Zastosowanie suplementów diety u osób z przewlekłymi chorobami nerek

Przewlekła choroba nerek – definicja NKF (przewlekłej niewydolności nerek)

Stadium CKD GFR (ml/min/1,73 m2) charakterystyka wg NKF

1 ≥90 uszkodzenie nerek z prawidłowym lub zwiększonym GFR

2 60-89 uszkodzenie nerek z niewielkim zmniejszeniem GFR

3 30-59 umiarkowane zmniejszenie GFR

4 15-29 duże zmniejszenie GFR

5 <15 lub leczenie dializami niewydolność nerek

Levey AS i wsp. Kidney Int. 2005

Czynność nerek a stan odżywienia

Wapń i fosfor

Równowaga kwasowo-zasadowa

Metabolizm substancji azotowych

Gospodarka wodno-elektrolitowa

Leczenie przewlekłej choroby nerek

Zachowawcze:� dieta� leczenie

farmakologiczne –ukierunkowane głównie na powikłania CKD i choroby współistniejące

Leczenie nerkozastępcze:� hemodializa lub dializa

otrzewnowa� dieta u chorych

dializowanych� przeszczepienie nerki

Leczenie dietetyczne CKD (przewlekłej choroby nerek)Wytyczne National Kidney Foundation (NKF) :� 0,6g białka/kg masy ciała/ dobę u wszystkich chorych z

GFR <25ml/min. � rozważyć 0,8-1 g/kg/db u chorych z GFR <70 ml/min.

NKF clinical practice guidelines AJKD 2000

� Ograniczenie spożycia produktów bogatych w fosforany nieorganiczne: podroby, ryby, niektóre produkty nabiałowe, pieczywo pełnoziarniste i otręby (od 3 stadium CKD).

KDIGO Clinical Practice Guidelines Kidney Int. 2009

Ograniczenia dietetyczne u chorych z CKD

Aspekt pozytywny:� spowolnienie lub

niekiedy zahamowanie postępu CKD

� ograniczenie zaburzeń metabolicznych towarzyszących CKD

� odsunięcie w czasie konieczności rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego

Aspekt negatywny:� zubożenie diety w

witaminy, pierwiastki śladowe i inne ważne substancje

� monotonna dieta pogłębia zmniejszenie łaknienia towarzyszące CKD

Suplementacja witamin u chorych z CKD

Witamina D

� Postępujący zanik czynnego miąższu nerek w przebiegu CKD prowadzi do upośledzenia nerkowej 1-hydroksylacji kalcidiolu [25(OH)D3] do kalcitriolu [1,25(OH)D3].

� Spadek poziomu kalcitrolu prowadzi bezpośrednio i pośrednio (poprzez zmniejszenie jelitowej absorpcji wapnia) do rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc.

� Spadek poziomu 1,25(OH)D3 występuje już we wczesnych stadiach CKD (GFR <80 ml/min) i może wyprzedzać wzrost poziomu PTH.

Witamina D cd.

� Niedobór aktywnych form witaminy D prowadzi do rozwoju zaburzeń tkanki kostnej (osteoporoza, złamania) i osłabienia siły mięśniowej.

� W ostatnich latach zidentyfikowano szereg nieprawidłowości spowodowanych niedoborem witaminy D, nie dotyczących układu kostnego a związanych z występowaniem receptora dla witaminy D (VDR) w innych tkankach – chorób nowotworowych, zaburzeń autoimmunologicznych, łuszczycy, cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych.

� Wyniki badań dotyczących wpływu suplementacji aktywnych postaci witaminy D na odległe wyniki leczenia pacjentów z CKD są niejednoznaczne, a obowiązujące w tym zakresie zalecenia mają w większości słabą moc (EBM poziom 2 C lub D – raczej sugestie niż rekomendacje).

Witamina D – potencjalne ryzyko

� Stosowanie aktywnych form witaminy D u pacjentów z CKD musi odbywać się w porozumieniu z nefrologiem i być oparte na monitorowaniu parametrów związanych z gospodarką wapniowo-fosforanową (min. Ca, P, PTH).

� Hiperkalcemia spowodowana nadmierną suplementacją wit. D oraz preparatami zawierającymi wapń może prowadzić do rozwoju zwapnień w tkankach miękkich (szczególnie w układzie sercowo-naczyniowym), co może przyczyniać się do zwiększonej śmiertelności chorych z CKD.

� W rzadkich przypadkach może rozwinąć się przełom hiperkalcemiczny, stanowiący stan zagrożenia życia.

Witamina D – potencjalne ryzyko

� Nadmierna supresja przytarczyc może prowadzić do rozwoju zaburzeń mineralizacji tkanki kostnej - adynamicznej choroby kości.

� Optymalny poziom PTH u chorych z CKD 3-5 nie leczonych dializami nie jest dokładnie ustalony. U chorych dializowanych poziom PTH nie powinien być niższy niż 2-krotność górnej granicy normy laboratoryjnej.

� Należy uwzględnić sezonowe wahania poziomu 25(OH)D związane z syntezą endogenną (nasłonecznienie). 1-hydroksylacja kalcidiolu zachodzi także (poza nerkami) w skórze, jelicie grubym, prostacie, makrofagach i innych tkankach. Mechanizmy regulujące pozanerkową hydroksylację kalcidiolu nie zostały dotychczas zidentyfikowane.

Inne witaminy

� Większość chorych z CKD, szczególnie leczeni środkami stymulującymi erytropoezę (ESA), wymagają suplementacji witamin z grupy B: B6, B12 i kwasu foliowego.

� Podawanie parenteralne wit. B12 nie jest stosowane rutynowo i zarezerwowane jest dla chorych z niedokrwistością megaloblastyczną oporną na ESA.

� Pacjenci przyjmujący doustne preparaty zawierające żelazo powinni przyjmować niewielkie dawki witaminy C (max. 60 mg/dobę), ponieważ ułatwia ona wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego.

� Efekt antyoksydacyjny witaminy C u chorych z zaawansowaną CKD jest kwestionowany, a duże dawki tej witaminy same per se mają działanie prooksydacyjne oraz mogą prowadzić na nadmiernej kumulacji szczawianów w organizmie .

Inne witaminy-cd

� Brak jednoznacznych danych dowodzących, że stosowanie witaminy E u chorych w zaawansowanych stadiach CKD wywiera istotny wpływ na zahamowanie rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Nie wykazano jednakże szkodliwych następstw suplementacji tej witaminy.

� Niedobór witaminy K może odgrywać rolę w rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc i zaburzeń mineralizacji tkanek, jednakże do chwili obecnej nie są dostępne wyniki badań oceniających celowość i bezpieczeństwo suplementacji tej witaminy u chorych z CKD.

Suplementacja mikroelementów u chorych z CKD

Żelazo

� Suplementacja żelaza jest jednym z zasadniczych elementów leczenia niedokrwistości u chorych z CKD.

� Niedobór żelaza (bezwzględny lub względny) jest stwierdzany u 20-70% chorych z CKD.

� U blisko 70% chorych z CKD w okresie przeddializacyjnym (GFR ≥15 ml/min) stwierdza się obniżenie poziomu Hb <11 g/dl.

� U chorych w okresie przeddializacyjnym, nie leczonych ESA zwykle wystarczająca jest doustna suplementacja żelaza.

� U chorych leczonych ESA oraz u tych, u których stosowanie doustnych preparatów żelaza jest niemożliwe podaje się dożylne preparaty w formie cukrzanu lub dekstranu żelaza.

� Skuteczność leczenia żelazem powinna być monitorowana poprzez oznaczanie poziomu ferrytyny w surowicy krwi, saturacji transferryny (TSAT) oraz odsetka hipochromicznych erytrocytów. Dawka preparatu powinna być ustalana indywidualnie na podstawie oceny skuteczności leczenia.

� Suplementacja żelaza, szczególnie w formie dożylnej, jest niewskazana u chorych z przewlekłymi chorobami zapalnymi (czynnościowy niedobór żelaza).

Potas

� Wchodzi w skład większości preparatów wielowitaminowych, suplementów zawierających soki owocowe oraz preparatów wspomagających pracę układu krążenia.

� Większość pacjentów z CKD charakteryzuje się upośledzonym wydalaniem potasu i skłonnością do hiperkaliemii.

� Zaburzenia gospodarki potasowej mogą być dodatkowo pogłębiane przez stosowanie leków powodujących zatrzymanie potasu w organizmie takich, jak: inhibitory enzymu konwertującego, blokery receptora angiotensynowego 1 (sartany) oraz antagoniści aldosteronu.

� Suplementacja potasu powinna być ograniczona do chorych z niskim poziomem tego pierwiastka we krwi, szczególnie ostrożne i zawsze oparte na powtarzanych wynikach oznaczania stężenia potasu w surowicy krwi.

� Hiperkaliemia może stanowić u chorych z CKD stan zagrożenia życia (ryzyko nagłego zatrzymania krążenia).

Cynk i selen

� U chorych z CKD często stwierdza się niedobory cynku i selenu (Tonelli BMC Med. 2009, Pavlov Urol Nefrol. 1998).

� W populacji ogólnej niedobór cynku jest przyczyną zaburzeń gojenia się ran oraz upośledzenia sprawności układu odpornościowego (szczególnie odporności komórkowej) z następową zwiększoną podatnością na zakażenia.

� Ponadto niedobór tego pierwiastka jest związany z zaburzeniami łaknienia takimi jak jadłowstręt oraz upośledzenie odczuwania smaku.

� Wykazano związek pomiędzy niedoborem cynku a rozwojem hiperprolaktynemii u chorych z CKD (Caticha J Endocrinol Invest. 1996).

Cynk i selen-cd

� Długotrwałe stosowanie doustnej suplementacji cynku w dawce 50 mg cynku elementarnego na dobę u chorych hemodializowanych poprawia odczuwanie przez nich smaku potraw, przyczyniając się do poprawy ich stanu odżywienia (Mahajan et al.Am J Clin Nutr. 1980).

� Nie dysponujemy dotychczas wynikami badań wieloośrodkowych, które umożliwiałyby sformułowanie wiarygodnych zaleceń dotyczących stosowania preparatów cynku u chorych z CKD.

Cynk i selen-cd� Niedobór selenu jest w populacji ogólnej jedną z

przyczyn rozwoju chorób sercowo-naczyniowych: nadciśnienia tętniczego, przewlekłej niewydolności serca i choroby wieńcowej. Ciężki niedobór selenu może prowadzić do rozwoju kardiomiopatii a nawet do nagłego zgonu sercowego.

� Selen jest składnikiem enzymów odpowiedzialnych za inaktywację wolnych rodników, co jest podstawą ochrony organizmu przed stresem oksydacyjnym.

� Dane dotyczące skuteczności suplementacji selenu w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych z CKD są niejednoznaczne.

Cynk i selen-cd

� Zachara i wsp. wykazali, że podawanie selenu chorym hemodializowanym w dawce 200 µg/dobę przez 3 miesiące powoduje normalizację poziomu selenu we krwi bez istotnych skutków ubocznych, jednakże aktywność enzymów antyoksydacyjnych (peroksydazy glutationowej) pozostaje niezmieniona.

� Peroksydaza glutationowa jest syntetyzowana głównie w kanalikach nerkowych, tak więc postępujące uszkodzenie nerek w przebiegu CKD prowadzi do zmniejszenia syntezy tego enzymu pomimo wyrównania niedoborów selenu w organizmie (Zachara i wsp. Acta Biochim Polon. 2009).

Inne pierwiastki śladowe

� Miedź, kadm, chrom i wanad kumulują się w organizmie chorych z zaawansowanymi stadiami CKD, więc ich suplementacja nie jest wskazana.

Nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3

� Stosowanie diety bogatej w nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 (n-3 PUFA), np. spożywanie dużej ilości ryb morskich, może odgrywać istotną rolę w redukcji częstości występowania chorób sercowo-naczyniowych.

� Z powodu ograniczeń dietetycznych, szczególnie w zakresie redukcji spożycia fosforanów nieorganicznych, dieta chorych z CKD, a zwłaszcza pacjentów przewlekle dializowanych jest uboga w mięso ryb i jego przetwory. Powoduje to zmniejszenie podaży n-3 PUFA pochodzącej ze źródeł naturalnych.

� Chorzy z CKD są obciążeni znacznie wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Choroba wieńcowa występuje u ok. 40% chorych dializowanych a śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych jest nawet 20-krotnie wyższa niż w populacji ogólnej.

� Doustna suplementacja preparatów zawierających n-3 PUFA u chorych leczonych przewlekle dializami powoduje redukcję poziomu parametrów stanu zapalnego: białka C-reaktywnego, interleukiny 6 i czynnika martwicy nowotworów – α.

� Stwierdzono korzystny wpływ stosowania n-3 PUFA na zmniejszenie nasilenia stresu oksydacyjnego w tej grupie chorych.

� Wykazano, że stosowanie n-3 PUFA powoduje normalizację stężenia lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL) i triglicerydów oraz, przy zastosowaniu dużych dawek (3200 mg n-3 PUFA/dobę), znamienne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek.

� Wyniki badania InCHIANTI wskazują, że poziom n-3 PUFA we krwi osób w podeszłym wieku z CKD wykazuje ujemną korelację z szybkością spadku GFR, a zatem suplementacja n-3 PUFA może potencjalnie opóźnić u tych osób rozwój schyłkowej niewydolności nerek (Lauretani et al. Curr Pharm Des. 2009).

Ketoanalogi aminokwasów

Leczenie dietetyczne CKD

� Wytyczne National Kidney Foundation (NKF) -0,6g białka/kg masy ciała/ dobę u wszystkich chorych z GFR <25ml/min.

� Dieta zawierająca <0,5 g białka/kg/db może prowadzić do rozwoju niedożywienia.

� Dieta bardzo niskobiałkowa (very low protein diet – VLPD) nasila katabolizm białka i paradoksalnie może przyspieszać rozwój zaburzeń metabolicznych związanych z CKD.

Skuteczność suplementacji ketoanalogów w zahamowaniu postępu CKD

� Teschan i wsp. wykazali na podstawie reanalizy danych pochodzących z badania MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases), że zastosowanie VLPD wraz z suplemantacją ketoanalogów aminokwasów powoduje bardziej skuteczne zahamowanie postępu zaawansowanej CKD w porównaniu do suplementacji aminokwasów (Clin Nephrol. 1998).

� Aparicio i wsp. wykazali w grupie 239 chorych w zaawansowanym stadium CKD, że zastosowanie VLPD z jednoczesną suplementacją ketoanalogów jest dobrze tolerowane, bezpieczne i nie prowadzi do rozwoju cech niedożywienia (J Am Soc Nephrol. 2000).

� Kampf i wsp. stwierdzili, że zastosowanie suplementacji ketoanalogów wraz z dietą ubogobiałkową powoduje poprawę stanu odżywienia i zmniejszenie objawów mocznicy u chorych z GFR <10 ml/min (Am J Clin Nutr. 1980).

� Bauerdick i wsp. wykazali poprawę parametrów gospodarki azotowej u chorych z CKD, u których VLPD uzupełniano poprzez suplementację ketoanalogów w porównaniu do stosowania preparatów zawierających aminokwasy (Am J Clin Nutr. 1978).

� Korzystny wpływ suplementacji ketoanalogów jest obserwowany wyłącznie w skojarzeniu z zastosowaniem VLPD.

� Istnieją doniesienia, które kwestionują pozytywny efekt suplementacji ketoanalogów na progresję CKD (Am J Clin Nutr. 1978).

Inne efekty suplementacji ketoanalogów aminokwasów

� Innym korzystnym efektem suplementacji ketoanalogów jest zmniejszenie nasilenia zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej towarzyszących CKD, to jest podwyższenie poziomu wapnia i obniżenie poziomu fosforanów w surowicy krwi, co w konsekwencji może prowadzić do ograniczenia rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc.

� Należy pamiętać, że wzrost poziomu wapnia obserwowany po zastosowaniu ketoanalogów (większość tych związków występuje w dostępnych na rynku preparatach w postaci soli wapniowych) może u niektórych pacjentów, szczególnie leczonych jednocześnie preparatami witaminy D oraz lekami wiążącymi fosforany zawierającymi wapń, prowadzić do niebezpiecznej hiperkalcemii.

Podsumowanie� Szereg suplementów diety może mieć korzystny

wpływ na efekty leczenia chorych z CKD, zarówno w okresie przeddializacyjnym, jak i leczonych dializami.

� Stosowanie większości z nich powinno być rozważne i poprzedzone dokładną oceną potencjalnych korzyści i ryzyka.

� W celu zwiększenia skuteczności leczenia oraz ograniczenia ryzyka wystąpienia niekorzystnych efektów ubocznych wskazana jest ścisła współpraca pomiędzy dietetykiem i nefrologiem.