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RESUCITACION RESUCITACION MATERNA Y TRAUMAMATERNA Y TRAUMA

Neil J. Murphy, M.D.Sue Reed, RN

Traducción: Orlando Quintanil la, M.D; Lee Dresang, M.D.Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians

(AAFP)

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ObjetivosObjetivos

• Describir aspectos de la fisiología materna que Describir aspectos de la fisiología materna que afectan la resucitación maternaafectan la resucitación materna

• Describir modificaciones de BLS y ACLS en el Describir modificaciones de BLS y ACLS en el embarazoembarazo

• Describir indicaciones y técnicas del parto por Describir indicaciones y técnicas del parto por cesárea perimortencesárea perimorten

• Revisar aspectos del trauma relacionados al Revisar aspectos del trauma relacionados al embarazoembarazo

• Evaluar y tratar a la paciente con embolia del Evaluar y tratar a la paciente con embolia del líquido amnióticolíquido amniótico

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AntecedentesAntecedentes

• Paro cardiaco ocurre en 1/30,000 Paro cardiaco ocurre en 1/30,000 embarazosembarazos

• Muchas muertes maternas ocurren por Muchas muertes maternas ocurren por causas potencialmente tratablescausas potencialmente tratables

• La fisiología materna influye en la La fisiología materna influye en la evaluación y esfuerzos de resucitaciónevaluación y esfuerzos de resucitación

• El pronóstico fetal está directamente El pronóstico fetal está directamente relacionado al bienestar de la madrerelacionado al bienestar de la madre

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Susceptibi l idad HemodinámicaSusceptibi l idad Hemodinámica

• El flujo sanguíneo uterino está El flujo sanguíneo uterino está determinado por la presión de perfusión y determinado por la presión de perfusión y disminuye con la caída de la PA maternadisminuye con la caída de la PA materna

• El útero recibe 20-30% del gasto cardiacoEl útero recibe 20-30% del gasto cardiaco• La compresión aorto-cava causa 30% de La compresión aorto-cava causa 30% de

secuestro del gasto cardiacosecuestro del gasto cardiaco• El desplazamiento del útero incrementa el El desplazamiento del útero incrementa el

gasto cardiaco en 25%gasto cardiaco en 25%

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Inf luencias HormonalesInfluencias Hormonales

• EstrógenosEstrógenos• la excitabilidad de las fibras musculares la excitabilidad de las fibras musculares

uterinasuterinas• la susceptibilidad a las catecolaminasla susceptibilidad a las catecolaminas

• ProgesteronaProgesterona• el volumen corriente y la frecuencia el volumen corriente y la frecuencia

respiratoriarespiratoria• La hiperventilación causa del COLa hiperventilación causa del CO22 y y

alcalosis respiratoria compensadaalcalosis respiratoria compensada

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Regla de los Cuatro MinutosRegla de los Cuatro Minutos

• Apnea materna asociada con rápida Apnea materna asociada con rápida declinación en el pH arterial y PaOdeclinación en el pH arterial y PaO22

• El feto de una madre apneica y asistólica El feto de una madre apneica y asistólica tiene tiene << 2 minutos de reserva de oxígeno 2 minutos de reserva de oxígeno

• Después de 4 minutos sin restauración de Después de 4 minutos sin restauración de la circulación, deben realizarse acciones la circulación, deben realizarse acciones dramáticasdramáticas

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Muertes Maternas Relacionadas Muertes Maternas Relacionadas al Embarazoal Embarazo

• HipertensiónHipertensión 24%24%• EmbolismoEmbolismo 23%23%• HemorragiaHemorragia 21%21%• InfecciónInfección 12%12%• CardiomiopatíaCardiomiopatía 6% 6%• AnestesiaAnestesia 3% 3%• Otras causasOtras causas 11%11%

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Etiología del Paro CardiacoEtiología del Paro Cardiaco

EnfermedadEnfermedadPIH y eclampsiaPIH y eclampsiaEmbolismoEmbolismoHemorragiaHemorragiaTerapia tocolíticaTerapia tocolítica

TraumaTraumaCicatriz uterina Cicatriz uterina

previaprevia

Complicaciones asociadasComplicaciones asociadasConvulsiones, edema cerebralConvulsiones, edema cerebralDVT, CIDDVT, CIDHipovolemia, hipotensiónHipovolemia, hipotensiónArritmias, hipermagnesemia, Arritmias, hipermagnesemia,

hipokalemiahipokalemiaHemorragia, hipovolemiaHemorragia, hipovolemiaRotura uterina, placenta acretaRotura uterina, placenta acreta

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Etiología del Paro Etiología del Paro CardiacoCardiaco

EnfermedadEnfermedadInfecciónInfecciónAnestesiaAnestesiaCardiacaCardiaca

Abuso de Abuso de sustanciassustancias

PolihidramniosPolihidramniosEndocrinaEndocrina

Complicaciones asociadasComplicaciones asociadasShock séptico, corioamnionitisShock séptico, corioamnionitisHipertermia maligna, arritmiasHipertermia maligna, arritmiasGasto cardiaco disminuido, Gasto cardiaco disminuido,

arritmiasarritmiasSobredosis, arritmias, Sobredosis, arritmias,

desprendimiento placentariodesprendimiento placentarioAFE, rotura uterinaAFE, rotura uterinaTormenta tiroidea, CVATormenta tiroidea, CVA

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ABCDs PrimarioABCDs Primario

• AA (Airway) Vías aéreas: abra las vías (Airway) Vías aéreas: abra las vías aéreasaéreas

• BB (Breathing) Respiración: proporcionar (Breathing) Respiración: proporcionar ventilación a presión positivaventilación a presión positiva

• CC (Circulation) Circulación: dar masaje (Circulation) Circulación: dar masaje cardiacocardiaco

• DD (Defibrillation) Desfibrilación: evaluar (Defibrillation) Desfibrilación: evaluar por y shock VF o ausencia de pulso VT, por y shock VF o ausencia de pulso VT, por lo menos en 3 ocasionespor lo menos en 3 ocasiones

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ABCDs SecundarioABCDs Secundario

• AA (Airway) Vías aéreas (Airway) Vías aéreas• Colocar tan pronto como sea posibleColocar tan pronto como sea posible

• BB (Breathing) Respiración (Breathing) Respiración• Confirmar adecuada colocaciónConfirmar adecuada colocación• Dispositivo seguroDispositivo seguro• Confirmar oxigenación adecuadaConfirmar oxigenación adecuada

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ABCDs SecundarioABCDs Secundario

• CC (Circulation) Circulación (Circulation) Circulación• Establezca vía EVEstablezca vía EV• Identifique el ritmo y monitoriceIdentifique el ritmo y monitorice• Administre drogas apropiadasAdministre drogas apropiadas

• DD (Differential Diagnosis) Diagnóstico (Differential Diagnosis) Diagnóstico DiferencialDiferencial• Busque por, trate causas reversibles Busque por, trate causas reversibles

identificadasidentificadas

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Drogas para Fibri lación Ventricular o Drogas para Fibri lación Ventricular o Ausencia de Pulso por Taquicardia Ausencia de Pulso por Taquicardia

VentricularVentricular

• Epinefrina 1 mg EV en bolo, repetir cada 3-5 Epinefrina 1 mg EV en bolo, repetir cada 3-5 min. omin. o

• Vasopresina 40 U EV, dosis únicaVasopresina 40 U EV, dosis única

Re-intentar desfibrilación Re-intentar desfibrilación

• Considerar antiarrítmicosConsiderar antiarrítmicos• Amiodarona, lidocaína, magnesio, procainamidaAmiodarona, lidocaína, magnesio, procainamida

• Considerar buffersConsiderar buffers

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Pre-requisitos para Pre-requisitos para Cesárea PerimortenCesárea Perimorten

• Personal calificado y equipamiento Personal calificado y equipamiento adecuadoadecuado

• Ausencia de circulación materna Ausencia de circulación materna espontánea por cuatro minutosespontánea por cuatro minutos

• Viabilidad fetal potencial: feto único @Viabilidad fetal potencial: feto único @ 23-23-24 semanas o más24 semanas o más

• Facilidades y personal disponible para Facilidades y personal disponible para cuidados de la madre e infante en el cuidados de la madre e infante en el postoperatoriopostoperatorio

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Pasos en la Cesárea Pasos en la Cesárea PerimortenPerimorten

• Dispositivos de protección del personalDispositivos de protección del personal• Técnica estéril modificadaTécnica estéril modificada• Incisión abdominal vertical en la media línea o Incisión abdominal vertical en la media línea o

modificada de Joel-Cohenmodificada de Joel-Cohen• Incisión uterina verticalIncisión uterina vertical• Secar y calentar al infanteSecar y calentar al infante• Empaquete el útero, desplácelo a una Empaquete el útero, desplácelo a una

inclinación lateral, continúe con la CPRinclinación lateral, continúe con la CPR• Repare anatómicamente, cuando se estabiliceRepare anatómicamente, cuando se estabilice

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Equipo de Parto en la Equipo de Parto en la Cesárea PerimortenCesárea Perimorten

• Suministros ObstétricosSuministros Obstétricos::Mango y hoja de bisturí # 10Mango y hoja de bisturí # 10Valva retractora de la vejigaValva retractora de la vejigaTijeras de disecciónTijeras de disecciónEsponjas de LaparotomíaEsponjas de LaparotomíaRetractores medianos de Retractores medianos de RichardsonRichardsonPinzas KocherPinzas KocherHemostáticasHemostáticasPorta agujaPorta agujaPinzas de disecciónPinzas de disecciónSutura crómico 0Sutura crómico 0

Sutura Vicryl 1Sutura Vicryl 1Guantes estérilesGuantes estériles

• Suministros PediátricosSuministros Pediátricos::Mantas pediátricasMantas pediátricasEquipo de resucitación Equipo de resucitación autoinflable:autoinflable: infante, niñoinfante, niñoMáscaras de cara: neonato, Máscaras de cara: neonato, infanteinfanteJeringas de bulboJeringas de bulboSucción DeLeeSucción DeLeeClamps de cordónClamps de cordón

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Fisiología Materna en el TraumaFisiología Materna en el Trauma

• Se enmascaran los signos de hipovolemia Se enmascaran los signos de hipovolemia hasta los 1,500 cc de pérdida sanguíneahasta los 1,500 cc de pérdida sanguínea

• Consumo de oxígeno incrementado – Consumo de oxígeno incrementado – Mantenga la saturación de oxígeno >90%; Mantenga la saturación de oxígeno >90%; PaCO2 de 35-40 mm Hg podría significar PaCO2 de 35-40 mm Hg podría significar falla respiratoriafalla respiratoria

• Asuma que el estómago está lleno – Asuma que el estómago está lleno – descompresión gástrica tempranadescompresión gástrica temprana

• BUN y creatinina disminuidasBUN y creatinina disminuidas

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Manejo del Trauma CerradoManejo del Trauma Cerrado

• Estudio primario materno y fetalEstudio primario materno y fetal• Lab. Incluye tipo de sangre y Rh, Lab. Incluye tipo de sangre y Rh,

hemoglobina, estudios de coagulación y hemoglobina, estudios de coagulación y Kleihauer Betke (KB)Kleihauer Betke (KB)

• Considerar ultrasonido obstétricoConsiderar ultrasonido obstétrico• Si es Rh negativo, administre dosis Si es Rh negativo, administre dosis

completa de inmunoglobulina Rh (más si completa de inmunoglobulina Rh (más si KB lo indica)KB lo indica)

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Alta Después de un Alta Después de un Trauma CerradoTrauma Cerrado

• Monitorear por contracciones si EG > 20 Monitorear por contracciones si EG > 20 semanassemanas• Si es <3 por hora, monitorear 4 horas y luego altaSi es <3 por hora, monitorear 4 horas y luego alta• Si es de 3-7 por hora, monitorear 24 horas y luego Si es de 3-7 por hora, monitorear 24 horas y luego

altaalta• Criterios de Alta:Criterios de Alta:

• Resolución de las contraccionesResolución de las contracciones• LCF regulares, no preocupantes con membranas LCF regulares, no preocupantes con membranas

intactasintactas• Ausencia de sensibilidad uterina o sangrado vaginalAusencia de sensibilidad uterina o sangrado vaginal

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Estudio Primario MaternoEstudio Primario Materno

• Oxígeno suplementarioOxígeno suplementario• Soporte ventilatorioSoporte ventilatorio• Soporte de fluidosSoporte de fluidos• Transfusión sanguíneaTransfusión sanguínea

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Estudio Primario FetalEstudio Primario Fetal

• Altura uterina y posición fetalAltura uterina y posición fetal• Actividad uterinaActividad uterina• Patrón de frecuencia cardiaca fetalPatrón de frecuencia cardiaca fetal• Presencia de sangrado vaginalPresencia de sangrado vaginal• Estado de las membranasEstado de las membranas• Evaluación cervical Evaluación cervical

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Evaluación Materna Evaluación Materna SecundariaSecundaria

• Estudios apropiados de Rayos XEstudios apropiados de Rayos X• Ultrasonido uterinoUltrasonido uterino• Lavado peritoneal diagnósticoLavado peritoneal diagnóstico• Gasto urinarioGasto urinario• Considerar CVPConsiderar CVP• Lab: hemoglobina, electrolitos y estudios Lab: hemoglobina, electrolitos y estudios

de coagulaciónde coagulación

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Accidentes AutomovilísticosAccidentes Automovilísticos• El uso del cinturón de seguridad disminuye en el El uso del cinturón de seguridad disminuye en el

embarazoembarazo• El uso del cinturón de seguridad en el embarazo El uso del cinturón de seguridad en el embarazo

disminuye las injurias severas y muerte en un disminuye las injurias severas y muerte en un 50%50%

• La posición correcta del cinturón de seguridad La posición correcta del cinturón de seguridad es importante:es importante:• El cinturón del regazo pasa debajo del abdomen, a El cinturón del regazo pasa debajo del abdomen, a

través de las espinas iliacas anterosuperiorestravés de las espinas iliacas anterosuperiores• El cinturón de los hombros debe estar entre las El cinturón de los hombros debe estar entre las

mamasmamas• El despliegue de la bolsa de aire no está El despliegue de la bolsa de aire no está

asociado con incremento de la injuria materna o asociado con incremento de la injuria materna o fetalfetal

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Embolia del Líquido Amniótico Embolia del Líquido Amniótico (AFE)(AFE)

• Ocurre en 1 de 20,000 embarazosOcurre en 1 de 20,000 embarazos• Históricamente la mortalidad materna es Históricamente la mortalidad materna es

tan alta como 85%; con manejo de UCI, tan alta como 85%; con manejo de UCI, 26.4%26.4%

• Factores de riesgo:Factores de riesgo:• Multiparidad o trabajo de parto difícilMultiparidad o trabajo de parto difícil• Desprendimiento de placentaDesprendimiento de placenta• IUFDIUFD• Hiperestimulación con oxitocinaHiperestimulación con oxitocina

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Presentación Clínica de AFEPresentación Clínica de AFE

• Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria• Agitación, cianosis, náuseas y vómitosAgitación, cianosis, náuseas y vómitos• Convulsiones en más del 30%Convulsiones en más del 30%• Colapso cardiovascular inesperadoColapso cardiovascular inesperado• CID, coma y muerteCID, coma y muerte• La progresión puede ser muy rápidaLa progresión puede ser muy rápida

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Diagnóstico de AFEDiagnóstico de AFE• Diagnóstico clínico basado en los síntomasDiagnóstico clínico basado en los síntomas• Lab: Hgb, ABGs, electrolitos, BUN/creatinina y Lab: Hgb, ABGs, electrolitos, BUN/creatinina y

estudios de coagulaciónestudios de coagulación• Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:

• Embolismo pulmonar masivoEmbolismo pulmonar masivo• Neumotórax bilateralNeumotórax bilateral• Infarto de miocardioInfarto de miocardio• Rotura o inversión uterinaRotura o inversión uterina• Shock sépticoShock séptico• EclampsiaEclampsia

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Manejo de AFEManejo de AFE

• Manejo inicial: ABC’sManejo inicial: ABC’s• Dos vías EV de grueso calibreDos vías EV de grueso calibre• Monitoreo cateterizado del output urinarioMonitoreo cateterizado del output urinario• CXR (rayos X de tórax) y EKG portátilCXR (rayos X de tórax) y EKG portátil• Monitoreo hemodinámico invasivoMonitoreo hemodinámico invasivo• PEEP, dopamina, furosemida, fluidosPEEP, dopamina, furosemida, fluidos• Tratamiento agresivo del broncoespasmoTratamiento agresivo del broncoespasmo

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ResumenResumen

• La mortalidad materna ha disminuido La mortalidad materna ha disminuido significativamente en el último siglosignificativamente en el último siglo

• 44-50% de las muertes maternas son 44-50% de las muertes maternas son preveniblesprevenibles

• La CPR debe ser modificada para La CPR debe ser modificada para corresponder a los cambios en la corresponder a los cambios en la fisiología maternafisiología materna

• El parto por cesárea perimorten puede El parto por cesárea perimorten puede salvar dos vidassalvar dos vidas