiego)

I 2005 – operacyjne usunięcie przytarczyc i częściowa strumektomia PTH: 2 pg/ml Ca2+: 3,2 mEq/l

Test z TRH 0 20 30 60

TSH [mIU/ml] 3,0 3,0 3,0 3,1

a-SU [ng/ml] 2,4 2,5 2,9 3,5

przed a SS po

oper

TSH [mIU/ml] 3,0 0,2 0,1

fT4 [pmol/l] 37,5 16,0 12,0

fT3 [pg/ml] 4,3 1,6 1,1

GH [ng/ml] 7,2 2,1 0,1

IGF-1 [ng/ml] 980 210 120

FW ♀ ur. 1935

Dwuskroniowe ograniczenie pola widzenia

I - operacja przysadki II - operacja przytarczyc

GH IGF-1

TSH fT4

PTH

TSH

Częstość guzów przysadki w MEN

W MEN-1 – guz przysadki 20-50% (Burgess 1996, O’Brien 1996, Verges 2002, Hao 2004, Verimaa 2007, De Laat 2015)

90%

40%

30-70%

Guz przysadki jest pierwszą manifestacją MEN-1– 25% (Verges i wsp. 2002)

T.Z. (ur. 1958) ♂ lat 58

• akromegalia od zakończenia pokwitania (40 lat)

• operowany 1981 (23 r.ż)

• radioterapia 1985 r.

• od 1990 leczony z powodu wtórnej niedoczynności nadnerczy (HC), tarczycy (L-T) i gonad (Test) oraz bromokryptyna

• od 1995 różne formy analogów somatostatyny

20 r.ż.

35 r.ż.

55 r.ż.

T.Z. (ur. 1958) ♂ lat 58

Powikłania wieloletniej akromegalii: • cukrzyca (metformina) • przerost lewej komory serca, nadciśnienie tętnicze • polipy jelita grubego (polipektomia) • coxartroza (wymiana obu stawów biodrowych) • wole guzkowe • bezdech podczas snu • maj 2016 szybko rosnący guz szyi

T.Z. (ur. 1958) ♂ lat 58 Maj 2016 szybko rosnący guz szyi

TK

T.Z. (ur. 1958) ♂ lat 58

Maj 2016 szybko rosnący guz szyi

TK PET

Rozp. rozlany chłoniak nieziarniczy

Przed Po chemioterapii

ACTH

Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH

Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.

Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3

Gruczolaki nieczynne

ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH

Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH

Torbiele kieszonki Rathkego

ucisk – TSH

Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH

Limfocytowe zapalenie przysadki

naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH

Przerost przysadki h. tarczycy – TSH

TSH Kort.

fT4 fT3

Czynność tarczycy a:

MS ♀ lat 46

• postępująca depresja leki p.depresyjne

• poliglobulia – podejrzenie czerwienicy prawdziwej

• TSH: 0,1 mIU/l Metizol

• bez Metizolu TSH: 0,1 mIU/l; fT4: 11 pmol/l (n. 10-22); fT3: 1,9 pg/ml (n. 2,3-4,2)

przed po operacji przysadki

Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH

Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.

Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3

Gruczolaki nieczynne

ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH

Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH

Torbiele kieszonki Rathkego

ucisk – TSH

Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH

Limfocytowe zapalenie przysadki

naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH

Przerost przysadki h. tarczycy – TSH

TSH

TSH Gn (h. g-p) – TSH

Czynność tarczycy a:

Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH

Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.

Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3

Gruczolaki nieczynne

ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH

Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH

Torbiele kieszonki Rathkego

ucisk – TSH

Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH

Limfocytowe zapalenie przysadki

naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH

Przerost przysadki h. tarczycy – TSH

h. tarczycy wole

TSH IGF-1

GH

Czynność tarczycy a:

M. W. Kobieta ur. 1987r.

VI 2012 Nasilenie bólów głowy Nadal brak miesiączki MR: makrogruczolak PRL: 16,0 ng/ml [3,9 – 29] TSH: 4,46 mIU/l [0,27-4,2] fT4: 1,25 ng/dl [0,93 – 1,71] fT3: 3,68 pg/ml [2,04 – 4,4] (badania bez leków)

IX 2012 OPERACJA

2011 Bóle głowy Wtórny brak miesiączki PRL: 31,0 ng/ml [3,9 – 28] TSH: 3,5 mIU/l [0,27-4,2] USG – bez cech A2T Ginekolog L-T 25 µg

M. W. Kobieta ur. 1987r.

VI 2012 przed OPER. I 2013 6 m. po OPER.

M. W. Kobieta ur. 1987r.

IX 2012 OPERACJA bez powikłań • Hist-pat: atypowy gruczolak

Immunohistochemia: GH (+/-), PRL (-), ACTH (-), TSH (+), FSH ), LH(-), LH (-), α-podjednostka (-), MIB1>1%

• Ustąpiły bóle głowy • Pojedyncze nieregularne

miesiączki • TSH: 2,8 TRH 5,4 1 IU/l

fT4: 1,7 ng/dl [0,93 – 1,71] fT3: 4,2 pg/ml [2,04 – 4,4]

• α-podj.: 0,7 1 IU /l • GH: 0,3 ng/ml • IGF-1: 280 ng/ml • USG: tarczyca 18 ml,

echogeniczność prawidłowa • Scyntygrafia: T24: 54%

przed OPER. 6 mies. po OPER.

M. W. Kobieta ur. 1987r.

IX 2015 XII 2013, rok od OPER.

PROGRESJA, bóle głowy, zatrzymanie miesiączki

IX 2015

M. W. Kobieta ur. 1987r.

?

PROGRESJA GUZA

IX 2015

M. W. Kobieta ur. 1987r.

Sandostatin LAR 30 mg/mies.

↓ Ustąpienie bólów głowy Powrót regularnej miesiączki Planuje macierzyństwo Cyber-Knife zdyskwalifikowana OM – IX 2016 Ciąża – odstawienie aSS

PROGRESJA GUZA

I ciąża – odstawiono analog somatostatyny, w 10 tc. silny ból głowy, opadanie powieki OL Weryfikacja hist-pat: obecność rSS-2 (bez 5)

Oktreotyd 100 µg 3 x d. s.c. Szybka poprawa; wycofanie objawów

neurologicznych

M. W. Kobieta ur. 1987r.

M. W. Kobieta ur. 1987r.

30 Hbd – świąd skóry całego ciała AST 294,61U/l ALT 282,82 U/l Kwasy żółciowe całkowite 44,7 umol/l (N<10) GGTP 34,54 U/l CHOLESTAZA CIĘŻARNYCH Działania niepożądane oktreotydu ? Redukcja dawki oktreotydu do 100ug/d sc Kwas ursodeoksycholowy 2x250 mg/d 33 Hbd – ustąpienie świądu AST49,23 U/l ALT 35,44 U/l Kwasy żółciowe całkowite 6,7 umol/l Bez nawrotu objawów wynikających z ucisku struktur sąsiednich przez guz przysadki

18 V 2017 rozwiązanie cięciem cesarskim, zdrowa córka, 3800 g/51 cm

M. W. Kobieta ur. 1987r.

MR: V 2017 r. MR: V 2018 r. Kontrola w trakcie aSS

M. W. Kobieta ur. 1987r.

MR: V 2017 r. MR: V 2018 r. Kontrola w trakcie aSS

Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH

Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.

Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3

Gruczolaki nieczynne

ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH

Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH

Torbiele kieszonki Rathkego

ucisk – TSH

Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH

Limfocytowe zapalenie przysadki

naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH

Przerost przysadki h. tarczycy – TSH

TSH

TSH

Czynność tarczycy a:

J.W. ♀ 34 lata Niedoczynność tarczycy TSH: 15,2 mU/l; pc TPO: 218 IU/l Rzadkie miesiączki (co 40-60 dni) PRL: 26 µg/l MR: guz przysadki

Częstość: niedoczynności tarczycy do 10% incydentaloma przysadki – ok. 15%

J.W. ♀ 34 lata Niedoczynność tarczycy TSH: 15,2 mU/l; pc TPO: 218 IU/l Rzadkie miesiączki (co 40-60 dni) PRL: 26 µg/l MR: guz przysadki

? • Rozpoznanie • Postępowanie

J.W. ♀ 34 lata Niedoczynność tarczycy TSH: 15,2 mU/l; pc TPO: 218 IU/l Rzadkie miesiączki (co 40-60 dni) PRL: 36 µg/l MR: guz przysadki

Leczenie: L-Tyroksyna TSH 1,5 mU/l PRL 12 µg/l miesiączki regularne

J.W. ♀ 34 lata W wywiadach: 3 lata temu b. silne bóle głowy Bad. MR opisano jako prawidłowe

Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH

Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.

Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3

Gruczolaki nieczynne

ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH

Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH

Torbiele kieszonki Rathkego

ucisk – TSH

Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH … TSH ?

Limfocytowe zapalenie przysadki

naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH

Przerost przysadki h. tarczycy – TSH

TSH

TSH (wczesny niedobór) TSH niemiarodajne !

Czynność tarczycy a:

Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH

Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.

Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3

Gruczolaki nieczynne

ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH

Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH

Torbiele kieszonki Rathkego

ucisk – TSH

Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH

Limfocytowe zapalenie przysadki

naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH

Przerost przysadki h. tarczycy – TSH

TSH

h. tarczycy możliwość współistnienia pierwotnej i wtórnej nied. tarczycy (oznaczyć p/ciała p/tarczycowe)

Czynność tarczycy a:

J. R. ♀ lat 28 Przed ciążą podejrzenie subklinicznej niedoczynności tarczycy (bez leków) FIZJOLOGICZNY PORÓD LAKTACJA 12 MIESIĘCY

• masy ciała o 30 kg • bóle głowy • amenorrhoea – galaktorrhoea

PRL: 75 MCP 80 ng/ml PRL: 80 TRH 135 ng/ml

• moczówka prosta

• ACTH: 5 pg/ml; kortyzol 3 µg%

• TSH: 4 TRH 39 mU/l

• fT4: 7 pmol/l; ⇈ p/ciała tarczycowe

ROZP.: LIMFOCYTOWE ZAPALENIE PODWZGÓRZA I PRZYSADKI

CH. HASHIMOTO INCYDENTALOMA PRZYSADKI

• MR: mikrogruczolak przysadki

J. R. ♀ lat 28 Poporodowe limfocytowe zapalenie podwzgórze i przysadki

– niedoczynność przedniego płata przysadki i moczówka prosta.

Ch. Hashimoto – pierwotna niedoczynność tarczycy

Incydentaloma przysadki PRZED LECZENIEM KORTYKOTERAPIA

LIMFOCYTOWE ZAPALENIE PRZYSADKI:

• najczęściej występuje u kobiet, może być związane z ciążą i okresem poporodowym, często towarzysząc innym chorobom o podłożu autoimmunologicznym,

• klinicznie objawia się bólami głowy i zaburzeniami widzenia, wtórną niedoczynnością nadnerczy (często jako izolowana) i gonad, zapaleniem tarczycy, moczówką prostą oraz umiarkowanego stopnia hiperprolaktynemią,

• w obrazowaniu za pomocą MR charakteryzuje się symetrycznym powiększeniem przysadki ulegającej intensywnemu i homogennemu wzmocnieniu kontrastowemu,

• wymaga hormonalnego leczenia substytucyjnego, a w przypadku nasilenia objawów neurologicznych zastosowania kortykosteroidów.

Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH

Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.

Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3

Gruczolaki nieczynne

ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH

Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH

Torbiele kieszonki Rathkego

ucisk – TSH

Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH

Limfocytowe zapalenie przysadki

naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH

Przerost przysadki h. tarczycy – TSH

Czynność tarczycy a:

Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH

Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.

Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3

Gruczolaki nieczynne

ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH

Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH

Torbiele kieszonki Rathkego

ucisk – TSH

Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH

Limfocytowe zapalenie przysadki

naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH

Przerost przysadki h. tarczycy – TSH

h. tarczycy

TSH

Czynność tarczycy a:

AB ♀ ur. 1976

AB ♀ ur. 1976

AB ♀ ur. 1976

AB ♀ ur. 1976

AB ♀ ur. 1976

AB ♀ ur. 1976

AB ♀ ur. 1976 przed leczeniem po L-Tyroksynie

Gruczolaki

Prolaktynoma

Akromegalia

Ch. Cushinga

Gruczolaki nieczynne (gonadotropowe)

Tyreotropinoma

• 10% gruczolaków przysadki może przebiegać z PNP – zespoły MEN, w każdym przypadku oznaczyć Ca++

• W MEN wykluczyć raka rdzeniastego tarczycy (MEN 2)

PTH

Czynność tarczycy a:

Podsumowanie

• W każdym przypadku guza przysadki należy ocenić czynność tarczycy (fT4, fT3, TSH) i wykluczyć nadczynność przytarczyc (Ca++).

• Lecząc choroby tarczycy (niedoczynność, nadczynność, guzy) należy wykluczyć zaburzenia czynności przysadki (niedoczynność, akromegalię, ch. Cushinga, TSH-oma).

Dziękuję