ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 kwietnia 2005 r ...

27
Dz. U. z 2005 r. Nr 69, poz. 622 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie badań psychologicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy Na podstawie art. 125 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa: 1) szczegółowe warunki i tryb: a)kierowania osób na badania psychologiczne, b)odwoływania się od orzeczeń psychologicznych; 2) szczegółowy tryb uzyskiwania i cofania uprawnień w zakresie przeprowadzania badań psychologicznych i orzekania w zakresie zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych; 3) warunki, zakres i sposób przeprowadzania badań psychologicznych; 4) sposób postępowania z dokumentacją związaną z przeprowadzanymi badaniami psychologicznymi oraz wzory stosowanych dokumentów; 5) wzór wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną; 6) wzór zaświadczenia potwierdzającego wpis do rejestru; 7) szczegółowe warunki, jakie musi spełniać pracownia psychologiczna;

Transcript of ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 kwietnia 2005 r ...

Dz

Dz. U. z 2005 r. Nr 69, poz. 622

ROZPORZDZENIE

MINISTRA ZDROWIA

z dnia 1 kwietnia 2005 r.

w sprawie bada psychologicznych kierowcw i osb ubiegajcych si o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujcych prac na stanowisku kierowcy

Na podstawie art. 125 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z pn. zm.) zarzdza si, co nastpuje:

1.Rozporzdzenie okrela:

1)szczegowe warunki i tryb:

a)kierowania osb na badania psychologiczne,

b)odwoywania si od orzecze psychologicznych;

2)szczegowy tryb uzyskiwania i cofania uprawnie w zakresie przeprowadzania bada psychologicznych i orzekania w zakresie zdolnoci do prowadzenia pojazdw mechanicznych;

3)warunki, zakres i sposb przeprowadzania bada psychologicznych;

4)sposb postpowania z dokumentacj zwizan z przeprowadzanymi badaniami psychologicznymi oraz wzory stosowanych dokumentw;

5)wzr wniosku o wpis do rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracowni psychologiczn;

6)wzr zawiadczenia potwierdzajcego wpis do rejestru;

7)szczegowe warunki, jakie musi spenia pracownia psychologiczna;

8)maksymalne stawki opat za badania psychologiczne.

2.1.Osobie, o ktrej mowa w art. 124 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym, zwanej dalej "ustaw", decyzj o skierowaniu na badanie psychologiczne, zwane dalej "badaniem", wydaje komendant powiatowy (miejski, rejonowy) Policji, w terminie nie duszym ni 30 dni od dnia, w ktrym kierowaa w stanie nietrzewoci lub po uyciu rodka dziaajcego podobnie jak alkohol, albo od dnia, w ktrym przekroczya liczb 24 punktw otrzymanych na podstawie art. 130 ust. 1 ustawy.

2.Wzr skierowania na badanie, o ktrym mowa w ust. 1, jest okrelony w zaczniku nr 1 do rozporzdzenia.

3.Osobie, o ktrej mowa w art. 124 ust. 1 pkt 3 ustawy, skierowanie na badanie wydaje komendant powiatowy (miejski, rejonowy) Policji.

4.Wzr skierowania na badanie, o ktrym mowa w ust. 3, jest okrelony w zaczniku nr 2 do rozporzdzenia.

5.Komendant powiatowy (miejski, rejonowy) Policji kopi decyzji o skierowaniu na badanie i skierowania na badanie przesya niezwocznie waciwemu starocie.

6.Przewonik drogowy wydaje skierowanie na badanie osobie, o ktrej mowa w art. 39d ustawy z dnia 6 wrzenia 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2004 r. Nr 204, poz. 2088 i Nr 273, poz. 2703), wedug wzoru okrelonego w zaczniku nr 3 do rozporzdzenia.

7.Lekarz wydaje skierowanie na badanie osobie, o ktrej mowa w art. 124 ust. 1 pkt 4 ustawy, wedug wzoru okrelonego w zaczniku nr 4 do rozporzdzenia.

8.Kierownik waciwej jednostki organizacyjnej Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej wydaje skierowanie na badanie osobie, o ktrej mowa w art. 124 ust. 1 pkt 5 ustawy, wedug wzoru okrelonego w zaczniku nr 5 do rozporzdzenia.

9.Osoby, o ktrych mowa w art. 124 ust. 1 pkt 1 i 6 oraz ust. 2 ustawy oraz art. 39f ustawy z dnia 6 wrzenia 2001 r. o transporcie drogowym, zgaszaj si na badanie bez skierowania.

10.Osoby, o ktrych mowa w ust. 1, 3, 6, 7 oraz 8, zgaszaj si na badanie w terminie nie duszym ni 30 dni od dnia otrzymania skierowania lub decyzji o skierowaniu na badanie.

3.1.Pracownia psychologiczna powinna posiada:

1)pomieszczenie przeznaczone do bada zbiorowych o powierzchni nie mniejszej ni 12 m2;

2)pomieszczenie przeznaczone do bada aparaturowych o powierzchni nie mniejszej ni 12 m2;

3)pomieszczenie o powierzchni nie mniejszej ni 10 m2 dla psychologa przeprowadzajcego badania psychologiczne;

4)ciemni kabinow lub pomieszczenie suce za ciemni;

5)zestaw metod i narzdzi badawczych.

2.Wzr wniosku o wpis do rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracowni psychologiczn jest okrelony w zaczniku nr 6 do rozporzdzenia.

3.Wpis do rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracowni psychologiczn potwierdza wojewoda, wydajc zawiadczenie, ktrego wzr jest okrelony w zaczniku nr 7 do rozporzdzenia.

4.Pracownia psychologiczna uywa pieczci, ktrej wzr jest okrelony w zaczniku nr 8 do rozporzdzenia.

4.1.Pracownia psychologiczna prowadzi dokumentacj bada, na ktr skadaj si:

1)rejestr osb badanych;

2)skierowanie na badanie;

3)karta badania, ktrej wzr jest okrelony w zaczniku nr 9 do rozporzdzenia;

4)dokumenty z bada testowych lub odpowiednie wydruki komputerowe wraz z merytorycznym uzasadnieniem orzeczenia;

5)kopia wydanego orzeczenia psychologicznego;

6)potwierdzenie odbioru kopii orzeczenia.

2.Rejestr osb badanych zawiera nastpujce dane:

1)dat i numer wpisu do rejestru;

2)imi i nazwisko;

3)numer PESEL, a w przypadku osoby, ktrej nie nadano numeru PESEL - nazw i numer dokumentu tosamoci;

4)miejsce zamieszkania;

5)dat i numer wydanego orzeczenia.

3.Dokumentacja badania jest przechowywana w pracowni psychologicznej przez okres 20 lat. Po upywie tego okresu dokumenty s komisyjnie niszczone.

4.W przypadku niszczenia dokumentacji badania sporzdza si protok zawierajcy:

1)wykaz numerw ewidencyjnych niszczonych kart bada oraz imiona i nazwiska osb, ktrych te karty dotycz;

2)list osb dokonujcych niszczenia dokumentacji wraz z ich podpisami.

5.W przypadku likwidacji pracowni psychologicznej dokumentacja badania przekazywana jest wojewodzie waciwemu ze wzgldu na miejsce uzyskania wpisu do rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracowni psychologiczn.

5.1.Wojewoda potwierdza uzyskanie przez psychologa uprawnie do wykonywania bada, wydajc zawiadczenie o wpisie do ewidencji psychologw uprawnionych do wykonywania bada, wedug wzoru okrelonego w zaczniku nr 10 do rozporzdzenia.

2.Uprawniony psycholog uywa pieczci, ktrej wzr jest okrelony w zaczniku nr 11 do rozporzdzenia.

3.W przypadku, o ktrym mowa w art. 124b ust. 5 pkt 3 ustawy, wojewoda wydaje decyzj o cofniciu uprawnie w zakresie bada psychologicznych.

4.W przypadku skrelenia psychologa z ewidencji psychologw uprawnionych do wykonywania bada z powodw, o ktrych mowa w art. 124b ust. 5 pkt 3 ustawy, ponowne wpisanie do ewidencji moe nastpi po upywie trzech lat od dnia, w ktrym decyzja o cofniciu uprawnie staa si prawomocna.

6.1.Badanie przeprowadza si po sprawdzeniu tosamoci osoby badanej.

2.Badanie obejmuje w szczeglnoci ocen:

1)cech osobowoci;

2)sprawnoci intelektualnej;

3)sprawnoci psychofizycznej.

7.1.Uprawniony psycholog odmawia przeprowadzenia badania, jeeli:

1)osoba badana informuje o zym stanie swego zdrowia lub o zym samopoczuciu;

2)stan osoby badanej wskazuje, e moe znajdowa si ona w stanie po uyciu alkoholu lub rodka dziaajcego podobnie jak alkohol.

2.W przypadkach, o ktrych mowa w ust. 1 pkt 1, lub innych przypadkach losowych psycholog wyznacza nowy termin badania, nieprzekraczajcy 30 dni od daty poprzedniego terminu.

3.W przypadku, o ktrym mowa w ust. 1 pkt 2, psycholog wyznacza nowy termin badania, nieprzekraczajcy 7 dni od daty poprzedniego terminu.

8.1.Uprawniony psycholog na podstawie wynikw badania wydaje orzeczenie psychologiczne, zwane dalej "orzeczeniem", stwierdzajce istnienie lub brak przeciwwskaza psychologicznych do:

1)kierowania pojazdem;

2)wykonywania pracy na stanowisku kierowcy.

2.Orzeczenie uprawniony psycholog wystawia z kopi. Orygina orzeczenia otrzymuje osoba badana, a kopi docza si do dokumentacji badania.

3.Wzr orzeczenia wydawanego osobom, o ktrych mowa w art. 124 ust. 1 i 2 ustawy, jest okrelony w zaczniku nr 12 do rozporzdzenia.

4.Wzr orzeczenia wydawanego osobom, o ktrych mowa w art. 39d i 39f ustawy z dnia 6 wrzenia 2001 r. o transporcie drogowym, jest okrelony w zaczniku nr 13 do rozporzdzenia.

5.Jeeli w orzeczeniu stwierdzono istnienie przeciwwskaza psychologicznych do kierowania pojazdami, uprawniony psycholog niezwocznie informuje o tym, za potwierdzeniem odbioru, waciwy organ uprawniony do wydania prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem.

6.Jeeli w orzeczeniu stwierdzono istnienie przeciwwskaza psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, uprawniony psycholog niezwocznie informuje o tym, za potwierdzeniem odbioru, przewonika oraz wojewdzkiego inspektora transportu drogowego.

7.W przypadku wydania orzeczenia o istnieniu przeciwwskaza psychologicznych, o ktrym mowa w ust. 1, ponowne badanie moe nastpi po upywie roku.

9.1.Osoba badana lub podmiot kierujcy na badanie moe, w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia, wnie odwoanie od jego treci.

2.Odwoanie wnosi si na pimie za porednictwem pracowni, ktra wydaa orzeczenie, do podmiotu odwoawczego, ktrym jest uprawniony psycholog, prowadzcy badania w zakresie psychologii transportu przez okres co najmniej 5 lat.

3.Pracownia psychologiczna, w ktrej zoono odwoanie, przesya odwoanie wraz z kopi karty badania, w terminie 14 dni, do podmiotu odwoawczego, z zastrzeeniem ust. 4.

4.W przypadku osb przewidzianych do szkolenia na kierowcw na potrzeby wojska podmiot odwoawczy wskazuje kierownik waciwej jednostki organizacyjnej Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.

10.1.Uprawniony psycholog, o ktrym mowa w 9 ust. 2, wydaje orzeczenie w terminie nie duszym ni 30 dni od dnia otrzymania odwoania na podstawie:

1)wynikw przeprowadzonego przez siebie badania, o ktrym mowa w 8,

2)kopii karty badania, o ktrej mowa w 9 ust. 3.

2.Orzeczenie wydane w trybie odwoawczym jest ostateczne.

11.Wojewoda przekazuje pracowniom psychologicznym wykaz podmiotw odwoawczych.

12.Ustala si nastpujce maksymalne stawki opat za przeprowadzenie badania:

1)o ktrym mowa w 2 - 120 z;

2)w trybie odwoawczym - 180 z.

13.Badania psychologiczne rozpoczte przed dniem wejcia w ycie niniejszego rozporzdzenia odbywaj si na podstawie dotychczasowych przepisw.

14.Rozporzdzenie wchodzi w ycie po upywie 7 dni od dnia ogoszenia.

ZACZNIKI

ZACZNIK Nr 1

WZR

............................................................

(piecz organu kontroli ruchu drogowego) miejscowo, data)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE NR .....

Dziaajc na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z pn. zm.), kieruj na badanie psychologiczne

Pana/Pani ....................................................

(imi i nazwisko)

nr PESEL*) ....................................................

zam. .........................................................

(miejscowo, ulica, nr domu i nr mieszkania)

z powodu:

- kierowania pojazdem w stanie nietrzewoci lub po uyciu

rodka dziaajcego podobnie do alkoholu**),

- przekroczenia liczby 24 punktw otrzymanych na podstawie art. 130 ust. 1 ustawy - Prawo o ruchu drogowym**).

............................

(podpis i piecz imienna)

*)W przypadku osoby, ktrej nie nadano nr PESEL, naley poda nazw i numer dokumentu tosamoci.

**)Niepotrzebne skreli.

_________

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne naley zgosi si w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysuguje prawo wniesienia odwoania do ......... w terminie 14 dni od jej otrzymania.

Orygina orzeczenia psychologicznego naley przekaza waciwemu starocie.

ZACZNIK Nr 2

WZR

............................................................

(piecz organu kontroli ruchu drogowego)(miejscowo, data)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Dziaajc na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z pn. zm.), kieruj na badanie psychologiczne

Pana/Pani ....................................................

(imi i nazwisko)

nr PESEL*) ....................................................

zam. .........................................................

(miejscowo, ulica, nr domu i nr mieszkania)

z powodu:

- sprawstwa wypadku drogowego, w ktrym jest zabity lub ranny.

............................

(podpis i piecz imienna)

*)W przypadku osoby, ktrej nie nadano nr PESEL, naley poda nazw i numer dokumentu tosamoci.

_________

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne naley zgosi si w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysuguje prawo wniesienia odwoania do ........ w terminie 14 dni od jej otrzymania.

Orygina orzeczenia psychologicznego naley przekaza waciwemu starocie.

ZACZNIK Nr 3

WZR

..........................................................

(piecz przewonika drogowego) (miejscowo, data)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Dziaajc na podstawie art. 39d oraz art. 39e ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 wrzenia 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2004 r. Nr 204, poz. 2088, z pn. zm.), kieruj na badanie psychologiczne

Pana/Pani ....................................................

(imi i nazwisko)

nr PESEL*) ....................................................

zam...........................................................

(miejscowo, ulica, nr domu i nr mieszkania)

............................

(podpis i piecz imienna)

*)W przypadku osoby, ktrej nie nadano nr PESEL, naley poda nazw i numer dokumentu tosamoci.

_________

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne naley zgosi si w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysuguje prawo wniesienia odwoania do ....... w terminie 14 dni od jej otrzymania.

Orygina orzeczenia psychologicznego naley przekaza waciwemu przedsibiorcy.

ZACZNIK Nr 4

WZR

.......................................................

(piecz podmiotu przeprowadzajcego (miejscowo, data)

badanie lekarskie)

CZ A (wypenia lekarz)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Dziaajc na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z pn. zm.), kieruj na badanie psychologiczne

Pana/Pani ...................................................

(imi i nazwisko)

nr PESEL*) ....................................................

zam. .........................................................

(miejscowo, ulica, nr domu i nr mieszkania)

w celu wydania orzeczenia o istnieniu lub braku przeciwwskaza psychologicznych do kierowania pojazdem. Uzasadnienie koniecznoci przeprowadzenia badania psychologicznego: ............................................................................................................................

....................................

(podpis i piecz imienna lekarza)

*)W przypadku osoby, ktrej nie nadano nr PESEL, naley poda nazw i numer dokumentu tosamoci.

_________

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne naley zgosi si w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysuguje prawo wniesienia odwoania do ........ w terminie 14 dni od jej otrzymania.

Orygina orzeczenia psychologicznego naley przekaza waciwemu lekarzowi.

ZACZNIK Nr 5

WZR

...........................................................

(piecz jednostki organizacyjnej (miejscowo, data)

Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Dziaajc na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z pn. zm.), kieruj na badanie psychologiczne

Pana/Pani ...................................................

(imi i nazwisko)

nr PESEL*) ....................................................

zam. .........................................................

(miejscowo, ulica, nr domu i nr mieszkania)

w celu orzeczenia istnienia lub braku przeciwwskaza psychologicznych do kierowania pojazdem.

........................................

(podpis i piecz imienna kierownika

jednostki organizacyjnej

Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej)

*)W przypadku osoby, ktrej nie nadano nr PESEL, naley poda nazw i numer dokumentu tosamoci.

_________

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne naley zgosi si w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysuguje prawo wniesienia odwoania do ......... w terminie 14 dni od jej otrzymania.

Orygina orzeczenia psychologicznego naley przekaza kierownikowi waciwej jednostki organizacyjnej Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.

ZACZNIK Nr 6

WZR

.......................... ...........

(przedsibiorca prowadzcy (data)

pracowni psychologiczn)

Wojewoda .....................................................

(waciwy ze wzgldu na miejsce wykonywania dziaalnoci objtej wpisem)

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU PRZEDSIBIORCW PROWADZCYCH PRACOWNI PSYCHOLOGICZN

Wnosz o dokonanie wpisu do rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracowni psychologiczn, o ktrym mowa w art. 124a ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z pn. zm.).

1. Firma przedsibiorcy:

............................................................

............................................................

2. Nr w rejestrze przedsibiorcw lub w ewidencji dziaalnoci

gospodarczej*)

............................................................

3. Nr NIP: - - -

4. Adres zamieszkania lub siedziba

............................................................

(miejscowo, ulica, nr domu i nr lokalu)

5. Adres pracowni psychologicznej

............................................................

(miejscowo, ulica, nr domu i nr lokalu)

6. Zakres prowadzonych bada:

............................................................

............................................................

7. Zatrudnieni psycholodzy:

Lp.

Imi i nazwisko psychologa

Numer ewidencyjny

1

2

3

4

.......................

(podpis wnioskodawcy)

*)O ile przedsibiorca taki posiada.

_________

POUCZENIE:

Do wniosku naley doczy owiadczenie, o ktrym mowa w art. 124a ust. 6 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym.

ZACZNIK Nr 7

WZR

....................................

(piecz urzdu wojewdzkiego)

ZAWIADCZENIE POTWIERDZAJCE WPIS PRZEDSIBIORCY DO REJESTRU PRZEDSIBIORCW

nr ..../....

nr rok

.............................................................

(firma przedsibiorcy)

z siedzib w .................................................

(miejscowo, ulica, nr domu i nr lokalu)

NIP: - - - *)

jest upowaniony do prowadzenia pracowni psychologicznej, o ktrej mowa w art. 124a ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z pn. zm.), z siedzib w .....................................

............... ........ ...........................

(miejscowo) (data) (podpis i piecz wojewody)

*)O ile taki posiada.

ZACZNIK Nr 8

WZR PIECZCI PRACOWNI PSYCHOLOGICZNEJ

..........................................................................

(firma

przedsibiorcy)

..........................................................................

(nazwa i adres pracowni, tel.)

Wpisana pod nr.....do rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracowni

Psychologiczn prowadzonego przez wojewod ...............................

NIP:---

ZACZNIK Nr 9

WZR

KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO

wzr

ZACZNIK Nr 10

WZR

................................ .....................

(piecz urzdu wojewdzkiego) (miejscowo, data)

ZAWIADCZENIE

Na podstawie art. 124a ust. 10 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515,z pn. zm.)

stwierdza si, e:

Pan/Pani ......................................................

(imi i nazwisko)

nr PESEL*) ....................................................

zam. .........................................................

(miejscowo, ulica, nr domu i nr mieszkania)

zosta/a wpisany/a pod numerem ....... do ewidencji psychologw uprawnionych do bada psychologicznych w zakresie psychologii transportu.

............................

(podpis i piecz wojewody)

*)W przypadku osoby, ktrej nie nadano nr PESEL, naley poda nazw i numer dokumentu tosamoci.

ZACZNIK Nr 11

WZR PIECZCI UPRAWNIONEGO PSYCHOLOGA

..........................................................................

(imi i nazwisko uprawnionego psychologa)

Psycholog uprawniony do bada psychologicznych w zakresie psychologii transportu na podstawie art. 124a ust. 9 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z pn. zm.)

Nr.......w ewidencji psychologw prowadzonej przez wojewod.........

ZACZNIK Nr 12

WZR

.................................... .....................

(piecz pracowni psychologicznej) (miejscowo, data)

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR .....

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 124 ust. ... pkt ... *) ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z pn. zm.)

U Pana/Pani ..................................................

(imi i nazwisko)

nr PESEL**) ...................................................

zam...........................................................

(miejscowo, ulica, nr domu i nr mieszkania)

stwierdzam:

brak/istnienie przeciwwskaza psychologicznych do kierowania

pojazdami***).

Termin nastpnego badania ustalony wedug zasad okrelonych w art. 124 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym .............................................

..........................................

(data wystawienia) (podpis i piecz uprawnionego psychologa)

*)Wpisa odpowiedni podstaw prawn.

**)W przypadku osoby, ktrej nie nadano nr PESEL, naley poda nazw i numer dokumentu tosamoci.

***)Niepotrzebne skreli.

_________

POUCZENIE:

Od orzeczenia psychologicznego przysuguje odwoanie do podmiotu odwoawczego, ktrym jest uprawniony psycholog, prowadzcy badania w zakresie psychologii transportu przez okres 5 lat, w terminie 14 dni od jego otrzymania. Odwoanie wnosi si za porednictwem pracowni, ktra wydaa orzeczenie psychologiczne, w trybie okrelonym w 9 rozporzdzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie bada psychologicznych kierowcw i osb ubiegajcych si o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujcych prac na stanowisku kierowcy (Dz. U. Nr 69, poz. 622).

Instruktor, egzaminator, kierowca pojazdu uprzywilejowanego oraz kierujcy tramwajem podlegaj kontrolnym badaniom psychologicznym co 5 lat do ukoczenia 65. roku ycia i nastpnie corocznie.

ZACZNIK Nr 13

WZR

.................................. .....................

(piecz pracowni psychologicznej) (miejscowo, data)

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR .....

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 39d i 39f ustawy z dnia 6 wrzenia 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2004 r. Nr 204, poz. 2088,pn. zm.)

u Pana/Pani ..................................................

(imi i nazwisko)

nr PESEL*) ....................................................

zam...........................................................

(miejscowo, ulica, nr domu i nr mieszkania)

stwierdzam:

brak/istnienie przeciwwskaza psychologicznych do wykonywania

pracy na stanowisku kierowcy**).

Termin nastpnego badania ustalony wedug zasad okrelonych w art. 39d i 39f ustawy z dnia 6 wrzenia 2001 r. o transporcie drogowym .....................................................

.................... .........................................

(data wystawienia) (podpis i piecz uprawnionego psychologa)

*)W przypadku osoby, ktrej nie nadano nr PESEL, naley poda nazw i numer dokumentu tosamoci.

**)Niepotrzebne skreli.

_________

POUCZENIE:

Od orzeczenia psychologicznego przysuguje odwoanie do podmiotu odwoawczego, ktrym jest uprawniony psycholog, prowadzcy badania w zakresie psychologii transportu przez okres 5 lat, w terminie 14 dni od jego otrzymania. Odwoanie wnosi si za porednictwem pracowni, ktra wydaa orzeczenie psychologiczne, w trybie okrelonym w 9 rozporzdzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie bada psychologicznych kierowcw i osb ubiegajcych si o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujcych prac na stanowisku kierowcy (Dz. U. Nr 69, poz. 622).

Kierowca wykonujcy transport drogowy, przedsibiorca osobicie wykonujcy transport drogowy, osoba wykonujca osobicie przewz na rzecz przedsibiorcy, przedsibiorca wykonujcy osobicie przewz na potrzeby wasne lub kierowca przez niego zatrudniony podlegaj badaniom psychologicznym: w wieku do 55 lat - co 5 lat; w wieku od 56 lat do 65 lat - co 2 lata; powyej 65. roku ycia - corocznie.