Suplementacja w ciąży -...

Suplementacja w ciąży

©Tomasz Dangel Fundacja Warszawskie Hospicjum dla Dzieci

Deklaracja o braku konfliktu interesów

1. Nie mam powiązań z producentami ani sprzedawcami suplementów.

2. Nie reklamuję suplementów.

3. Wykład nie jest sponsorowany.

4. Sam sfinansowałem wydanie książki.

Witaminy C i D Kwas foliowy Fosfolipidy Kwasy Ω-3 Jod i selen

Prezentacja: tomaszdangel.pl/konferencje/

Witamina C

Irwin Stone 1907-1984

Hipoaskorbemia (hipoteza lata 50.)

L-gulonolakton

Brak enzymu oksydazy

L-gulonolaktonowej

L-askorbinian

http://www.vitamincfoundation.org/stone/

1972

1994

Brak enzymu oksydazy

L-gulonolaktonowej

Mutacja genu GLO

Hipoaskorbemia

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych <37 t.c. Preterm prelabour rupture of membranes (PPROM)

0,7 – 3,5% wszystkich porodów przyczyna 1/3 porodów przedwczesnych

PPROM

Am J Obstet Gynecol. 1964

Gilder Wideman 1927-2011

Witamina C Kolagen

Casanueva E., Ripoll C., Tolentino M. et al., Vitamin C supplementation to prevent premature rupture of the chorioamniotic membranes: a randomized trial. Am J Clin Nutr 2005; 81:859–863. http://ajcn. nutrition.org/content/81/4/859.full.pdf+html

Findik R.B., Hascelik N.H., Akin K.O. et al., Striae gravidarum, vitamin C and other related factors. International Journal for Vitamin and Nutrition Research 2011; 81: 43–48.

Rozstępy skóry

Krwiaki macicy

Obraz prawidłowy Niedobór witaminy C

Kość

Chrząstka

https://pl.wikipedia.org/wiki/Hipokamp

Zaburzenia pamięci

Stres oksydacyjny łożyska

Niedotlenienie

Nikotyna: • Zmniejszenie przepływu krwi

przez łożysko • Niedotlenienie płodu

Witamina C 50-250 mg/kg/d chroni łożysko wobec nikotyny Człowiek (70 kg) 3,5-17,5 g/d

Makak rezus

Lo J.O., Schabel M.C., Roberst V.H.J. et al., Vitamin C supplementation ameliorates the adverse eff ects of nicotine on placental hemodynamics and histology in non-human primates. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 370.e1–370.e8. http://www.ajog.org/article/S0002-9378%2814%2902519-8/pdf

Annals of the New York Academy of Science 1955

Związek między krwawieniami z doczesnej (błona śluzowa macicy) i poronieniami a niedoborem witaminy C

62 lata temu! Witamina C

+ flawonoidy

Developmental toxicity of ethanol in chick heart in ovo and in micromass culture can be prevented by addition of vitamin C and folic acid. Memon S, Pratten MK. Reprod Toxicol. 2009

Teratogenic effects of diabetic conditions in chick heart in ovo and in micromass culture may be prevented by addition of vitamin C and folic acid. Memon S, Pratten MK. Reprod Toxicol. 2013

Goryl 20–30 mg/kg/d

Wyjec płaszczowy 88 mg/kg/d

Czepiak czarnoręki 106 mg/kg/d

Spożycie witaminy C

Drouin G., Godin J.R., Pagé B., The genetics of vitamin C loss in vertebrates. Current Genomics 2011; 12: 371–378.

Człowiek 70 kg 1,4-7,4 g/d

Dr Frederic R. Klenner stosował wysokie dawki witaminy C u 300 ciężarnych kobiet. Podawał im doustnie w pierwszym trymestrze 4 g/d, w drugim trymestrze 6 g/d i w trzecim trymestrze 10 g/d. Około 20% kobiet otrzymywało w trzecim trymestrze 15 g/d, a 80% otrzymało jednorazową dawkę 10 g dożylnie przy przyjęciu do szpitala. Nie wystąpiły żadne objawy toksyczne. Nie było poronień. Poród był krótszy i mniej bolesny. Nie było krwawień poporodowych. Wszystkie dzieci urodziły się w dobrym stanie (żadne nie wymagało resuscytacji).

1971

Dawkowanie?

Preparat o przedłużonym uwalnianiu

1 g = 8,9 zł 1 g = 0,85 zł

Kwas askorbinowy

1 g = 0,045 zł

10 g = 45 groszy

Objawy niepożądane wysokich dawek witaminy C

Ryzyko kamicy nerkowej

Battling Quackery Attitudes About Micronutrient Supplements in American Academic Medicine James S. Goodwin, Michael R. Tangum Arch Intern Med. 1998 http://www.newmediaexplorer.org/sepp/Battling%20quackery.pdf

Medical Bias and Supplements, Part II: Vitamin C and Kidney Stones G. Douglas Andersen http://www.dynamicchiropractic.com/mpacms/dc/article.php?id=31638

They cited a 1984 article, "The Toxic Effects of Water Soluble Vitamins.” The vitamin C and kidney stone statement was supported by seven references. Of the seven references, five were from books; one was a letter to the editor published in Lancet in 1973. The seventh reference was a mistake and had nothing to do with the subject. Only two of the five books cited a reference for the statement that high doses of vitamin C can cause kidney stones. One of the books referenced another chapter in another book, while the other used the 1973 letter to the editor.

Ryzyko kamicy nerkowej ?

Indeed, the available epidemiological evidence suggests the exact opposite: a decreased risk of oxalate kidney stones with increased intake of vitamin C. For example, a prospective epidemiological study found the relative risk of oxalate renal stones to be decreased for men consuming 1,500 mg or more vitamin C in comparison with those consuming less than 250 mg (Curhan et al. 1996). These data provide further support for an earlier retrospective study (Fellstrom et al. 1989) that produced similar results. An authoritative review found no risk of oxalate kidney stones in relation to vitamin C intake (IOM 2000).

Five studies show no effect on uric acid excretion of vitamin C intakes of up to 12 g per day (IOM 2000).

EXCERPTED FROM: Vitamin and Mineral Safety 3rd Edition (2013)

Council for Responsible Nutrition (CRN) www.crnusa.org

Szkorbut noworodka

Newborn Scurvy Too much vitamin C during pregnancy can cause your baby to be born with a vitamin C deficiency, also called scurvy, according to the American Pregnancy Association. When you ingest too much vitamin C, your baby can develop an intolerance or resistance. http://www.livestrong.com/article/436300-excessive-vitamin-c-in-early-pregnancy/

„Conditioned” scurvy – „uwarunkowany” szkorbut ?

http://www.livestrong.com/article/436300-excessive-vitamin-c-in-early-pregnancy/














„Uwarunkowany” szkorbut

William A. Cochrane OC, MD, FRCPC, FACP, DABP, D.Sc. (hon), LLD (hon)

Conditioned Scurvy

Detailed review, including bibliographic tracing, does not substantiate this phenomenon (IOM 2000). High intakes result in accelerated clearance, but this does not result in blood levels lower than normal and nowhere near scorbutic levels (Schrauzer and Rhead 1973; Tsao and Leung 1988). A paper commonly cited in support of conditioned scurvy in infants whose mothers took vitamin C was speculative and did not provide data that supported such a relationship (Cochrane 1965). In summary, conditioned scurvy has not been substantiated, despite very large numbers of people taking vitamin C quantities of 1 g or more over the last 40 years.

EXCERPTED FROM: Vitamin and Mineral Safety 3rd Edition (2013) Council for Responsible Nutrition (CRN) www.crnusa.org

Autor twierdzi, że wciskanie kitu staje się nieuniknione, kiedy okoliczności wymagają od kogoś mówienia o sprawach na których się nie zna.

Biegunka

Robert F. Cathcart 1932-2007 Vitamin C, titrating to bowel tolerance,

anascorbemia, and acute induced scurvy. Cathcart RF.

Med Hypotheses. 1981 Nov;7(11):1359-76. http://www.doctoryourself.com/titration.html

http://www.doctoryourself.com/titration.html

http://www.massgeneral.org/imaging/news/radrounds/february_2014/figure2.jpg

Hormon stresu Nadnercze

Witamina D

Witamina D3 cholekalcyferol

↓

25(OH)D kalcydiol (t1/2 20-25 dni)

↓

1,25(OH)2D kalcytriol (t1/2 4-6 godzin)

↓

katelicydyna LL-37

W komórkach kalcytriol aktywuje geny do produkcji m.in. ludzkiej

katelicydyny LL-37, która wykazuje aktywność przeciw patogennym drobnoustrojom (bakteriom, wirusom i grzybom, np. C. albicans).

Opalanie całego ciała osób należących do rasy białej najmniejszą dawką rumieniową (1 MED), która po 24 godzinach powoduje zaczerwienienie skóry, dostarcza ok. 10 000 j.m. witaminy D.

Kąt padania promieni słonecznych

Synteza witaminy D > 50°

Data/godzina 10 11 12 13 14

1 maj 48,66 52,44 52,65 49,22 43,01

1 czerwiec 54,9 59,19 59,48 55,65 48,93

1 lipiec 55,12 59,83 60,56 57,03 50,45

1 sierpień 50,19 54,61 55,42 52,35 46,29

19 sierpień 45,59 49,53 50,09 47,13 41,33

Kąt padania promieni słonecznych Warszawa – szerokość geograficzna 52° 15’

Dawka

cholekalcy-

ferolu [j.m.]

Szerokość

geograficzna

Stężenie kalcydiolu 25(OH)D w surowicy

[ng/ml] Różnica/

1000

j.m.* Wyjściowe W 3

trymestrze Różnica

2000 52° 15’ 12 24 12 6

2000 32° 46’ 28,8 46,3 17,5 8,8

Porównanie reakcji na różne dawki cholekalcyferolu u kobiet rasy białej w ciąży w zależności od szerokości geograficznej

*Przyrost stężenia 25(OH)D [ng/ml] na 1000 j.m. cholekalcyferolu

Kobiety w ciąży rasy białej mieszkające w Polsce powinny przyjmować suplementację witaminą D (w okresach, gdy nie opalają się) w zakresie dawek 7000–10 000 j.m. cholekalcyferolu. Kobiety o prawidłowej masie ciała 7000–8000 j.m., a kobiety otyłe 9000–10 000. Miesiąc po rozpoczęciu suplementacji należy oznaczyć stężenie 25(OH)D w surowicy i dostosować dawkę tak, aby stężenie mieściło się w zakresie 50–80 ng/ml. W dniu badania przed pobraniem krwi nie należy przyjmować witaminy D.

1 ng/ml = 2,5 nmol/l

Jak suplementować witaminę D

Kwas foliowy (witamina B9)

Stężenie kwasu foliowego w

erytrocytach [nmol/l]

Wady wrodzone cewy

nerwowej

na 10 000 urodzeń

340 48,8 500 25,4 700 14,4 800 11,5 900 9,4

1000 7,9 1100 6,7 1200 5,8 1300 5,1 1400 4,5

Ryzyko występowania wad wrodzonych cewy nerwowej w zależności od stężenia kwasu foliowego w erytrocytach

Crider K.S., Devine O., Hao L. et al., Population red blood cell folate concentrations for prevention of neural tube defects: bayesian model. BMJ 2014; 349: g4554.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

340 500 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400

Ryz

yko

na

10

tys

. uro

dze

ń

KF w erytrocytach [nmol/l]



0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

340 500 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400

Ryz

yko

na

10

tys

. uro

dze

ń




Polska 1997-2002 http://www.wbc.poznan.pl/Content/220065/index.pdf

Polska 2006 http://rejestrwad.pl/upload/file/wrodzone-wady-rozwojowe.pdf

Kwas foliowy / foliany

↓

Reduktaza metylenotetrahydrofolianu (MTHFR)

↓

Kwas lewomefoliowy

(L-5-MTHF, metafolina)

Kwas foliowy / foliany

↓

Reduktaza metylenotetrahydrofolianu (MTHFR)

↓

Kwas lewomefoliowy

(L-5-MTHF, metafolina)

Mutacje genu MTHFR

Metafolina

Kwas foliowy

Homocysteina

Metafolina

Kwas foliowy

Homocysteina

Mutacje genu MTHFR

Genotyp Aktywność

MTHFR [%]*

KF w osoczu

[nmol/l]

KF w

erytrocytach

[nmol/l]

Homocysteina

w osoczu

[µmol/l]

677CC 100 10,3 669 6,1

677CT 65–70 9,8 616 6,7

677TT 30 9,1 552 10,2

Zależność między genotypem 677C>T, aktywnością enzymu MTHFR a stężeniami kwasu foliowego (KF) w osoczu i erytrocytach oraz homocysteiny w osoczu

(bez suplementacji KF)

*Seremak-Mrozikiewicz A., Znaczenie metabolizmu folianów w rozwoju powikłań u kobiet ciężarnych. Ginekol Pol 2013; 84: 377–384.

Częstość występowania u polskich kobiet 677CC 50,6% 677CT 39,9% 677TT 9,5%

Wolski H., Kocięcka M., Mrozikiewicz A.E. et al., Coexistence of the 677C>T and 1298A>C MTHFR polymorphisms and its significance in the population of Polish women. Ginekologia Polska 2015; 86:742-747.

Crider K.S., Zhu J.H., Hao L. et al., MTHFR 677C->T genotype is associated with folate and homocysteine concentrations in a large, population-based, double-blind trial of folic acid supplementation. Am J Clin Nutr 2011; 93: 1365–1372.

Genotyp KF w erytrocytach [nmol/l]

bez suplementacji


suplementacja

677CC 669 1200

677CT 616 1100

677TT 552 950

Stężenia kwasu foliowego (KF) w erytrocytach po 6 miesiącach suplementacji KF w dawce 0,4 mg/d


677TT 552 1300

Stężenia kwasu foliowego (KF) w erytrocytach po 6 miesiącach suplementacji KF w dawce 4 mg/d

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

340 500 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400

Ryz

yko

na

10

tys

. uro

dze

ń



677CC



677CC

677CT

677CT

677TT

677TT

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

340 500 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400

Ryz

yko

na

10

tys

. uro

dze

ń





677TT

677TT

0,4 mg/d

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

340 500 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400

Ryz

yko

na

10

tys

. uro

dze

ń



Stężenia kwasu foliowego (KF) w erytrocytach po 6 miesiącach suplementacji KF w dawce 0,4 mg/d i 4 mg/d


677TT

677TT

677TT

4 mg/d 0,4 mg/d

Genotyp

KF w erytrocytach

[nmol/l]

bez suplementacji

677CC 669

677CT 616

677TT 552

Mutacje 677TT i 677CT genu MTHFR u matek niestosujących suplementacji KF wiążą się w większym ryzykiem wystąpienia wrodzonej wady serca u dziecka

Suplementacja KF niweluje to ryzyko


van Beynum I.M., Kapusta L., den Heijer M. et al., Maternal MTHFR 677C>T is a risk factor for congenital heart defects: effect modification by periconceptional folate supplementation. Eur Heart J 2006; 27: 981–987.

Teratogenic effects of diabetic conditions in chick heart in ovo and in micromass culture may be prevented by addition of vitamin C and folic acid. Memon S, Pratten MK. Reprod Toxicol. 2013

Crider K.S., Zhu J.H., Hao L. et al., MTHFR 677C->T genotype is associated with folate and homocysteine concentrations in a large, population-based, double-blind trial of folic acid supplementation.

Am J Clin Nutr 2011; 93: 1365–1372.

Stężenia KF w surowicy, bez względu na zastosowaną dawkę suplementacji, były najwyższe w grupie 677CC i najniższe w

grupie 677TT

Oznacza to, że zaburzenia przemiany KF do L-5-MTHF nie powodują kumulacji KF w osoczu

Genotyp KF w erytrocytach [nmol/l]

Irlandia

Częstość występowania

Polska

677CC/1298AA 683 12,4% 677CC/1298AC 712 28,9% 677CC/1298CC 794 9,4% 677CT/1298AA 649 20,9% 677CT/1298AC 707 19% 677CT/1298CC 880 677TT/1298AA 460 9,5% 677TT/1298AC 853

Zależność między genotypem 1298A>C a stężeniami kwasu foliowego (KF) w erytrocytach oraz częstość występowania u polskich kobiet

Parle-McDermott A., Mills J.L., Molloy A.M. et al., The MTHFR 1298CC and 677TT genotypes have opposite associations with red cell folate levels. Mol Genet Metab 2006; 88: 290–294.

Wolski H., Kocięcka M., Mrozikiewicz A.E. et al., Coexistence of the 677C>T and 1298A>C MTHFR polymorphisms and its significance in the population of Polish women. Ginekologia Polska 2015; 86:742-747.

Produkt Foliany [µg/100 g]

Wątroba kurczaka 590 Wątroba cielęca 240 Szpinak 193 (gotowany – 149) Fasola biała (nasiona suche) 187 Pietruszka korzeń 180 Pietruszka liście 170 Żółtko 152 Szparagi 150 (gotowane – 93) Brukselka 130 (gotowana – 82) Brokuły 119 (gotowane – 73) Orzechy arachidowe 110 Wątroba wieprzowa 110

Zawartość folianów w 100 g wybranych produktów

170 µg folianów = 100 µg syntetycznego kwasu foliowego

Badanie u młodych kobiet niebędących w ciąży wykazało, że suplementacja KF w dawce 0,4 mg/d podnosiła stężenie kwasu foliowego w erytrocytach od 668 nmol/l do ok. 1200 nmol/l po 16 tygodniach. Suplementacja L-5-MTHF (metafolina) w dawce 0,416 mg/d podnosiła stężenie kwasu foliowego w erytrocytach od 603 nmol/l do ok. 1300 nmol/l po 16 tygodniach.

Lamers Y., Prinz-Langenohl R., Brämswig S. et al., Red blood cell folate concentrations increase more after supplementation with [6S]-5-methyltetrahydrofolate than with folic acid in women of childbearing age. Am J Clin Nutr 2006; 84: 156–161.

Kwas foliowy vs. metafolina

Kwas foliowy 0,4 mg = 8 groszy

Metafolina 0,4 mg = 46 groszy

Suplementację KF w dawce 0,4 mg/d należy rozpocząć przynajmniej 4 miesiące przed zajściem w ciążę. Jeżeli przed zajściem w ciążę kobieta nie przyjmowała suplementacji, powinna przez pierwsze 2 miesiące ciąży przyjmować KF w dawce 4 mg/d – w celu osiągnięcia stężenia kwasu foliowego w erytrocytach ok. 1200 nmol/l, a następnie zmniejszyć dawkę do 0,4 mg/d.

Jak suplementować KF

Suplementacja L-5-MTHF (metafolina) może być stosowana u osób z genotypem 677TT lub u kobiet, które nie przyjmowały KF przed zajściem w ciążę.

Metafolina

• Foliany są transportowane do wnętrza komórek przez receptory folianowe.

• U kobiet, które miały dzieci z wadami cewy nerwowej, stwierdzono wysoką częstość występowania przeciwciał przeciwko tym receptorom (75%).

• Przeciwciała te blokują transport folianów w łożysku od matki do płodu.

• Jest to rodzaj choroby autoimmunizacyjnej, prawdopodobnie indukowanej niedoborem KF i wysokimi stężeniami homocysteiny.

• Zachodzi wówczas tzw. homocysteinylacja białek (receptorów folianowych), które są rozpoznawane jako autoantygeny.

• W badaniu na zwierzętach wykazano, że proces ten może zostać odwrócony przez suplementację KF.

• Receptory folianowe mogą być również blokowane przez niektóre leki (antyfoliany).

Niedobór folianów to niedobór L-5-MTHF w komórkach, który może być spowodowany:

• niedoborem folianów w pożywieniu

• nieprawidłowym wchłanianiem folianów w przewodzie pokarmowym

• zwiększonym zapotrzebowaniem na foliany, np. w ciąży

• brakiem lub niewystarczającą suplementacją kwasem foliowym lub L-5-MTHF (metafolina)

• genetycznie uwarunkowanym ograniczeniem aktywności enzymu MTHFR

• blokowaniem receptorów folianowych przez autoprzeciwciała lub antyfoliany

Obawa przed suplementacją KF wynika z faktu, że KF stymuluje rozrost niektórych nowotworów. Z tego powodu w onkologii stosowane są antyfoliany, które blokują receptory folianowe. Price R.J., Lillycrop K.A., Burdge G.C., Folic acid induces cell type-specific changes in the transcriptome of breast cancer cell lines: a proof-of-concept study. J Nutr Sci 2016; 5: 1–8.

Badania epidemiologiczne nie potwierdzają związku między suplementacją KF w ciąży a częstością występowania nowotworów u matek i dzieci.

Mortensen J.H., Øyen N., Fomina T. et al., Supplemental folic acid in pregnancy and maternal cancer risk. Cancer Epidemiol 2015; 39: 805–811. Mortensen J.H., Øyen N., Fomina T. et al., Supplemental folic acid in pregnancy and childhood cancer risk. Br J Cancer 2016; 114: 71–75.

KF a nowotwory

1. Dieta powinna zawierać produkty bogate w foliany.

2. Kobiety zdrowe z prawidłową masą ciała i bez czynników ryzyka – KF 0,4 mg/d, co najmniej 6 miesięcy przed zajściem w ciążę. Jeżeli przed zajściem w ciążę kobieta nie przyjmowała suplementacji, powinna przez pierwsze 2 miesiące ciąży przyjmować KF w dawce 4 mg/d, a następnie w dawce 0,4 mg/d (w ciąży bliźniaczej 0,6 mg/d).

3. Kobiety obciążone czynnikami ryzyka – KF 4 mg/d 6 miesięcy przed zajściem w ciążę i w 1 trymestrze, a następnie KF 0,4 mg/d w 2 i 3 trymestrze (w ciąży bliźniaczej 0,6 mg/d).

4. Metafolina może być stosowana u wszystkich, jako alternatywa KF, ale szczególnie u kobiet z genotypami 677TT, 677CT/1298AA i 677TT/1298AA.

Zasady suplementacji

Czynniki ryzyka

• wada cewy nerwowej w poprzedniej ciąży

• wada cewy nerwowej w najbliższej rodzinie

• otyłość

• stosowanie leków blokujących receptory folianowe (karbamazepina, kwas walproinowy, barbiturany, sulfonamidy, metotreksat)

• mutacja genetyczna dotycząca metabolizmu KF (677TT, 677CT/1298AA i 677TT/1298AA) lub receptorów folianowych

• źle kontrolowana cukrzyca typu 1 lub 2

• palenie papierosów czynne lub bierne

• stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

• celiakia lub choroba Leśniowskiego-Crohna

DHA, EPA, ALA (kwasy omega-3)

Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT) omega-3 DHA (kwas dokozaheksaenowy 22:6 n-3)

• tran • olej z kryla • olej z alg • ryby

EPA (kwas eikozapentaenowy 20:5 n-3)

• tran • olej z kryla • olej z alg • ryby

ALA (kwas alfa-linolenowy 18:3 n-3)

• olej lniany • siemię lniane

Kolejność przemian

ALA → SDA → ETA → EPA → DPA → DHA

U młodych kobiet 21% ALA przekształca się do EPA, a 9% ALA do DHA

Burdge G.C., Wootton S.A., Conversion of alpha-linolenic acid to eicosapentaenoic, docosapentaenoic and docosahexaenoic acids in young women. British Journal of Nutrition 2002, 88: 411–420.

DHA – układ nerwowy (siatkówka oka) EPA – układ sercowo-naczyniowy

Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT) omega-6

ARA (kwas arachidonowy 20:4 n-6) • mięso • jaja • olej z kryla

LA (kwas linolowy 18:2 n-6)

• oleje roślinne • orzechy włoskie

Kolejność przemian LA → GLA → DGLA → ARA

Nadmiar LA i ARA (omega-6)

• Działanie prozakrzepowe

• Działanie prozapalne

• Wyższe ryzyko alergii, nowotworów i schorzeń neurologicznych

• Zahamowanie przemiany ALA → EPA → DHA

Zaleca się, aby stosunek LA do ALA w diecie wynosił 4:1 lub był niższy, najlepiej 1:1

Badając stężenia NNKT w surowicy „zdrowych” młodych kobiet mieszkających w Kanadzie (średnia wieku 22,5 lat), uzyskano następujące wyniki [µmol/l]:

• ALA – 53,9

• EPA – 40,6 omega-3

• DHA – 93,6

• LA – 2272

• GLA – 21,9 omega-6

• ARA – 385,7

Duża przewaga NNKT n-6 nad n-3 (proporcja 14:1) świadczy o nieprawidłowej diecie i zagrożeniu dla zdrowia. Abdelmagid S.A., Clarke S.E., Nielsen D.E. et al., Comprehensive profiling of plasma fatty acid concentrations in young healthy Canadian adults. PLOS ONE 2015; 10: 1–16.

LA : ALA = 42 : 1

W celu przywrócenia właściwej proporcji konieczne jest wyeliminowanie z diety produktów zawierających duże ilości NNKT omega-6 (oleje roślinne, np. słonecznikowy, z pestek winogron, z pestek dyni, kukurydziany, sojowy; margaryny; tzw. żywność wygodna). Zalecenie to – w stosunku do osób, które uzyskują podane poniżej optymalne ilości EPA i DHA, np. z tranu, a ARA z mięsa i jaj – oznacza, że wystarczy unikać ww. produktów pochodzenia roślinnego, zawierających dużo NNKT n-6 (LA). Zapotrzebowanie na NNKT n-6 pokrywają tłuszcze zwierzęce i jaja (LA) oraz mięso (ARA).

Olej omega-3 omega-6

ALA EPA DHA LA ARA

lniany 52,7 16,2

oliwa 0,8 10,5

tran (Möller’s) 8 12

z kryla (Neptune)

15 9 0,5

Zawartość NNKT omega-3 i omega-6 w wybranych olejach [%]

Ryba DHA

[g/100 g]

Masa ryby [g] =

1 g DHA

Rtęć

[µg/100 g]

Rtęć [µg]

na 1 g DHA

Karp 0,110 909 3,73 33,9 Dorsz 0,154 649 4,72–5,2 30,6–33,7

Sardynka 0,509 196 4,8 9,4 Pstrąg 0,637 157 5,48 8,6 Śledź 0,755 132 4,3–6,58 5,7–8,7

Tuńczyk 1,141 88 31 27,3 Łosoś 1,149 87 5,29 4,6

Ostrobok 1,617 62 3,3 2,0

Zawartość DHA i rtęci w wybranych rybach

Zawartość EPA i DHA w oleju z alg

http://biotechnologyjournal.usamv.ro/pdf/2016/Art30.pdf

Warianty suplementacji 1. Tran – 9 ml Möller’s Tran Norweski zawiera 1,08 g DHA i 0,72 g EPA. Cena

dawki dziennej ok. 1 zł.

2. Olej lniany 10-stopniowy (tłoczony na zimno i przechowywany w lodówce) 24 ml – u młodych kobiet przekształca się do 1 g DHA i 2,3 EPA. Cena dawki dziennej ok. 1,25 zł.

3. Olej z alg – 3 kapsułki Prenatal DHA z alg zawierają 0,9 g DHA (nie zawierają EPA). Cena dawki dziennej ok. 4 zł. Należy uzupełnić EPA, np. olejem lnianym.

4. Olej z kryla – 22 kapsułki Kenay Neptune Krill Oil zawierają 1 g DHA i 1,7 EPA. Cena dawki dziennej ok. 37 zł.

5. Wariant 4 jest mało praktyczny z uwagi na wysoką cenę i dużą liczbę kapsułek (żelatyny). Można jednak połączyć go z wariantem 2, tzn. przyjmować 2 kapsułki oleju z kryla (jak zaleca producent), czyli 90 mg DHA i 150 mg EPA, oraz 22 ml oleju lnianego (wariant 2). Wtedy łączna cena dawki dziennej wyniesie 4,40 zł.

250 ml – 15 zł 250 ml – 29 zł

2 zł dziennie

Witamina E

https://zlotopolskie.pl/

Fosfolipidy

Fosfolipidy: lecytyna, sfingomielina

• Budulec systemu nerwowego

• Surfaktant

• Żółtka jaj, wątroba, wysokotłuszczowe produkty mleczarskie

8

9

10

11

12

13

14

15

Spożycie jaj kurzych w kilogramach na jedną osobę rocznie Polska 1988–2014 (dane GUS)

Z wszystkich, znanych dotychczas, pierwiastków istotnych dla zdrowia jod jest najbardziej nierozumianym i budzącym obawy.

A jednak jest on zdecydowanie najbezpieczniejszym ze wszystkich pierwiastków śladowych niezbędnych dla zachowania ludzkiego zdrowia.

Jest jedynym pierwiastkiem śladowym, który może być bezpiecznie przyjmowany w dawkach nawet 100 000 razy wyższych od zalecanych przez RDA.

Na przykład, jodek potasu był bezpiecznie stosowany w chorobach płuc w dawkach do 6 g dziennie w dużych grupach pacjentów przez kilka lat.

Należy jednak podkreślić, że bezpieczeństwo odnosi się wyłącznie do jodu nieorganicznego, niebędącego radiojodem.

Guy E. Abraham

Zalecenia RDA

• osoba dorosła – 0,15 mg (150 µg)

• kobieta w ciąży – 0,22 mg (220 µg)

• kobieta karmiąca – 0,29 mg (290 µg)

Maksymalna dzienna dawka w ciąży

• Europa – 0,6 mg

• USA – 1,1 mg

• Japonia – 2,2 mg

Wskaźniki Polska Japonia Spożycie jodu [mg/d] 0,1 1–3 Stężenie jodu w moczu [µg/l] (2005) 105–125 296–728 Spożycie selenu [µg/d] 28 129 Średnia długość życia (2012) 77 84 Średni iloraz inteligencji IQ (2012) 96,1 104,2 Średni wynik uczniów – matematyka (2012) 518 536 Średni wynik uczniów – nauki przyrodnicze (2012) 526 547 Średni wynik uczniów – czytanie i interpretacja (2012) 518 538 Zgony niemowląt na 1000 urodzeń żywych (2013) 4,6 2,1 Zgony na nowotwory na 100 000 dorosłych (2012) 131,04 93,78 Zgony na raka piersi na 100 000 dorosłych (2012) 13,78 9,81 Zgony na raka prostaty na 100 000 dorosłych (2012) 12,25 4,97

Średnie spożycie jodu i selenu w Polsce i Japonii oraz wybrane wskaźniki demograficzne

vs

Dziennie zapotrzebowanie tarczycy na jod wynosi 6 mg, a pozostałych narządów – 8 mg, czyli razem 14 mg/d. Wysycenie jodem powoduje, że ciało człowieka zawiera ok. 1,5 g jodu, w tym tarczyca tylko 50 mg. Całkowite wysycenie następuje, gdy 90% przyjętego jodu jest wydalane z moczem. Abraham G.E., Flechas J.D., Hakala J.C., Orthoiodosupplementation: iodine sufficiency of the whole human body. The Original Internist 2002; 9: 30–41. Abraham G.E., The historical background of the iodine project. The Original Internist 2005; 12: 57–66.

Gruczoły tarczycowy i sutkowy inaczej reagują na jod (I2) i jodek (I-). Tarczyca wykorzystuje jodek, a gruczoł sutkowy jod. Eskin B., Grotkowski C., Connolly C. et al., Different tissue responses for iodine and iodide in rat thyroid and mammary glands. Biological Trace Element Research 1995; 49: 9–19.

Płyn Lugola ma optymalny skład, ponieważ zawiera obydwie formy nieorganicznego jodu (I2 + KI).

1 kropla 1% płynu Lugola = 1,29 mg jodu

5 zł Jean Lugol 1788-1851

Fluorowce

(halogeny) Przed

Dawka jod/jodek potasu [mg/d]

5/7,5 10/15 15/22,5 15/22,5

po miesiącu Fluorki

[µM/24h] 2,8 12 22,6 48,9 42

Chlorki

[mM/24h] 297 341 305 333 370

Bromki

[µM/24h] 230 240 584 4188 3625

Jodki

[µM/24h] 0,76 25 59 109 149,6

Wydalanie z moczem związków fluoru, chloru, bromu i jodu w zależności od jednorazowej dawki jodu w jodku potasu i po miesiącu stosowania

Abraham G.E., Iodine supplementation markedly increases urinary excretion of fluoride and bromide. Townsend Letter 2003; 238: 108–109.

Kobietom w ciąży WHO zaleca spożycie dzienne 5 g soli kuchennej, a IŻŻ – 3,75 g soli

Z 5 g soli kobieta otrzymuje 0,115 mg jodu dziennie,

a z 3,75 g soli – 0,086 mg jodu dziennie

Z badań przeprowadzonych w Wielkopolsce w latach 2008-2009 wynika, że kobiety spożywały średnio 2,8 g/d soli, zawierającej

0,056 mg jodu

Szymadera-Buszka K., Waszkowiak K., Woźniak P., Szacunkowa charakterystyka spożycia produktów będących źródłem jodu wśród kobiet w województwie wielkopolskim. Probl Hig Epidemiol 2011; 92: 73–76.

Kobiety nieużywające soli są szczególnie narażone na niedobór

jodu, jeżeli nie przyjmują suplementacji jodem

Jodek potasu KI Jodan potasu KIO3

W Polsce 100 g soli kuchennej powinno zawierać ok. 2,3 (± 0,77) mg jodu w formie jodku potasu lub jodanu potasu. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 16 września 2010 r. w sprawie substancji wzbogacających dodawanych do żywności.

Jodan potasu (KIO3) może powodować uszkodzenie tarczycy. Jodek potasu (KI) chroni tarczycę przed uszkodzeniem i dostarcza właściwej formy jodu (I-) do jej prawidłowego funkcjonowania. Milczarek M., Stępniak J., Lewiński A. et al., Potassium iodide, but not potassium iodate, as a potential protective agent against oxidative damage to membrane lipids in porcine thyroid. Thyroid Research 2013; 6: 10–18.

88

65

78,1

119,3

0

20

40

60

80

100

120

140

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

KI KIO3

Chorobowość na przewlekłe choroby tarczycy u kobiet w wieku 15+ (na 1000 populacji) w Polsce w latach 1996–2014 (dane GUS)

Wartość zalecana UIC > 150 µg/l

Suplementacja jodem w dawce 0,3 mg/d powoduje lepszy rozwój psychomotoryczny dzieci w porównaniu z brakiem suplementacji, ale tylko u dzieci karmionych piersią. Velasco I., Carreira M., Santiago P. et al., Effect of iodine prophylaxis during pregnancy on neurocognitive development of children during the first two years of life. J Clin Endocrinol Metab 2009, 94: 3234–3241.

Po porodzie u noworodka dochodzi do przejściowego wzrostu stężenia TSH, po którym następuje wzrost FT3, natomiast stężenia T4 i FT4 stopniowo się obniżają. Spożywanie dużych dawek jodu przez kobiety w ciąży może powodować, że te zmiany czynności tarczycy noworodka stają się bardziej widoczne.

Wen Chen et al.

Zawartość jodu

w wodzie µg/l

UIC µg/l FT3 [pmol/l] FT4 [pmol/l] TSH [mU/l]

Matka Matka Dziecko Matka Dziecko Matka Dziecko

617,80 1241 4,03 2,93 13,35 15,03 2,89 7,33

8,23 217 3,78 2,31 13,77 16,50 2,19 4,71

Zawartość jodu w wodzie, joduria matek, stężenia hormonów tarczycy i TSH u matek i noworodków (krew pępowinowa)

Chen W., Sang Z., Tan L., Neonatal thyroid function born to mothers living with long-term excessive iodine intake from drinking water. Clin Endocrinol 2015; 83: 399-404.

Jodofobia Nadmiar podawanego jodu może doprowadzić do wola i rozwoju niedoczynności

tarczycy u płodu Hubalewska-Dydejczyk A., Lewiński A., Milewicz A. et al., Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży.

Endokrynologia Polska 2011; 62; 362-381.

Suplementacja jodem w dużych dawkach musi być rozpoczęta przed zajściem w ciążę, a nie w jej trakcie lub w okresie karmienia piersią, ponieważ powoduje wydalanie z organizmu matki toksycznych pierwiastków: bromu, fluoru, rtęci, ołowiu, aluminium, kadmu i arsenu. Substancje te mogą doprowadzić do zatrucia płodu lub karmionego dziecka. Suplementacja jodem w dużych dawkach wymaga równoczesnego przyjmowania selenu (200 µg/d), magnezu (300-600 mg/d), witamin B2 (100 mg/d), B3 (500 mg/d) i C (3 g/d), a także odpowiedniej ilości żelaza, NNKT i chlorku sodu (różowa sól himalajska) w diecie.

Jak suplementować jod

1. Należy zacząć od przyjmowania selenu 200 µg/d i pozostałych suplementów przez miesiąc.

2. Następnie, kontynuując ich przyjmowanie, rozpocząć suplementację jodem od 1 kropli płynu Lugola (1,29 mg/d), zwiększając stopniowo codziennie do 10 kropli. Następnie, aby dojść do dawki 50 mg/d, należy co tydzień zwiększać dawkę 10 kropli → 20 kropli → 30 kropli → 40 kropli.

3. Po 3 miesiącach przyjmowania 40 kropli należy zmniejszyć dawkę do 10 kropli i nadal przyjmować selen 200 µg/d oraz pozostałe suplementy. Taką dawkę utrzymać w ciąży.

4. Dwa tygodnie przed planowanym porodem przerwać suplementację jodem i podjąć ją kilka dni po porodzie, po pobraniu krwi noworodka na badanie TSH. W ten sposób TSH noworodka nie powinno przekroczyć 15 mU/l.

Jak suplementować jod przed ciążą

Kobiety, które nie przeprowadziły odpowiednio wcześniej wysycenia jodem i detoksykacji, powinny przyjmować w ciąży i w okresie laktacji:

• 1 kroplę płynu Lugola dziennie • selen 200 µg/d • pozostałe suplementy

http://www.irsn.fr/EN/newsroom/News/Pages/20170213_Detection-of-radioactive-iodine-at-trace-levels-in-Europe-in-January-2017.aspx

Styczeń 2017 Jod-131

Polska krajem powszechnego niedoboru selenu Za wartość graniczną stężenia Se w osoczu, świadczącą o jego niedoborze, przyjęto <70 µg/l. Stężenia optymalne mieszczą się w zakresie 90-130 µg/l. Kipp A.P., Strohm D., Brigelius-Flohé R. et al., Revised reference values for selenium intake. Journal of Trace Elements in Medicine and Biology 2015; 32: 195–199.

Młode kobiety w Gdańskuw wieku 19-30 lat miały stężenia selenu 66,6 µg/l. Hać E., Krechniak J., Szyszko M., Selenium in Plasma of Inhabitants of the Gdansk Region. Polish Journal of Environmental Studies 2001; 10: 275–278.

W innym przeprowadzonym w Polsce badaniu stwierdzono jeszcze niższe średnie wartości – 50–55 µg/l. Wasowicz W., Gromadzińska J., Rydzyński K. et al., Selenium status of low-selenium areas residents: Polish experience, Toxicol Lett 2003; 137: 95–101.

W kolejnym badaniu, które dotyczyło mieszkańców Górnego Śląska, stężenia selenu w surowicy kobiet w wieku 16–20 lat wynosiły średnio 55 µg/l. Kłapcińska B., Poprzęcki S., Danch A., Blood selenium concentration of residents of Upper Silesia: relation to age and gender. Polish J Environ Stud 2006; 15: 753–758.

Suplementacja selenem kobiet w ciąży w dawce 200 µg/d wzrost stężenia selenu w surowicy od 80,9 do 112 µg/l

W grupie kontrolnej (nie podawano selenu) stężenie w surowicy

obniżało się w ciąży i wracało do poziomu wyjściowego po porodzie

Suplementacja selenem zmniejszała częstość występowania poporodowego zapalenia tarczycy i niedoczynności tarczycy

Negro R., Greco G., Mangieri T. et al., The influence of selenium supplementation on postpartum thyroid status in pregnant women with

thyroid peroxidase autoantibodies. J Clin Endocrynol Metab 2007; 92: 1263–1268.

Maksymalna bezpieczna dawka selenu to 400 µg

4 orzechy brazylijskie = 200 µg Se

Suplementacja w ciąży -...

Documents

Transcript of Suplementacja w ciąży -...