Szanowni Państwo,

W obawie przed narastaniem zjawiska oporności prątków na leki Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zmodyfikowała poprzednie zalecenia dotyczące leczenia gruźlicy.

Obecnie WHO zaleca, by każdy nowy chory na gruźlicę płuc i gruźlicę pozapłucną, niezależnie od wyniku badania bakterioskopowgo plwociny w przypadku gruźlicy płuc i od ciężkości postaci w przypadku gruźlicy pozapłucnej, leczony był w fazie intensywnej czterema lekami tzn. RMP, INH, PZA i EMB.

Zmiana dotyczy też ponownego leczenia tych chorych, których pierwsze leczenie zakończyło się niepowodzeniem (wg. definicji). Chorzy tacy do wyjaśnienia traktowani powinni być jak przypadki gruźlicy wielolekoopornej.

Zalecenia w skrócie umieściłam na dołączonych slajdach.

Maria Korzeniewska Koseła m.korzeniewska@igichp.edu.pl

Leczenie gruźlicy- zalecane schematy lekowe(Treatment of tuberculosis guidelines. Fourth edition. World Health Organization 2010)

Nowy chory (gruźlica płuc i gruźlica pozapłucna* Intensywna faza leczenia Kontynuacyjna faza leczenia

(KFL)

izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid, etambutol

izoniazyd, ryfampicynacodziennie/3 razy na tydzień (DOT!)

Długość leczenia: 2 miesiące Długość leczenia: 4 miesiące

Uwagi: •Nowy chory- tzn. chory nie leczony w przeszłości z powodu gruźlicy lub leczony < miesiąca•Schemat dla wszystkich nowych chorych na gruźlicę płuc bez względu na wynik badania bakteriologicznegoWyjątek: jeśli wiadomo, że chorym zakażającym był chory na gruźlicę z opornością na leki

•Ten sam schemat chorzy na gruźlicę pozapłucną bez względu na postaćWyjątki* gruźlicze zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych ►KFL do 12 mies; gruźlica kości i stawów ►KFL do 9 mies.

Leczenie gruźlicy- zalecane schematy lekowe(Treatment of tuberculosis guidelines. Fourth edition. World Health Organization 2010)

Chorzy poprzednio leczeni

1. Niepowodzenie leczenia:Do czasu uzyskania wyników lekowrażliwości▼

Leczenie jak w gruźlicy wielolekoopornej, dobór leków empiryczny

2. Wznowa po pierwszym leczeniu/Powrót po przerwaniu leczeniaDo czasu uzyskania wyników lekowrażliwości▼

2 miesiące: izoniazyd+ryfampicyna+etambutol+pirazynamid+streptomycyna następnie1 miesiąc: izoniazyd+ryfampicyna+etambutol+pirazynamid następnie5 miesięcy: izoniazyd+ryfampicyna+etambutol

•Po uzyskaniu wyników lekowrażliwości modyfikacja leczenia

Wybrane definicje przypadków do kolejnego leczenia

Niepowodzenie leczenia

Przypadek chorego, który ma dodatni wynik bakterioskopii lub posiewu plwociny w 5 miesiącu leczenia lub później Pamiętać trzeba, że przypadki rzeczywistego „niepowodzenia” leczenia są u nas rzadkie; zwykle chorzy tak definiowani po prostu nie biorą leków.

Leczenie przerwane

Przypadek chorego, którego leczenie zostało przerwane na dwa miesiące lub dłużej i który wraca celem leczenia

Postępowanie wobec chorych, którzy wracają po przerwaniu leczenia

W czasie oczekiwania na wyniki lekowrażliwości, podejmując decyzję, czy chory, który wraca po przerwie, powinien rozpocząć leczenie od nowa wg schematu 5- lekowego czy kontynuować leczenie przerwane należy wziąć pod uwagę:

•Czy pacjent ma dodatni wynik badania bakterioskopowego lub posiewu plwociny•Czy przerwa nastąpiła w fazie intensywnej leczenia czy później, w fazie kontynuacyjnej•Czy przerwa nastąpiła w początku fazy kontynuacyjnej czy później•Jak długo trwała przerwa•Czy chory ma zaburzenia odporności (HIV lub inne stany obniżonej odporności)•Czy przed przerwaniem chory dobrze odpowiadał na leczenie•Czy wiadoma jest lub czy można podejrzewać oporność na leki

Leczenie gruźlicy u osób z chorobami wątroby

Zależnie od stopnia uszkodzenia wątroby zestawy z dwoma, jednym lub bez leków hepatotoksycznych

1. Dwa leki hepatotoksyczneINH+RMP/9 mies (+EMB do wyników lekowrażliwości)INH+RMP+SM+EMB/2mies INH+RMP/6mies►RMP+PZA+EMB/6-9 mies

2. Jeden lek hepatotoksycznyINH+EMB+SM/2 mies INH+EMB/10 mies►

3. Bez leków hepatotoksycznychSM+EMB+Fluorochinolon/18-24 mies

(Treatment of tuberculosis guidelines. Fourth edition. World Health Organization 2010)

Chorzy z niewydolnością nerek- leczenie przeciwprątkowe:

2 mies. RMP + INH + PZA+EMB/4 mies. RMP + INH

Dawkowanie:

RMP, INH - wydalane z żółcią, zwykłe dawki codziennie

EMB 15 mg/kg

╣ 3 X tydzień

PZA 25 mg/kg

SM- jeśli musi być podana: 15 mg/kg, 2- 3 X tydzień, kontrola stężenia we krwi(Treatment of tuberculosis guidelines. Fourth edition. World Health Organization 2010)