Resurfacing – nowa metoda leczenia ubytków chrzęstnych...

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 53-57

53© Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne

Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska / Polish Orthopaedics and Traumatology

ISSN 0009-479X

Received: 25.04.2016Accepted: 29.04.2016Published: 04.05.2016

Author’s address: Michał Mielnik, Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich, Oddział II, ul. Bytomska 62 41-940 Piekary Śląskie 32/3934321, 323,[email protected],

Resurfacing – nowa metoda leczenia ubytków chrzęstnych

stawu kolanowego, opis metody, doświadczenia własne

Resurfacing – a new method of cartilage injuries treatment, method description, own experience

Michał Mielnik1, Robert Kokot1, Szymon Czech1, Wojciech Kusak1, Adam Mroczka1,

Bogdan Koczy2

1 Oddział II Urazowo-Ortopedyczny z Pododdziałem Artroskopii i Chirurgii Kolana, Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej

w Piekarach Śląskich2 Oddział I, Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Męskiego, Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich

Streszczenie

Miejscowe ubytki chrząstki pełnej grubości są często znajdywane w trakcie diagnostyki i leczenia stawów kolanowych. Często występują jako izolowane punktowe uszkodzenia powierzchni chrzęstnej kłykcia udowego czy stawu rzepkowo-udowego. Większość z nich występuje u pacjentów w czwartej deka-dzie życia. Pozostawienie ich bez leczenia może skutkować postępującą degeneracją stawu i predysponuje do rozwoju artrozy. Biologiczne metody napraw-cze ubytków chrząstki stawowej stale się rozwijają dając coraz lepsze wyniki, jednak ich przydatność maleje z wiekiem pacjentów. Leczenie miejscowych ubytków chrząstki stawu kolanowego u osób w średnim wieku staje się dużym wyzwaniem, gdyż z reguły są to pacjenci „za starzy” na leczenie biologiczne a „zbyt młodzi” na całkowitą aloplastykę stawu. Dodatkowo ubytki chrząstki często zajmują jedynie niewielką część stawu, pozostawiając resztę nie zmie-nioną chorobowo, nie wymagającą wymiany na endoprotezę. Celem pracy jest przybliżenie metody resurfacingu stawu kolanowego z użyciem implantów Arthrosurface Inc. USA jako sposobu leczenia pacjentów w średnim wieku z ubytkami chrzęstnymi, u których nie chcemy zastosować endoprotezoplastyki.

Słowa kluczowe: powierzchniowa wymiana, uszkodzenia chrząstki, ubytki chrząstki, zmiany zwyrodnieniowe, endoprotezoplastyka stawu kolanowego,

pacjenci w średnim wieku

Abstract

Local full-thickness cartilage defects are frequently found during diagnosing and treating of knee joints. Often they occure as isolated spot damage of the cartilage surface of the femoral condyle or of the patellofemoral joint. Most of them occure in patients in the 4th decade of life. Leaving them untreated can lead to progressive degeneration of the joint and predispose to the development of osteoarthritis. Biological methods of articular cartilage defects’ repairment are continuously evolving, giving better results, but their usefulness decreases with age.Treatment of local cartilage defects of the knee in middle age becomes a big challenge, because patients are usually “too old” for biological treatment and “too young” for a total knee replacement. In addition, cartilage defects often occupy only a small part of the joint, leaving the rest unspoiled with no need for endoprosthesis. The aim of this work was to present the method of resurfacing of knee joint using Arthrosurface Inc., USA device in middle age patients with cartilage defects, in which we don’t want to perform total arthroplasty.

Key words: resurfacing, cartilage injuries, cartilage laesions, osteoarthritis, total knee replacement, patients in middle age

OPIS METODYKręgosłup i klatka piersiowa




Michał Mielnik et al., Resurfacing – nowa metoda leczenia ubytków chrzęstnych stawu kolanowego, opis metody, doświadczenia własne

OPIS METODY

Dobór pacjenta

Obecnie mamy do czynienia z rosnącą populacją wymaga-

jących pacjentów, dlatego istotnym jest odpowiedni sposób

informowania pacjenta o możliwościach leczenia oraz jego

wynikach [6].

Kluczowym dla metody jest odpowiedni dobór pacjenta,

który oczekuje zmniejszenia dolegliwości bólowych oraz po-

prawy funkcji stawu.

W pierwszej kolejności do ww. metody powinni być kwa-

lifi kowani pacjenci z uszkodzeniami chrzęstnymi tzw. kis-

sing laesions, z początkowymi zmianami zwyrodnieniowymi

przyśrodkowego lub bocznego przedziału stawu kolanowego

z zaburzeniem osi nie większą niż 5 st., z zachowaną łąkot-

ką >50% i stabilnym stawem kolanowym. Badanie Bechera

z 2009 roku dowiodło, iż zastosowanie resurfacingu w stawie

kolanowym z nieuszkodzoną łąkotką nie wywierało znaczą-

cego na udowo-piszczelową siłę docisku, natomiast uszko-

dzona łąkotka prowadziła do wystąpienia biomechanicznych

niekorzyści [7].

Jeśli pacjent nie spełnia ww. kryteriów należy podjąć le-

czenie naprawcze np. rekonstrukcja więzadła krzyżowego

przedniego, korekcja osi kończyny. Leczenie takie powinno

się odbyć przed lub w trakcie procedury resurfacingu. Dodat-

kowym kryterium którym należy wziąć pod uwagę w trakcie

kwalifi kacji jest zbyt wysokie BMI, osłabienie siły mięśniowej.

Te dwa ostatnie czynniki mogą znacząco wpłynąć na osta-

teczny wynik leczenia a w dalszej kolejności na zadowolenie

pacjenta. Należy brać również pod uwagę dobrą współpracę

z pacjentem co będzie się bezpośrednio przekładać na prze-

strzeganie zaleceń pooperacyjnych i proces usprawniania.

Przeciwwskazania względne

Kwalifi kacja do resurfacingu powinna być przeprowadzona

rzetelnie, należy się głęboko zastanowić nad kwalifi kowaniem

pacjentów niewspółpracujących, z chorobami metaboliczny-

mi (mogą upośledzać wgajanie implantu) oraz z osteoporozą.

Dodatkowymi przeciwwskazaniami względnymi są niewydol-

ność naczyniowa kończyny, nieprawidłowy stan skóry, układu

mięśniowo-ścięgnistego czy naczyniowo-nerwowego.

Przeciwwskazania bezwzględne

Istnieją przeciwwskazania bezwzględne, których spełnienie

całkowicie dyskwalifi kuje pacjenta z leczenia metodą resur-

facingu są nimi aktywny proces zapalny stawu kolanowego,

choroba reumatyczna stawu kolanowego (ze względu na ni-

ską jakość tkanki kostnej i wysokie ryzyko obluzowania im-

plantu), nadwrażliwość pacjenta na materiały użyte do pro-

dukcji protezy.

Wstęp

Idea naprawy uszkodzeń chrzęstnych u pacjentów z prze-

wlekłym bólem stawu kolanowego jest relatywnie nowa.

W latach 70. XX wieku nastąpił rozkwit pomysłów i próby

zastosowania tej metody. W 1973 roku Lewitt zastosował te

metodę do leczenia pacjentów zmianami zwyrodnieniowymi

stawu rzepkowo-udowego. Sukces ten utrwalili Pickett i Stoll,

którzy uzyskali satysfakcjonujący wynik u 39 z 45 pacjentów

w 22 letnim okresie obserwacji [1].

Od tego czasu metoda ta znaczne ewoluowała, rozwój

techniki komputerowej oraz diagnostyki obrazowej (CT)

pozwolił na zaprojektowanie implantów idealnie dopasowa-

nych do pacjenta a następnie ich wytworzenie.

System Arthrosurface – UniCAP™ Arthroscopic Knee

Resurfacing System (AKR) został zaprezentowany w USA

oraz europejskim rynku w 2008, co zostało poprzedzone ob-

szernymi badaniami klinicznymi. Metoda ta wypełniła lukę

pomiędzy leczeniem biologicznym a aloplastyką jednoprze-

działową [2].

Metoda

Głównym założeniem metody jest zachowanie łąkotki uszko-

dzonego przedziału, która pozwala na utrzymanie natural-

nej biomechaniki stawu kolanowego. Zastosowanie wkładki

piszczelowej pozwala na utrzymanie integracji pomiędzy łą-

kotką i kością piszczelową. Specjalnie opracowane zmienne,

modularne, anatomiczne elementy pozwalają na odpowied-

nie indywidualne dopasowanie do pacjenta.

Badania na owcach z użyciem metalowego resurfacingu

do leczenia ubytków pełnej grubości pokazały, iż dany im-

plant musi posiadać zindywidualizowaną geometrię oraz

zostać precyzyjnie pozycjonowany nieznacznie poniżej ota-

czając chrząstki [3].

Potwierdziły to dane z badania wykonane przez Bechera

w 2011 r., które sugerowały iż zastosowanie w resurfacingu

dobrze wyprofi lowanego implantu nie wywołuje żadnych

pośrednich destruktywnych oddziaływań na otaczające po-

wierzchnie [4]. Dlatego elementy zestawu pozwalają na od-

powiednie rozłożenie obciążenia i przeniesienie na otacza-

jącą kość.

Przewagą tej metody nad całkowitą endoprotezoplastyką

stawu jest zachowanie normalnej kinematyki stawu kola-

nowego, przyspieszona rehabilitacja i powrót do zdrowia a

także lepszy poziom funkcjonowania. Resurfacing wiąże się

z występowaniem mniejszej ilości powikłań okołoooperacyj-

nych – mniejszego cięcia, mniejszego urazu tkankowego i za-

chowanie tkanki kostnej obu przedziałów stawu kolanowego

a także pozostawia ostatecznie możliwość konwersji zabiegu

do aloplastyki stawu w razie progresu choroby zwyrodnie-

niowej [5].


55

© Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne



OPIS METODY

System HemiCAP™

Stosowany jest do leczenie miejscowych ubytków chrząst-

ki kłykci kości udowej, obejmujących całą jej grubość nie

przekraczających średnicy 20 mm [8]. Może być stosowany

w codziennej praktyce klinicznej jako rozwiązanie do lecze-

nia pacjentów po nieudanym leczeniu biologicznym [9] lub

pacjentów dla których niewłaściwym byłoby leczenie alopla-

styką ze względu na ich wiek [8]. System charakteryzuje się

precyzyjnym dopasowaniem implantu do ubytku chrząstki

stawowej, pozwala na odtworzenie gładkiej i regularnej po-

wierzchni stawu. Dodatkowym atutem jest usunięcie mini-

malnej ilości tkanki kostnej.

Ryc. 1. Staw kolanowy z widocznym ubytkiem CMF Ryc. 2. Precyzyjne mierzenie celem określenia kształtu implantu

Ryc. 3. Zapis pomiarów

Ryc. 4. Staw kolanowy z zaimplantowanym urządzeniem HemiCAP™ w miejs-cu ubytku chrząstki na CMF





OPIS METODY

System UniCAP™

System dedykowany do leczenia ubytków chrząstki stawowej

obejmujących dużą część kłykcia kości udowej, jest mniej

inwazyjną alternatywą aloplastyki połowiczej. W przeci-

wieństwie do TKA nie dochodzi do zaburzenia biomecha-

niki stawu i czucia priopioceptywnego. Zabieg wykonywany

z oszczędzeniem kości i otaczających tkanek, nie zamyka

ścieżki do ewentualnego dalszego leczenia operacyjnego.

Resurfacing stawu rzepkowo-udowego

Do zaopatrywania zmian stawu rzepkowo-udowego służy

System HemiCAPPF™ Classic- przeznaczony dla ognisko-

wych ubytków chrząstki oraz System HemiCAPPF™ Wave

– przeznaczony do zaopatrzenia rozległych patologii stawu

rzepkowo-udowego.

Dzięki resekcji i zastąpieniu tylko miejscowo zmienionej

chrząstki, a nie całego stawu, jak w przypadku tradycyjnej

endoprotezoplastyki, oddziaływanie na anatomię i funkcję

stawu jest minimalne, pozostawiając napięcie tkanek oko-

łostawowych oraz geometrię stawu niezmienionymi. Jest to

unikatowa alternatywa do wcześniej stosowanych implantów

[10]. Minimalna resekcja tkanki kostnej pozwala na później-

sze operacje.

Podsumowanie

Resurfacing jako zabieg mało inwazyjny stanowi alternaty-

wę dla pacjentów, u których leczenie biologiczne zawiodło

lub jest już na nie za późno a na aloplastykę jeszcze jest za

wcześnie. Relatywnie łatwa technika operacyjna w połą-

czeniu z precyzyjnym instrumentarium stwarza szansę na

rozpowszechnienie tego typu operacji. Implantacja jedynie

elementu udowego powoduje oszczędzenie łąkotek i ochronę

pozostałej chrząstki stawu. Równie ważne jest z zachowa-

nie biomechaniki stawu oraz czucia proprioceptywnego co

daje pacjentowi nadzieję na szybki powrót do sprawności. Ryc. 5. RTG po zabiegu operacyjnym z widocznym implatem HemiCAP™ w obrębie CMF

Ryc. 6. Implant UniCAP™ gotowy do wszczepienia oraz bezpośrednio po implantacji. Na fotografi i również widoczny implant stawu rzepkowo-udowego HemiCAPPFWave™


57

© Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne



OPIS METODY

W razie niepowodzenia nie zamyka drogi do kolejnych eta-

pów leczenia. Stanowi pierwszą linię obrony przed totalną

aloplastyką stawu kolanowego.

Ryc. 7. RTG po zabiegu operacyjnym – widoczne implanty UniCAP™ w ob-rębie CMF i HemiCAPPFWave™ na bloczku kości udowej

Piśmiennictwo

[1] Cannon A, Stolley M, Wolf B, Amendola A: Patellofemoral resurfac-ing arthroplasty: literature review and description of a novel technique. Iowa Orthop J. 2008;28:42-8.

[2] Kraus TM, Blanke IJ, Lorenz S: Gonarthrosis. Surgical Atlas of Sports Orthopaedics and Sports Traumatology. Springer 2015, pp 303-312.

[3] Manda K, Ryd L, Eriksson A.: Finite Element Simulations of a Focal Knee Resurfacing Implant Applied to Localized Cartilage Defects in a Sheep Model. J Biomech. 2011 Mar 15;44(5):794-801.

[4] Becher C, Huber R, Th ermann H, Ezechieli L, Ostermeier S, Wellmann M, von Skrbensky G.: Eff ects of a Surface Matching Articular Resurfac-ing Device on Tibiofemoral Contact Pressure: Results from Continu-ous Dynamic Flexion-Extension Cycles. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Mar;131(3):413-9.

[5] Laurencin CT, Zelicof SB, Scott RD, Ewald FC.: Unicompartmental versus total knee arthroplasty in the same patient. A comparative study. Clin Orthop Relat Res. 1991 Dec;(273):151-6.

[6] Jermin P, Yates J, McNicholas M: Focal resurfacing implants in the knee and partial knee replacements. Orthopaedics and Trauma (2014) in Press Peer Review Article. http://dx.doi.org/10.1016/j.mporth.2014.11.006.

[7] Becher C, Huber R, Th ermann H, Tibesku CO, von Skrbensky G.: Tib-iofemoral Contact Mechanics With a Femoral Resurfacing Prosthesis and a Non-Functional Meniscus. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2009 Jun 25.

[8] Brennan SA., Devitt BM., O’Neill CJ., Nicholson P.: Focal Femoral Condyle Resurfacing. Bone Joint J. 2013 Mar;95-B(3):301-4.

[9] Dhollander AA, Almqvist KF, Moens K, Vandekerckhove PJ, Verdonk R, Verdonk P, Victor J: Th e Use of a Prosthetic Inlay Resurfacing As a Salvage Procedure for a Failed Cartilage Repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Apr 22.

[10] Provencher M, Ghodadra N, Verma N, Cole BJ, Zaire S, Shewman E, Bach B.: Patellofemoral Kinematics Aft er Limited Resurfacing of the Trochlea. J Knee Surg. 2009;22:310-316.

Resurfacing – nowa metoda leczenia ubytków chrzęstnych...

Documents

Transcript of Resurfacing – nowa metoda leczenia ubytków chrzęstnych...