Różne stenty dla różnych chorych w różnych sytuacjach klinicznych,

co każdy lekarz wiedzieć powinien.  

Dominik Wretowski

Dr Andreas Gruentzig (1939-1985)

23 lata po PCI

Restenoza po 6 tygodniach

•  Bezpieczeństwo i skuteczność przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) poprawiła się w sposób ciągły przez ostatnie 38 lat

•  Rutynowe zastosowanie stentów poprawiło bezpieczeństwo PCI eliminując ryzyko okluzji tętnicy spowodowanej rozwarstwieniem

Mechanizm działania stentów

•  Poszerzenie światła tętnicy poprzez trwałe rozparcie jej ściany

•  Pokrycie i uszczelnienie rozwarstwienia

•  Zastosowanie stentów wyeliminowało problem ostrej niedrożności tętnicy wymagającej pilnej operacji pomostowania aortalno-wieńcowego

•  Znacznie zredukowało ryzyko restenozy

•  DESy nowej generacji charakteryzują się podobnym a nawet lepszym profilem bezpieczeństwa w porównaniu z BMS włącznie z ryzykiem bardzo późnej zakrzepicy w stencie

RODZAJE STENTÓW

   • BMSy – stenty metalowe • DESy – stenty uwalniające lek (ewerolimus EES, sirolimus SES, zotarolimus ZES, biolimus BES, paklitaksel PES)

• BVSy – bioabsorbowalne rusztowania (polilaktyd, polimer kwasu mlekowego, stop magnezu)

GG Stefanini, M Taniwaki, S Windecker, Coronary stents: novel development, Heart doi:10.1136/heartjnl-2012-303522; IT Meredith, Sympozjum TCT 2013

POLIMER TWAŁY POLIMER BIODEGRADOWALNY Bioabsorbowalne rusztowanie

Wielkość rozpórki

81 µm 91 µm 120 µm 80 µm 74 µm 75 µm 60 µm 150 µm

Pokrycie polimerem

 Pełne      7-­‐8  µm/ścianę

Pełne  6  µm

Abluminale  10  µm

Abluminale  15  µm

Abluminale  4  µm

Abluminale  5  µm

Pełne  

4-­‐7  µm/ścianę  Pełne  

3  µm/ścianę

Abbott/Boston Medtronic BIOSENSORS Terumo Boston Scitech BIOTRONIK Abbott

Xience/Promus

CoCr/PtCr-EES

Resolute CoNi-ZES

BioMatrix 316L-BES

Ultimaster CoCr-SES

Synergy PtCr-EES

Inspiron CoCr - SES

Orsiro CoCr-SES

Absorb PLLA-EES

BUDOWA STENTÓW

NSTEMI

ZALECENIE KLASA POZIOM W celu przezskórnego leczenia istotnych zmian w tętnicach wieńcowych u pacjentów z NSTE-ACS zaleca się DES nowej generacji I A

STEMI

ZALECENIE KLASA POZIOM Podczas pierwotnej angioplastyki zaleca się implantację stentu (jako preferowaną w stosunku do angioplastyki balonowej) I A

STEMI

ZALECENIE KLASA POZIOM Podczas pierwotnej angioplastyki zaleca się stosowanie DES nowej generacji jako preferowane w stosunku do BMS I A

CUKRZYCA

ZALECENIE KLASA POZIOM DES nowej generacji są zalecane jako preferowane w stosunku do BMS I A

UMIARKOWANA LUB CIĘŻKA PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

ZALECENIE KLASA POZIOM DES nowej generacji są zalecane jako preferowane w stosunku do BMS I B

PONOWNA REWASKULARYZACJA

ZALECENIE KLASA POZIOM W przypadku angioplastyki pomostu żylnego zaleca się implantację DES I B

ZALECENIE KLASA POZIOM W leczeniu restenozy w stencie (BMS lub DES) zaleca się DES I A

PONOWNA REWASKULARYZACJA

DOUSTNA TERAPIA PRZECIWZAKRZEPOWA

ZALECENIE KLASA POZIOM DES nowej generacji są preferowane w stosunku do BMS u pacjentów wymagających doustnego leczenia przeciwzakrzepowego, jeżeli ryzyko krwawienia jest małe (≤ 2pkt. w skali HAS-BLED)

IIa C

ZALECENIE KLASA POZIOM U pacjentów ze stabilną CAD i AF oraz małym ryzykiem krwawienia (≤ 2pkt. w skali HAS-BLED) należy rozważyć potrójne leczenie: (N)OAC, ASA, klopidogrel przez co najmniej miesiąc po wszczepieniu BMS lub DES nowej generacji, a następnie podwójne leczenie: (N)OAC i ASA lub klopidogrel przez okres do 12 miesięcy

IIa C

DOUSTNA TERAPIA PRZECIWZAKRZEPOWA

ZALECENIE KLASA POZIOM U pacjentów z ACS i AF oraz małym ryzykiem krwawienia (≤ 2pkt. w skali HAS-BLED) należy rozważyć początkowe potrójne leczenie: (N)OAC, ASA, klopidogrel przez 6 miesięcy niezależnie od rodzaju stentu, a następnie podwójne leczenie: (N)OAC i ASA lub klopidogrel przez okres do 12 miesięcy

IIa C

DOUSTNA TERAPIA PRZECIWZAKRZEPOWA

ZALECENIE KLASA POZIOM U pacjentów wymagających doustnego leczenia przeciwzakrzepowego, u których ryzyko krwawienia jest duże należy rozważyć potrójne leczenie: (N)OAC, ASA, klopidogrel przez miesiąc, a następnie podwójne leczenie: (N)OAC i ASA lub klopidogrel niezależnie od sytuacji klinicznej i rodzaju stentu

IIa C

DOUSTNA TERAPIA PRZECIWZAKRZEPOWA

Osiemdziesięciolatkowie BMS czy DES ?

•  BADANIE XIMA (prospektywne, wieloośrodkowe, z randomizacją)

Populacja: > 80 roku życia, NSTEMI, UA, stabilna CAD Punkty końcowe: śmiertelność całkowita, zawał serca, kolejna rewaskularyzacja,

epizody mózgowo-naczyniowe, duże krwawienia w rocznej obserwacji Zrandomizowano 800 pacjentów BMS 401 i DES 399, 100 % roczna obserwacja WYNIKI: BEZ ISTOTNEJ RÓŻNICY W ZGONACH, KRWAWIENIACH I

EPIZODACH M-N ZAWAŁY SERCA (8,7 % vs 4,3 %; p=0,01) I KONIECZNOŚĆ PONOWNEJ

REWASKULARYZACJI (7,0 % vs 2,0 %; p=0,001) WYSTĘPOWAŁY ISTOTNIE CZĘŚCIEJ W GRUPIE BMS.

 De  Belder  i  wsp.  J  Am  Coll  Cardiol  2014;  63:1371-­‐5  

STENTY SAMOROZPRĘŻALNE

Micro-­‐CT  

Praktyczne  zastosowanie  stentu  samorozprężalnego    -­‐  istotna  zmiana  w  początkowym  segmencie  prawej  tętnicy  wieńcowej  

przed  i  po  implantacji  stentu.    

STENT KLASYCZNY vs STENT BIORESORBOWALNY

Without shadowing

STENT KLASYCZNY vs STENT BIORESORBOWALNY

STENTY BIORESORBOWALNE

STENTY BORESORBOWALNE

Podsumowanie •  Nie ma wskazań do preferowania stentów

metalowych (BMS) w stosunku do stentów uwalniających lek nowej generacji (DES) niezależnie od podgrup pacjentów i typów zmian

•  Nie ma jednoznacznych dowodów na różnicę miedzy DES a BMS pod względem ryzyka zakrzepicy w stencie po nieplanowanym przerwaniu podwójnej terapii przeciwpłytkowej DAPT