ZAKAD UBEZPIECZE SPOECZNYCH ZUS Rp-1a

strona: 1/3

WNIOSEKO PONOWNE USTALENIE PRAWA DO RENTY

Z TYTUU NIEZDOLNOCI DO PRACY

(przed wypenieniem wniosku prosimy o zapoznanie si z Informacj zamieszczon w kocowej czci formularza)

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAY01. Kod pocztowy 02. Poczta

03. Gmina/Dzielnica

04. Miejscowo

05. Ulica

06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol pastwa (2)(3)

10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa pastwa (2)

12. Adres poczty elektronicznej (1)

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES ZAMIESZKANIA (4)01. Kod pocztowy 02. Poczta

03. Gmina/Dzielnica

04. Miejscowo

05. Ulica

06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol pastwa (2)(3)

10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa pastwa (2)

(1) Podanie numeru telefonu oraz adresu poczty elektronicznej nie jest obowizkowe.(2) Wypeni w przypadku gdy adres jest inny ni polski.(3) Podanie symbolu pastwa nie jest konieczne, jeeli wniosek jest zgaszany w formie papierowej.(4) Wypeni w przypadku gdy adres zamieszkania jest inny ni adres zameldowania na pobyt stay.

DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ01. Numer PESEL (1) 02. Rodzaj dokumentu 03. Seria i numer dokumentu

tosamoci: jeli dowdosobisty, wpisa 1, jeli

04. Nazwisko paszport 2

05. Imi pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

(1) Naley wpisa numer PESEL, a jeeli nie nadano tego numeru, naley wpisa seri i numer dowodu osobistego lub paszportu.

I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

ZAKAD UBEZPIECZE SPOECZNYCH ZUS Rp-1a

strona: 2/3

Symbol i numer wiadczenia:

Naley poda Oddzia/Inspektorat ZUS, ktry wypaca wiadczenie: (Oddzia/Inspektorat ZUS naley poda rwnie w przypadku gdy wypata wiadczenia jest zawieszona)

II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ

Wnosz o ponowne ustalenie prawa do renty z tytuu niezdolnoci do pracy.

III. OWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

1. Owiadczam, e: (naley zaznaczy waciwy kwadrat)

pracuj nie pracuj

Jeeli Pani/Pan pracuje naley wypeni ponisze pole i poda rodzaj wykonywanej pracy, wykonywany zawd lub wykonywane czynnoci oraz nazw aktualnego pracodawcy:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Naley poda nazw i adres placwki suby zdrowia (1), w ktrej Pani/Pan bya/by lub jest leczona/leczony:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Pod pojciem placwki suby zdrowia naley rozumie: zakad opieki zdrowotnej (przychodnia, szpital, orodek zdrowia, poradnia), indywidualn i gru-

pow praktyk lekarsk oraz inne podmioty udzielajce wiadcze zdrowotnych.

IV. ZACZNIKI

Przedkadam dokumenty:

zawiadczenie o stanie zdrowia dokumentacja lecznicza

W celu ponownego ustalenia prawa do renty z tytuu niezdolnoci do pracy naley w organie rentowym przedoy zawiad-czenie o stanie zdrowia dla celw wiadcze z ubezpieczenia spoecznego, wydane przez lekarza prowadzcego leczenie oraz ewentualnie posiadan dokumentacj lecznicz.Jeeli we wniosku nie zamieszczono danych lub nie dostarczono dokumentw, ktre s niezbdne do jego rozpatrzenia,organ rentowy wzywa zainteresowanego do uzupenienia wniosku i wyznacza termin na to uzupenienie. Nieusunicie brakw w terminie wyznaczonym przez organ rentowy spowoduje wydanie decyzji o odmowie wszczcia postpowania.wiadoma(y) odpowiedzialnoci karnej za skadanie nieprawdziwych zezna, owiadczam, e dane zawarte we wniosku, podaam(em) zgodnie z prawd, co potwierdzam zoonym podpisem.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Miejscowo) (Data: dd/mm/rrrr) (Podpis osoby zainteresowanej lub penomocnika)

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES DO KORESPONDENCJI01. Kod pocztowy 02. Poczta

03. Gmina/Dzielnica

04. Miejscowo

05. Ulica

06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol pastwa (2)(3)

10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa pastwa (2)

(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowizkowe.(2) Wypeni w przypadku gdy adres jest inny ni polski.(3) Podanie symbolu pastwa nie jest konieczne, jeeli wniosek jest zgaszany w formie papierowej.

Skad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1657/14

ZAKAD UBEZPIECZE SPOECZNYCH ZUS Rp-1a

strona: 3/3Skad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1657/14

INFORMACJA

Zakad informuje, e zgodnie z ustaw z dnia 30 kwietnia 2004 r. o wiadczeniach przedemerytalnych (Dz.U. z 2013 r. poz. 170 ze zm.) osoba, w przypadku ktrej ustao prawo do renty z tytuu niezdolnoci do pracy, moe ubiega si o wiadczenie przedemerytalne.

Prawo do wiadczenia przedemerytalnego przysuguje pod warunkiem zarejestrowania si we waciwym powiatowym urzdzie pracy w cigu 30 dni od dnia ustania prawa do renty z tytuu niezdolnoci do pracy, tj. od nastpnego dnia po dniu, do ktrego zostaa przyznana ta renta.

W przypadku zgoszenia nie pniej ni w miesicu, od ktrego ustao prawo do okresowej renty z tytuu niezdolnoci do pracy wniosku o ponowne ustalenie prawa do tej renty, warunek zarejestrowania si we waciwym powiatowym urzdzie pracy w cigu 30 dni od ustania prawa do renty, uwaa si za speniony rwnie wwczas, gdy rejestracja ta nastpi w cigu 30 dni od otrzymania decyzji Zakadu Ubezpiecze Spoecznych (ZUS) odmawiajcej ustalenia prawa do renty na dalszy okres.

wiadczenie przedemerytalne przysuguje osobie, ktra nieprzerwanie przez okres co najmniej 5 lat pobieraa rent z tytuu niezdolnoci do pracy i do dnia, w ktrym ustao prawo do renty, ukoczya co najmniej 55 lat kobieta oraz 60 lat mczyznai osigna okres uprawniajcy do emerytury, wynoszcy co najmniej 20 lat dla kobiet i 25 lat dla mczyzn.

wiadczenie przedemerytalne przysuguje po upywie co najmniej 180 dni pobierania zasiku dla bezrobotnych, jeeli osoba ubiegajca si o to wiadczenie:1) nadal jest zarejestrowana jako bezrobotna,2) w okresie pobierania zasiku dla bezrobotnych nie odmwia bez uzasadnionej przyczyny przyjcia propozycji odpowiedniego

zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2013 r. poz. 674 ze zm.) zwanej dalej ustaw o promocji zatrudnienia, albo zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych lub robt publicznych,

3) zoy wniosek o przyznanie wiadczenia przedemerytalnego w terminie nieprzekraczajcym 30 dni od dnia wydania przez powiatowy urzd pracy dokumentu powiadczajcego 180-dniowy okres pobierania zasiku dla bezrobotnych, a w przypadku gdy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa ustanie po upywie 180-dniowego okresu pobierania zasiku dla bezrobotnych w terminie nieprzekraczajcym 30 dni od dnia ustania zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, w rozumieniu przepisw ustawyo promocji zatrudnienia, albo zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych lub robt publicznych.

W szczeglnie uzasadnionych przypadkach ZUS, na wniosek osoby zainteresowanej moe przywrci termin zoenia wnioskuo wiadczenie przedemerytalne.

Warunki wskazane w pkt 13 musz by spenione cznie.

PESEL: rd: sn-dokumentu: Nazwisko: Imie: data-ur: kodp-1: kodp-2: Poczta: Gmina-Dzielnica: Miejscowosc: Ulica: Nr-domu: Nr-lokalu: Nr-tel: SP: PLzagr-kodp: panstwo: email: kodp-1_1: kodp-2_1: Poczta_1: Gmina-Dzielnica_1: Miejscowosc_1: Ulica_1: Nr-domu_1: Nr-lokalu_1: Nr-tel_1: SP_1: zagr-kodp_1: panstwo_1: kodp-1_1_1: kodp-2_1_1: Poczta_1_1: Gmina-Dzielnica_1_1: Miejscowosc_1_1: Ulica_1_1: Nr-domu_1_1: Nr-lokalu_1_1: Nr-tel_1_1: SP_1_1: zagr-kodp_1_1: panstwo_1_1: Symb-Nr-swiadczenia: Oddz-ZUS: PrT: PrN: Ap1: Ap2: Pr-info: Miejsc-dok: data-dok: Adres-info: Zeruj: