Data wpywu

Wniosek nr

Program

GRY WITOKRZYSKIE NASZ PRZYSZOCI

Program wykorzystania potencjau regionu dla jego aktywizacji i rozwojuPodprogram: Rozwj Lokalny; Dotacje i granty

WNIOSEK O DOTACJNazwa dziaania:Dotacje dla uruchamiajcych dziaalno

Numer i nazwa naboruIII/2015/UD

Operator Dotacji/

Instytucja RealizujcaOrodek Promowania i Wspierania Przedsibiorczoci Rolnejpl. Ks. J. Poniatowskiego 2

27-600 Sandomierz;

tel. 15-833-34-00; faks 15- 833-34-60

e-mail: fundacja@opiwpr.org.plwww.opiwpr.org.pl

Termin skadania wnioskwod 2 marca 2015 od godz. 8.00 do 31 marca 2015 r. godz. 16.00

Sandomierz, 31 stycznia 2014 r.Status prawny wnioskodawcy

(niezbdna jest zgodno z list kwalifikowalnych wnioskodawcw zgodnie z wytycznymi do naboru)

Cakowity czas trwania projektu (wnioskodawca podaje liczb miesicy trwania caego projektu)..miesicy

I. WNIOSKODAWCADane kontaktowe wnioskodawcy dla celw niniejszego naboru:

Imi i nazwisko

Adres zameldowania

Ulica, numer lokalu

Kod pocztowy, miejscowo

Adres e-mail

Nr telef. stacjonarnego

Nr telef. komrkowego

Jakiekolwiek zmiany dotyczce adresu, numerw telefonw, a w szczeglnoci adresu poczty e-mail musz by zgoszone pisemnie do Operatora Dotacji. Operator Dotacji nie bdzie odpowiedzialny, jeeli nie bdzie mg sie skontaktowa z wnioskodawc z powodu nieaktualnych danych kontaktowych.

UWAGA

Wszystkie dane osobowe (takie jak nazwiska, adresy, yciorysy, itp.) wymienione wformularzu wniosku bd przetwarzane zgodnie z ustaw o ochronie danych osobowych wzakresie przetwarzania danych osobowych przez operatora dotacji i inne osoby zaangaowane w realizacj Szwajcarsko-Polskiego Programu Wsppracy, zgodnie zdokumentami programowymi i wytycznymi dotyczcymi niniejszego naboru i swobodnego przepywu tych danych.Odpowiedzi na pytania zawarte w niniejszym formularzu s konieczne do oceny wniosku i bd przetwarzane wycznie w tym celu przez Operatora Dotacji. Na yczenie mog Pastwo otrzyma swoje dane oraz macie prawo ich poprawienia lub uzupenienia.We wszelkich kwestiach zwizanych z tymi danymi, prosimy o kontakt zOperatorem Dotacji. Beneficjenci mog zoy skarg w zwizku z przetwarzaniem ich danych osobowych niezgodnie zustaw o ochronie danych osobowych.

PROJEKT

1.1Tytu projektu dotacyjnego bdcego przedmiotem niniejszego wniosku.

1.2Koszty kwalifikowane

Cakowite koszty kwalifikowane cakowite koszty projektu (A)

brutto/netto*

*niewaciwe wykreliKwota wnioskowanego dofinansowania (B)

brutto/netto*

*niewaciwe wykreliUdzia % kwoty dofinansowania wcakowitych kosztach projektu (100*B/A)

rda finansowania poza dotacj

Do niniejszego Wniosku zacza si nastpujce dokumenty:

zacznik 1: bIZNES PLAN, PLAN EKONOMICZNO-FINAnSOWY zacznik do biznes planu ,

ZACZNIK 2: KSEROKOPIA DOWODU OSOBISTEGO BD POWIADCZENIE ZAMELDOWANIA.zalcznik 3: OWIADCZENIE O WYRAENIU ZGODY WSPOMAONKA

ZAACZNIK 4: OWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOCI VAT

ZACZNIK 5: Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu si o pomoc de minimisZACZNIK 6: OWIADCZENIE O POSIADANIU WKADU WASNEGOII. LISTA SPRAWDZAJCAprzed wysaniem wniosku prosz sprawdzi czy wszystkie nastpujce warunki s speione i wypeniaj nastpujce kryteria:Do wypenienia przez wnioskodawc

Tytu projektu dotacyjnego bdcego przedmiotem niniejszego wniosku :taknie

CZ 1 (ADMINISTRCYJNA)

1. Uyto waciwego formularza wniosku aplikacyjnego ogoszonego w niniejszym naboru.

2. Uyto waciwego formularza biznes planu oraz planu ekonomiczno-finansowego.

3. Deklaracja wnioskodawcy zostaa wypeniona i podpisana.

4. Owiadczenia wnioskodawcy zostay podpisane.

3. Wniosek, biznes plan oraz plan ekonomiczno-finansowy s napisane na komputerze i sporzdzone w jzyku polskim.

6. Zoono jeden orygina i jedn kopi wniosku wraz zacznikami.

7. Wersja elektroniczna wniosku CD-Rom lub inny nonik) jest zaczona.

8. Plan ekonomiczno-finansowy jest przedstawiony w wymaganym formacie oraz sporzdzony w zotych (PLN).

CZ 2 (KWALIFIKOWALNO)

9. Czy wnioskodawca jest kwalifikowalny zgodnie z wytycznymi dla wnioskodawcw dla niniejszego naboru?

10. Czas trwania projektu mieci si w ramach okrelonych w wytycznych dla wnioskodawcw dla niniejszego naboru.

11. Lokalizacja dziaa projektu znajduje si w obszarze kwalifikowanym zgodnie z zapisami wytycznych dla wnioskodawcw dla niniejszego naboru.

12. Dziaania pokazane we wniosku s kwalifikowane zgodnie z wytycznymi dla wnioskodawcw dla niniejszego naboru.

13. Wnioskodawca ubiega si o dofinansowanie tylko przedmiotowego projektu w ramach niniejszego naboru.

14. Koszty wskazane we wniosku s kwalifikowalne zgodnie z wytycznymi dla wnioskodawcw dla niniejszego naboru.

15. Wkad rzeczowy nie przekracza poziomu procentowego wskazanego w wytycznych dla wnioskodawcw w ramach niniejszego naboru.

16. Wnioskowana kwota dofinansowania jest rwna lub wiksza ni 5.000 PLN (dozwolone minimum).

17. Wnioskowana kwota dofinansowania jest rwna lub mniejsza ni 40.000 PLN (dozwolone maksimum).

18. Wnioskowana kwota dofinansowania jest rwna lub nisza ni 70 % cakowitych kosztw kwalifikowalnych (maksymalny dopuszczalny poziom).

III. deklaracja wnioskodawcy

Wnioskodawca owiadcza niniejszym, e: posiada rda finansowania, kompetencje zawodowe i kwalifikacje okrelone w wytycznych do niniejszego naboru, jest bezporednio odpowiedzialny za przygotowanie, zarzdzanie i realizacj projektu, jest kwalifikowany zgodnie z kryteriami zawartymi w wytycznych do niniejszego naboru, jeli zostanie mu przyznana dotacja zaakceptuje warunki umowne okrelone wstandardowej umowie dotacji zaczonej do wytycznych dla wnioskodawcw, jest wiadomy, e w celu ochrony interesw finansowych Operatora Dotacji jego dane osobowe mog by przekazywane osobom dokonujcym audytu.Podpisano:Imi i nazwisko

Czytelny podpis

Data

IV. OWIADCZENIA WNIOSKODAWCYWnioskodawca owiadcza niniejszym, e; wiadoma/y odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 233 1 Kodeksu karnego przewidujcego kar pozbawienia wolnoci do lat 3 za skadanie faszywych zezna owiadczam, e wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku s zgodne z prawd. Owiadczam, nie posiadaem/am zarejestrowanej dziaalnoci gospodarczej ani dziaalnoci agroturystycznej w okresie 36 miesicy przed dat zoenia wniosku o dotacj w ramach programu ,,Gry witokrzyskie nasz przyszoci.

Owiadczam, e nie byem wsplnikiem spek osobowych prawa handlowego (spki jawnej, spki partnerskiej, spki komandytowej, spki komandytowo-akcyjnej) w okresie 36 kolejnych miesicy przed dat zoenia wniosku o dotacj w ramach programu ,,Gry witokrzyskie nasz przyszoci. Owiadczam, e nie byem udziaowcem lub akcjonariuszem spek kapitaowych prawa handlowego (spek z ograniczon odpowiedzialnoci, spek akcyjnych) w okresie 36 kolejnych miesicy przed dat zoenia wniosku o dotacj w ramach programu ,,Gry witokrzyskie nasz przyszoci. (Dopuszczalne jest uczestnictwo w Projekcie udziaowcw lub akcjonariuszy spek kapitaowych prawa handlowego, ktrych akcje s notowane na giedzie papierw wartociowych). Owiadczam, e nie byem czonkiem spdzielni utworzonej na podstawie prawa spdzielczego w okresie 36 kolejnych miesicy przed dat zoenia wniosku o dotacj w ramach programu ,,Gry witokrzyskie nasz przyszoci. (Dopuszczalne jest uczestnictwo w Projekcie osb bdcych czonkami spdzielni oszczdnociowo-poyczkowych, spdzielni budownictwa mieszkaniowego i bankw spdzielczych, jeeli nie osigaj przychodu z tytuu tego czonkostwa). Owiadczam, e w okresie ostatnich 36 miesicy przed dat zoenia wniosku o dotacj w ramach programu ,,Gry witokrzyskie nasz przyszoci nie uzyskaem/am dotacji na otwarcie dziaalnoci gospodarczej.Podpisano:Imi i nazwisko

Czytelny podpis

Data

Projekt wspfinansowany przez Szwajcari

w ramach szwajcarskiego programu wsppracy z nowymi krajami czonkowskimi Unii Europejskiej