skrypt kręgoslup

SpondyloortopediaMateriaydozaj

Opracowanie KlinikaChirurgiiKrgosupaOrtopediiOnkologicznejiTraumatologii AMwPoznaniu

Wszelkieuwagi,pytaniaiwtpliwociproszkierowadoautorwrozdziaw

Ostatniamodyfikacja20070113.strona1

Spistreci1.Zaryshistoriichirurgiikrgosupa...................................................................................................3 2.Anatomiakrgosupa........................................................................................................................8 3.Biomechanika.................................................................................................................................12 4.Wrodzonedeformacjekrgosupa..................................................................................................29 5.Schorzeniarozwojowe....................................................................................................................36 6.Spondylozachorobazwyrodnieniowakrgosupa......................................................................58 7.Krgozmyk.....................................................................................................................................76 8.Operacyjneleczenieschorzekrgosupa......................................................................................80 9.Urazykrgosupa...........................................................................................................................89 10.Nowotworypierwotnekrgosupa...............................................................................................95 11.Zasadypostpowaniaortopedycznegowguzachprzerzutowychdokrgosupa......................108 12.Postpowaniauchorychzprzewlekymidolegliwociamiblowymikrzyazzastosowaniem technikdiagnostykineuroradiologicznej................................................................................124


1 ZaryshistoriichirurgiikrgosupaukaszKubaszewski

Whistoriografiachmedycynypierwszewzmiankidotyczcechirurgiikrgosupaniezajmuj wielemiejsca.Strukturatajakojednaznajwaniejszychprzezdugiokrespozostawaawcieniu niewiedzy.Byotozapewnespowodowanefaktem,iwikszointerwencjichirurgicznychw obrbiekrgosupakoczyosiniepowodzeniem.Przyczyniositodoopnionegorozwoju wiedzynatematanatomiiczynnociowejorazpatologiiwobrbiekrgosupa.Dodzisiaj,w niektrychorodkach,istniejprzekonania,enajlepszformleczeniawikszocischorze krgosupajestleczeniezachowawcze(donttouchanyspinenie"dotyka"krgosupa) Pierwszeopisyschorzekrgosupawnowoytnejliteraturzemedycznejdotyczprzepukliny krkamidzykrgowego,ktrew1765rokuudokumentowaLeCat.Wtymczasiewiedza dotyczcaschorzekrgosupamiaacharaktersymptomatologiczny,jakkolwiekopieraasijuna doskonaejznajomocianatomiikrgosupa.WXVIIwieku,wokresierozwojumechaniki klasycznej,Borellijakopierwszypodjsianalizybiomechanicznejkrgosupa. Kolejnywiekprzyniscorazbardziejmiaeprbyleczeniachirurgicznegokrgosupa.W swoichposzukiwaniachhistorycznychElsbergprzytaczaopisz1825rokuprzypadkuprzepukliny jdramiadystego,interpretowanegoprzezwczesnychlekarzyjakopknitewizadote uciskajcekorzenerwowy.Virchofw1857rokuopisaprzypadkiprzepuklinybdcejwynikiem urazu.PracektrewznaczcysposbrozwijayrozwaaniaBorelliegonatematmechaniki krgosupatoopisyMarshallaz1888orazPatersonaz1890dotyczcezamakrgosupau wisielcw. Pierwszudanoperacjwobrbiekrgosupabyousunicieguzakanaukrgowego opisanew1888rokuprzeMacewenaorazGowersaiHorsleya.Tenostatnidzikiwasnym dowiadczeniomwchirurgiiczaszkiuwaanyjestobecniezaojcaneurochirurgii.Rokpniej pierwszegooperacyjnegousztywnieniakrgosupadokonaHadra,gdziezdrutowanewyrostki kolczystemiayzapobiegapogbianiusideformacjiwchorobiePotta.Donioseodkrycie Roentgenarozpocztostosowawdiagnostyceschorzekrgosupaod1891.Ostatniamodyfikacja20070113.strona3

WpocztkachXXwiekuw1905rokuWaltaniPaulwykonali,jakkolwieknieudane, pierwszeusuniciaprzepuklinyjdramiadystegoczciszyjnejkrgosupa.Jednoczenie postawilihipotezoprawdopodobnympochodzeniuprzepuklinyzprzestrzenimidzytrzonowej.W tymsamymrokuCushingwykonamielotomi(przecicierdzeniakrgowego)wprzebiegu nieoperacyjnegoguzakanaukrgowego.DwalatapniejEiselbergiRanziwykonaliudan operacjwyciciaguzawewntrzrdzeniowego.W1906rokuMulleropisadostp przezotrzewnowywoperacjiczcildwiowejkrgosupa,szerokowykorzystywanyobecniew spondylodeziemidzytrzonowej.JudwalatapniejOppenheimiKrauseposzerzyliznane technikioperacyjneodostptylnyprzezoponowywdolnejczciodcinkaldwiowego krgosupa.W1910Langeopisazastosowaniemateriawceluloidowychorazstopwelazaw stabilizacjikrgozmyku.Rokpniej,w1911rokuHibbsiAlbeeniezalenieopisalizakoczone sukcesemodcinkoweusztywnieniekrgosupaprzyuyciuwszczepwautogennych.Hibbs wykonywapocztkowospondylodezwprzebiegugrulicykrgosupa,anastpniew operacyjnymleczeniuskoliozy.Diagnostykaschorzekrgosupazyskaasilnenarzdzie diagnostycznedzikipierwszejmielografiiwykonanejprzezDandyegow1919roku.W1920r. MacKenzieForbeszaproponowawykorzystaniewspondylodeziefragmentwkostnychkoci korowejorazuoeniewszczepwwtakisposbabypokrywayonessiedniesegmentydlaich lepszejstabilizacji.DwalatapniejKleinbergzaproponowazastosowaniewszczepw obcogatunkowychdouzyskaniaspondylodezypodczasoperacjiskoliozy. Wwieluprzypadkachpodczasoperacjichirurdzystwierdzaliguzzlokalizowanywewntrz kanaukrgowego.Chocianiektrzyznichprzypuszczali,emiejscempochodzenianowotworu jestprzestrzemidzytrzonowa,niepodejrzewali,ewrzeczywistocirzekomym"guzem"wwielu przypadkachmogabydokanaowaprotruzjajdramiadystego.Dlaprzykaduw1925roku Elsbergopisazakoczonesukcesemusunicieguzaodcinkaszyjnegozdiagnozowanegojako struniak.Bucyjednoznaczniew1930rokutraktowawypadniciejdramiadystegojakotypowy rozrostnowotworowyochrzstnympochodzeniu. DodalszegorozwojutechnikoperacyjnychprzyczynisiBurns,ktryw1933rokuopisa przednidostppozaotrzewnowywczcildwiowejkrgosupa.Ostatniamodyfikacja20070113.strona4

PrzeomowymokresemwchirurgiikrgosupabyopowizanieprzezMixteraiBarra korzeniowychdolegliwociblowychkoczynydolnejzwypadniciemjdramiadystegoijego uciskiemnakorzenienerwowe.Jakopierwsiwskazywaliwetiologiischorzeniazwyrodnieniowe orazurazy.Prawiedekadpniejw1943rokuSemmesiMurpheydowiedlipodobnejetiologii blwkoczynygrnej,wprzebieguuciskukorzeniwobrbiekrgosupaszyjnego,ktre klinicznieprzypominaydolegliwociwprzebieguchorobyniedokrwiennejserca. Okreswojencharakteryzowasiszybkimrozwojemwiedzywzakresieurazw,wtymtake urazwkrgosupa.Pozapostpemwchirurgiirozwijaysirwnoleglemetodyleczenia zachowawczegoirehabilitacja.WokresieIIWojnywiatowejGuttmannrozwin,wWielkiej Brytanii,metodynieoperacyjnegoleczeniaurazwkrgosupa,ktrenastpniezaadaptowanodo leczeniachorychwprzebieguchorbzwyrodnieniowychkrgosupa. W1948roku,diagnostykachorbkrkamidzykrgowegowzbogaciasionowmetod, dyskografi,wykonanporazpierwszyprzezLindbloma.Wniektrychorodkachonajest stosowanapodzidziejakoelementdiagnostykizwyrodnieniakrkamidzykrgowego. W1953rokuSpurlingiSegerbergopierajcsinawczeniejszychpracachSemmesai Murpheyaopracowalioperacyjntechnikforaminotomii(keyhole)stosowanwleczeniu przepuklinyjdramiadystegokrgosupaszyjnego.Dwalatapniej,w1955rokuRobinsoni Smithjakopierwsiopisalidostpprzednizjednoczesnspondylodezwczciszyjnejkrgosupa. Innmetodzzastosowaniemcylindrycznegowszczepuoraznowoczesnegoinstrumentarium zaproponowaw1958rokuCloward.PerryiNickelzainicjowalinowoczesnmetodstabilizacji krgosupaszyjnegoprzypomocywyciguHalo.Pocztkowojejzastosowanieograniczonedo zama,pozwoliorwnienastabilizacjkrgosupaszyjnegopooperacjiirozpoczorozwj innychstabilizatorwzewntrznychwtymortez.W1960rokuHarmonopisametoddostpu pozaotrzewnowegodokrgosupaldwiowego. PrawdziwrewolucjokazaosiwprowadzoneprzezHarringtonaw1962roku instrumentariumskadajcegosizprtaihakwdowykonaniawewntrznejkorekcjiistabilizacji skoliozy.Przeomemwmetodachdiagnostykibyoskonstruowanietomografukomputerowego, dzikipracomOldendorfaorazCormacka,wlatach19611963.Ostatniamodyfikacja20070113.strona5

Poszukiwaniemoliwocizastpieniauszkodzonegokrkamidzykrgowegopodjteprzez Nachemsonaw1960roku,orazzastosowaniepierwszejprotezykrkamidzykrgowegou czowiekaprzezFernstromaw1966rokuzapocztkowaynowykierunekwchirurgiikrgosupa. Ideaodtworzeniaruchowejjednostkikrgosupapomimowielulatbadaorazposzukiwa,ze wzgldunaograniczeniatechniczne,doczekaasirealizacjidopieropodkoniecXXwieku. W1963rokuSmithiwsp.przeprowadzilipierwszdowiadczalnchemonukleoliz. Pierwszejprbyklinicznejdokonanoszelatpniejrozpoczynajcerprzezskrnejchirurgii krgosupa.PierwszepytkistabilizacyjnewkrgosupieszyjnymzastosowaliOrozcoiLlovetw roku1970,aichudoskonalonysystemrozpropagowawlatachosiemdziesitychCaspar. WprowadzoneprzeCotrelaiDuboussetanapocztkulatsiedemdziesitych,instrumentarium wielosegmentowe,pozwalaonauzyskanielepszejkorekcjiorazpewniejszejstabilizacjikrgosupa wokresiepooperacyjnymnietylkowpaszczynieczoowejlecztakestrzakowej.Innowacj zaproponowanprzezCotrelabyotakezastosowanierubprzeznasadowych,dlalepszejfiksacji instrumentariumwobrbietrzonwkrgw.Zasadywprowadzaniarubprzeznasadowych zaproponowaneprzezRoyCamillaorazWeinstainawlatachosiemdziesitychstaysi obowizujcymstandardempodziedzisiejszy. Instrumentariumwielosegmentowewykorzystywanepocztkowowkorekcjiskrzywie bocznychkrgosupa,zostaonastpniezmodyfikowaneorazzaadaptowanedokrtkoodcinkowej spondylodezyszerokostosowanejprzedewszystkimwzmianachzwyrodnieniowych. Wprowadzenierezonansumagnetycznegow1977rokuporazpierwszyumoliwio zobrazowanietkanekmikkichkrgosupa.Dzisiejszajakotechnikipozwalazobaczyzmiany wielkoci1mm. Hijikataw1975przyczynisidorozwojumetodminimalnegodostpudokrgosupaiopisa pierwszprzezskrndiscektomi.KontynuujctideCasparw1977rokuwykorzystadotej operacjimikroskop. Lataosiemdziesitebyykontynuacjrozwojutechnikzamknitych,zktrych najdynamiczniejrozwijasiwertebroplastykaprzezskrnaprzyuyciucementukostnego. LatadziewidziesitebyyczasemdyskusjiikonfrontacjiodmiennychpodejwchirurgiiOstatniamodyfikacja20070113.strona6

krgosupareprezentowanychprzezneurochirurgworazortopedwwleczeniuchoroby zwyrodnieniowej.Punktemspornymdyskusjipomidzytymidwomaspecjalizacjamibyakwestia stabilnocikrgosupapooperacji.Dlaneurochirurgiigwnymcelembyoodbarczeniestruktur nerwowych,gdzieniewielkuwagzwracanonapooperacyjnstabilnooperowanychstruktur kostnych.Ortopedia,wywodzcasigwniezchirurgiiwojennejorazczerpicadowiadczeniaze stabilizacjikrgosupaprzyoperacjachskoliozy,przykadaaduawagdopooperacyjnej stabilnocioperowanegosegmentu.Opublikowanew1997rokuprzezFischgrundawynikiniedaj jednoznacznejodpowiedzidotyczcejwynikwzastosowaniainstrumentariumwoperacji wytworzeniaspondylodezywchorobiezwyrodnieniowejkrkamidzykrgowego.Badanie wprawdziewykazaokorzystnywpywzastosowaniastabilizacjiwewntrznejnauzyskanie spondylodezy,jednakodlegewynikioperacjibyyniezaleneodfaktujejzastosowania.Podobne wynikiuzyskaliThomseniwsp.niewykazujcwpywustosowaniainstrumentariumdla wytworzeniaspondylodezy.Wykazalionijednakistotneznaczenieoperacyjnejdekompresji strukturnerwowych.Podobnieniewykazanornicywpooperacyjnychwynikachpomidzyprost dyscektomiorazdyscektomizjednoczesnymwytworzeniemspondylodezywczciszyjnej krgosupa. PrzeomXXiXXIwiekustanowiokreswielkichnadzieiorazrozwojubadanad zastosowaniemartroplastykikrkamidzykrgowego.


2 AnatomiakrgosupaukaszKubaszewski

Krgosupjestelementemukadukostnegopozwalajcymgatunkowihomosapiensrzdu naczelnychutrzymywaniepozycjipionowej.Poszczeglnejegoczcipozwalajnaspenianie zrnicowanychfunkcji.Ochraniajczorodkowegoukadunerwowego,aponadtos elementamidynamicznegoukaduprzyczepwmini,wizadeorazstrukturkostnych. Wskadkrgosupawchodzi29krgw.24znichtotzw.krgiprawdziwe,ktretworz przedkrzyowczkrgosupa,ktrdzielimyna:czszyjnskadajcsiz7krgw szyjnych,czpiersiowzoonyz12krgworazldwiowzawierajcpikrgw.Pozostae krgi,tzw.krgirzekome,zktrychpizronitychtworzykokrzyow,adystalniew zmiennejliczbie45wformieszcztkowejtworzkoguziczn.Budowaposzczeglnychkrgw jestzmiennazalenaroliododcinkakrgosupa. Wzajemnepoczeniakrgwskadajsizwizadeorazkrkwmidzykrgowych. redniadugokrgosupawynosiod60cmukobietdo70cmumczyzn.Wahaniadugoci krgosupazalenesodwieluczynnikw,zktrychwymieninaley:pe,wiek,pozycjciaa jakipordnia. Kadykrgskadasizdwchzasadniczychczci:trzonuorazukukrgowego.Trzonjest gwnymelementem,ktryspeniazadanieprzenoszeniaobcienia.ukkrguwrazz przyczepiajcymisidominiamiiwizadami,stanowielementwarunkujcyruchomo czynnkrgosupa.Obydwieczciczsipoprzeznasadyukwtworzcychotwrkrgowy. Poczeniekolejnychotworwkrgowychssiadujcychkrgwtworzykanakrgowy mieszczcyrdze,korzenienerwoweorazstrukturytowarzyszce. Trzonkrgujestksztatemzblionydowalca.Czzewntrznazbudowanajestzkoci korowej,wewntrztrzonukomastrukturgbczast.Pytkikracowe,ograniczajcetrzonyod gryioddoustanowipowierzchnikontaktuzestrukturamikrkamidzykrgowego. Powierzchniepytekkracowychmajksztatwklsy.KsztattenjestspowodowanyOstatniamodyfikacja20070113.strona8

przenoszeniemobciewobrbietrzonwkrgw.Strukturykrkamidzykrgowego,aw szczeglnocijdromiadyste,zachowujesijaksubstancjapynna.Przywytworzeniucinienia siyrozprajcewobrbiejdramiadystegorozchodzsiwewszystkichkierunkach. Uksztatowanieblaszkikracowejzwikszapowierzchnie,zmniejszajcjednoczeniecinienie parcjalne,tworzcbardziejwytrzymakonstrukcjumoliwiajcprzenoszeniesiwobrbie strukturygbczastejtrzonu. ukikrgwrozpoczynajsinasadamiwgrnotylnejczcitrzonu.Brzeginasad ograniczajodgryidouotworymidzykrgowezwanerwniekanaamikorzeniowymi,przez ktrekorzenienerwoweopuszczajkanakrgowy. Wmiejscupoczeniablaszekukukrgowegoznajdujesiwyrostekkolczysty.Wmiejscu przejcianasadwblaszkukuwkierunkachbocznychodchodzsymetryczniewyrostki poprzeczne.Zarwnowyrostkikolczystejakipoprzecznestanowigwnemiejscaprzyczepu miniprzykrgosupowych. Parzystewyrostkistawowegrneidolneodchodzceodukwkrgwbiorudziaw wytworzeniustawwmidzykrgowych(midzywyrostkowych)czcychssiadujcekrgi. Ukadpowierzchnistawowychwyrostkwdeterminujezakresruchomociposzczeglnychczci krgosupa. Trzonykrgwczcildwiowejkrgosupasmasywniejszewporwnaniudokrgw piersiowych.Wymiarywpaszczyniestrzakowejorazpoprzecznejwykazujniewielk zmienno.Wyrostkipoprzecznesinowlucyjnymiebrami.Waciwywyrostekpoprzecznyw czcildwiowej,jestobecnywformieszcztkowejjakowyrosteksuteczkowaty(processus mammilaris).Stanowionistotnypunktorientacyjnywchirurgiikrgosupabdcywyznacznikiem punktuwprowadzeniarubydonasadyuku. Powierzchniestawowenakocachwyrostkwstawowychuooneswpaszczynie strzakowej.Wyrostkikolczystesgrubespaszczoneimajprzebiegpoziomy.Kanakrgowyma ksztattrjktnyostopniowozwikszajcymsiobwodowopoluprzekroju. Systemwizadowy,czyelementykostnekrgosupawjednolitpodwzgldem czynnociowymcao.Wskadaparatuwizadowegowchodz:wizadopodunetylneiOstatniamodyfikacja20070113.strona9

przednie,wizadamidzypoprzeczne,torebkowe,midzykolcoweoraznadkolcowe.Elementem systemuwizadowegokrgosupajesttakekrekmidzykrgowy. Wizadopoduneprzedniebiegnienieprzerwanieodguzkagardowegokocipotyliczneja dodrugiegosegmentukocikrzyowejipokrywaprzednieiczciowobocznepowierzchnie trzonw.Wytarzaonosilnepoczeniaztrzonamikrgworazprzedniczcipiercienia wknistegokrkwmidzykrgowych.Jegonajwikszawytrzymaomamiejscenawysokoci krgwL3iL4. Wporwnaniuznimwizadopodunetylnejestznaczniewszeorazciesze.Przebiega nacaejdugocikanaukrgowegoodkocipotylicznejdokanaukrzyowego. Wizadamidzykolcowe,nadkolcowe,midzypoprzeczne,teoraztorebkowestanowi bardzosilny,tylnykomplekswizadekrgosupamajcywpywnajegostabilno. Krkimidzykrgowewypeniajwcaociprzestrzemidzytrzonow.Skadajsiz piercieniawknistegoorazznajdujcejsiporodkumasyjdramiadystego.rednicakrkw midzykrgowychjestniecowikszanirednicatrzonw.Krkiwychodznieznaczniepozaich obrys.Wysokoprzestrzenimidzytrzonowejjestzmiennaizalenaodpoziomu.Wczci piersiowejkrkimidzykrgowestanowi1/7wysokocitrzonukrgu;wczcildwiowej proporcjatazwikszasido1/3wysokocitrzonu,cowprzyblieniuwynosi10mm. Elementykostneiczcyjesystemwizadetworzkanakrgowy,orazkanaykorzeniowe dlardzeniakrgowegoiogonakoskiegoorazkorzeninerwowych.Rdzekrgowynawysokoci krguL1koczysistokiemkocowym,abiegncedalejkorzenienerwowetworztzw.ogon koskilecywldwiowejikrzyowejczcikanaukrgowego.Pomidzyopontward otaczajcrdzekrgowyiogonkoski,acianamikanaukrgowegoznajdujesiprzestrze nadtwardwkowawypenionaluntkankcznituszczow,wobrbiektrejlesplotyylne zewntrzoponoweoraznaczyniattnicze. Kanakrgowyzmieniaswjksztatorazpoleprzekrojuwkierunkuzstpujcym. Korzenienerwowepoopuszczeniuworkaoponowegobiegnskonieprzezkanakorzeniowy przechodzcwnerwyrdzeniowe.Kanakorzeniowy,nazywanyteotworemmidzykrgowymma dugookoo2.5cm.Ostatniamodyfikacja20070113.strona10

Pimiennictwo: MalawskiS.:Spondyloortopedia.TomIIII,CMKP,Warszawa1991. White,III,A.,PanjabiM.M.:ClinicalBiomechanicsoftheSpine.2ndEdition,Lippincot RavenPublishers,Philadelphia1990. BochenekA.,ReicherM.Anatomiaczowieka,tomI,PZWL,Warszawa1990.


3 BiomechanikaukaszKubaszewski

WstpPojciebiomechanikazwieradwapojcia:biooznaczajcyywyorganizmorazmechanika bdcaczcifizykizajmujcasiruchemorazjegoopisem.Szerokopojtabiomechanikajest dziedzinzajmujcasiruchemwukadachbiologicznych.Istniejewieledziaw biomechnicznych,ktreanalizujzmianywposzczeglnychtkankaczyukadach(biomechnika serca)lubposzczeglnychgatunkwzwierzt.Wponiszymopracowaniuzakresbiomechaniki ograniczymydotematykizwizanejznarzdemruchuczowieka. Problematykbiomechanikinarzduruchumonapodzielinatrzygrupy:

biomechanikaortopedyczna biomechanikamiejscapracy biomechanikukadwbiologicznych

Biomechanikaortopedycznazajmujesiproblematykfunkcjonowaniaukdwnaturalnych lubsztucznychwfunkcjonujcymorganizmieludzkim.Biomechanikataanalizujepoprawne funkcjonowanieelementwnarzduruchu:fizjologicznych(wanalizieurazwsportowych), patologicznych(wprzebieguchorobyzwyrodnieniowej)sztucznych(alloplastykastaww)atake zasadyfunkcjonowaniaprotezorazortezpodczasruchu.Zadaniamibiomechanikiortopedycznej jestoptymalizacjafunkcjonowanianarzduruchuzapobiegajcaurazomprzecieniowym, polepszeniaosiganychwynikwwsportachwyczynowych,atakeanalizamechanicznych przyczynprzyspieszajcychproceszwyrodnieniowy. Biomechanikamiejscapracyzajmujesiergonomimiejscapracyorazanalizczynnikw wpywajcychnaprzecienienarzdruchu,lubwystpowaniaurazwwmiejscupracybdcych przyczynniezdolnocidopracy. Biomechanikaukadwbiologicznychstanowidziaanalityczny,ktrywbadaniach


porwnawczychjestwstaniewskazazasadyfunkcjonowaniaposzczeglnychorganizmw pozwalajcychnauzyskanieistotnychwynikwmechanicznych(pywanieryb,poruszaniesi map)porwnaniebiegukoniaipsa. Biomechanikakrgosupapozwalaprzynajmniejwczcizrozumiezasadydziaania skomplikowanegoukadujakimjestkrgosup.Zwaywszy,echorobyzwyrodnieniowewtym zwyrodnieniakrgosupastajsidominujcymproblememzdrowotnymstarzejcychsi spoeczestw,adolegliwociblowegrzbietusnajczciejwystpujcymschorzeniempo infekcjachdrgoddechowychznajomofunkcjonowaniakrgosupaleyupodstawprawidowej profilaktykiorazleczeniadlaschorzekrgosupa. Jak ju wspomniano podstaw biomechaniki jest analiza ukadw funkcjonujcych w organizmach ywych. Wobec powyszego naley pokrtce wspomnie o problemach metodologicznych bada. Wykorzystywane metody badan mona podzieli na testy invivo przeprowadzanenaywychorganizmach.Wtejgrupiemonawyrnidwiepodgrupy,stotesty inwazyjnepolegajcenawprowadzeniuznacznikwlubnarzdzipomiarowychdotkanekywych, oraztestynieinwazyjne,doktrychnalemetodyanalizujceprzestrzenneprzemieszeniapunktw zpowierzchniciaa.Donajprostszychnaleyzwykebadanieklinicznewbardziej zaawansowanychstosujesizintegrowanychsystemkamerprzekazujcyinformacjdoaplikacji komputerowejanalizujcejzaobserwowanezmiany.Problememtegotypuanalizjestdokadno pomiaruorazintegralnobadanegoukadu.Musimyzdawasobiespraw,eprowadzenie narzdzipomiaruwtkankimikkiezmieniajegowasnociwpywajcnauzyskiwanewyniki. Natomiastwynikibadawtechnikachniewinwazyjnezalenesodwielewikszejliczby czynnikwnitylkowaciwocitkankokostnejlubwizadowejinteresujcejnasczci krgosupa. Drugagrupatechnikbadatotesty invitroodbywajcesiwwarunkachlaboratoryjnychna elementachanatomicznychzarwnoludzkichjakizwierzcychuzyskanychpomiertnie.W analizietegotypudominujbadaniaoceniajcewaciwocimechaniczneposzczeglnych elementwukadu(trzonykrgw,krekmidzykrgowy)lubcaegoukadu.Pozwalaj zaobserwowaistotne sytuacje, w ktrych zachodz zmiany odwracalnenieprzekraczajcelimitu


elastycznego,poktrymukadwracadopostaciwyjciowej.Lubmogwskazagranice wytrzymaociukadubadanego(test to destroy - fatigue failure)pozwalajcnalokalizacj wyadowania si si w obrazie makroskopowym.Typowwadpowyszejgrupytechnikjestduy rozstpwartociuzyskiwanychwynikw.Wzalenociodrodzajupreparatu,rodzajujegoobrbki lubzastosowanychtechnikwartocitemogrnicsiod200%ado1000% Trzecigruptechnikbadabiomechanikikrgosupajestzastosowaniewirtualnego modelowaniaodtwarzajcegowaciwocimorfologicznejakiimateriaoweorazzachowania ukaduwzmiennychwarunkach.Jakkolwiekstworzenienumerycznejkopielementw strukturalnychjestcorazbardziejdoskonae(wspczesnetechnikipozwalajnaodtworzenia cakowitejarchitekturyelementwkostnych,wrazzistotgbczast,napodstawiebadamikro tomografiikomputerowej)zastosowaniedanychmateriaowychcharakteryzujcychposzczeglne strukturyanatomiczne(patrzpoprzedniakapit)niepozwalanajednoznacznekonkluzje. Przedstawionapowyejproblematykabadabiomechanicznychjestwprzewaajcejczci odpowiedzialnazaniewielkiwpywuzyskiwanychdanychwcodziennejpraktyceklinicznej. Wieloanaliz,nierzadkoprowadzcychdowykluczajcychsiwnioskw,wskazujenaogrom pracykoniecznydowykonania.

StatykakrgwBudowakrgwzapewniaimmaksymalnwytrzymaomechanicznprzyminimalnie niezbdnejilocitkankikostnej.BadaniaBellaiMesserapotwierdziywzrostwytrzymaocina siyciskajcezgodnezkierunkiemgrawitacjitrzonwkrgwwrazzezwikszajcymsi doogonowoprzekrojem.Wczcipiersiowejsiydo2000Ndo4000NwTh12.Wczci ldwiowejwytrzymaojestwikszaimiecisiwzakresie6000NwL1i8000NwL4orazL5. Trzonkrgupodwzgldemmechanicznymmonapodzielinaczsztywnczyli zewntrznwarstwkocizbitejorazbeleczkowstrukturistotygbczastej.Obydwieczci absorbujenergiwodmiennysposb.Wmiarupywuwiekugstotkankikostnejulega zmniejszeniuwpywajcnaobnieniewytrzymaocitkankikostnej. Caasiacikocijestprzenoszonagwniepoprzeztrzonykrgworazstruktury zlokalizowanewobrbieprzestrzenimidzytrzonowych(80%).Tylneelementykrgosupa,tzn.Ostatniamodyfikacja20070113.strona14

ukikrgowe,wyrostkistawowegrneidolneorazczcejewizada,przenoszobcienia jedyniedo20%isgwnieelementemstabilizujcym.Ciarciaamoebyprzenoszonyprzez wyrostkistawowetylkowpozycjiwyprostnejkrgosupa.Zewzgldunauoenieprzestrzenne wyrostkwstawowychnajszybciejdochodzidoichobcieniawczcipiersiowej,anastpnie szyjnejkrgosupa.Wyrostkistawoweczcildwiowej,gdzieruchomoodcinkowaw paszczyniestrzakowejjestnajwikszamogulegakolizjizblaszkukukrguponiej. Zamania wystpuj przy pojedynczym zgiciu o sile 2kNlubwwynikupowtarzajcychsi obcie380760N. Obserwujesitoszczeglnieusportowcwgdziepowtarzajceruchyzgiciai przeprostumogprowadzidourazowegopowstawaniakrgoszczeliny.Typowpatologiwktrej wyrostkistawoweprzenoszobcieniejestboczneskrzywieniekrgosupa,wktrymwyrostki stawowepostroniewklsejopierajsiosiebie.

KinematykaSegmentruchowykrgosupa. PojciesegmenturuchowegowprowadziSchmorliJunghanns.Skadasionzdwch ssiadujcychkrgw,dwchstawwmidzykrgowych,krkamidzykrgowegooraz pozostaychstrukturczcychpowyejwymienioneelementy.

Ryc. 1. Segment ruchowy krgosupa. vb trzon krgu, np jdro miadyste, pll wizado podune tylne, af przednia cz piercienia wknistego, aj torebka stawowa stawu midzywyrostkowego, ii wizado midzykolczyste.

Prawidowestosunkianatomicznewsegmencieruchowymzapewniajodpowiedni przestrzedlaswobodnegoprzesuwaniasiworkaoponowegoikorzenirdzeniowychpodczas ruchukrgosupa.Ostatniamodyfikacja20070113.strona15

Dlauproszczeniaposzczeglnekrgimonaprzyjjakociaasztywne.Ciaemsztywnym nazywamyciaomakroskopowe,ktreniepodlegadeformacjom,tzn.wszystkiepunktymaj wzgldemsiebiestaeodlegoci. Ruchbryysztywnejwfizyceopisujesijakozoenieruchupostpowegoorazruchu obrotowego.Wruchupostpowymwszystkiewektoryprdkocistakiesamedlakadegopunktu bryy.Wruchuobrotowymwszystkiepunktybryyporuszajsipookrgach. Zoenieruchuobrotowegoipostpowegomonaopisajakoruchobrotowywok chwilowejosiobrotu.

Wobrbiesegmentuobserwujesigwnieruchyrotacyjnekrgwwewszystkich paszczyznachbdcychskadnikiemobrotowymruchu.

Ryc. 2. Ruchy rotacyjne w obrbie segmentu ruchowego w rnych paszczyznach - apoprzecznej, b- strzakowej, c czoowej.

Jednoczeniewobrbiesegmenturuchowegokrgosupaobserwujesiruchytranslacyjne. Jesttoruchocharakterzepostpowym,ktrymonazdefiniowawzajemnymprzesuwaniemsi rodkwtrzonwkrgwbezzmianyktawzajemnegonachyleniakrgw.Ruchyte uwarunkowaneselastycznociprzedewszystkimpiercieniawknistegoorazwizade stabilizujcychstawymidzykrgowe.


Ryc. 3. Translacja (T) jest to wzajemne przemieszczenie rodkw trzonw krgw (K1, K2) bez zmiany kta nachylenia (przypadek nr 1). W przypadku nr 2, gdy przesunicie krgu powyej jest w kierunku brzusznym mwimy o zwikszeniu translacji (translacja przyjmuje wartoci dodatnie), przemieszczenie w kierunku grzbietowym powoduje zmniejszenie translacji (translacja przyjmuje wartoci ujemne). W przypadku 1. translacja wynosi 0.

Wrzeczywistociruchyrotacyjneoraztranslacyjnewobrbiekrgosupawystpuj rwnoczeniejakoruchysprzone. Wanaliziemechanicznejruchyposzczeglnychelementwkrgosupamoeopisaliczb stopniswobodyokrelajcmoliwociruchuwkadejpaszczynie.Przyjmujceruchmoe odbywasiwkadejzpodstawowychpaszczyznanatomicznych:czoowej,strzakowej, poprzecznej,wkadejzpaszczyznruchmoedokonywasiwdwchprzeciwnychkierunkach, npwpaszczyniepoprzecznejobserwujemyrotacjzarwnozgodnjakiprzeciwndoruchu wskazwekzegara.Wobectegoruchwobrbiekrgosupacharakteryzujesi6.stopniami swobody(podwawkadejpaszczynie). Wanalizieklinicznejnierozpatrujemyruchwposzczeglnychsegmentwruchowychlecz jakoodcinkowyruchposzczeglnychczcikrgosupa.Ruchyteuwarunkowanesprzestrzenn orientacjwyrostkwstawowych.Najwikszaruchomoobserwowanajestwobrbiekrgosupa szyjnego,gdziepowierzchniestawoweznajdujsiniemalewpaszczyniepoprzecznej.Wczci piersiowejwyrostkistawowezachodznasiebiedachwkowato,copowodujeznaczne ograniczenieruchomociwpaszczyniestrzakowejorazpozwalatylkonaniewielkizakres ruchwwpaszczyniepoprzecznej.Wczcildwiowejustawieniepowierzchnistawowychw paszczyniestrzakowejpozwalanaznacznyzakresruchwzginaniaiprostowaniaiwmniejszym


stopniunaprzechyyboczne.Ruchyrotacyjnezewzgldunaorientacjwyrostkwstawowych powodujjednoczasowezginaniedoprzodu.

Ryc. 4. Zakres ruchw czci ldwiowej krgosupa.

BiomechanikaczcildwiowejkrgosupaKrgosupstanowicentralncznarzduruchuijestswoistymkompleksem biomechanicznym.Skadasizpojedynczychsztywnychkrgwpoczonychelastycznymi wizaniami.Jakocaomapodwjnezadaniechronistrukturynerwoweumieszczonewkanale krgowym,czyszkieletkoczyniczaszkorazpodpierarusztowanieklatkipiersiowej.W zawizkuztymmusiczycechyznacznejwytrzymaociorazelastycznoci. WedugWhite'aiPanjabi'ego,speniaontrzypodstawowefunkcjebiomechaniczne:przenosi obcieniawystpujcewczasieruchwgowyituowiaorazobcieniawywieranenaobrcz miedniczn,coumoliwiafizjologiczniewystarczajcyzakresruchwpomidzytymitrzema czciamiciaazjednoczesnochronrdzeniakrgowegoprzezograniczanienadmiernychruchw rotacyjnychizginajcych. Krgosupjakonarzdosiowy,musiprzenosisiyzarwnowwarunkachfizjologicznychjak ipatologicznych.Siydziaajcewobrbiekolumnykrgosupamoemypodzielinawewntrzne (siynapiciaminiowego)orazzewntrzne,doktrychnalesiygrawitacjiorazsiypowstajce wwynikuinnychczynnikwzewntrznych.Fizjologicznieukadminiowowizadowo powiziowyikostnykrgosupajestprzystosowanydorwnowaeniapowyszychsi. Przekrjkrgosupawpaszczyniepoprzecznejdajezoeniedwchfigurgeometrycznych


jakimiswalecutworzonyprzeztrzonykrgworaztrjramiennabelkawksztacieliteryTw obrbieelementwukwkrgw.Obydwiekonstrukcjewykorzystywaneswarchitekturzeprzy konstrukcjachbudowlanychicharakteryzujsiduwytrzymaocinaobcienia.Ksztatwalca charakteryzujesiznacznwytrzymaocinaciskanieiwykorzystywanywkonstrukcjikolumn. NatomiastksztatownikoprzekrojuliteryTjestniezwyklewytrzymaynasiyzginajcei wykorzystywanyjakoelementpodporowystropworazinnychpaskichpowierzchniwiszcych. Zwikszeniewytrzymaocinanaciskosiowyzapewniajfizjologicznekrzywizny krgosupa.Wzrostwytrzymaociesowatowygitejkonstrukcjizaleyodliczbykrzywizn.Przy czterechkrzywiznachkrgosupa,jegowytrzymaojestsiedemnastokrotniewikszani wytrzymaowalca. redniawytrzymaoprzyobcieniuosiowymnieprzekracza3500N.Jestona zrnicowanawzalenociododcinka,wczciszyjnejjestnajmniejszaok.1750N,natomiast najwikszajestwczcildwiowejiwynosi6000N.Wytrzymaokrgosupazmniejszasi wrazzczasemdziaaniaobcienia.Przystaymprzekraczajcymzakresfizjologicznyobcieniu wytrzymaomalejepowodujcwzrostsztywnocikrgosupaijegowikszwraliwona urazy. Wytrzymaobiomechanicznaczcildwiowejwynikawznacznejczcizkonfiguracji wyrostkwstawowychtworzcychstawymidzykrgoweorazczcychwizade.Powierzchnie stawoweuoonewpaszczyniestrzakowejograniczajruchyskrtneorazruchynadmiernego prostowaniaizginaniazapobiegajcnadmiernymruchomtranslacyjnym.Bioroneniewielki udziawprzenoszeniusinaciskuosiowego.

Ryc. 5. Obcienia w obrbie krgosupa w warunkach fizjologicznych oraz patologicznych


Wprzypadkuzmianzwyrodnieniowychudziawyrostkwwprzenoszeniuciaruciaa wzrastaz8do40%.Wzrosttenniekiedyprzekraczagranicewytrzymaociukukrgupowodujc jegozamania. Wbrewpotocznymopiniomtojednakelementykostnesnajsabszymelementem mechanicznymkrgosupa.Jakopierwszeulegajzamaniompodczasurazwatakewprzypadku zamaosteoporotycznych.Wytrzymaotrzonwkrgwzaleyod

Pci Wieku Masyciaa

Wytrzymaotrzonwkrgwzalenajestodwaciwociwiskoelastycznych.Tzn powtarzajcesiobcieniapowodujzmniejszenieichwytrzymaociobserwowanejakozamania zmczeniowe. Wytrzymaotrzonwkrgwpoddanych10cyklomobciezmniejszasio30%.Przy po5000krotnympowtrzeniuobcieniawytrzymaocispadado50%wartocipierwotnej. Uszkodzenia krgosupa s take zalene od wibracji. Przy czstotliwoci drga 4-5hz ( naturalna czstotliwoczcikostnowizadowejkrgosupa)obserwujesiznaczne przemieszczeniapowodujceistotnywzrostnapiciaminidlastabilizacjiciaa.

WizadaAparatwizadowyzapewniastabilnokolumnykrgosupa.Wpenymzgiciunajwiksza rolaprzypadanawizadastawwmidzykrgowych(39%)orazkrekmidzykrgowy(29%).WOstatniamodyfikacja20070113.strona20

mniejszymstopniudochodzidoobcieniapozostaychwizade:midzykolczystych(19%)oraz wizadatego(13%).

KrekmidzykrgowyRolakrkamidzykrgowegopozastabilizacjjednostkiruchowejpolegagwniena przenoszeniuobciepionowych.Zewzgldunaswojsprystoczenergiiulega rozproszeniu,wywoujcefektodksztaceniaelementwelastycznychkrka,dziaajcpodobnie jakamortyzatory. Krekmidzykrgowyskadasizjdramiadystegoorazotaczajcegopiercienia wknistego.Jdromiadystezawierado90%wodyimacharakterpplynnejsubstancji zamknitejwprzestrzeniograniczonejpiercieniemwknistymorazpytkamikracowymi ssiadujcychkrgw.Wysokiecinieniepanujcewobrbiekrkamidzykrgowegopozwalana porwnaniegodonapompowanejopony.Wysokiecinieniewobrbiekrkamidzykrgowego powoduje,ejegostrukturypozbawioneszarwnostrukturnaczyniowychjakinerwowych. Substancjeodywczetransportowanesdojdramiadystegoprzezpytkikracoweajego odywieniezalenejestbezporednioodjakociukadukrwiononegotrzonwkrgw.Zwrcono uwag,epaleniepapieroswczterokrotniezwikszaryzykowystpieniachoroby zwyrodnieniowejkrkamidzykrgowego.Prawdopodobnieczynnikiemczcymswtrne zaburzeniaukrwieniawwynikuzmiannaczyniowychupalaczy.Strukturynerwoweznajdujsi jedynie3mmzewntrznejjegowarstwie.


Ryc. 6. Struktury mogce powodowa dolegliwoci blowe w badaniach in vivo. af piercie wknisty, p nasady ukw, svn ga zatokowo-krgowa nerwu rdzeniowego (oponowa) vr- ga brzuszna nerwu rdeniowego, pll wizdo podune tylne.

WkonsekwencjipowodujetoniskiepHwobrbiejdramiadystegowwynikuprzewagi metabolizmubeztlenowego. Krekmidzykrgowypozwalanazmianobcieosiowychnacinieniehydrostatyczne. Cinienietocharakteryzujsi,erozchodzisiwewszystkichkierunkach,natomiastjednostkowe cinienieparcjalnejestodwrotnieproporcjonalnedopowierzchni.Dlategotezwikszeniu powierzchnisuywklsepowierzchniepytekkracowychkrgwprzyczyniajcsido zmniejszenianapre. Zawartowodywobrbiejdramiadystegojestzmiennewzalenociodporydniajaki obcie.Najwikszzawartoobserwujemywgodzinachrannychcojestprzyczynwzrostu wysokociprzestrzenimidzytrzonowejicakowitejwysokociciaa(do2,5cm).Powodujeto takewzrostnaprewizadestabilizujcychkrgosupawkonsekwencjiwzrostsztywnoci krgosupa. W cigu pierwszych godzinodwstaniautratawodyzjdramiadystegosiga25-50% caej dziennej utraty. Dlategoteniepowinnosiwykonywawiczekrgosupauchorychz dolegliwociamiblowymigrzbietu,gdyskutkujetoczstszymilubbardziejnasilonymiobjawami wcigucaegodnia. Wsytuacjigdydojdziedoprotruzjilubwypadniciajdramiadystegosystem biomechanicznykrkamidzykrgowegozostajezaburzony.Sytuacjamonaznwporwnado opony,zktrejuszopowietrze.Obcieniaosiowezwizanezciaremniebdzamienianena cinieniehydrostatyczneleczbdbezporednioprzenoszonenapytkkracowkrguponiej. Zmianarodzajudystrybucjiobciewpierwszymetapiepowodowabdziezmianysklerotyczne wjejobrbieobserwowanenaradiogramachprzegldowych.Dolegliwocibloweutychchorych zwizanesnietylkozmechanicznymuciskiemstrukturnerwowychlecztakedranieniem chemicznymsilniekwanegojdramiadystego.Wniedugimczasiepowypadniciujdra miadystego(ok48godzin)dochodziodjegoobkurczeniawwynikuutratywodyatakeOstatniamodyfikacja20070113.strona22

wyrwnaniapHzerodowiskiemotaczajcychtkanekpowodujcustanieczynnikw,ktrewg naszejwiedzymogpowodowadolegliwociblowe.Tumaczytozrnicowanyprzebieg klinicznyuchorychzchorobzwyrodnieniowkrkamidzykrgowego.

Pierciewknisty. Skadasizszereguwarstw,wobrbiektrychwknaprzebiegajwrnymkierunku krzyujcsinawzajemorazwytwarzajckrzyowepoczeniapomidzywknamikolagenu. Kolagenpiercieniawknistegozachowujesi podobnie jak wkno szklane (niewielkie uszkodzenia struktury nie powoduj utraty funkcji) a nie jak nylon (stosowany np. do produkcji rajstop gdziejednadziurapowodujereakcjelawinowpowodujcznacznerozerwaniesieci).

MinieDoczynnychstabilizatorwkrgosupazaliczasiminieprzykrgosupowe. Wmiomechanicekrgosupawyrniasitrzygrupymini: krtkiegbokieminiegrzbietudziaajcenasegmentruchowy, dugieminiegrzbietudziaajcebezporednionakrgosup, minieoddziaujcezarwnanakrgosupjakikoczyny.

Minieaktywniestabilizujkrgosupwewszystkichjegopoczeniachzapomocregulacji napiciaminiowego.Wpostawiezrwnowaonejnapicieminijestminimalnedlautrzymania pozycji.Wprzypadkuutratyrwnowagisidziaajcychwobrbiekrgosupaobserwujemyruch. Miniedugiestabilizujkrgosupwpaszczynieczoowej,aichasymetrycznenapicie powodujebocznewygiciekrgosupa.Wpaszczyniestrzakowejroltspeniajzarwno miniedugiegrzbietuorazminiebrzucha,wtymgwniemisieprostybrzucha. Podczasruchwkrgosupadochodzidozmianwobrbiekanaukrgowego.Zginanieoraz prostowaniepowodujodpowiedniojegowydueniebdskrcenie.Jednoczeniezmiana dugocikanaujestrnadlacianyprzedniejitylnejkanau.Rnicetemogdochodzi,w maksymalnymzgiciu,do6mm.Umocowanierdzeniakrgowegowworkuoponowymprzy pomocywizadezbkowatychikorzeninerwwrdzeniowychjestprzyczynudzieleniaruchwOstatniamodyfikacja20070113.strona23

krgosuparwnienastrukturynerwowe. Wczasieruchwkrgosupardzekrgowyiwknaogonakoskiegowyduajsii skracajrednioo2530%,mechanizmtenprzezWhiteiPanjabiego[21]zostaprzyrwnanydo grynaakordeonie.Dodatkowopynmzgowordzeniowyorazwarstwatkankituszczowej, znajdujcejsinazewntrzodoponytwardej,stanowidodatkowyelementochraniajcystruktury nerwowe.

StatykaczciLS Krgosupldwiowypozbawionyminicharakteryzujesiustawieniemlordotycznymok 40st.Wpozycjistojcejlordozazwikszasi1315st.Wpozycjisiedzcejjejwielkozmniejsza sido520stopni.Konfiguracjalordotycznamaistotnewady.Zaliczydonichmona:

Zaburza dopyw substancji odywczych do tylnegopiercienia Zwikszanaciskiwjegoobrbie Zmniejszaprzekrjkanaukrgowego Zwiksza naciski w obrbie staww midzykrgowych Choroba zwyrodnieniowa krka midzykrgowego, ktra rzadko wystpuje wTrzecim

wieciewiesizczstoprzyjmowanwtamtychrejonachpozycjkuczncopowoduje zmniejszenielordozyldwiowej. Nieznaczna lordoza jest jest korzystna podczas ruchuwizadaslune,wtedystabilno krgosupazaleyodminiicigienktrelepiejprzyjmujzmiennenaprenia.

Kinematykaczcildwiowej Zakresruchomocikrgosupajestnajwikszywobrbieczcicharakteryzujcychsie uoeniemlordotycznym,tzn.szyjnymildwiowym.Wczciszyjnejnajwikszaruchomojest wpaszczyniestrzakowej.Znaczniemniejszyzakresruchuobserwowanyjestwpaszczynie czoowejipoprzecznej.Ponadtoruchyrotacyjnejednoczenieprowokujruchywpaszczynie strzakowej.Zakresruchwposzczeglnychjednostekruchowychzaleyodustawieniawyrostkw stawowychjakiaparatutorebkowowizadowego,elastycznocikrkamidzykrgowegoorazOstatniamodyfikacja20070113.strona24

miniprzykrgosupowych. Ruchzginaniaograniczajwizadate,midzykolcowe,nadkolcowe,midzypoprzeczne oraztylnaczpiercieniawknistego,ruchprzeprostuograniczawizadopoduneprzednie, przedniaczpiercieniawknistego,atakeoprwyrostkwstawowychikolczystych. Wizada odpowiedzialne s za 70% wytrzymaoci podczas ruchu zgicia, pozosta struktur ograniczajc zgicie jest krek midzykrgowy. Przy nadmiernym zgiciu pierwsze zostaje uszkodzonewizadomidzykolcoweorazcznieaktywnapodczasruchuw. Nadkolcowego(obserwowaneu20%populacjiwbadaniachpomiertnych).Dalsze 2 stopnie powoduj uszkodzenie staww midzykrgowych.Dopiero pniej uszkodzony zostaje piercie wknisty

Przechyyboczneograniczonesprzezboczneczcipiercieniawknistegoorazwizade podunych,wizadateimidzypoprzecznepostroniewypukejoraztorebkistaww midzykrgowych.Ruchywpaszczyniepoprzecznejograniczajwyrostkistawowewrazz torebkamistawowymiipierciewknisty.Ruchyrotacyjnepowodujejednostronnkompresj stawu. W czci ldwiowej uszkodzenia wyrostkw stawowych wystpuje ju w wynikurotaci1 3stido8stuludzistarszychzezmianamizwyrodnieniowymiwstawachpowodujcychzanik chrzstkistawowej. WhiteiPanjabiwobrbieczcildwiowejkrgosupawyrniajdwiestrefyruchomoci: czldwiowaL1L5orazczpoczenialdwiowokrzyowegoL5S1. Wpaszczyniestrzakowej,zakresruchomocidlaruchuzgiciaiwyprostuwynosiod8do 16przecitnie12dlasegmentuL1L2,stopniowowzrastaosigajcwartociod10do24, rednio17wsegmencieL5S1.Wpaszczynieczoowej,pochyleniekubokowijestbardziej ograniczoneiprzecitnienajedensegmentwodcinkuL1L5przypadapo8ruchomoci. NajmniejszaruchomowtejpaszczyniewystpujewsegmencieL5S1wartociwynosz przecitnie3.Najbardziejograniczonyjestruchrotacyjnywpaszczyniepoprzecznej,nakady segmentodcinkaL1L5przypadarednio2awsegmencieL5S1tylko10ruchomoci.ZakresOstatniamodyfikacja20070113.strona25

ruchomociczcildwiowejipoczenialdwiowokrzyowegokrgosupapozwalanabardzo duyzakresruchuwpaszczyniestrzakowejiniecomniejszywczoowej.


Definicjaniestabilnocikrgosupa Znajomobiomechanikiczcildwiowejkrgosupapozwalanazrozumienie obserwowanychpatologii.Klinicznadefinicjaniestabilnocijestkoniecznanietylkodla zrozumieniapodoapatologiiwobrbiekrgosupa,czypodjciadecyzjiodnonieoperacjilecz takewpywanadobrtechnikioperacyjnej.Dlalepszegozrozumieniabiomechanicznej stabilnociwobrbiekrgosupazastosowanometodpodziaukrgosupanakolumny. Koncepcjapodziaukrgosupanadwiekolumny PodzianadwiekolumnyporazpierwszywykorzystaHoldsworthw1963roku,opierajcsi naswoichdowiadczeniachklinicznychjakipracachNicollaorazdowiadczeniachRoafa.Tylna kolumnawgHoldswortha,skadasizzespoutylnychwizade:midzykolczystychi nadkolczystych,wizadategoorazstawwmidzywyrostkowych.Przedniakolumnanatomiast totrzonykrgw,krekmidzykrgowyorazobydwawizadapoduneprzednieitylne. Holdsworthtwierdzi,estabilnokrgosupazaleywgwnejmierzeodzespouwizade tylnych.Zamaniatrzonubezichnaruszenianiepowodujezagroenianiestabilnocikrgosupa. Natomiastdodatkowouszkodzeniejednegoelementuprzedniejkolumnypowodujeniestabilno. Koncepcjapodziaukrgosupanatrzykolumny KoncepttrjkolumnowejstrukturykrgosupazaproponowaDenisw1983roku.Stwierdzi on,euszkodzenietylkotylnejkolumnywgHolsworthajestniewystarczajcedlawystpienia niestabilnoci.Dodatkowojednakuszkodzenietylnejczcipiercieniawknistegoiwizada podunegotylnegopowodujeniestabilno.Dlategotedorodkowejkolumnyzaliczaon powyszestrukturyorazdodatkowotylnpowierzchnitrzonukrgu.Naruszeniewycznie przedniejkolumnysamowsobieniepowodujepowstanianiestabilnoci. OdmiennkoncepcjzaproponowaLouiszaliczajcdokolumnyprzedniejpodobniejak Holsworthtrzonkrgw,apozostaedwiekolumnytworzosobnostawyorazwyrostkistawowe. Koncepcjatzaproponowaprzedewszystkimdoanalizyzmianzachodzcychwprzebiegu chorobyzwyrodnieniowejkrgosupa. WspczeniedefinicjastabilnocikrgosupanapotykawielepraktycznychprzeszkdOstatniamodyfikacja20070113.strona27

zastosowaniawcodziennociklinicznej.Wobecpowyszegoatwiejbyozdefiniowaniestabilno czylistanpatologiczny.DefinicjniestabilnocizaproponowaWhiteiPanjabiopisujcjjako" utratzdolnocikrgosupawwarunkachfizjologicznychobciedozachowaniaruchomocinie powodujcejpowstawanialubzwikszeniaubytkwneurologicznych,istotnejdeformacji,lub znaczcychdolegliwociblowych".Zdefiniowaniemomentu,wktrymmoemymwio niestabilnocikrgosupajestznacznieprostszewprzebieguzama.Trudniejzdefiniowamoment niestabilnociwprzebieguchorobyzwyrodnieniowejkrgosupa.Pomocnewzrozumieniu klinicznymniestabilnocikrgosupastanowikoncepcja"strefyneutralnej"(neutralzone) zaproponowanaprzezPanjabiegoiwsp.,ktrzypodkrelajznaczeniecigocimidzystanem penejstabilnocipodczasruchu,poprzeznadmiernruchomosegmentaln(wprzebieguzmian zwyrodnieniowych),koczcnamoliwychdeformacjachpourazowychocechachniestabilnoci.

Pimiennictwo:

HoldsworthFW.:Fractures,dislocations,andfracturedislocationsofthespine.J.Bone. Joint.Surg.Br.,1963;45(1):620. NicollE.A.:Fracturesofthedorsolumbarspine.J.Bone.Joint.Surg.Br.,1949;31(3):376 394. RoafR.:Astudyofthemechanicsofspinalinjuries.J.Bone.Joint.Surg.Br.,1960;42:810. DenisF.:Thethreecolumnspineanditssignificanceintheclassificationofacute thoracolumbarspinalinjuries.Spine,1983;8(8):817831. LouisR.:Spinalstabilityasdefinedbythethreecolumnspineconcept.Anat.Clin.,1985; 7:3342. PanjabiM.M.,OxlandT.R.,LinR.M.,McGowenT.W.:Thoracolumbarburstfracture.A biomechanicalibnvestigationsofthespine.Spine,1994;19:578585.


4 WrodzonedeformacjekrgosupaShambujuKasongo

Przyczyna ich powstania s wrodzone anomalie rozwojowe krgw najczciej rozpoznawane na radiogramach.Naturalnahistoria i metody leczenia wrodzonych deformacji krgosupa spowodowaa ich podzia natrzy gwne grupylordoza,kifozaskolioza,wystpuj rwnie kombinacjejaklordoskoliozaikifoskolioza. Etiologiawrodzonychdeformacji krgosupa dzieli sie na dwie grupy defekt formowania sie i defekt segmentacji krgw. Klasycznyprzykad defektu formacji jest pkrg (ma ruchomy dysk dogowowo i do ogonowo tzw. wolny plkrg). Klasyczny przykad defektu segmentacji jest jednostronny braksegmentacji(jednastrona krgosupa jednostronnie jest nie podzielona wzdu kilku krgw a po przeciwnej stronie jest prawidowa ). Przyczyna wrodzonych deformacji zazwyczaj jest nieznana . Embriologicznie rozwj anomalii krgoupa prawdopodobnie rozwija si miedzy 5 a 8 tyg ciy. Wanym krokiem w analizie jest oszacowanie czy krgosu pjestskompensowanyiczy pozostanieskompensowanywtrakciewzrostujakajakiejestpotencjalneryzykonierwnoci wzrostu po dwch stronach jakie jest podobiestwo ze deformacja bdzie progresowa. Rodzinne wystpowanie we wrodzonych deformacjach krgosupa jest rzadkawgWynnei Deviswbadaniachrodzin337pacjentw stwierdzili ze izolowane anomalie takie jak pkrgi s sporadyczne nieprawidowoci genetyczn ,zazwyczaj jest niepowtarzajc si wrd najbliszego rodzestwa i kolejnych pokoleniach, podczas gdy wielopoziomowe mieszane anomalie daj 5-10% ryzyka wystpowania . Dziedziczenie wrodzonej deformacji krgosupa jest opisywane przez liczne badania wikszo tych pacjentw ma defekt segmentacji wspistniejace z spondylo-ebrowo lub spondylopiersiowo dysplazj (JarchoLewinsyndrom) Dodatkowodefektomsegmentacjitowarzysz czste defekty eber prowadzc do sztywnoi klatki piersiowej i problemw pucnych . Wada moe take wystpowa w krgosupie szyjnym(zespKlippelFail)Ostatniamodyfikacja20070113.strona29

Przebieg analiza pacjentw z wrodzon deformacjajest bardzo rnawporwnaniudo pacjentw z idiopatyczn lub nerwowo miesniowo deformacj krgosupa.Poniewa wrodzone deformacje maj dua czsto wspistnienia anomalii wewntrz i zewntrz krgosupa . Najczstsz anomalia s zmiany dyzraficzne np. Myelomingocele,diastomatomyelia. Rne inne choroby krgosupa mog wspistnie jak malformacja Arnolda Chiari, syringomyelia, diplomyelia i wewntrz kanaowe guzy. Wane jest a aby ostronie przeprowadzi badanie neurologiczne w poszukiwaniu nieprawidowoci. Do anomalii z inny narzdwczsto wspistniejcych dotycz ukadu moczowo pciowego,serca. Przystpujc do waciwego badania krgosupa naley oceni jaka cz krgosupa jest zdeformowana, ksztat deformacji(skolioza, kifoza, lordoza), sztywno krzywizn, wystpowanie lub brak kompensacji,symetri barkw ,czy jest pochylenie gowy , wielko garbu ebrowego.

WrodzonaLordozaJest najrzadsza, przyczyn jej powstaniaprzedewszystkimjesttylnidefektsegmentacjiprzy obecnoci przedniego potencjau wzrostowego. Wikszo pacjentw ma wspistniejc skolioz. Deformacja jest zazwyczaj progresywna. Kiedy wystpuje w czci piersiowej , mog wystpi zaburzenia oddechowe, wcznie z zejciem miertelnym. , Punkty krgosupa znajdujce si najbardziej do przodu w paszczynie strzakowej mog znajdowa si w odlegoci nawet do jednegocentrymetraodtylnejpowierzchnimostka. Kiedy wystpuj w czci ldwiowej powoduje hiperlordoze zmniejszajc wymiar przednio tylni jamy brzusznej. Leczeniewrodzonejlordozyjesttylkooperacyjne.Gorsetnie moe zatrzyma progresji deformacji. Rozrniamy dwa typy operacjipierwszatostabilizacja, druga to korekcja i stabilizacja. Stabilizacj wykonuj si w przypadku wczesnego wykrycia deformacji kiedy nie jest nasilona i zaburzenia oddechowe s niewielkie. W przypadku duej deformacji i kiedy s zaburzenia oddechowewykonuj si korekcj i stabilizacjz dostpu przedniego i tylnego.


WrodzonakifozaRozrniamy dwa typy defekt deformacji i segmentacji. Defekt segmentacji czsto wystpuje w rodkowopiersiowej czci krgosupa lub piersiowo ldwiowej i zajmuje od 2-3 poziomw. Defekt formowania si ktry jest czstszy moe zajmowa jeden lub wiele poziomw poniewa tylni potencja wzrostu jest zachowany przy braku przedniego moe wystpi progresja. Wewrodzonejkifoziektrej przyczyn jest defektsegmentacjiwystpuje agodna kifoza i paraplegia jest rzadkim problemem. Kliniczne objawy gwnie to widoczna deformacja, ble krzya spowodowane kompensacyjn hiperlordoz ldzwiow.Progresjadeformacji jest wolna i wielko zalena jest od liczby zajtych krgw i rnicy wzrostu elementw krgosupa. Wrodzona deformacja ktrej przyczyna jest defekt formacji ma gorsz prognoz , czciej wystpuje paraplegia.Niedowad moe wystpi w kadym wieku ale najczciej wystpuje w okresie nasilonego wzrostu. Wrodzona kifoza powinna by leczona operacyjnie wszystkie formy leczenia nieoperacyjnego s nieskuteczne wcznie leczenie gorsetem.Defektsegmentacji jeli jest wykryty wczenie moe by leczony tyln artrodez ktra powinna obejmowa cay obszar kifozy jeden krg poniej i powyej. W przypadkukiedykoniecznajestkorekcjawykonujesi przedni dostp z wielopoziomowosteotomi a nastpnie tyln artrodez . Jeli pacjent jest za mody na instrumentacj konieczny jest hyperekstensyjny gips aby utrzyma korekcje do czasu uzyskania artrodezy. W przypadkudefektwformowaniasi celem leczenia jest prewencja paraplegii.Jesli defekt jest wykryty wczeniej kiedy pacjent ma mniej ni 5 lat i krzywizna jest mniejsza ni 5 stopni na radiogramie tylna fuzja jest wystarczajca do uzyskania zadowalajcych wynikw. Po operacji zakada si hyperekstencyjny gips na 6miesicy nastpnie wykonuje si drug operacj w celu uzupenienia artrodezy a nastpnie ponownie zakada si hyperekstencyjny gipsnakolejne6miesicy. Kiedy deformacja jest dua i wykryta jest u starszych dzieci wskazana jest przednia i tylna artrodeza. Jeli wystpi pseudoatroza artrodeza musi by ponownie wykonana. W przypadkukiedywczasie badania wystpuje deficyt neurologiczny -spastyczno , dodatni objaw Babiskiego ale bez osabienia siy miniowej niejestkoniecznaprzedniadekompresja .Po wykonaniu ostronie przedniej i tylniej artrodezydeficytneuroligicznypowiniensi wycofa. W przypadku nasilonych zaburze neurologicznychkoniecznajestprzedniadekompresja.


WrodzonaskoliozaPrzyczyn wrodzonej skoliozy jest defektformacjilubsegmentacjiorazmieszanepostacie mieszane ktre s najczstsze..Deformacje mog wystpowa na caym odcinku krgosupa Od szyi do ledzwiowo-krzyowego odcinka. Badania wykazuj e 25 % skolioz wrodzonych jest nie progresywna, 25 %postpuje powoli, 50% progresuje szybko. Zalene to jest od typu deformacji, moliwoiwzrostupacjenta.Najbardziej progresywny w tej grupie typem jest jednostronny brak segmentacji krgw z naprzeciw stronnym pkregiem. Ten typ progresuje 10 do 12 stopni na rok, w wieku 14 lat dziecka moe si do 140 do 180 stopni. Skoliozazjednostronnymbrakiemsegmentacjijestprogresywnanastpnaposkoliozie spowodowanej dwoma kolejnymi wolnymi pkrgami po wypukej stronie. Progresja skrzywienia spowodowanego pojedynczym wolnym pkrgiem jest trudno do przewidzenia. Wane jestmonitorowaniekliniczneiradiologicznie pacjenta. Dziecko powinno by badane co sze miesicy, ostronie oceniane wysoko barkw,symetria miednicy,czy skrzywienie sie nie zmienia , czy nie ma dekompensacji. Pomiar kta jest trudny i musi by wykonany na jakociowo dobrej kliszy,kolejnebadania powinny by porwnywane ze sob. Najczstsz przyczyn niepowodzenia leczenia jest ocena stopnia skrzywienia a take ocena progresji. Gownym celem leczenia skoliozy wrodzonej jest prewencja rozwoju duej deformacji,nie powinno si czeka a si rozwinie, do korekcji wikszych deformacji konieczne sbardziej ryzykowneprocedury. Wleczeniustosujegorsetawrazie niepowodzenia artrodez. Gorset jest mniej skuteczny niz w przy skoliozach idiopatycznych, jest uyteczny przy skoliozach z dugimkorektywnym skrzywieniem. Gorset utrzymuje si do zakoczenia wzrostu, ale w przypadku progresji skoliozy trzeba zarzuci ten rodzaj leczenia i wykona operacje. Wikszo wrodzonych skolioz progresuje tak wiec rodzi si pytanie kiedy mona operowa i jak metod wybra. S cztery podstawowe typy operacji: tylna artrodeza, pdrzednia i tylna artrodeza, epifizjodeza po wypukej stronie, wicicie pkregu. Standardow operacj jest tylna artrodeza. Wiekszo wrodzonych skolioz jest sztywna, przez touzyskujesimniejsza korekcj ni w idiopatycznej, artodez wiec powinna by wykonanaOstatniamodyfikacja20070113.strona32

w miar wczeniej. Intrumentacja nie powinna by zakadana przed wczeniejszym badaniem MRI lub tomografi w celu wykluczenia anomalii OUN. Krytycy izolowanej tylnej artrodezy uwaaj e powinna by wykonana przednia i tylna artrodeza rutynowo ze wzgldu na ryzyko tzw crankshafft phenomenon(efektkorbowodu) .Analizy jednak pokazuj e tylko w nielicznych przypadkach izolowanej tylnej artrodezy mamy do czynienia z tym powikaniem. Upacjentw ktrzy maja rotacj jako istotn cze deformacji bdzie postp rotacji przy nie zakoczonym wzrocie. Wyglda na to e efekt korbowodu nie wystpuje u chorych z wrodzona skolioz , ze wzgldu na zniszczenie przednich pytek wzrostowych w porwnaniu z chorymi z idiopatyczna skolioz. Wycicie pkrgu przed jej wykonaniem trzeba rozway korzy i ryzyko jakie niesie ze sob ta operacja wczajc du utrat krwi i powikania neurologiczne. Najbezpieczniej jest j wykona w czci ldwiowej gdziejestwikszatolerancjanawszelkiemanipulacje Wewrodzonychskoliozachczaswykonaniaartrodezyjesttrudnydowyboru. Dylemat wystpuje,ze wzgldu na konieczno szybkiego wykonania artrodezy a wymian moliwym opnieniem operacji w celu umoliwienia wzrostu krgosupa.Zazwyczaj nie ma wzrostu po wklsej stronie a jest zachowany po wypukej krgosupa ,copowoduje e czekanie sprzyja raczej wzrostowi deformacji ni wzrostu krgosupa na dugo. Tak wic lepiej zachowa krtki ale w miar prosty krgosup, ni zbyt dugo czeka z wykonaniem artrodezy. U pacjentw z wspistniejcymi anomaliami jak dysrafia wskazane jest dokadna analiza przed operacyjna eby nie doszo do powika neurologicznych w trakcie uywania instrumentarium.

Skrzywienia Poraenne(scoliosisparetica) Powstaj w nastpstwie uszkodze , niedowadw mini spowodowanych zmianami wrodzonymi urazami i chorobami OUN najczciej rdzenia krgowego (nerwopochodne ) oraz zmianami wrodzonymi choroby mini (miniopochodne)


Podzia ISkoliozynerwopochodne 1Urazy rdzenia krgowego 2.Zapalenierogwprzednichrdzenia 3.Postpujce schorzenia neurologiczne (np. zanik rdzeniowy mini , ataksja Friedreicha) 4.Mzgowe poraenie dziecice 5.Jamisto rdzenia 6.nerwiakowkniakowatoc Recklinghausena 7.Przepuklinaoponowordzeniowa 8.Inne II Skoliozy misniopochodne 1.Podowe zbliznowacenie mini (arthrogryposis) 2.Dystrofie miniowe 3.Hipotoniawrodzona 4.Miotoniadystroficzna 5.Inne

Klinika skrzywieniejestjednymzobjawwpodstawowejjednostkichorobowej -uk skrzywienia jest krtki , ostry, w rozlegych jest podobny do litery C, z dugim agodnym ukiem skrzywienia, w bardzo rozlegych poraenia wystpuje zapadanie si tuowia (collapsus) wygicie w paszczynie strzakowej s czsto wiksze od bocznych - deformacja klatki piersiowej i ograniczenie wydolnoci oddechowej s znacznie wiksze ni w idiopatycznych -miednica jest maa , wska atroficzna. Poraenia i przykurcze mini brzucha , mini czworobocznych i ldwi oraz mini obrczy miednicznej s przyczyn skonego ustawienia miednicy -asymetryczne poraenia mm. Poladkowych s przyczyn rotacji miednicy w pozycji lecej -progresja w skoliozach poraennych zaley od rozlegoci i stopnia uszkodzenia(porae) misnii od wzrostu krgosupa


leczenia nieoperacyjne jak w innych skoliozach,poza gorsetem gipsowym ktry ogranicza wydolno oddechow -operacyjne-w przypadku dekompensacji nie naley odwleka operacji -osteopatyczna ko jest czsto przyczyn powika przy stosowaniu implantwmini -spondylodeza powinna obejmowa skrzywienia pierwotne i wtrne -czste powikania stany rzekome Skoliozy w nerwiakowokniakowatoci Recklinghausena -dwa typy skrzywie idiopatyczny i dystroficzny

wskolioziedystroficznejspotykamykrtki i ostry uk skrzywienia , z du kifoz i rotacj krgw na szczycie skrzywienia, zmniejszeniem wysokoci trzonw (trzony w ksztacie muszli) wrzecionowato poszerzone wyrostki poprzeczne oraz przylegajce do nich ebra wrzecionowate,poszerzenie kanau krgowego i otworw midzykrgowych -objawy neurologiczne mog by spowodowane zapadaniem si krgosupa i nadmiern kifoz lub guzem w kanale krgowym lub w otworach midzykregowych Leczenie -nieoperacyjne jest najczciej nieskuteczne wskazanewczesneleczenieoperacyjnespondylodezatylnazinstrumentariumstabilizujcym


5 SchorzeniarozwojoweSkoliozaShambujuKasongo

Definicja:rozwojoweznieksztaceniekrgosupaituowia.Charakterznieksztaceniajest trjwymiarowy.Zmiany:wygiciebocznewpaszczynieczoowej,wpaszczyniestrzakowej zaburzeniakifozypiersiowejilordozyldwiowej,awpoprzecznejrotacjaosiowa. Wgscoliosisreaserchsociety: WygiciekrgosupaktregoktmierzonysposobemCobbanaradiogramieApwpozycji stojcejwynosiconajmniej10stopni. Epidemiologia 2do3%populacjidorastajcych czciejudziewczt 1%wymagajleczenia ryzykoprogresji:imwczeniejwystpiskoliozatymwikszeryzyko Udziewczt Pierwotnedwuukowe Imwikszautratafizjologicznejkifozypiersiowej ImwikszyktCobba Etiologia.Przyczynapowstaniaskoliozidiopatycznychjestnieznana.Panujezgodae skoliozajestuwarunkowanawieloczynnikowopatologiaorodkowegoukadunerwowego, dotyczcejwszczeglnociszerokorozumianegoukaduposturalnego,ktradugooddziauje, najprawdopodobniejpoprzezukadgbokichminigrzbietu(ukadpoprzecznokolcowy)na rosncykrgosuposobnikaoindywidualnejzmiennej(uwarunkowanejwieloczynnikowo) podatnocinawystpienieznieksztacenia.Progresjaznieksztaceniazwizanajestzczynnikami wzrostowymiibiomechanicznymi.


Znieksztaceniatuowiawskoliozie garbebrowy waldwiowy klatkapiersiowaelipsoidalna asymetriatrjktwtali nierwnawysokociiodstawanieopatek nierwnawysokobarkw liniawyrostkwkolczystychznieksztaconawpaszczynieczoowej:skrzywienie boczne wprawolublewo,wzalenociodtypuskoliozy,rnaliczbaiwysoko(odcinek krgosupa),skrzywieniepierwotneiwyrwnawcze pogbienielubspyceniekifozy/lordozywpaszczyniestrzakowej Znieksztaceniemiednicy: nierwneustawieniekolcwbiodrowych, wysunicielubcofniciejednegozkolcw asymetriazakreswruchwwstawachbiodrowych asymetriaustawieniarotacyjnychgoleniistp

Wywiad kiedyzauwaonoskolioz,jakleczonodotychczas czyrodzinniewystpujedeformacji wywiadrozwojowy,przebyciechorbortopedycznych tempowzrastaniawostatnimproczu udziewcztdatapierwszejmiesiczki Badaniekliniczne udziewcztzaawansowaniedojrzewaniapciowego


wzrostwpozycjistojcejisiedzcej sylwetkawchodzie dugokoczyndolnych,osiowezaburzenia, poziomkolcwbiodrowychprzednich ocenasymetriigowy,barkw,gbokotrjktwtali,wysuniciebioder wysokoiodstawanieopatek, zaburzeniapigmentacjiskry objawywiotkociskrnejistawowej dysmorfiatwarzy,wadypodniebienia ocenaruchomocikrgosupa ocenaklatkipiersiowejpodczasgbokiegowdechu ocenakrzywiznfizjologicznychzbokuiztyu testAdamsajeligarbebrowyposkonietuowiadoprzodupozostajewiadczyto oskolioziestrukturalnejjelizanikawiadczyskoliozieczynnociowej pomiarwielkocigarbuebrowegoiwauldwiowegowykonujesiskoliometrem wmiejscunajwikszejdeformacji pomiarkompensacjituowiapadaniepionuzwyrostkakolczystego7krgu szyjnegoiokreleniejegopooeniawstosunkudoszparypoladkowej, dekompensacjaklatkipiersiowejmierzysiprzezprzeprowadzeniepionuzfadu pachowegotylnegopostronieprawejilewejanastpniezmierzenieichodlegociod obrysukrtarzawikszego.Rnicawartocidlastronyprawejilewejjestmiar dekompensacjiklatkiwstosunkudotuowia kompensacjaskoliozysumaktwwygiwtrnychodpowiadawprzyblieniu wartociktowejwygiciapierwotnegopioncentralnypadawtedynaszpar poladkowpionybocznessymetryczne.Dekompensacjawpaszczynieczoowej stwierdzasigdypionspuszczonyzwyrostkakolczystegoC7padaobokszpary poladkowej BadanieradiologiczneOstatniamodyfikacja20070113.strona38

zdjcianadugiejkliszyAP,bocznenastojco.Powinnyoneobejmowacay krgosup,klatkpiersioworazmiedniczestawamibiodrowymi wykrelasiCLKcentralnliniekrzyow,jesttoliniaprzechodzcaprzezrodek koci krzyowej wyznaczasikrgigraniczne,stonajbardziejnachylonedopoziomu,znajdujsi w pobliulubwprzeciciuCLK krgszczytowynajbardziejoddalonyodCLKustawionypoziomo Jeliznajdujesinapoziomie C6ipowyejskoliozaszyjna C7doth1szyjnopiersiowa Th2doth6piersiowawysoka Th7th9piersiowarodkowa Th10th11piersiowaniska Th12l1piersiowoldwiowa L2L5ldwiowa PomiarktaskrzywieniawgCobba.Pomidzystyczndogrnejpowierzchnigrnego krgugranicznegoastyczndodolnejpowierzchnidolnegokrgugranicznego,przeprowadzasi prostopadledoobuliniiktreprzecinajcsitworzktCobba.Rozpoznanieskoliozywymaga stwierdzeniktaconajmniej10stopni Ocenarotacjikrgwwg.NashiMoenaradiogramieAPoceniasipooenienasad ukwkrgwwstosunkudoliniicentralnejkrgw OcenakorektywnocipoleganawykonaniuRtgwprzechyachbocznychinawycigu. Radiogramnawycigupozwalaocenizzastosowaniemwycigupozwalaocenimoliwoci pooperacyjnejkompensacjiskoliozyiwybradolnypoziominstrumentacji KtebrowokrgowywgMechtypowykreleniuprostopadejdodolnejpowierzchniosi


ebraczcarodekcieniagowyirodekszyjkiebra.ktmierzysiobustronnieanastpnie rnicewartoponad20stopniwiadczyoprogresywnymcharakterzeskoliozy wczesnodziecicej TestRissera.Opisujeszestadiwkostnieniagrzebieniabiodrowego Pozostaebadaniaobrazowe tomografiakomputerowaprzydatnajestwocenieskoliozwrodzonych,umoliwia obserwacjrotacjiitorsji,krguorazdouwidocznieniapooeniaimplantworaz ocenaspondylodezy Rezonansmagnetycznymaznaczeniewwykrywaniuwadukadunerwowego, wskazanawprzypadkuodchylewbadaniuneurologicznym Innebadania TopografiapowierzchniowaPoleganaobrazowaniuikomputerowejanalizie zewntrznychobryswtuowia. Badanieelektrofizjologiczne.Wykorzystujesiwpracachnadetiologiskolioz koncepcjazaburzeneurohormonalnych

PrzebiegKliniczny wdziecistwieskrzywieniaomaejwartociktowejroniepowoli zmiandynamikiwokresiepokwitaniowegoskokuwzrostu wwiekudorosymskoliozyomaychwartociach50stopni postpuje WgBunnellajelinapocztkudojrzewaniaskoliozymaj 10stopniryzykoprogresjijest20% 20stopniryzyko60% 30stopniryzyko90% Jeliwkocowymetapiedojrzewania(Risser2)stopniryzyko30%20stopniryzyka2%


tempoprogresjapozakoczeniuwzrostuwynosiokoo1% nastpstwaskoliozy zesppucnosercowyzniewydolnociprawokomorowserca blekrzya,blegrzbietuocharakterzeminiowopowieziowympowysikowe Problemynaturypsychologicznejmogwahaodprzemijajcychdopowanych

KlasyfikacjawgScoliosisResearchSocietySkoliozaidiopatyczna wczesnodziecieca(03lata) ustpujca postpujca dziecica(4rzdopocztkuokresudojrzewania) modziecza(odpocztkuokresudojrzewaniadouzyskaniadojrzaocikostnej) dorosych Nerwowomiesniowa przepuklinaoponowordzeniowa(poraenna) rdzeniowyzanikmini dysautonomia(zespolrileyadaya) Miniowa artrogrypoza dystrofiaminiowa typuDuchennea obreczowokonczynowa twarzowolopatkoworamienna hipotoniawrodzona miotoniadystroficzna inneOstatniamodyfikacja20070113.strona41

wrodzona zaburzeniaformowaniakrgw jednostronneczciowe(krgiklinowe) jednostronnecakowite(polkregi) wolny pzwizany zwizany zaburzeniasegmentacji jednostronne(pytkakostna) obustronne(blokkrgowy) zaburzeniamieszane ztowarzyszcapatologiaukadunerwowego przepuklinaoponowa przepuklinaoponowardzeniowa wadydysraficzne diastomatomielia inne Nerwiakowokniakowato Mezenchymalna zespolMarfana homocystynuria zespolEhlersaDanlosa inne urazowa zamanielubzwichniecie poradioterapii inne przykurcztkanekmikkichOstatniamodyfikacja20070113.strona42

ropniakopucnej oparzenia inne dysplazjekostne achondroplazja dysplazjakregoslupowonasadowa karowatodiastroficzna mukopolisacharzdozy inne Nowotwory chorobyreumatoidalne chorobymetaboliczne krzywica modzieczaosteoporoza wrodzonaamliwokoci patologialedzwiowokrzyzowa kregoszczelina neurogenna zaburzeniagrnegoneuronuruchowego mzgoweporaeniedziecice zwyrodnienierdzeniowomozdzokowe ataksjaFriedriecha CharcotMarieTooth zespolRoussyegoLevy

czynnociowe posturalna wnastpstwieasymetriikoczyndolnychOstatniamodyfikacja20070113.strona43

wnastpstwiewzmoonegonapiciamieni PodziachronologicznywgJamesaokrespojawieniasieskoliozy wczesnodziecice(scoliosisinfantilis)od0do3lat dzieciece(scoliosisjuvenilis)od4latdorozpoczciadojrzewania modziecze(scoliosisadolescentium)okresdojrzewania

KlasyfikacjaskoliozPodziawgKingaiMoe Typ1skoliozadwuukowazprzewagldwiowej Typ2skoliozadwuukowazprzewagpiersiowej Typ3skoliozajednoukowapiersiowa Typ4skoliozadugoukowapiersiowawktrejL4pochylasiewstronwygicia Typ5podwjnaskoliozapiersiowa

PodziaGrucy SkoliozaIdo30stopni SkoliozaIIdo60stopni SkoliozaIIIpowyej60stopni

Podzialokalizacyjny A.Skoliozyjednoukowe 1.Skoliozapiersiowa 2.Skoliozapiersiowaniska 3.Skoliozapiersiowoldwiowa 4.Skoliozaldwiowa B.Skoliozadwuukowe


1.SkoliozapiersiowaiSkoliozaldwiowazrwnowaone 2.SkoliozapiersiowaiSkoliozaldwiowazprzewagpiersiowej 3.SkoliozapiersiowaiSkoliozaldwiowazprzewagledzwiowej 4.Skoliozapiersiowapodwjna 5.Skoliozapiersiowawysokaiskoliozapiersiowoldwiowa

Leczenie midzy10a20stopniocenaco3miesicewiczenia wiczeniakorekcyjnoredresyjne wiczeniarozcigajceobkurczonetkankipostroniewklsejawzmacniajcepo stronie wypukejskrzywieniapoczonezwiczeniamiksztatujcymiprawidowkifoz wiczeniaoddechoweoddychanieprzeponowe,treningwytrzymaociowy

LeczeniegorsetoweWskazaniemjestprogresjaskoliozyiosigniecieprzezni2025stopni wgCobbauchorychniedojrzaychbiologicznie,ztestemRissera(50stopni) spowodowanenadmiernymzagiciemnaobszarzeconajmniej3segmentw Zmianykrgwwbadaniurtgzajcieconajmniejtrzechssiednichtrzonw, sklinowaceniekadegoznichwynoszceconajmniej5stopni,nieregularnyzarys pytekgranicznychtrzonw,ewentualnieobecnoguzkwSchmorla


Rnicowanie Plecyokrge:harmonijnakifoza(brakradiologicznychcechchoroby) Zapaleniekrkamidzykrgowego:jednopoziomowezwenieprzestrzeniz moliwocizrostumidzytrzonowego zmianywrodzone mukopolisacharydozy(zespHurler,zespMorquio) kifozydystroficzne(zespMarfana,Wrodzonaamliwokoci) kifozypourazowe

Leczenienieoperacyjne systematycznewiczeniawyprostnetuowiawleeniuprzodem odpoczynkiwcigudniawpozycjilecej pywanie,siatkwka,lekkaatletyka, odradzasi:podnoszeniaciarw,zapasy,wiolarstwo,kajakarstwo,kolarstwo chorychnienaleyzwalniazzajwychowaniafizycznego LeczeniegorsetemMetodaLyoska(Stagnara) udorastajcychzesztywndeformacj usunicieprzykurczuzgiciowgowstawachbiodrowychikulszowogoleniowych przygotowaniechoregowiczeniamirozluniajcymikrgosup,autowycigiem, wiczeniamiwyprostnymiiwzmacniajcymimisieprostownikgrzbietu, jednolubkilkakrotnezaoeniekorekcyjnegogorsetugipsowego zastosowanie,bezporedniopogorseciegipsowymostatecznegogorsetu plastikowego reklinujcegoorazkontynuacjawicze LeczeniegorsetemGorsetMilwaukee mazastosowanieumodszychchorychzkorektywnkorekcyjnkifoz wtrakcieleczeniagorsetemnaleyuzyskahiperkorekcjwartokifozyokoo


20stopni zastosowanieprzedzakoczeniemwzrostu(Risserponiej3),wiekkostnyuu chopcwdo15latudziewcztdo13lat,punktykostnienialistewekniepowinny czysiztrzonemkrgu gorsetdajeefektprzeciwblowy caodobowenoszeniegorsetustosujesieprzezokoo1218misicy odstawianieodbywasistopniowo Leczeniechorychzzakoczonymwzrastaniem bezdolegliwociizumiarkowanymstopniemznieksztaceniazalecasisportoraz wiczeniaminigrzbietuibrzucha zdolegliwociamilubznacznymznieksztaceniemmonaproponowaleczenia operacyjne

Leczenieoperacyjne przylokalizacjipiersiowoldwiowej dolegliwociachblowych ktkifozy6070stopni sklinowaceniepowyej10stopni brakakceptacjisylwetki Operacjapoleganakorekcjikifozyzdojciatylnegolubprzedniegoispondylodezie. WgMoekt>70stopnizdostpuprzedniegoitylnego

skrypt kręgoslup

Documents

Transcript of skrypt kręgoslup