Sepsis: básico para el pediatra

Herberth Maldonado

Fellow Infectología Pediátrica

Hospital Roosevelt

Sepsis

• Principal causa de muerte en niños a nivel mundial

• Neumonía es la principal causa de sepsis en menores de 5 años

Definiciones: Sepsis, Sepsis Severa,

Choque Séptico

• Infección que afecta severamente al paciente, causando fuga capilar, hipotensión y/o insuficiencia respiratoria

• Pacientes con pielonefritis, celulitis, neumonía complicada o bronquiolitis pueden ser incluidos bajo este diagnóstico

• 2005: Consenso Internacional de Sepsis Goldstein et al.

• 2008:

• International Guidelines for Management of

Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

http://www.survivingsepsis.org

Puntos clave

• Reconocimiento temprano

• Confirmar infección o relacionar la respuesta sistémica con una infección

• Sepsis grave requiere afección de órgano blanco

• Choque séptico requiere disfunción cardiovascular que no responde a resucitación inicial con líquidos

Diferencia niños vs. adultos

• Puntos de corte fisiológicos diferentes

• Datos de laboratorio y de marcador de daño orgánico diferentes

• Niño puede mantener gasto cardíaco por taquicardia por un período prolongado sin isquemia miocárdica

• Hipotensión es tardía en niños y representa más bien un colapso cardiovascular potencialmente no-reversible

Respuesta inmune a la infección

• Neonatos son los más afectados, pobre respuesta innata y adaptativa

• Pobre respuesta a polisacáridos bacterianos hasta después de los 2 años

• Pobre respuesta de CD4, CD8, IFN-γ

• Inmadurez en la producción de anticuerpos

Epidemiología y sepsis: Guatemala

• Edad y estado de inmunización

▫ H.influenzae tipo b

▫ Neumococo

▫ Influenza A

▫ B.pertussis

▫ N.meningitidis

• Colonización

▫ S.pneumoniae

▫ S.aureus

• Brotes▫ VSR▫ Rotavirus▫ B.pertussis▫ MPV

• Endémicos▫ VIH▫ Virus Dengue▫ Malaria▫ M.tuberculosis▫ S.typhi

Grupos especiales

• Inmunodeficiencias primarias

▫ Deficiencia IgA

▫ Inmunodeficiencia combinada severa

▫ Defectos de adhesión leucocitaria

▫ Defectos de fagocitosis

▫ Inmunodeficiencia variable común

▫ Deficiencias de complemento

▫ Hipogammaglobulinemia transitoria

• Inmunodeficiencias adquiridas

▫ Infección por VIH

Grupos especiales

▫ Malnutrición

▫ Enfermedad renal crónica

▫ Enfermedad pulmonar crónica

▫ Uso de esteroides o inmunosupresión prolongada

▫ Pacientes con neutropenia debida a quimioterapia

▫ Asplenia anatómica o funcional

▫ Enfermedad de celulas falciformes

▫ Pacientes con dispositivos intravasculares

Puntos clave: Diagnóstico

• Mejorar nuestro diagnóstico

▫ Obtener cultivos tempranamente: Sangre(2), LCR, pleura, orina, tejidos

Técnica cerrada, método automatizado, aerobios, anaerobios

• Conocer sensibilidad, especificidad y metodología de pruebas especiales

▫ Látex meningitis, Binax, GeneXpert MTB/RIF, PCR virus multiplex, Inmunofluorescencia Virus, PCR B.pertussis

Evidencia de infección

• Hallazgos clínicos

• Hallazgos radiológicos

• Hallazgos anormales de laboratorio (WBC, LCR)

• Biomarcadores de infección

▫ PCR

▫ Procalcitonina

▫ IL-6

Reconocimiento temprano: vitales

Manejo: recomendaciones 2012

• Resucitación inicial:

▫ Oxígeno máscara facial o cánula aunque saturación sea normal, asistencia respiratoria temprana

▫ Colocar acceso intraóseo si no es posible obtener acceso periférico, no esperar vía central

▫ Usar la guia (ACCM-PALS) para el manejo de choque

Manejo: recomendaciones 2012

• Antibióticos

▫ Terapia antibiótica en la primera hora

“oportuno” y a “tiempo”

Clindamicina: síndrome choque tóxico

• Agresivo control de la infección

▫ Fasceítis necrotizante, peritonitis, neumonía necrotizante, remover catéter

Selección de terapia antimicrobiana

empírica

• Origen genitourinario

• Origen pulmonar

• Origen gastrointestinal

• Infección de piel o tejidos blandos

• Sospecha infección de tejidos blandos

• Infección por VIH

Manejo: recomendaciones 2012

• Fluidos

▫ Bolus salino 20 ml/kg en 5 a 10 minutos

Revertir hipotensión

Reestablecer diuresis

Reestablecer relleno capilar

Reestablecer pulsos periféricos

Mejorar estado de conciencia

Manejo: terapia transfusional

• Paquete globular (10g/dl – 7 g/dl)

• Plaquetas

• Plasma (CID, microangiopatía trombótica)

Recursos recomendados

• Infectious Diseases Society of America▫ http://www.idsociety.org

• Red Book▫ aapredbook.aappublications.org

• World Health Organization Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common illnesses with limited resources▫ http://www.who.int/child-adolescent-

health/publications/CHiLD_HeALTH/PB.htm

• Surviving Sepsis Campaign Guidelines for the Management of Sepsis▫ http://www.survivingsepsis.org