REKOMENDACJE POST¢POWANIA W POZASZPITALNYCH … · KWARTALNIK PAèDZIERNIK – GRUDZIEN 2010 TOM...

KWARTALNIK ● PAèDZIERNIK – GRUDZIEN 2010 ● TOM IX ● ZESZYT 4

36No

ISS

N

16

43

-00

50

www.magazynorl.pl

● REKOMENDACJE POST¢POWANIA W POZASZPITALNYCHZAKA˚ENIACH UK¸ADU ODDECHOWEGO 2010– ZASADY OGÓLNE

pod redakcjà prof. dr hab. med. Walerii Hryniewicz

● JAK LECZ¢ ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH U DZIECIprof. Tania Sih

● ZESPÓ¸ PRZEWLEK¸EGO SP¸YWANIA WYDZIELINY PO TYLNEJ ÂCIANIE GARD¸A

prof. dr hab. med. Grzegorz Janczewski

dr med. Zdzis∏aw Franciszek P´dziwiatr

syllabus rynologiczny – doda tek

www.magazynorl.pl

Komitet redakcyjny:redaktor naczelny – prof. dr hab. med. Antoni Krzeskisekretarz redakcji – dr med. Agnieszka Strzemboszredaktor – mgr Dorota Polewicz

Patronat naukowy:Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Rada naukowa:przewodniczàcy: – prof. zw. dr hab. med. Grzegorz Janczewski cz∏onkowie: – prof. zw. dr hab. med. Teresa Goêdzik-˚o∏nierkiewicz– prof. dr hab. med. Stanis∏aw Bieƒ– prof. dr hab. med. Wojciech Golusiƒski– prof. dr hab. med. El˝bieta Hassmann-Poznaƒska– prof. dr hab. med. Dariusz Jurkiewicz– prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowicz– prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk– prof. dr hab. med. Czes∏aw Stankiewicz– prof. dr hab. med. Bo˝ena Tarchalska– dr hab. med. Ewa Osuch-Wójcikiewicz

Opracowanie graficzne: M-art, Jolanta Merc

© Wydawca: eRejestracja Skw. Wyszyƒskiego 5/49 01-015 Warszawa

Adres korespondencyjny: Magazyn Otorynolaryngologiczny

02-218 Warszawa 124, skr. poczt. 60

Wszelkie prawa zastrze˝one. Kopiowanie w cz´Êci lub w ca∏oÊci bez uzyskaniazezwolenia wydawcy jest zabronione. Wydawca nie ponosi odpowiedzialnoÊciza treÊç reklam, og∏oszeƒ i materia∏ów sponsorowanych zamieszczonychw Magazynie Otorynolaryngologicznym. Magazyn Otorynolaryngologicznyprzeznaczony jest wy∏acznie dla lekarzy, którzy posiadajà uprawnienia dowystawiania recept.

Fotografia na ok∏adce – patrz strona 112.

111

W N U M E R Z E

TWORZYLI POLSKÑ LARYNGOLOGI¢dr med. Zdzis∏aw Franciszek P dziwiatr ............................ 112prof. dr hab. med. Andrzej Obr´bowski

REKOMENDACJE POST¢POWANIA W POZASZPITALNYCH ZAKA˚ENIACH UK¸ADUODDECHOWEGO 2010– ZASADY OGÓLNE ...................................................115pod redakcjà prof. dr hab. med. Walerii Hryniewicz

JAK LECZ¢ ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCHU DZIECI ......................................................................... 127prof. Tania Sih

ZESPÓ¸ PRZEWLEK¸EGO SP¸YWANIA WYDZIELINY PO TYLNEJ ÂCIANIE GARD¸A .......... 133prof. dr hab. med. Grzegorz Janczewski

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY

k w a r t a l n i k

PAèDZIERNIK–GRUDZIE¡ 2010 ● TOM IX ● ZESZYT 4 (36)

– dodatek syllabus rynologiczny

Niech radoÊç i pokójÂwiàt Bo˝ego Narodzenia

towarzyszy wszystkimnaszym Czytelnikomprzez ca∏y Nowy Rok.

˚yczymy, aby rok 2011 by∏ szcz´Êliwyw osobiste doznania,

spe∏ni∏ zamierzenia i dà˝enia zawodoweoraz przyniós∏ wiele satysfakcji

z w∏asnych dokonaƒ.

Redakcja Magazynu Otorynolaryngologicznego

W ˝∏obie le˝y

W ˝∏obie le˝y, któ˝ pobie˝y kol´dowaç Ma∏emuJezusowi ChrystusowidziÊ nam narodzonemu?Pastuszkowie, przybywajcie,Jemu wdzi´cznie przygrywajciejako Panu naszemu.

My zaÊ sami z piosneczkamiza wami poÊpieszymy,a tak tego Maleƒkiegoniech wszyscy zobaczymy,jak ubogo urodzony,p∏acze w stajni po∏o˝ony,wi´c Go dziÊ ucieszymy.

Naprzód tedy, niechaj wsz´dyzabrzmi Êwiat w weso∏oÊci,˝e pos∏any nam jest danyEmanuel w niskoÊci.Jego tedy przywitajmy,z Anio∏ami zaÊpiewajmy:„Chwa∏a na wysokoÊci”.

Warszawa, grudzieƒ 2010

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY112

TWORZYLI POLSKÑLARYNGOLOGI¢

ZDZIS¸AW FRANCISZEKP¢DZIWIATR(1928–2007)

Doktor Zdzis∏aw Franciszek P´dziwiatrurodzi∏ si´ 2 paêdziernika 1928 r. w Rudce ko∏oZwierzyƒca nad Wieprzem. Âwiadectwo dojrza-∏oÊci uzyska∏ w 1947 r. w liceum matematyczno--fizycznym w ZamoÊciu. W latach 1947–1952studiowa∏ na Wydziale Lekarskim AkademiiMedycznej w Poznaniu. Ju˝ w 1949 r. podjà∏ prac´w ówczesnym Zak∏adzie Anatomii Opisowej iTopograficznej poznaƒskiej uczelni. Po studiachrozpoczà∏ specjalizacj´ w zakresie otolaryngolo-gii w Klinice Otolaryngologii AM w Poznaniukierowanej przez prof. dr. A. Zakrzewskiego.W latach 1954–1956 prowadzi∏ oddzia∏ laryngo-logiczny szpitala w Gorzowie Wlkp. Po powrociedo Poznania nadal pracowa∏ w Zak∏adzie Anatomii.

W latach 1959–1962 pracowa∏ na oddzialechirurgii plastycznej szpitala w Polanicy-Zdroju.Nast´pnie od 16 maja 1962 r. do 1 wrzeÊnia1993 r. przez przesz∏o 30 lat by∏ ordynatoremOddzia∏u Laryngologicznego w WojewódzkimSzpitalu Zespolonym w Pile. W 1963 r. uzyska∏stopieƒ doktora nauk medycznych na podstawierozprawy „Zagadnienia elementów kostnychb∏´dnika usznego u cz∏owieka” napisanej podkierunkiem prof. dr. Józefa Ko∏aczkowskiego,kierownika Zak∏adu Anatomii Opisowej i Topo-graficznej AM. Mia∏ Êcis∏e kontakty naukowei zawodowe z poznaƒskà Klinikà Otolaryngolo-gicznà. PodziwialiÊmy Jego entuzjazm w konty-nuowaniu badaƒ naukowych nad mechanizmemi uwarunkowaniami biomechanicznymi uk∏adówpneumatycznych czaszki. W roku akademickim1955/1956 w drugim semestrze pierwszegoroku zdawa∏em u dr. Z.F. P´dziwiatra kolokwiumz anatomii ucha, z którà by∏ obeznany niezwykledok∏adnie wed∏ug obszernego i bardzo szczegó-∏owego opracowania w „Anatomii cz∏owieka”prof. S. Ró˝yckiego. Poniewa˝ przejawia∏em zain-teresowania morfologiczne i by∏em cierpliwym,

wnikliwym s∏uchaczem uwag anatomicznych dr.P´dziwiatra, doÊç szybko si´ zaprzyjaêniliÊmy.Jako jeden z pierwszych mia∏em informacje oJego kolejnych spostrze˝eniach i ich interpreta-cjach. W 1971 r. prof. A. Zakrzewski przygoto-wujàc podrćznik „Otolaryngologia kliniczna”,zaproponowa∏ dr. P´dziwiatrowi napisanie roz-dzia∏u poÊwićonego anatomii ucha, nosa i zatokprzynosowych. Ujà∏ on te tematy wed∏ug w∏a-snych za∏o˝eƒ koncepcyjnych, eliminujàc mi´dzyinnymi podzia∏ narzàdu s∏uchu na ucho ze-wn´trzne, Êrodkowe i wewn´trzne. Pewnegodnia zosta∏em wezwany w trybie pilnym do prof.Zakrzewskiego, który negatywnie oceni∏ opraco-wanie Zdzis∏awa i poleci∏, abym napisa∏ te roz-dzia∏y ponownie wed∏ug obowiàzujàcych poglà-dów. Na skutek moich bardzo goràcych próÊbprofesor zgodzi∏ si´ na wspó∏autorstwo Zdzis∏awa.Nie przyjà∏ On tej informacji z satysfakcjà, za-znaczajàc, ˝e z niechćià podpisuje si´ jakowspó∏autor pod moim (naszym) anachronicznymujćiem tych anatomicznych zagadnieƒ.

Za badania b∏´dnika kostnego i koÊci skronio-wej otrzyma∏ nagrod´ Rady Naukowej przy Mini-strze Zdrowia i Opieki Spo∏ecznej w 1968 r.,

www.magazynorl.pl 113

„Szanowni Panowie,W dniu 26 lutego br. prof. Szmeja zapropo-

nowa∏ mi przeprowadzenie procesu ponownejhabilitacji – jako promotor, z Panami jako recen-zentami. Wdzićzny jestem obu Panom za tengest, b´dàc Êwiadom, ˝e jest on wyrazem ˝yczli-woÊci i szczerych chći zadoÊçuczynienia za do-znanà krzywd´ i upokorzenia. Nie mog´ jednakprzyjàç tej propozycji, poniewa˝ by∏oby to równo-znaczne z akceptacjà kompromitujàcego procesuhabilitacyjnego, jaki prze˝y∏em przed 15 laty. Kon-tynuujàc badania nad organizacjà ucha i nosa, nieprzynios∏em ujmy Stowarzyszeniu Anatomówi Otolaryngologów Polskich, do których mamzaszczyt nale˝eç”.

Zdzis∏aw zmar∏ 16 lutego 2007 r., pochowanyzosta∏ na cmentarzu komunalnym w Pile. Po˝e-gna∏em Go w imieniu w∏adz Uniwersytetu Me-dycznego im. K. Marcinkowskiego i poznaƒskiegoÊrodowiska laryngologów i foniatrów.

Doktor med. Zdzis∏aw F. P´dziwiatr pozosta-nie w mojej pamići jako wnikliwy i konsekwentnybadacz uk∏adów pneumatycznych czaszki. Z wiel-kim zaanga˝owaniem opowiada∏ przy ka˝dejokazji o kolejnych spostrze˝eniach i dzieli∏ si´ ichoryginalnymi, opartymi na przes∏ankach biome-chanicznych wyjaÊnieniami. Zak∏ada∏, ˝e ka˝dys∏uchacz wyk∏adu jest z grubsza zorientowanyw jego badaniach i w zwiàzku z tym nie wymagawyjaÊnieƒ ab ovo. Dlatego nie zawsze by∏ rozu-miany zgodnie ze swoimi intencjami.

W domu zgromadzi∏ bogaty zbiór preparatówanatomicznych, które zamierza∏ przekazaç po-znaƒskiej Katedrze i Klinice Otolaryngologicznej.

By∏ uczonym budzàcym g∏´boki szacunek.Pracowa∏ bowiem jako specjalista laryngologw szpitalu prowincjonalnym, a jednoczeÊnie pro-wadzi∏ badania finansowane najcz´Êciej z w∏a-snych funduszy nie dla tytu∏ów czy te˝ pozycjiakademickiej, ale z ciekawoÊci poznawczej, z po-trzeby poszukiwania prawdy.

Jestem g∏´boko przekonany, ˝e Êp. dr med.Zdzis∏aw Franciszek P´dziwiatr trwale zapisa∏si´ w historii polskiej otolaryngologii.

prof. dr med. Andrzej Obr´bowski (Poznaƒ)

w 1989 r. nagrod´ II stopnia Ministra Zdrowiai Opieki Spo∏ecznej. Wspomnieç nale˝y o Nagro-dzie Naukowej im. Profesora Jana Miodoƒskiegoza „Morfologiczne przes∏anki do teorii drgaƒkoÊci skroniowej” (1968), przyznanej przez Za-rzàd G∏ówny Polskiego Towarzystwa Otorynola-ryngologicznego. W 2004 r. na mój wniosekzosta∏ cz∏onkiem honorowym Towarzystwa.

W 1985 r. za∏o˝y∏ Interdyscyplinarny KlubRhinologów skupiajàcy 45 cz∏onków krajowychi 42 zagranicznych. Zorganizowa∏ 4 konferencjerynologiczne nie tylko ciekawe tematycznie, aleniezapomniane od strony towarzyskiej (ryc.1).

By∏ autorem 40 publikacji naukowych i jed-nej monografii poÊwićonej przegrodzie nosana podstawie w∏asnych badaƒ licznych ssaków.W latach 80. skupi∏ si´ na badaniach kostnegob∏´dnika sitowego u ssaków i cz∏owieka. Na ichpodstawie w 1973 r. przedstawi∏ Radzie Wydzia∏uLekarskiego AM w Poznaniu rozpraw´ habilitacyjnà.Decyzji o nadaniu stopnia naukowego doktorahabilitowanego nie zatwierdzi∏a Centralna KomisjaKwalifikacyjna ds. Kadr Naukowych. Wielokrotneodwo∏ania od tej decyzji, jak równie˝ skarga kiero-wana do premiera T. Mazowieckiego, pozosta∏ybez odpowiedzi.

Znamienny jest list z 2 marca 1985 r., skie-rowany do prof. J. Seku∏y, konsultanta krajowegow dziedzinie otolaryngologii, i prof. B. Semczuka,cz∏onka Centralnej Komisji Kwalifikacyjnej:

Ryc. 1. Logo INTERDYSCYPLINARNEGO KLUBURHINOLOGÓW.


Autorzy:

prof. dr hab. n. med. WALERIA HRYNIEWICZNarodowy Instytut Leków, Warszawa

dr n. med. Tomasz OzorowskiSzpital Kliniczny Przemienienia Paƒskiego, Poznaƒ

prof. dr hab. n. med. Andrzej RadzikowskiWarszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Tadeusz M. ZielonkaWarszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Piotr AlbrechtWarszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Witold LukasÂlàski Uniwersytet Medyczny, Katowice

prof. dr hab. n. med. Ewa Ni˝ankowska-MogilnickaUniwersytet Jagielloƒski CM, Kraków

prof. dr hab. n. med. Jerzy KozielskiÂlàski Uniwersytet Medyczny, Zabrze

dr n. med. Pawe∏ GrzesiowskiNarodowy Instytut Leków, Warszawa

dr n. med. Józef MeszarosWarszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. El˝bieta Hassmann-PoznaƒskaUniwersytet Medyczny, Bia∏ystok

prof. dr hab. n. med. Antoni KrzeskiWarszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Jan KuÊInstytut Gruêlicy i Chorób P∏uc, Warszawa

prof. dr hab. n. med. Micha∏ Piro˝yƒskiCMKP, Warszawa

prof. dr hab. n. med. Tadeusz P∏usaWojskowy Instytut Medyczny, Warszawa

REKOMENDACJE POST¢POWANIA W POZASZPITALNYCH ZAKA˚ENIACH

UK¸ADU ODDECHOWEGO 2010

W ciàgu ostatniego dziesi´ciolecia problemantybiotykoopornoÊci drobnoustrojów sta∏ si´ istot-nym wyzwaniem dla wspó∏czesnej medycyny. Jednàz g∏ównych przyczyn jego narastania jest nadu˝y-wanie antybiotyków, w szczególnoÊci w wirusowychzaka˝eniach uk∏adu oddechowego.

Ârodowiska naukowe i agendy zdrowia publicz-nego sà coraz bardziej zgodne co do koniecznoÊcilokalnego i globalnego przeciwdzia∏ania temu zjawi-sku, któremu ma s∏u˝yç m.in. opracowywanie i publi-kowanie rekomendacji. Kolejne wydanie rekomen-dacji post´powania w pozaszpitalnych zaka˝eniachuk∏adu oddechowego opracowane zosta∏o przez ze-spó∏ specjalistów Narodowego Programu OchronyAntybiotyków. Poprzednie rekomendacje opracowanezosta∏y ponad pi´ç lat temu pod patronatem PolskiejGrupy Roboczej ds. Standardów Profilaktyki i Racjo-nalnej Terapii Zaka˝eƒ i wymaga∏y ju˝ uaktualnieniam.in. ze wzgl´du na koniecznoÊç nowoczesnej ich re-dakcji zgodnej z ogólnie przyj´tymi zasadami tworze-nia wytycznych opierajàcymi si´ na projekcie AGREE(ang. Appraisal of Guidelines Research and Evaluation)[1].

W porównaniu z poprzednim, aktualne wydanienie porusza jedynie zagadnieƒ zwiàzanych z antybioty-koterapià, ale zosta∏o wzbogacone o analiz´ i rekomen-dacje post´powania diagnostyczno-terapeutycznegow zaka˝eniach uk∏adu oddechowego. Wszystkie zalece-nia wsparte zosta∏y kategoryzacjà, która wynika z ana-lizy rezultatów badaƒ opracowanych zgodnie z zasada-mi medycyny opartej na faktach (ang. EBM, EvidenceBased Medicine). Post´powanie zgodne z EBM jest ro-zumiane jako podejmowanie decyzji dotyczàcych opiekinad pacjentem na podstawie aktualnych dowodów na-ukowych, doÊwiadczenia klinicznego, wiedzy dotyczà-cej patofizjologii oraz przy uwzgl´dnieniu preferencjipacjenta [2, 3]. EBM opiera si´ na za∏o˝eniu, e intuicja,doÊwiadczenie i nieusystematyzowana wiedza sà nie-wystarczajàce do podejmowania przez lekarza trafnychdecyzji i powinny byç wsparte analizà wyników badaƒklinicznych.

W sk∏ad zespo∏u opracowujàcego Rekomendacjeweszli polscy specjaliÊci z ró˝nych dziedzin nauk me-dycznych. Rekomendacje sà przeznaczone dla lekarzywszystkich specjalnoÊci, ale przede wszystkim leka-rzy rodzinnych, pediatrów, internistów, pneumo-nologów i laryngologów.

▲

(Mag. ORL, 2010, 36, IX, 115–124)

ZASADY OGÓLNE

116

nego zale˝y od jego aktywnoÊci wobec czynnika zaka˝ajàcego, zastosowanej dawki oraz w∏aÊciwoÊcifarmakokinetycznych i farmakodynamicznych, a zw∏a-szcza zdolnoÊci wytworzenia wystarczajàcego st´˝e-nia w ognisku zaka˝enia [6-8].

Bezpieczeƒstwo leku – nie powinien on powodo-waç powa˝nych zagro˝eƒ dla chorego, przedewszystkim nie mogà byç one wi´ksze ni˝ te, które sàzwiàzane z zaka˝eniem.

Optymalny koszt leczenia – oznacza wyleczeniezaka˝enia przy zaanga˝owaniu jak najmniejszychkosztów bezpoÊrednich i poÊrednich, co nie jest rów-noznaczne z leczeniem tanimi lekami. Pe∏ny koszt le-czenia, oprócz ceny leku, zale˝y od wielu czynników,tak wi´c stosowanie leku o wy˝szej cenie jednostko-wej, jeÊli jest skuteczniejsze oraz prowadzi do mniej-szej liczby powik∏aƒ, mo˝e byç taƒsze od stosowanialeku o ni˝szej cenie.

Przestrzeganie zaleceƒ lekarskich (ang. compliance)– leki wymagajàce wielokrotnego podawania w ciàgudnia sà cz´sto przyjmowane niezgodnie z zaleceniamilekarza, ale to od autorytetu lekarza i umiej´tnoÊciodpowiedniego wyt∏umaczenia choremu celu oraz spo-sobu leczenia zale˝y, na ile pacjent b´dzie stosowa∏si´ do zaleceƒ.

Minimalizacja selekcji i szerzenia si´ lekooporno-Êci – istnieje wiele okolicznoÊci sprzyjajàcych powsta-waniu i szerzeniu opornoÊci drobnoustrojów na leki, jaknadu˝ywanie antybiotyków, zbyt krótkie lub zbyt d∏ugieich stosowanie, zalecanie zbyt ma∏ych dawek, co pro-wadzi do d∏ugotrwa∏ego utrzymywania si´ za niskichst´˝eƒ antybiotyku, wreszcie cz´ste stosowanie lekówo znacznej ∏atwoÊci indukowania opornoÊci, niekiedyna kilka grup antybiotyków.

Terapia celowana jest metodà, w której wyboruantybiotyku dokonuje si´ po potwierdzeniu w bada-niu mikrobiologicznym aktywnoÊci leku in vitro wo-bec wyizolowanego czynnika etiologicznego zaka˝e-nia (antybiogram).

Terapia empiryczna – oparta jest na domniema-niu najbardziej prawdopodobnego czynnika etiolo-gicznego zaka˝enia i jego przypuszczalnej wra˝liwo-Êci na antybiotyki. Poniewa˝ prawdopodobieƒstwosukcesu terapeutycznego jest w przypadku terapiiempirycznej mniejsze ni˝ w przypadku terapii celo-wanej, jeÊli tylko to mo˝liwe i uzasadnione, przed po-daniem leku nale˝y pobraç materia∏ do badania mi-krobiologicznego i po uzyskaniu wyniku ewentualniezmodyfikowaç leczenie. Empiryczny dobór leku musibyç oparty na analizie wyników badaƒ klinicznych i lokalnych danych epidemiologicznych. Osobiste do-Êwiadczenie lekarza jest wa˝nym elementem w usta-laniu rozpoznania, ale skutecznoÊç leczenia mo˝-na okreÊliç jedynie na podstawie kontrolowanych ba-daƒ klinicznych z randomizacjà oraz profilu opornoÊcidrobnoustrojów wyst´pujàcych na danym terenie (w regionie, szpitalu, oddziale itp.).

Leczenie pierwszego rzutu (leczenie poczàtko-we) polega na zastosowaniu antybiotyku o udowod-nionej skutecznoÊci i bezpieczeƒstwie. W odniesieniudo wi´kszoÊci ostrych bakteryjnych zaka˝eƒ górnych

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii zaka˝eƒdróg oddechowych zosta∏y przedstawione w kilku wa˝-nych dokumentach. W 1997 i 1998 r. w USA zespó∏ z∏o-˝ony z pediatrów, lekarzy rodzinnych, lekarzy choróbzakaênych oraz epidemiologów z Centrum Kontroli i Za-pobiegania Chorób w Atlancie (ang. CDC, Centers forDisease Control and Prevention) wypracowa∏ zasady ra-cjonalnej antybiotykoterapii zaka˝eƒ górnych dróg od-dechowych jako element strategii zapobiegajàcej nara-staniu opornoÊci bakterii w wyniku niepotrzebnej i nie-w∏aÊciwej antybiotykoterapii, w szczególnoÊci w choro-bie przezi´bieniowej, zapaleniu gard∏a i zapaleniu uchaÊrodkowego z wysi´kiem [1-5].

Bardzo wa˝nym drogowskazem w tworzeniu wy-tycznych dotyczàcych zaka˝eƒ górnych i dolnych drógoddechowych by∏o powstanie europejskiej grupy ro-boczej majàcej za zadanie wypracowanie zaleceƒ do-tyczàcych zapobiegania lekoopornoÊci i przepisywa-nia leków w zaka˝eniach dróg oddechowych [6].Za najwa˝niejszà zasad´ uznano stosowanie antybio-tyków tylko w zaka˝eniach bakteryjnych dróg odde-chowych, a za najwa˝niejszy cel i jednoczeÊnie kryte-rium skutecznoÊci uznano eradykacj´ bakterii z miej-sca zaka˝enia. PodkreÊlono zalety wykorzystaniawskaêników farmakodynamicznych oraz analizy da-nych o lokalnej opornoÊci drobnoustrojów w dokony-waniu wyborów terapeutycznych, jak i uwzgl´dnia-nia kosztów leczenia.

Kliniczne rozpoznanie ostrego zaka˝enia uk∏aduoddechowego jest oparte na stwierdzeniu zespo∏u ob-jawów, który jednak nie jest charakterystyczny dladrobnoustroju wywo∏ujàcego zaka˝enie, a cz´sto niepozwala nawet na odró˝nienie etiologii wirusowejod bakteryjnej.

W zwiàzku z tym, ˝e leczenie zaka˝eƒ uk∏aduoddechowego w wi´kszoÊci przypadków ma charak-ter empiryczny, wybór leku musi byç oparty na znajo-moÊci podstawowych danych mikrobiologicznych,epidemiologicznych i farmakologicznych. Aktual-na wiedza na temat drobnoustrojów najcz´Êciej wy-wo∏ujàcych zaka˝enia dróg oddechowych i ich wzo-rów opornoÊci na danym obszarze pozwala z du˝ymprawdopodobieƒstwem na wybór skutecznego leku.

PODSTAWOWE DEFINICJE U˚YTE W REKOMENDACJACH

SkutecznoÊç leku – zdolnoÊç do wyleczenia,definiowana jako ustàpienie objawów chorobowychoraz do pe∏nej eradykacji drobnoustrojów wywo∏u-jàcych zaka˝enie. SkutecznoÊç leku przeciwbakteryj-

PIÂMIENNICTWO

1. The AGREE Collaboration. Writing Group: Development and validation of an international appraisal instruments for assessingthe quality of clinical practice guidelines: the AGREE Project.Qual Saf Health Care 2003; 12:18-23.

2. Ellrodt G., Cook D., Lee J., et al.: Evidence – based disease management. JAMA 1997; 278:1687-92.

3. Sackett D., Rosenberg W., Gray J., et al.: Evidence based medicine:what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71-72.


dróg oddechowych, jak i zaostrzeƒ zaka˝eƒ przewle-k∏ych, empiryczne leczenie poczàtkowe powinno byçskuteczne w wi´kszoÊci przypadków, a cena lekustosowanego w leczeniu poczàtkowym jest zwykleni˝sza ni˝ leków stosowanych w kolejnych rzutach.

Leczenie skorygowane – oznacza post´powaniew przypadku niepowodzenia terapeutycznego, tj.braku poprawy klinicznej po 48–72 godzinach lecze-nia pierwszorzutowego lub post´powanie w przy-padku, gdy zastosowanie leku pierwszego rzutu jesttrudne, niew∏aÊciwe lub przeciwwskazane. Leczenietakie stosuje si´ tak˝e, gdy w ciàgu miesiàca poprze-dzajàcego obecnà terapi´ stosowany by∏ lek pierw-szego rzutu.

Terapia sekwencyjna – oznacza podawanie tegosamego leku najpierw pozajelitowo, a nast´pnie drogàdoustnà; w przypadku leczenia zaka˝eƒ dolnych drógoddechowych forma doustna antybiotyku powinna byçpodobnie skuteczna jak forma do˝ylna, o ile nie sàstwierdzane schorzenia utrudniajàce wch∏anianie leku.

Fluorochinolon przeciwpneumokokowy – to za-rejestrowane aktualnie w Polsce dwa leki: moksyflok-sacyna i lewofloksacyna; odró˝niajà si´ od innychfluorochinolonów (takich jak cyprofloksacyna, oflok-sacyna) tym, ˝e dzia∏ajà równie˝ na S. pneumoniae.

Makrolid aktywny wobec H. influenzae – to azy-tromycyna i klarytromycyna.

OpornoÊç na antybiotyki – naturalna lub nabytacecha komórki bakteryjnej powodujàca zniesienie lubzmniejszenie wra˝liwoÊci na okreÊlonà grup´ leków.Mo˝e byç zwiàzana z brakiem receptora dla antybio-tyku, ze zbyt niskim do niego powinowactwem, wy-twarzaniem enzymów modyfikujàcych czàsteczk´leku lub te˝ niemo˝noÊcià wnikni´cia antybiotykudo komórki albo jego czynnym wypompowywaniem.

OpornoÊç naturalna to opornoÊç wynikajàcaz w∏aÊciwej dla gatunku struktury lub fizjologii ko-mórki bakteryjnej. Jest to opornoÊç, która istnia∏ajeszcze przed wprowadzeniem antybiotyków.

OpornoÊç nabyta to nowa cecha szczepu wynika-jàca ze zmiany w materiale genetycznym. Powstajealbo w wyniku mutacji, albo ze wzgl´du na uzyskanieobcego DNA na drodze koniugacji, transformacji lubtransdukcji.

Badanie z randomizacjà – badanie, w którympacjentów przydziela si´ losowo do grupy kontrolnejoraz grupy eksperymentalnej poddawanej ocenianejinterwencji, a nast´pnie obserwuje si´ okreÊlonewyniki. Uwa˝a si´, ˝e takie badania sà najbardziejwiarygodne.

Próba podwójnie Êlepa – badanie, w którym anipacjent, ani badacze majàcy z nim bezpoÊredni kon-takt nie wiedzà, w jakiej grupie, kontrolnej czy bada-nej, znajduje si´ pacjent.

Iloraz szans zachorowania – stosunek ryzykazachorowania u osób nara˝onych i nienara˝onychna dany czynnik.

Ryzyko wzgl´dne – stosunek dwóch wartoÊciryzyka, najcz´Êciej dotyczàcego wystàpienia chorobyu osób nara˝onych i nienara˝onych na wyst´powaniedanego czynnika.

Czu∏oÊç testu – odsetek osób chorych (na danà jed-nostk´ chorobowà), u których wynik testu jest dodatni.Jest to miara zdolnoÊci testu do wykrycia choroby.

SwoistoÊç testu – odsetek osób zdrowych (lubchorych na inne choroby ni˝ oceniana jednostka cho-robowa), u których wynik testu jest ujemny. Jest tomiara zdolnoÊci testu do wykluczenia choroby.

WartoÊç predykcyjna wyniku dodatniego – od-setek osób z dodatnim wynikiem testu, u których wy-st´puje dana choroba.

WartoÊç predykcyjna wyniku ujemnego – odse-tek osób z ujemnym wynikiem testu, u których niewyst´puje dana choroba.

Wskaênik wiarygodnoÊci – iloraz prawdopodo-bieƒstwa otrzymania danego wyniku testu u osobychorej na okreÊlonà chorob´ i prawdopodobieƒstwaotrzymania tego samego wyniku u osoby, u której onanie wyst´puje. OkreÊla stopieƒ, w jakim wynik testu okreÊla prawdopodobieƒstwo wystàpieniadanej choroby u badanej osoby.

METODY OPRACOWANIA REKOMENDACJI

Obecne wydanie Rekomendacji skupia si´ na ana-lizie decyzji, które podejmuje lekarz w procesie diagno-styki i terapii zaka˝eƒ uk∏adu oddechowego. Zaleceniawsparte sà systematycznym przeglàdem publikacji,których wyniki w sposób wiarygodny uzasadniajà pod-j´cie decyzji [9]. Uwzgl´dniono równie˝ wyniki meta-analiz oraz zalecenia towarzystw naukowych, któreopracowa∏y rekomendacje, wprowadzajàc tzw. katego-ryzacj´ zaleceƒ wed∏ug ich si∏y oraz jakoÊci dowodów.

Walorem „Rekomendacji 2010” jest oparcie ichnie tylko na systematycznym przeglàdzie wynikówbadaƒ zgodnych z EBM, ale fakt, i˝ wynikajà równie˝z polskich danych epidemiologicznych pochodzàcychprzede wszystkim z badaƒ wielooÊrodkowych prowa-dzonych przez Krajowy OÊrodek Referencyjny ds. Le-kowra˝liwoÊci Drobnoustrojów (www.korld.edu.pl).

To uzasadnia pewne ró˝nice mi´dzy „Rekomen-dacjami 2010” a powszechnie publikowanymi t∏u-maczeniami zaleceƒ pochodzàcych z innych krajów.Intencjà autorów by∏o wskazanie tendencji we wspó∏-czesnej antybiotykoterapii na podstawie bie˝àcej oce-ny sytuacji epidemiologicznej w Polsce i na Êwiecie.

Rekomendacje po wst´pnym opracowaniu zosta-∏y poddane szerokiej konsultacji ekspertów w celuidentyfikacji potencjalnych b∏´dów i ich poprawienia.

Kategoryzacja rekomendacji wg ich si∏y i jakoÊcidowodów wspierajàcych zosta∏a oparta na zalece-niach Amerykaƒskiego Towarzystwa Chorób Zakaê-nych (Infectious Diseases Society of America) [10]i United States Public Health Service [11].

Kategoryzacja rekomendacji opiera si´ na analiziejakoÊci dowodów wspierajàcych danà sugesti´ post´po-wania oraz na skutecznoÊci klinicznej zalecenia (tab. I).Najwy˝szà jakoÊç prezentujà zalecenia oparte na bada-niach klinicznych przeprowadzonych z randomizacjà,ni˝szà oparte na badaniach obserwacyjnych, a naj-ni˝szà wynikajàce z opisu pojedynczych przypadkówklinicznych [12]. Si∏a zaleceƒ oznacza skutecznoÊç,

▲


Tabela I. Kategoryzacja rekomendacji [11]

Kategoria Definicja

A mocne dowody, aby zaleciç wdro˝enie okreÊlonego post´powaniaB umiarkowanie silne dowody, aby zaleciç wdro˝enie okreÊlonego post´powania

Si∏a zaleceƒ C s∏abe dowody, aby zaleciç wdro˝enie okreÊlonego post´powaniaD umiarkowanie silne dowody przemawiajàce przeciwko okreÊlonemu post´powaniuE silne dowody przemawiajàce przeciwko okreÊlonemu post´powaniu

I dowody pochodzàce z wićej ni˝ 1 badania naukowego przeprowadzonego z randomizacjà i kontrolowanego

II dowody pochodzàce z wićej ni˝ 1 w∏aÊciwe przeprowadzonego badania naukowego, bez randomizacji

JakoÊç dowody z badaƒ kohortowych lub klinicznych kontrolowanych dowodów (najlepiej z wićej ni˝ 1 oÊrodka)

dowody z badaƒ przeprowadzonych w sposób niekontrolowany, ale z bardzo wyraênymi wynikami

III oparte na opinii ekspertów, doÊwiadczeniu klinicznym, badaniach opisowych

z jakà stosowanie danego zalecenia mo˝e korzystniewp∏ynàç na popraw´ opieki nad pacjentem.

ETIOLOGIA I EPIDEMIOLOGIANAJWA˚NIEJSZYCH ZAKA˚E¡

UK¸ADU ODDECHOWEGO

Zaka˝enia uk∏adu oddechowego sà najcz´stszàprzyczynà porad ambulatoryjnych. Stanowià one oko-∏o 50–60% wszystkich zaka˝eƒ pozaszpitalnych orazsà najcz´stszà przyczynà goràczki u niemowlàti m∏odszych dzieci [13]. Zaka˝enia te wyst´pujà zró˝nà cz´stoÊcià w zale˝noÊci od wieku oraz wspó∏-wyst´powania czynników ryzyka. WÊród noworodkówi niemowlàt zaka˝enie uk∏adu oddechowego wyst´-puje zazwyczaj jako krwiopochodne zapalenie p∏uclub powik∏anie w przebiegu zespo∏u zaburzeƒ odpor-noÊci, wady serca oraz refluksu ˝o∏àdkowo-prze∏yko-wego. Dzieci m∏odsze, w wieku do 5 lat, sà grupàszczególnie nara˝onà na zaka˝enia uk∏adu oddecho-wego ze wzgl´du na fizjologicznà niedojrza∏oÊç uk∏a-du odpornoÊciowego, a tak˝e Êrodowiskowe czynnikiryzyka (oÊrodki opieki dziennej – ∏obek, przedszkole)oraz coraz powszechniej wyst´pujàce alergie. U osóbw wieku powy˝ej 60 lat obserwuje si´ wzrost cz´sto-Êci zaka˝eƒ ze wzgl´du na wyst´pujàce choroby to-warzyszàce, takie jak przewlek∏a obturacyjna choro-ba p∏uc, niewydolnoÊç uk∏adu krà˝enia, upoÊledzenieodpornoÊci w wyniku choroby podstawowej lub sto-sowanego leczenia, hospitalizacje, zabiegi operacyjnelub pobyt w domu opieki.

G∏ównà przyczynà ostrych zaka˝eƒ uk∏adu odde-chowego sà wirusy. Najcz´Êciej sà to rinowirusy, ade-nowirusy, koronawirusy, wirusy grypy i paragrypy,wirus RS oraz enterowirusy [14-18].

Zaka˝enia wirusowe uszkadzajàc strukturńab∏onka dróg oddechowych, torujà drog´ patoge-nom bakteryjnym, a tak˝e powodujà stan zapalny,zwi´kszonà przepuszczalnoÊç Êródb∏onka naczyƒ, a

w niektórych przypadkach nadreaktywnoÊç oskrzeli.Wirusy sà odpowiedzialne za wi´kszoÊç przypadkówzapalenia b∏ony Êluzowej nosa, gard∏a, krtani, tcha-wicy i oskrzeli, a w ostatnim czasie potwierdzono ichistotny udzia∏ w ostrym zapaleniu ucha Êrodkowegoi zatok [19]. Infekcje te sà szczególnie cz´ste u ma-∏ych dzieci i uwa˝a si´, ˝e 6-8-krotnie powtarzajàcesi´ incydenty ∏agodnych zaka˝eƒ w ciàgu roku miesz-czà si´ w granicach normy. Nawroty wyst´pujà g∏ów-nie w okresie jesienno-zimowym, zdecydowanie cz´-Êciej u dzieci korzystajàcych z opieki w ˝∏obkachi przedszkolach. Niektóre wirusy cz´Êciej wywo∏ujàschorzenia o charakterystycznej lokalizacji, np. rino-wirusy wywo∏ujà nie˝yt nosa, zatok i gard∏a, wirusyparagrypy – zapalenie krtani i tchawicy, adenowirusy– zapalenie gard∏a. Wirusy grypy, paragrypy, wirusRS charakteryzujàce si´ tropizmem do komórek na-b∏onka oddechowego powodujà zaburzenia ich funk-cji, a nast´pnie zmiany martwicze. Doprowadza todo uszkodzenia mechanizmu Êluzowo-rz´skowego,b´dàcego wa˝nym elementem systemu obronnegob∏ony Êluzowej dróg oddechowych.

Etiologia zaka˝eƒ bakteryjnych uk∏adu oddecho-wego jest zró˝nicowana i zale˝y od wieku, czynnikówryzyka oraz miejsca nabycia zaka˝enia. Pozaszpitalnebakteryjne zaka˝enia uk∏adu oddechowego najcz´Êciejwywo∏ywane sà przez drobnoustroje zaliczane do grupytypowych (tj. Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcuspyogenes), tzn. takich, których hodowla i identyfikacjajest mo˝liwa w ka˝dym laboratorium mikrobiologicz-nym, a czas oczekiwania na wynik nie powinien zazwy-czaj przekraczaç 48 godz. Do grupy tej, aczkolwiekwyst´pujà rzadziej jako czynnik etiologiczny pozaszpi-talnych zaka˝eƒ uk∏adu oddechowego, nale˝à tak˝epa∏eczki Gram-ujemne (np. Escherichia coli, Klebsiellapneumoniae, Enterobacter sp., Pseudomonas aerugi-nosa) oraz Staphylococcus aureus i bakterie beztleno-


▲▲

we. Wa˝nà rol´ w pozaszpitalnych zaka˝eniach zw∏asz-cza dolnych dróg oddechowych odgrywajà tzw. bakterieatypowe (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasmapneumoniae, Legionella pneumophila). Do hodowliwymagajà one szczególnych warunków, a jej wynikuzyskuje si´ po kilku tygodniach. Wyjàtkiem jest tuLegionella sp., której hodowl´ mo˝e prowadziç szeroko-profilowe laboratorium. W diagnostyce zaka˝eƒ bakte-riami atypowymi coraz szersze zastosowanie znajdujàmetody molekularne (np. PCR). Serodiagnostyka, którajest szeroko stosowana w tego typu zaka˝eniach, maprzede wszystkim znaczenie epidemiologiczne. W za-ka˝eniach szpitalnych uk∏adu oddechowego dominujàpa∏eczki Gram-ujemne (Klebsiella sp., E. coli, Entero-bacter sp., Pseudomonas sp., Acinetobacter sp.) orazS. aureus. Bardzo rzadko zaka˝enia uk∏adu oddecho-wego wywo∏ywane sà przez grzyby lub paso˝yty. Doty-czy to osób z chorobami powodujàcymi upoÊledzeniemechanizmów obronnych.

Niektóre patogenne drobnoustroje, takie jak H.influenzae, S. pyogenes, S. aureus, S. pneumoniae,M. catarrhalis mogà równie˝ wchodziç w sk∏ad florykolonizujàcej jam´ nosowo-gard∏owà u zdrowychosób. Oko∏o 40-60% dzieci w wieku do 2 lat jest nosi-cielami S. pneumoniae; do 7 r.˝. odsetek ten spadaponi˝ej 20%. Oko∏o 40% dzieci poni˝ej 7 r.˝. jest no-sicielami M. catarrhalis, a blisko 30% H. influenzae[20]. Bezobjawowe nosicielstwo nawet potencjalniepatogennych drobnoustrojów jest szczególnie cz´steu dzieci poni˝ej 4–6 roku ˝ycia z powodu ∏atwoÊciich rozprzestrzeniania w Êrodowisku (˝∏obki, przed-szkola, szko∏y). Tego typu nosicielstwo nie wymagaleczenia antybiotykami.

LEKOOPORNOÂå NAJWA˚NIEJSZYCH PATOGENÓW

UK¸ADU ODDECHOWEGO W POLSCE

èród∏a informacji o opornoÊci drobnoustrojóww Polsce sà z roku na rok coraz bogatsze. Powo∏anyprzez Ministra Zdrowia w 1997 roku Krajowy OÊrodekReferencyjny ds. Lekowra˝liwoÊci Bakterii, Ogólnopol-ska Sieç Monitorowania LekoopornoÊci OPTY, ProjektAlexander oraz dane publikowane z innych oÊrodkóww Polsce dostarczy∏y informacji, które pozwoli∏yna sformu∏owanie wytycznych do leczenia zaka˝eƒuk∏adu oddechowego (1997 r.) i moczowego (1999 r.i 2001 r.). Prowadzone sà tak˝e wielooÊrodkowe ba-dania na temat wra˝liwoÊci na antybiotyki najwa˝-niejszych patogenów szpitalnych, takich jak S. aureus,pa∏eczek z rodziny Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,Acinetobacter baumannii. Wyniki tych badaƒ sà regu-larnie publikowane w fachowej prasie krajowej i zagra-nicznej [21-23]. OpornoÊç na leki przeciwbakteryjnejest uwarunkowana ró˝nymi mechanizmami i ulegasta∏ym zmianom, mi´dzy innymi w nast´pstwie po-wszechnego stosowania antybiotyków. Zmiany w bak-teryjnych czynnikach etiologicznych wywo∏ywane sàzwi´kszeniem liczby pacjentów z grup ryzyka, cz´st-szym wykonywaniem inwazyjnych procedur diagno-styczno-terapeutycznych oraz rozprzestrzenianiem si´drobnoustrojów wielolekoopornych.Streptococcus pneumoniae

Najbardziej niepokojàcym zjawiskiem w terapiizaka˝eƒ pneumokokowych by∏o pojawienie si´ szcze-pów o obni˝onej wra˝liwoÊci na penicylin´ (PNSP –ang. Penicillin non Susceptible Pneumococci), któraby∏a lekiem z wyboru w leczeniu tych zaka˝eƒ. Opor-noÊç na penicylin´ oznacza opornoÊç lub zmniejszenie

penicylina

amoksycylina

cefuroksym

ceftriakson

makrolidy

kotrimoksazol

tertacyklina

Ryc. 1. Odsetek szczepów S. pneumoniae wra˝liwych na wybrane antybiotyki w Polsce w latach 2006-2008[22, 23, www.korld.edu.pl].

0 20 40 60 80 100 % szczepów wra˝liwych

2008

2007

2006


wra˝liwoÊci na inne antybiotyki beta-laktamowe.W ostatniej dekadzie obserwuje si´ na ca∏ym Êwiecieszybkie narastanie opornoÊci na penicylin´, której za-zwyczaj towarzyszy opornoÊç na inne antybioty-ki/chemioterapeutyki, a zw∏aszcza na tetracykliny,kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol), makro-lidy i chloramfenikol oraz, co jest szczególnie niepo-kojàce, na cefalosporyny III generacji. Skala zjawiskajest zró˝nicowana geograficznie i waha si´ od kilkuprocent w Skandynawii, Holandii i Niemczech do kil-kudziesićiu w Hiszpanii, Rumunii i na W´grzech.Dzi´ki danym p∏ynàcym z Krajowego OÊrodka Refe-rencyjnego ds. Lekowra˝liwoÊci Drobnoustrojów,mo˝na ju˝ w Polsce oceniç wra˝liwoÊç S. pneumoniaena antybiotyki, którà w latach 2006–2008 przedsta-wia rycina 1 [21-23]. Praktyczne znaczenie opornoÊcipneumokoków na penicylin´ przejawia si´ na dwasposoby. Po pierwsze oznacza, ˝e najskuteczniejszymantybiotykiem wobec tego drobnoustroju w Polscejest amoksycylina. Natomiast po drugie oznacza, ˝ew zale˝noÊci od skali opornoÊci okreÊlanej jako wartoÊçtzw. MIC (ang. Minimal Inhibitory Concentration)mo˝e byç konieczne zastosowanie wi´kszej dawkiamoksycyliny: u dzieci 75–90 mg/kg/dob´ zamiast40 mg/kg/dob´, a u doros∏ych 3–4 g/dob´ zamiast1,5 g/dob´. Ze wzgl´du na znaczenie dawki amoksy-cyliny dla skutecznoÊci leczenia zaka˝eƒ o etiologiiS. pneumoniae, lekarz powinien oceniç czynniki ryzykazaka˝enia szczepem PNSP, do których nale˝à:

● wczeÊniejsza antybiotykoterapia (w ciàgu ostat-nich kilku miesićy),w szczególnoÊci d∏u˝sze stosowanie ni˝szych dawek antybiotyków beta-laktamowych (za któ-re uznaje si´ dawk´ amoksycyliny 40 mg/kg/dobú dzieci i 1,5 g/dob´ u doros∏ych podawanà przez 10 dni) [24],

● ucz´szczanie do ˝∏obka lub przedszkola [25],● pozostawanie w kontakcie domowym

z dzieckiem skolonizowanym przez PNSP [26],● przewlek∏e schorzenia uk∏adu oddechowego.

Streptococcus pyogenesPomimo wieloletniego stosowania penicylin,

wszystkie szczepy paciorkowców beta-hemolizujà-cych grupy A (S. pyogenes) sà w dalszym ciàgu wpe∏ni wra˝liwe na penicylin´, a minimalne st´˝eniahamujàce tego antybiotyku nie uleg∏y zwi´kszeniuod czasu wprowadzenia go do lecznictwa [27-30].

OpornoÊç na makrolidy jest wynikiem dzia∏aniadwóch mechanizmów. Pierwszy typ opornoÊci,stwierdzany najcz´Êciej w Polsce i wielu krajach euro-pejskich, wynika z modyfikacji miejsca wiàzania ma-krolidów w rybosomie. Warunkuje on opornoÊçna wszystkie makrolidy, linkozamidy i streptogrami-ny B, czyli tzw. fenotyp MLSB [27, 29, 31]. Mo˝e mieçcharakter indukowalny bàdê konstytutywny, ale kli-nicznie oznacza brak skutecznoÊci wszystkich tychgrup leków (opornoÊç krzy˝owa). Ze wzgl´du na nara-stajàcà opornoÊç na makrolidy, w przypadku koniecz-noÊci zastosowania tej grupy leków lub klindamycyny,zasadne jest wykonywanie, w przypadku podejrzeniaanginy paciorkowcowej, posiewu wymazu z gard∏a

i antybiogramu. Drugi mechanizm najcz´stszy w USAi rzadko spotykany w Polsce polega na aktywnym usu-waniu antybiotyku z komórki bakteryjnej (wypompo-wywanie z komórki). Oznacza on opornoÊç na 14-i 15-cz∏onowe makrolidy (erytro-, klarytro-, roksytro-i azytromycyna), przy zachowanej wra˝liwoÊci na ma-krolidy 16-cz∏onowe (np. spiramycyn´) oraz klinda-mycyn´ [29]. W 2008 r. w Polsce oko∏o 11% szczepówS. pyogenes wykazywa∏o opornoÊç na makrolidy(www.korld.edu.pl). Paciorkowce grupy A nie sàwra˝liwe na kotrimoksazol (opornoÊç natural-na na trimetoprim), co wyklucza ten lek z terapii em-pirycznej zapalenia gard∏a lub migda∏ków. W Polsceobserwuje si´ wysoki odsetek szczepów opornychna tetracykliny [22, 23].Haemophilus influenzae

H. influenzae jest drugà co do cz´stoÊci przyczy-nà ostrego zapalenia ucha Êrodkowego i ostrego zapa-lenia jam nosa i zatok przynosowych oraz najcz´stszàprzyczynà zaostrzeƒ POChP. Wywo∏uje tak˝e zapale-nie p∏uc. W krajach, które do kalendarza szczepieƒnie wprowadzi∏y szczepionki przeciwko H. influenzaeserotypu b (Hib), ciàgle obserwuje si´ w wieku nie-mowlćym i u ma∏ych dzieci zaka˝enia inwazyjne, tj.posocznic´, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,zapalenie p∏uc z bakteriemià i zapalenie nag∏oÊni wy-wo∏ywane przez Hib. G∏ównym mechanizmem opor-noÊci jest wytwarzanie beta-laktamaz hydrolizujà-cych naturalne penicyliny, amino- i ureidopenicyliny.W Polsce odsetek tych szczepów wÊród pozaszpital-nych izolatów z dróg oddechowych jest ciàgle nie-wielki i w latach 2006–2008 jedynie 6% szczepówwytwarza∏o beta-laktamazy. Pa∏eczki H. influenzae sàpowszechnie wra˝liwe na penicyliny z inhibitoramibeta-laktamaz oraz cefalosporyny II i III generacji.Wszystkie izolowane w Polsce szczepy H. influenzaeby∏y wra˝liwe na fluorochinolony [23].

Od kilku lat obserwuje si´ pojawienie szczepówH. influenzae z nowym mechanizmem opornoÊcina beta-laktamy – szczepy oporne na ampicyliní niewytwarzajàce beta-laktamaz (BLNAR – ang.Beta-Lactamase Negative Ampicillin Resistant). Jestto mechanizm nieenzymatyczny, zwiàzany ze zmia-nami w bia∏ku PBP3 i zmniejszonym z tego powodupowinowactwem do beta-laktamów. Obecne szczepyw Polsce wykazujà niski poziom opornoÊci zwiàzanyz tym mechanizmem. Ich znaczenie kliniczne wyma-ga dalszej obserwacji [22, 23].

Wysoki odsetek szczepów opornych na kotrimok-sazol (27% w 2006 r., 33% w 2007 i 2008 roku) wy-klucza ten lek z terapii empirycznej [22, 23]. H. influ-enzae jest w wysokim procencie wra˝liwy na tetracy-kliny (www.korld.edu.pl).Moraxella catarrhalis

M. catarrhalis jest przyczynà ostrego zapaleniaucha Êrodkowego, ostrego zapalenia jam nosa i zatokprzynosowych oraz zaka˝eƒ dolnych dróg oddecho-wych. W Polsce, podobnie jak na ca∏ym Êwiecie, szcze-py tego gatunku powszechnie wytwarzajà beta-lakta-mazy, które hydrolizujà aminopenicyliny (>90% szcze-pów). Sà one wra˝liwe na penicyliny z inhibitorami


▲

beta-laktamaz, cefalosporyny II i III generacji, makro-lidy, fluorochinolony i tetracykliny.

M. catarrhalis, podobnie jak S. pyogenes, jest natu-ralnie oporna na trimetoprim (sk∏adnik kotrimoksazolu).Staphylococcus aureus

Gronkowce z∏ociste nie sà cz´stà przyczynàostrych pozaszpitalnych zaka˝eƒ uk∏adu oddechowego,ale odgrywajà rol´ w zaka˝eniach ucha Êrodkowegoi zatok przynosowych, a tak˝e w zaka˝eniach miesza-nych oraz przewlek∏ych, jak równie˝ jako nast´pstwozaka˝eƒ wirusowych, szczególnie pogrypowych (zapa-lenie p∏uc). Wyizolowanie S. aureus z posiewów z gar-d∏a (stwierdzane u 10–40% populacji) Êwiadczy o nosi-cielstwie, a nie o zaka˝eniu [32, 33]. Mo˝e on natomiastbyç przyczynà ropni oko∏omigda∏kowych. Obecniewi´kszoÊç szczepów rodzaju Staphylococcus wytwarzapenicylinazy (beta-laktamazy), enzymy hydrolizujàcepierÊcieƒ beta-laktamowy penicylin naturalnych, ami-no- i ureidopenicylin (penicylina, amoksyclina, ampicy-lina, piperacylina), w konsekwencji znacznie ogranicza-jàc lub eliminujàc przydatnoÊç tych antybiotyków wleczeniu zaka˝eƒ gronkowcowych. SpoÊród penicylin,oporne na hydroliz´ przez beta-laktamazy gronkowco-we sà penicyliny izoksazolilowe (na polskim rynku do-st´pna jest kloksacylina), a tak˝e penicyliny z inhibito-rami beta-laktamaz. Ponadto gronkowce wytwarzajàcepenicylinazy sà wra˝liwe na cefalosporyny (najbardziejaktywne I i II generacji). Gronkowiec z∏ocisty wra˝liwyna metycylin´ jest cz´sto okreÊlany skrótem MSSA(ang. Methicillin Susceptible Staphylococcus Aureus)w odró˝nieniu od izolatów opornych na metycylin´ tzw.MRSA (ang. Methicillin Resistant StaphylococcusAureus). Szczepy MSSA sà, jak wspomniano powy˝ej,wra˝liwe na penicyliny pó∏syntetyczne, glikopeptydy,linezolid, daptomycyn´ i zazwyczaj wra˝liwe na makro-lidy, linkozamidy, kotrimoksazol, kwas fusydowy, rifam-picyn´ i gentamycyn´. Natomiast szczepy MRSA sàz definicji oporne na wszystkie antybiotyki beta-lakta-mowe, zazwyczaj równie˝ na tetracykliny, makrolidy,linkozamidy i aminoglikozydy. Niejednokrotnie szczepyMRSA wykazujà wra˝liwoÊç jedynie na glikopeptydy(wankomycyna, teikoplanina) oraz wprowadzone ostat-nio do lecznictwa linezolid, daptomycyn´ i tigecyklin´.Dwa ostatnie antybiotyki nie sà jeszcze zarejestrowanedo leczenia zaka˝eƒ dróg oddechowych. Opisano te˝niedawno pierwsze szczepy wykazujàce Êrednià wra˝li-woÊç na wankomycyn´ (VISA – ang. Vancomycin Inter-mediate Staphylococcus Aureus). Drobnoustroje te sàoporne na glikopeptydy, uznawane za leki ostatniejszansy w leczeniu zaka˝eƒ wywo∏anych przez gronkow-ce oporne na metycylin´. Ostatnio wyizolowano pierw-sze takie szczepy równie˝ w Polsce. Pojawi∏y si´ te˝szczepy, jak dotàd jedynie w USA, o pe∏nej opornoÊcina ten antybiotyk (VRSA – ang. Vancomycin ResistantStaphylococcus Aureus).

Do niedawna uwa˝ano, ˝e szczepy MRSA sà wy-∏àcznie izolowane z zaka˝eƒ szpitalnych (HA-MRSA –ang. Hospital-Acquired MRSA). Obecnie pojawi∏y si´pozaszpitalne MRSA (CA-MRSA – ang. Community--Acquired MRSA), które powsta∏y de novo w tym Êro-dowisku, a nie zosta∏y zawleczone ze szpitala. Sà one

odpowiedzialne za zaka˝enia skóry i tkanki podskór-nej, a tak˝e za martwicze zapalenie p∏uc. W Polscewyizolowano ju˝ takie szczepy [34].Pa∏eczki z rodziny Enterobacteriaceae

Drobnoustroje te rzadziej powodujà pozaszpital-ne zaka˝enia dolnych dróg oddechowych i najcz´Êciejstwierdzane sà u osób przebywajàcych w domachopieki, u pacjentów wielokrotnie hospitalizowanychoraz u chorych w podesz∏ym wieku.

Wytwarzanie przez t´ grup´ bakterii nowych beta--laktamaz o rozszerzonym spektrum substratowym,tzw. ESBL (ang. Extended Spectrum Beta-Lactamases)stanowi powa˝ne zagro˝enie dla mo˝liwoÊci leczeniawywo∏ywanych przez nie zaka˝eƒ. Szczepy takie sàoporne na cefalosporyny I-III generacji, a tak˝e nastosunkowo niedawno wprowadzonà cefalosporyn´IV generacji (cefepim). Bakterie te sà te˝ oporne na pe-nicyliny i aztreonam. Szczepy wytwarzajàce ESBL mogàbyç wra˝liwe jedynie na karbapenemy, fluorochinolony,tigecyklin´ i niekiedy na penicyliny z inhibitorami beta--laktamaz (zw∏aszcza piperacylin´ z tazobaktamem).W Polsce stanowià one powa˝ny problem [35]. Wa˝nàgrupà beta-laktamaz sà enzymy okreÊlane jako AmpC,wytwarzane przede wszystkim przez szpitalne szczepyEnterobacter sp., Serratia marcescens, Morganellamorganii i Citrobacter freundii, a tak˝e P. aeruginosa.Szczepy te sà oporne na cefalosporyny I, II i III genera-cji, wszystkie penicyliny (w tym z inhibitorami beta-lak-tamaz), aztreonam, a tak˝e na liczne antybiotyki z in-nych grup (wielolekoopornoÊç). Enzymy te nie hydroli-zujà karbapenemów i cefalosporyn IV generacji. Ostatnioopisano szczepy K. pneumoniae, Enterobacter cloacaei S. marcescens oporne na karbapenemy. Poza narasta-jàcà opornoÊcià na antybiotyki beta-laktamowe obser-wuje si´ te˝ wzrost liczby szczepów opornych na inneantybiotyki, zw∏aszcza aminoglikozydy oraz fluorochi-nolony (szczepy wielolekooporne – tzw. alarmowe).Gram-ujemne pa∏eczki niefermentujàce

Odgrywajà one niewielkà rol´ w zaka˝eniachpozaszpitalnych, aczkolwiek izolowano je od chorychz zaawansowanym POChP, a tak˝e od pacjentówz mukowiscydozà. Z grupy tej najwa˝niejsze miejscew zaka˝eniach u ludzi zajmujà P. aeruginosa i A. bau-mannii. Udzia∏ tych bakterii, a tak˝e Burkholderiacepacia i Stenotrophomonas maltophilia w zaka˝e-niach szpitalnych ciàgle wzrasta, zw∏aszcza w oddzia-∏ach intensywnej opieki medycznej, przede wszystkimz powodu posiadania przez te drobnoustroje wielunaturalnych i nabytych mechanizmów opornoÊcina leki i ∏atwoÊci utrzymywania si´ w warunkach Êro-dowiska szpitalnego. W dalszym ciàgu najwi´cej tegotypu zaka˝eƒ wywo∏uje pa∏eczka ropy b∏´kitnej.W przeprowadzonych w Polsce w 1995 r. badaniachwielooÊrodkowych stanowi∏a trzeci co do cz´stoÊciczynnik etiologiczny zaka˝eƒ szpitalnych, a dane uzy-skane w ostatnich latach wskazujà na rosnàcy odsetekszczepów wielolekoopornych [36]. Z antybiotykówbeta-laktamowych najwi´kszà aktywnoÊç in vitro wy-kazywa∏y karbapenemy, a nast´pnie piperacylina ztazobaktamem, ceftazydym, cefepim i piperacylina.Zaobserwowano wysoki odsetek szczepów opornych

na aminoglikozydy, przewy˝szajàcy nawet opornoÊçna karbenicylin´. Niepokojàcy jest tak˝e, mimo krót-kiego okresu stosowania, znaczny wzrost cz´stoÊciwyst´powania opornoÊci na cyprofloksacyn´ i corazcz´stsze izolowanie w Polsce szczepów opornychna karbapenemy (tzw. szczepy alarmowe) [37, 38].

OGÓLNE ZASADY POST¢POWANIA Z CHORYM Z ZAKA˚ENIAMI UK¸ADU ODDECHOWEGO

W procesie diagnostyczno-terapeutycznym cho-rego na zaka˝enie uk∏adu oddechowego mo˝na wy-szczególniç nast´pujàce kluczowe elementy:Rozpoznanie zaka˝enia

W przypadku zaka˝eƒ górnego odcinka uk∏aduoddechowego rozpoznanie mo˝e byç postawione wy-∏àcznie na podstawie wywiadu i badania przedmioto-wego bez wykonywania badaƒ pomocniczych. W za-ka˝eniach dolnego odcinka uk∏adu oddechowegoo rozpoznaniu decyduje wywiad, badanie os∏uchowepól p∏ucnych, badanie radiologiczne klatki piersiowej,które jest niezb´dne w ró˝nicowaniu mi´dzy zapa-leniem oskrzeli a zapaleniem p∏uc. Kluczowe odchy-lenia potrzebne do postawienia rozpoznania przed-stawia tabela II.

Wdro˝enie diagnostyki ró˝nicowej zaka˝eniawirusowego i bakteryjnego

W zdecydowanej wi´kszoÊci przypadków zaka-˝enia górnych dróg oddechowych, ostre zapaleniaoskrzeli oraz zapalenia p∏uc od 4 miesiàca ycia do 4 ro-ku ˝ycia powodowane sà przez wirusy. Rzetelne ró˝ni-cowanie etiologii zaka˝enia jest g∏ównym czynnikiemwp∏ywajàcym na ograniczenie nadu˝ywania antybio-tyków. Objawy i odchylenia wskazujàce na zaka˝eniewirusowe lub bakteryjne podane sà w tabeli III.Ocena wskazaƒ do hospitalizacji

Decyzja o skierowaniu chorego do szpitala jestnajwa˝niejsza w aspekcie bezpieczeƒstwa chorego,a tak˝e ze wzgl´dów ekonomicznych. Wskazaniado hospitalizacji wynikajà z ci´˝koÊci stanu chorego,wyst´powania schorzeƒ dodatkowych, które mogàsprzyjaç niekorzystnemu przebiegowi zaka˝enia,mo˝liwoÊci przyjmowania leków doustnie oraz wa-runków socjalnych pacjenta.Identyfikacja czynnika etiologicznego zaka˝enia

W zapaleniu gard∏a wykonanie wymazu z gard∏ana posiew lub zastosowanie szybkiego testu na anty-gen S. pyogenes jest jedynym zalecanym sposobempotwierdzenia etiologii bakteryjnej. W innych zaka-˝eniach dróg oddechowych identyfikacja laboratoryj-na czynnika etiologicznego najcz´Êciej jest wykony-wana tylko w szczególnych przypadkach. Wskazania

Tabela II. Objawy i odchylenia na podstawie, których stwierdzane jest zaka˝enie uk∏adu oddechowego

Zaka˝enie Objawy w wywiadzie i odchylenia Badania dodatkowe potrzebnew badaniu przedmiotowym do postawienia rozpoznania

Ostre zapalenie ból gard∏a nie sà potrzebnegard∏a zaczerwienienie b∏ony Êluzowej gard∏a

Ostre zapalenie ból uchaucha Êrodkowego objawy nie˝ytowe nosogard∏a nie sà potrzebne

obraz otoskopowy

Ostre zapalenie ból, ucisk i rozpieranie twarzyjam nosa niedro˝noÊç nosa rutynowo nie sà potrzebnei zatok wyciek lub zaleganie wydzieliny w jamach nosa (w niektórych przypadkach tomografia przynosowych upoÊledzenie w´chu komputerowa zatok przynosowych)

goràczka

Ostre zapalenie kaszeloskrzeli objawy kataralne rutynowo nie sà potrzebne

zaczerwienie gard∏a zdj´cie RTG klatki piersiowej przy podejrzeniugoràczka zapalenia p∏uczmiany os∏uchowe nad polami p∏ucnymi

Zaostrzenie nasilenie dusznoÊci i kaszlu, zwi´kszenie przewlek∏ej iloÊci odkrztuszanejobturacyjnej wydzieliny u osoby spe∏niajàcej kryteriachoroby p∏uc przewlek∏ego zapalenia oskrzeli (produktywny

kaszel utrzymujàcy si´ co najmniej 3 miesiàce nie sà potrzebnew ciàgu ostatnich 2 lat) ze zmianami obturacyjnymi w badaniu spirometrycznym

Zapalenie p∏uc kaszel niezb´dne badanie radiologiczne goràczka klatki piersiowejzmiany os∏uchowe nad polami p∏ucnymi



▲

do wykonania badaƒ mikrobiologicznych w poszcze-gólnych zaka˝eniach uk∏adu oddechowego przedsta-wia tabela IV.Wybór antybiotyku

Decyzj´ o wyborze leku opiera si´ na nast´pujà-cych danych:

● znajomoÊç drobnoustrojów stanowiàcych po-

tencjalnà etiologi´ zaka˝enia i ich lekowra˝li-woÊç,

● jak ci´˝ki jest przebieg zaka˝enia,● mo˝liwoÊç przyjmowania leków doustnie,● uczulenie na antybiotyki w wywiadzie,● wydolnoÊç nerek i wàtroby,● uprzednio stosowane antybiotyki.

Tabela III. Diagnostyka ró˝nicowa zaka˝eƒ wirusowych i bakteryjnych

Zaka˝enie Objawy sugerujàce Odchylenia sugerujàce etiologi´ Badania dodatkoweetiologi´ wirusowà bakteryjnà

Ostre zapalenia katar niewyst´powanie kaszlu i kataru wymaz z gard∏agard∏a kaszel powi´kszone w´z∏y ch∏onne szyjne przednie szybki test na antygen Strep A

Ostre zapalenie czas trwania <48 godz. brak poprawy po 48 godz. od poczàtku ucha Êrodkowego objawów zaka˝enie u dzieci <1 r.˝. rutynowo nie sà potrzebne

u dzieci wysoka goràczka i wymioty

Ostre zapalenie czas trwania objawów nieust´powanie objawów nie˝ytujam nosa nie˝ytu nosogard∏a nosogard∏a w ciàgu 10 dni rutynowo nie sà potrzebnei zatok <7 dni pogorszenie objawów w ciàgu 5-7 dniprzynosowych ból i rozpieranie twarzy

Ostre objawy <10 dni utrzymujàcy si´ nasilony kaszel zapalenie po 10 dniach rutynowo nie sà potrzebneoskrzeli od poczàtku objawów

Zaostrzenie tym bardziej wyst´powanie 3 objawów:POChP prawdopodobne, im mniej nasilenia dusznoÊci

z objawów wymienionych zwi´kszenie iloÊci plwociny rutynowo nie sà potrzebnew nast´pnej kolumnie zmiana charakteru plwociny na ropnà

Zapalenie p∏uc wiek dziecka mi´dzy wiek dziecka inny ni˝ 4 m.˝ – 4 r.˝. rutynowo nie sà potrzebneu dzieci 4 m.˝. a 4 r.˝.

Zapalenie p∏uc z za∏o˝enia bakteryjne zdj´cie RTG klatki piersioweju doros∏ych w celu ró˝nicowania z ostrym

zapaleniem oskrzeli

Tabela IV. Identyfikacja etiologii zaka˝enia

Zaka˝enie Badania mikrobiologiczne

Ostre zapalenie gard∏a Zawsze, gdy podejrzewana jest etiologia bakteryjna (paciorkowcowa), zalecane jest wykonaniebadania bakteriologicznego (wymaz z gard∏a lub szybki test na antygen Strep A), przede wszystkimz powodu niewystarczajàcej czu∏oÊci wywiadu i badania przedmiotowego w ró˝nicowaniu mi´dzyzaka˝eniem bakteryjnym i wirusowym

Ostre zapalenie jamnosa i zatok przynosowych Nie jest zalecane jako badanie rutynowe

Ostre zapalenie ucha Nie jest zalecane jako badanie rutynowe; powinno byç wykonane, gdy stwierdzanyÊrodkowego jest wyciek z ucha

Ostre zapalenie oskrzeli Nie jest zalecane jako badanie rutynowe; w niektórych sytuacjach zaleca si´ wykonanielub oskrzelików szybkich testów w kierunku RSV (np. przyjmowanie do szpitala dzieci < 2 r.˝.)

Zaostrzenie przewlek∏ej Badanie bakteriologiczne plwociny jest zalecane, gdy pacjent wymaga hospitalizacjiobturacyjnej choroby p∏uc i stwierdzane sà wskazania do antybiotykoterapii

Zapalenie p∏uc Nie jest zalecane rutynowo, a jedynie gdy stan pacjenta jest bardzo ci´˝ki lub etiologia mo˝e odbiegaç od typowej (posiew krwi, plwociny, serologia)


PIÂMIENNICTWO

1. Dowell S., Marcy M., Phillips W.: Principles of judicious use ofantimicrobial agents for pediatric upper respiratory tract infections. Pediatrics 1998;101(Suppl. 1):S163-5.

2. Rosenstein N., Phillips W., Gerber M., et al.: The common cold: principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101(Suppl. 1):S181-4.

3. Dowell S., Marcy M., Phillips W.: Otitis media: principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101(Suppl. 1):S165-71.

4. Schwartz B., Marcy S., Phillips W.: Pharyngitis: principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101(Suppl. 1):S171-4.

5. O’Brien K., Dowell S., Schwarz P., et al.: Acute sinusitis: prin-ciples of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics1998;101(Suppl. 1):S174-8.

6. Ball P., Baquero F., Cars O., et al.: Consensus Group on Resistanceand Prescribing in Respiratory Tract Infection. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for opti-mal outcomes and minimized resistance emergence. J Anti-microbial Chemother 2002;49:31-40.

7. Dagan R., Klugmman K., Craig W., et al.: Evidence to support the rationale that bacterial eradications is an important aim of antimicrobial therapy. J Antimicrobial Chemother 2001; 47:129-40.

8. Craig W., Andes D.: Pharmacokinetics and pharmacodynamicsof antibiotics in otitis media. Pediatr Infect Dis J 1996;15:255-9.

9. Guyatt G., Sinclair J., Cook D.J., et al.: User’s guides to the medical literature. JAMA 1996;281:1836-43.

10. Gross P., Barrett T., Dellinger E., et al.: Purpose of quality stan-dards for infectious diseases. Clin Infect Dis 1994;18:121.

11. Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine. In: Clinical practice guidelines: directions of a new program. Field M., Lohr K. ed. Washington, DC: National Academy Press 1990.

12. Grade Working Group: Grading quality of evidence and strength of recommendation. BMJ 2004;328:1-8.

13. Armstrong G., Pinner R.: Outpatients visits for infectious dise-ases in the United States, 1980 through 1996. Arch Intern Med 1999;159:2531-36.

14. Monto A., Sullivan M.: Acute respiratory illness in the commu-nity: frequency of illness and agents involved. Epidemiol Infect 1993;97:338-40.

15. Monto A.: Occurrence of respiratory virus: time, place and person. Pediatr Infect Dis J 2004;23(Suppl 1):S58-64.

16. Johnston S., Holgate S.: Epidemiology of viral respiratory tract infections. In: Viral and other infections of the human respira-tory tract. Myint S., Tylor-Robinson D. eds. Chapman 7 Hall London 1996 pp. 1-38.

17. Tranda I., Wilczyƒski J., Wróblewska-Ka∏u˝ewska M., Torbicka E.: Retrospektywna ocena epidemiologiczna ostrych zaka˝eƒ uk∏adu oddechowego u dzieci w pierwszych dwóch latach ˝ycia. Pediatr Pol 2000;75:619-23.

18. Griffin M., Walker F., Ivane M., et al.: Epidemiology of respira-tory infections in young children. Insight from New Vaccine Surveillance Network. Pediatr Infect Dis J 2004;23(Suppl. 11):S188-192.

19 Regev-Yochay G., Rez M., Dagan R., et al: Nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae by adults and children in community and family setting. Clin Infect Dis 2004;38:632-9.

20. Sulikowska A., Grzesiowski P., Sadowy E., et al.: Characteristicsof Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis isolated from the nasopharynx of asymp-tomatic children and molecular analysis of S. pneumoniae and H. influenzae strain replacement in the nasopharynx. J Clin Microbiol 2004;42:2126-9.

21. Semczuk K., Dzierzanowska-Fangrat K., ¸opaciuk U., et al.: Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae andHaemophilus influenzae isolated from children with communityacquired respiratory tract infections in Central Poland. Int J Antimicrob Agents 2004;23:39-43.

22. Skoczyƒska A., Kadlubowski M., WaÊko I., et al.: Resistance patterns of selected respiratory tract pathogens in Poland. Clin Microbiol Infect 2007;13:338-83.

23. Kadlubowski M., Skoczyƒska A., Klarowicz A., Hryniewicz W.: Antimicrobial susceptibility of the bacteria causing communi-tyacquired respiratory tract infections in Poland, 2005/2006 (continuation of the Alexander Project). 18th ECCMID, Barce-lona, 2008, abstract p. 674.

24. Guillemot D., Carbon C., Balkau B., et al.: Low dosage and long treatment duration of betalactam. JAMA 1998;279:365-70.

25. Yagupsky P., Porat N., Fraser D., et al.: Acquisition, carriage and transmission of pneumococci with decreased antibioticsusceptibility in young children attending a day care centres insouthern Israel. J Infect Dis 1998;177:1003-12.

26. Hoshino K., Watanabe H., Sugita R., et al.: High rate of trans-mission of penicillinresistant Streptococcus pneumoniae between parents and children. J Clin Microbiol 2002;40:4357-59.

27. Kaplan E., Johnson D., Del Rosario M., et al.: Susceptibility of group A betahemolytic streptococci to thirteen antibiotics: examination of 301 strains isolated in the United States between 1994 and 1997. Pediatr Infect Dis J 1999;18:1069-72.

28. Markowitz M., Gerber M., Kaplna E.: Treatment of streptococcalpharyngotonsillitis: reports of penicillin’s demise are premature.J Pediatr 1993;123:679-85.

29. Sutcliffe J., Tait–Kamradt A., Wondrack J.: Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes resistant to macrolidesbut sensitive to clindamycin: a common resistance patternmediated by an efflux system. Antimicrobiol Agents Chemother1996;40:1817-24.

30. Szczypa K., Sadowy E., Izdebski R., Hryniewicz W.: A rapid increase in macrolide resistance in Streptococcus pyogenes isolated in Poland during 1996/2002. J Antimicrobiol Chemother2004;54:828-31.

31. Sauermann R., Gattringer R., Graninger W., et al.: Phenotypes of macrolide resistance of group A streptococci isolated from out patient in Bavaria and susceptibility to 16 antibiotics. J Antimicrob Chemother 2003;51:53-7.

32. Berkovitch M., Bulskowstein M., Zhovits D., et al.: Colonization rate of bacteria in the throat of health infants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;63:19-24.

33. Nilsson P., Ripa T.: Staphylococcus aureus throat colonization is more frequent than in the anterior nares. J Clin Microbiol 2006;44:3334-9.

34. ¸uczak-Kad∏ubowska A., Sulikowska A., Empel J., et al.: Coun-trywide molecular survey of methicillinresistant Staphylococcusaureus strains in Poland. J Clin Microbiol 2008;46:2930-7.

35. Empel J., Baraniak A., Literacka E., et al.: Molecular survey ofbeta lactamases conferring resistance to newer beta lactams in Enterobacteriaceae isolated from Polish hospitals. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:2449-54.

36. Gniadkowski M., Skoczyƒska A., Fiett J., et al.: Wra˝liwoÊç na leki szczepów Pseudomonas aeruginosa izolowanych z za-ka˝eƒ szpitalnych. Pol Merk Lek 1998;5:346- 50.

37. Patzer J.A., Dzier˝anowska D., Turner P.J.: Trends in antibiotic susceptibility of Gramnegative isolates from a paediatric intensive care unit in Warsaw: results from MYSTIC programme(1997/2007). J Antimicrob Chemother 2008;62:369-75.

38. Fiett J., Baraniak A., Mrówka A., et al.: Molecular epidemiology ofacquired metallo-beta-lactamase producing bacteria in Poland. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:880-6.

W São Paulo mamy obecnie do czynieniaz prawdziwà „epidemià kaszlu”. W nawiàzaniudo tematu – patologii w obr´bie jam nosa i zatokprzynosowych u dzieci – kaszel jest wa˝nym ob-jawem. Poza nim do objawów klinicznych zapa-lenia b∏ony Êluzowej nosa i zatok przynosowychnale˝à: goràczka (zazwyczaj niezbyt wysoka),upoÊledzenie dro˝noÊci nosa i wydzielina.

Choç kaszel jest jednym z g∏ównych obja-wów zapalenia zatok u dzieci, nie nale˝y zapo-minaç, ˝e mo˝e wyst´powaç równie˝ w wieluinnych jednostkach chorobowych. W laryngolo-gii dzieci´cej mamy z nim na przyk∏ad do czynie-nia w zapaleniu migda∏ka gard∏owego. Niektórzynazywajà t´ jednostk´ zapaleniem nosogard∏a,a je˝eli jest adenoid – zapaleniem migda∏ka gar-d∏owego. Chory z zapaleniem nosogard∏a lubmigda∏ka gard∏owego kaszle g∏ównie w nocy,natomiast cierpiàcy z powodu zapalenia zatokprzynosowych kaszle i w dzieƒ, i w nocy, z pogor-szeniem w nocy. W przypadku przetrwa∏egokaszlu w dzieƒ i w nocy nale˝y rozwa˝yç lubwykluczyç zapalenie zatok. Kaszel towarzyszàcyzapaleniu zatok jest równie˝ odmienny od kaszlualergicznego, podra˝nieniowego laryngotracheitis,jaki obserwujemy obecnie bardzo cz´sto w SãoPaulo z powodu narastajàcej „suchoÊci” Êrodo-wiska (d∏ugie okresy suszy, Êrednia wilgotnoÊçÊrodowiska poni˝ej 20% z towarzyszàcym jegozanieczyszczeniem).

Ostre zapalenie zatok przynosowychChoroba zaczyna si´ od niewielkiej goràczki,

która w zapaleniu zatok zazwyczaj nie przekra-cza 38°C, podczas gdy w zapaleniu gard∏a docho-dzi do 40°C. Ból g∏owy lub twarzy jest u dziecirzadko spotykany. Objawem zapalenia zatok jestrównie˝ wydzielina w jamach nosa i zaburzeniaich dro˝noÊci.

Podsumowujàc: takie objawy, jak wydzielinaw jamach nosa, zaburzenie dro˝noÊci nosa, go-ràczka miernego stopnia i kaszel zazwyczaj mogàwskazywaç na zapalenie zatok przynosowych.

JAK LECZ¢ ZAPALENIE ZATOKPRZYNOSOWYCH U DZIECI

Rozwa˝ania oparte na w∏asnych doÊwiadczeniach

Wyk∏ad przedstawiony na:The 5th IAPO International Symposium on Pediatric Otorhinolaryngology São Paulo, Brazil,paêdziernik 2007 r.

Przedruk z:VII MANUAL OF PEDIATRIC OTORHINOLARYNGOLOGYInteramerican Associationof Pediatric Otorhinolaryngology

Pod redakcjà: Tania Sih Alberto ChinskiRoland EaveyRicardo Godinho

Przedruk za zgodà wydawcy.(Mag. ORL, 2010, 36, IX, 127–131)

Tania Sih, MD, PhDIAPO’s General SecretaryProfessor, Medical School, University of São Paulo, Brazil


▲

prof. Tania Sih

Wi´kszoÊç przypadków ostrego zapaleniazatok przynosowych rozpoczyna si´ od przezi´-bienia, grypy, lub infekcji górnych dróg odde-chowych (IGDO), podobnie jak ostre zapalenieucha Êrodkowego, które równie˝ rozpoczynasi´ zazwyczaj od przezi´bienia. Ostre wirusowezapalenie zatok trwa do 10 dni, w ostrym niewi-rusowym zapaleniu zatok pogorszenie mo˝enastàpiç po 5 dniach lub objawy utrzymujà siód ponad 10 dni do 12 tygodni. Terminologia po-dostre, przewlek∏e, nawracajàce czy przetrwa∏e,okresowe w odniesieniu do zapalenia zatok niejest ju˝ obecnie u˝ywana. U ma∏ych dzieci naj-cz´Êciej zaj´te sà zatoki szcz´kowe i sitowieprzednie. U starszych (okres przedpokwita-niowy, m∏odzie˝) mo˝na rozwa˝aç zapaleniezatok czo∏owych bàdê klinowych.

Skoncentrujmy si´ na najcz´stszym zapaleniudotyczàcym kompleksu szcz´kowo-sitowego.Dziecko, które niedawno przesz∏o lub jestw trakcie przezi´bienia, mo˝e mieç wydzielin´zalegajàcà w zatokach. Równie˝ jama b´benko-wa mo˝e byç nià wype∏niona. Wydzielina mo˝ezawieraç adenowirusy, rynowirusy, wszystkieniezliczone mikroorganizmy uk∏adu oddecho--wego. Je˝eli wydzielina w zatokach zawiera du-˝à iloÊç wirusów, czy nale˝y zleciç zdjćie RTGzatok? Chyba tylko po to, by upewniç si´, ˝e za-toki sà wype∏nione wydzielinà we wczesnej fazieprzezi´bienia. Nie potrzeba zatem wykonywaçzdjćia przeglàdowego RTG zatok przynoso-wych, poniewa˝ jest to wirusowa infekcja jamnosa i zatok przynosowych, wywodzàca si´z przezi´bienia, które równie˝ jest pochodzeniawirusowego. Zdjćie RTG we wczesnej fazie IGDOpoka˝e wprawdzie zmiany, ale stwierdzeniezmian w zatokach na tym etapie infekcji wynikaz obecnoÊci wydzieliny z du˝ym ∏adunkiem wi-rusowym i nieistotnym ∏adunkiem bakteryjnym,co nie powinno sk∏aniaç do wdra˝ania antybioty-koterapii. To samo dotyczy pacjentów z ostrymzapaleniem ucha Êrodkowego, które rozpoczyna siód IGDO – nale˝y obserwowaç pacjenta, a niezaczynaç od leczenia antybiotykiem. WytyczneAmerican Academy of Pediatrics and Otolaryn-gology zalecajà w∏àczenie bardziej agresywnegoleczenia farmakologicznego (antybiotyki) po 8lub 10 dniach od poczàtku IGDO. Do tego czasujest to bowiem infekcja wirusowa (mo˝e te˝ byçzaostrzenie alergii z nadka˝eniem wirusowym).W tej wczesnej fazie powinno si´ podawaç dzie-ciom leki zmniejszajàce objawy goràczki, zwi´k-szyç poda˝ p∏ynów, rozrzedzaç wydzielin´, czy-Êciç dobrze nos itd. Dlatego te˝ w przypadkuklinicznego obrazu przezi´bienia nale˝y napoczàtku po prostu obserwowaç dziecko. Je˝eli

w wyniku presji rodziców zostanie wykonanezdjćie przeglàdowe RTG zatok, które potwier-dzi rozleg∏e zmiany w zatokach przynosowych,i tak mo˝na tylko obserwowaç dziecko, poniewa˝w wydzielinie znajdujà si´ g∏ównie wirusy, a za-ka˝enia wirusowego nie leczy si´ antybiotykami.Wracamy do punktu wyjÊcia. Skoro dochodzimydo wniosku, e jest to wirusowe zapalenie zatok,to po co zlecaç RTG, podnoszàc przy tym kosztyleczenia? Dlatego wystarczy uwa˝nie obserwo-waç i monitorowaç dziecko, leczàc objawy.

Je˝eli natomiast choroba trwa 8 lub 10 dni,mo˝na przypuszczaç, ˝e pacjent zosta∏ wtórnienadka˝ony przez bakterie. I wtedy nale˝y rozpo-czàç leczenie bakteriostatyczne lub antybiotyko-terapi´. To jest kolejna sytuacja, w której moni-toruje si´ dziecko bez zlecania zdjćia RTGzatok. Jako laryngolodzy mamy mo˝liwoÊçwykonania nasofiberoskopii, która mo˝e byçprzeprowadzona w ka˝dej fazie choroby.

Dziecku z IGDO podaje si´ leki przeciwbólo-we i przeciwgoràczkowe. Oczyszczanie nosamusi byç bardzo intensywne. Kiedy wydzielinajest g´sta, mo˝na przeprowadziç oczyszczanieza pomocà 3% hipertonicznego roztworu NaCl,który pomo˝e jà rozrzedziç. Trzeba za wszelkàcen´ zachćaç do oczyszczania nosa, poniewa˝w ten sposób ∏atwiej jest usunàç wydzielin´„uwi´zionà” w kompleksie szcz´kowo-sitowym.W tej wczesnej fazie choroby leki obkurczajàceb∏on´ Êluzowà powinny byç stosowane podkontrolà lekarza po uwzgl´dnieniu wieku, wagicia∏a itd. Ja zazwyczaj zalecam u dzieci przed je-dzeniem i spaniem oxymetazolin´ rozcieƒczonàw równowa˝nej obj´toÊci soli fizjologicznej, ebyu∏atwiç oddychanie. Dziecko z zablokowanymnosem êle oddycha, êle je i Êpi. Nawet doroÊlipodczas przezi´bienia nie mogà spaç, je˝eli nosjest niedro˝ny. Dlatego tak wa˝ne jest utrzymanienosa w czystoÊci. Jako laryngolog przypominam,˝e leki obkurczajàce miejscowo b∏on´ Êluzowàstosujemy do 5 dni w obawie przed nie˝ytem po-lekowym z „odbicia”.

Czy nale˝y stosowaç nebulizacj´? Rozdzia∏o nebulizacji znajduje si´ w VI IAPO Manual(www.iapo.org.br). Omawia oprócz IGDO rów-nie˝ post´powanie w schorzeniach krtani, tcha-wicy czy oskrzeli. Jego autorem jest wybitnyimmunolog i pediatra dr Nelson Augusto RosarioFilho z Kurytyby (Brazylia).

Panuje powszechne przekonanie, ˝e garnekz wrzàcà wodà i olejkiem eukaliptusowym bàdêinnà podobnà substancjà – w teorii mukolitycznà– pomaga „up∏ynniç” zalegajàcà wydzielin´. Tob∏àd. Po pierwsze, te domowe goràce roztworymogà skutkowaç wypadkiem i powa˝nymi


oparzeniami. Po drugie, zastosowanie nebuliza-cji z goràcym p∏ynem zwi´kszy wazodylatacj´wywo∏anà wczeÊniej procesem zapalnym (wiru-sy, alergia). A zatem nawet z punktu widzeniapatofizjologii stosowanie w domu goràcych p∏y-nów w nebulizacji jest b∏´dem.

Stosujemy nebulizacj´, oczyszczanie i udra˝-nianie jam nosa, aby u∏atwiç drena˝ wydzieliny.Nie zapominajmy, ˝e dzieci rzadko wydmuchujànos – zazwyczaj wciàgajà wydzielin´ do nosogar-d∏a i po∏ykajà jà. Je˝eli podczas badania po uciÊ-ni´ciu nasady j´zyka ukazuje si´ „ropny welon”w gardle, który sp∏ywa z nosogard∏a, mamydo czynienia z typowym obrazem ostrego wiruso-wego zapalenia zatok przynosowych, towarzyszà-cego IGDO. W tej fazie nie przepisuje si´ antybio-tyków, tylko poprzestaje na obserwacji dziecka.

Nie nale˝y przy tym zapominaç o lekachprzeciwbólowych/przeciwgoràczkowych, jak naprzyk∏ad paracetamol. Ja obserwuj´ dzieckoprzez kilka dni, ale je˝eli po 8 lub 10 dniach jegostan zdrowia si´ nie poprawia, tzn. w dalszymciàgu utrzymuje si´ niedro˝noÊç nosa z wydzie-linà i niewysoka goràczka, wiem, ˝e mikroorga-nizmy si´ zmieni∏y: to nie jest ju˝ tylko infekcjawirusowa. Mogà byç wirusy, ale z du˝ymodsetkiem bakteryjnych kopatogenów, takichjak Streptococcus pneumoniae (pneumokoki),Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,równie˝ w mniejszej iloÊci Staphylococcusaureus i Streptococcus pyogenes. Trzy g∏ównepatogeny, czyli pneumokoki, Haemophilus iMoraxella, najcz´stsze mikroorganizmy równie˝w ostrym zapaleniu ucha Êrodkowego, wyma-gajà antybiotykoterapii. Antybiotykiem, którynale˝y przepisaç po kilkudniowej obserwacjidziecka, jest amoksycylina. Polecam zaczàçod „wolnego wchodzenia po schodach” w zna-czeniu rozszerzania spektrum ich dzia∏ania.Na poczàtek amoksycylina w dawce 40–50 mg/kg,przy braku poprawy kolejny stopieƒ: amoksycylinaz kwasem klawulanowym lub dalej cefalospo-ryna (nale˝àca do beta-laktamów) – cefdinir,cefuroxym, cefpodoxym itd. Preferuje si´ anty-biotyki beta-laktamowe (penicyliny i cefalospo-ryny), zawsze rozpoczynajàc od amoksycylinyw normalnej dawce. Je˝eli po 72 godzinachod wdro˝enia antybiotykoterapii nie ma zna-czàcej poprawy, rozwa˝am zmian´ antybiotyku.Wybieram kolejny, zgodnie z regu∏à wchodzàcstopieƒ wy˝ej. JeÊli dziecko bra∏o ostatnio anty-biotyk lub ma kontakt w szkole lub przedszkoluz innymi dzieçmi, które przyjmujà antybiotyki,mo˝na si´ spodziewaç bardziej opornych pneu-mokoków lub nawet infekcji Haemophilus.

W São Paulo wysoce oporne pneumokoki niestanowià takiego problemu jak w USA, jakkol-wiek Êrednia opornoÊç narasta. Dlatego nale˝ybyç czujnym, gdy˝ wytyczne cz´sto pochodzàz innych krajów, w których wzory opornoÊci od-biegajà od miejscowych. Na przyk∏ad w USAgdzieniegdzie odsetek wysokoopornych pneu-mokoków dochodzi do 40–50%. Ostatnio pojawi-∏a si´ publikacja donoszàca o pneumokokowymserotypie 19F, który jest oporny nie tylko na pe-nicylin´, ale i na wi´kszoÊç antybiotyków. To sàcoraz bardziej skomplikowane problemy mikrobio-logiczne. Potrzebny jest mikrobiologiczny nadzórinfekcji w danej spo∏ecznoÊci, wiedza o lokalniewyst´pujàcych bakteriach i wzorach ich oporno-Êci/wra˝liwoÊci oraz post´powanie chroniàceprzed narastaniem opornoÊci. Wa˝ne jest, aby niebyç zbyt gorliwym i raczej trzymaç si´ przyj´tychschematów antybiotykoterapii, ale równie˝ nieprzeoczyç przypadków, które b´dà wymaga∏ywi´kszej dawki lub innego antybiotyku.

Je˝eli dziecko jest uczulone na penicylinyi pochodne, mo˝emy wybraç makrolidy, jak kla-rytromycyna czy azytromycyna. Klindamycyn´stosuj´ w wyjàtkowych przypadkach, praktycz-nie dopiero po wyczerpaniu ca∏ego arsena∏uleków, poniewa˝ w swoim spektrum opróczopornych pneumokoków obejmuje równie˝ bez-tlenowce. Nale˝à one do wa˝nych kopatogenów,szczególnie w tych infekcjach zatok, które nieewoluujà w dobrym kierunku, i w przewlek∏ymzapaleniu zatok.

Odradzam stosowanie doustnych lekówobkurczajàcych b∏on´ Êluzowà/przeciwobrz´ko-wych ∏àcznie z antybiotykiem. Jest to bardzocz´sty b∏àd, poniewa˝ doustne leki obkurczajàceoprócz dzia∏ania przeciwhistaminowego wyka-zujà dzia∏anie obkurczajàce naczynia (fenylefryna).JeÊli podaje si´ antybiotyk, wa˝na jest wazodyla-tacja u∏atwiajàca jego penetracj´ do miejscazmienionego zapalnie. Dlatego stosowanie obuleków równoczeÊnie jest dzia∏aniem antagoni-stycznym, a nam zale˝y na synergii. Przepisuj´wi´c antybiotyk bez doustnych leków obkurcza-jàcych. Je˝eli ktoÊ stosuje takie leki, powinien jepodawaç osobno, nigdy z antybiotykiem. Lekiprzeciwbólowe/przeciwgoràczkowe i antybiotykisà Êrodkami wsparcia wraz z higienà nosa itp.Chwila odpoczynku dobrze zrobi choremu dziecku,dlatego nie nale˝y pozwalaç na jego zbyt wcze-sny powrót do szko∏y.

Dzieci, które majà lekcje p∏ywania, nie po-winny uprawiaç tego sportu podczas choroby,bez wzgl´du na sposób oczyszczania wody. Jestto czynnik ryzyka wyd∏u˝enia procesu choro-bowego. Kiedy dziecko mo˝e wróciç na basen?


▲

Podczas zapalenia zatok przynosowych p∏ywaniejest wykluczone, poniewa˝ w trakcie nurkowa-nia dziecko wprowadza dodatkowy p∏yn dozatok. W sklepach sà dost´pne klamerki do nosaskutecznie blokujàce wnikanie wody do nosa.Zazwyczaj polecam je m∏odym pacjentom, upra-wiajàcym sport zawodowo, którzy nie mogàod∏o˝yç aktywnoÊci fizycznej na d∏u˝ej. Dla dzie-ci polecam odmian´ z gumowà opaskà wokó∏g∏owy, dla doros∏ych – bez opaski. Baseny otwar-te sà znacznie lepsze od zamkni´tych p∏ywalni.Problem pojawia si´ zimà, kiedy otwarte basenynie sà podgrzewane.

Przed p∏ywaniem nale˝y oczyÊciç nos, apo p∏ywaniu kilka razy przep∏ukaç nos roztwo-rem soli w sprayu w celu wyp∏ukania substancjichemicznych. Pytania o p∏ywanie sà codzienno-Êcià w du˝ych miastach, gdzie jest to popularnysport. P∏ywanie w ostrej fazie zapalenia zatokprzynosowych lub ucha Êrodkowego jest zabro-nione.

Przewlek∏e zapalenie zatok przynosowychAby zrozumieç przewlek∏e zapalenie zatok

przynosowych (PZZP), nale˝y poznaç jego etio-patogenez´. Sk∏ada si´ z triady, w której sk∏adwchodzà: niedobory odpornoÊci, biofilmy i za-palenie okostnej (które jest prawie „zapaleniemkoÊci” podokostnowych cz´Êci zaj´tych zatokprzynosowych). Cz´sto wspó∏istniejà zaburzeniakompleksu ujÊciowo-przewodowego, zniekszta∏-cenia przegrody, upowietrzniona ma∏˝owina no-sowa Êrodkowa, zaburzenia w obr´bie lejkasitowego i rynopatia przerostowa z tendencjàdo przewlekania. Z tych powodów wdro˝one le-czenie farmakologiczne jest nieskuteczne, a cho-roba nawraca. Nierzadko pacjent jest po kilkuantybiotykoterapiach, bra∏ leki przeciwhistami-nowe i systemowe obkurczajàce naczynia, gdy˝niejednokrotnie u pod∏o˝a PZZP le˝y atopia, do-datkowy czynnik do ju˝ wymienionych.

Mo˝e wspó∏istnieç przerost migda∏ka gar-d∏owego – niedu˝y, ale stanowiàcy rezerwuarmikroorganizmów zarówno dla ucha Êrodkowe-go, jak i zatok (wywo∏uje powtarzajàce si´ zapa-lenia). Z powodu blokowania przez adenoidwydzielina z jam nosa zatrzymuje si´ w nosogar-dle, zawraca i wype∏nia zatoki przynosowe.Obrazowanie nosogard∏a czy zatok za pomocàzdj´cia RTG nie jest obecnie praktykowane zewzgl´du na dost´pnoÊç nasofiberoskopii. Ocenamigda∏ka gard∏owego w nasofiberoskopii odby-wa si´ przy wdechu i wydechu, podczas gdyocena w RTG jest statyczna. Zdarza si´, ˝eniezbyt du˝y adenoid podczas wydechu dotykatylnego koƒca ma∏˝owiny nosowej dolnej,

obturujàc nozdrza tylne. Dlatego diagnostykapowinna byç przeprowadzona za pomocà naso-fiberoskopii z uwagi na jej dynamik´ i lepszeodzwierciedlenie stanu miejscowego. Innymwa˝nym badaniem w przewlek∏ym lub nawraca-jàcym zapaleniu zatok jest tomografia kompute-rowa zatok przynosowych (TK), wskazana rów-nie˝ w przypadkach podejrzenia powik∏aƒ ostregozapalenia zatok, mi´dzy innymi w powik∏aniachoczodo∏owych.

Je˝eli mamy do czynienia z nawracajàcymlub przewlek∏ym zapaleniem zatok z towarzy-szàcymi odmiennoÊciami anatomicznymi, prze-rostem ma∏˝owin, nawracajàcymi zapaleniamimigda∏ka gard∏owego (pe∏niàcego funkcj´ rezer-wuaru mikroorganizmów) lub jego przerostemnasuwa si´ wniosek, ˝e sà to przypadki, wobecktórych jesteÊmy bezsilni. Otorynolodzy po wy-czerpaniu arsena∏u leków mogà zaproponowaçleczenie operacyjne:

– odblokowanie nosogard∏a przez usuni´cie wyroÊli adenoidalnych (adenoidektomia);

– udro˝nienie jam nosa (septoplastyka i tur-binektomia lub turbinoplastyka). Turbino-plastyka nie powoduje du˝ego naruszenia ciàg∏oÊci tkanek, powodujàc niewielkietworzenie si´ strupów w okresie poopera-cyjnym i nie zawsze wymagajàc tamponady;

– poszerzenie kompleksu ujÊciowo-przewo-dowego poprzez mini FESS (miniczynno-Êciowà endoskopowà operacj´ zatok przynosowych), dzi´ki któremu nieznaczneposzerzenie ich ujÊç u∏atwia odp∏ywwydzieliny zgromadzonej w zatokach iumo˝liwia prawid∏owà ich wentylacj´. Lejek sitowy, wyrostek haczykowaty, a na-wet upowietrzniona ma∏˝owina nosowa Êrodkowa powinny byç usuwane podczas tej samej operacji. Naturalnie zakres za-biegu jest dostosowywany indywidualniedo ka˝dego przypadku, po wyczerpaniudost´pnych nieinwazyjnych metod leczenia.

W tym artykule nie przybli˝y∏am tematu ry-nopatii (zw∏aszcza nie˝ytu nosa) ani zaburzeƒdotyczàcych ma∏˝owin nosowych, poniewa˝ tonie jest jego g∏ówny temat. Nale˝y jednak pami´-taç, ˝e rynopatie mogà towarzyszyç zapaleniu za-tok. Analogicznie jak w chorobach pierÊcieniach∏onnego Waldeyera, w których powinno si´ u˝y-waç okreÊlenia „zapalenie gard∏a i migda∏kówpodniebiennych”, poniewa˝ pacjent nie ma izolo-wanego zapalenia migda∏ków. Nie ma równie˝izolowanego zapalenia zatok, ale zapalenie b∏onyÊluzowej nosa i zatok przynosowych. Jamy nosai zatoki przynosowe wyÊcie∏a ta sama b∏onaÊluzowa. Je˝eli jamy nosa sà obj´te procesem



zapalnym, zarówno alergicznym, jak i naczynio-ruchowym (mechanizmy pokrywajà si´ ze sobà),proces zapalny stwierdzimy równie˝ w zatokachprzynosowych.

Typowym przyk∏adem jest dziecko, którewstaje rano z ciep∏ego ∏ó˝ka, biegnie boso do ∏a-zienki i zaczyna kichaç, i ma niedro˝ny nos. Takareakcja na nag∏e zmiany temperatury w otocze-niu nasuwa podejrzenie nie˝ytu naczyniorucho-wego. Wielu doros∏ych narzeka, ˝e po wejÊciudo klimatyzowanego pomieszczenia natych-miast odczuwa blokad´ nosa. W São Paulo cz´stomamy do czynienia z wahaniami temperatury:by∏ goràcy dzieƒ i nagle robi si´ ch∏odno. Podczas24 godzin obserwujemy czterokrotne zmianyklimatu. Taka sytuacja powoduje naprzemiennezwi´kszanie i zmniejszanie obj´toÊci ma∏˝owinnosowych. Nie˝yt naczynioruchowy pokrywa si´z nie˝ytem alergicznym. Poniewa˝ sà one cz´stà

komponentà w procesie zapalnym, leczenie ichpowinno byç sk∏adowà leczenia zatok przynoso-wych. Glikokortykosteroidy donosowe sà bardzopomocne, a nawet kluczowe w zmniejszaniu hi-perplazji/hipertrofii ma∏˝owin nosowych orazw „odblokowaniu” ujÊç zatok. Doustne leki prze-ciwhistaminowe, glikokortykosteroidy systemowe,miejscowo stosowane kromony i leki antyleuko-trienowe sà równie˝ przydatne. Nawiàzujàc dosteroidoterapii doustnej, polecam prednizon lubprednizolon stosowany pulsami do 5 dni, w po∏à-czeniu z terapià miejscowà i w razie wskazaƒ anty-biotykoterapià. Takie leczenie stosuj´ w znacznymobrz´ku, kiedy potrzebuj´ dodatkowej pomocy.Nie zalecam NLPZ, preferuj´ steroidoterapi´ miej-scowà lub ogólnà, w zale˝noÊci od nasilenia dole-gliwoÊci. W ten sposób lecz´ wi´kszoÊç patologiiw obr´bie zatok przynosowych. ●

t∏umaczenie lek. Marta Grotthuss


▲

ZESPÓ¸ PRZEWLEK¸EGO SP¸YWANIA WYDZIELINY

PO TYLNEJ ÂCIANIE GARD¸Aprof. dr hab. med. Grzegorz Janczewski

Poradnie otorynolaryngologiczne sà pe∏nepacjentów, którzy zg∏aszajà jako g∏ównà dolegli-woÊç, e „coÊ im sp∏ywa do gard∏a”, mimo brakupodstaw do jakiejkolwiek patologii w obr´biejam nosa czy gard∏a.

O zespole przewlek∏ego sp∏ywania wydzielinypo tylnej Êcianie gard∏a (ang. post nasal dripsyndrome, PNDS) mówimy wówczas, gdy pacjentcz´sto chrzàka, ma uczucie sp∏ywania wydzielinypo tylnej Êcianie gard∏a, cz´sto cierpi na nawra-cajàcy kaszel. Studia kliniczne sugerujà, ˝ePNDS jest wywo∏any stymulacjà w∏ókien affe-rentnych tylnej Êciany gard∏a przez nadmiar wy-dzieliny sp∏ywajàcej z jam nosa i wn´trza zatokprzynosowych, w którego nast´pstwie dochodzido dra˝nienia oÊrodków kaszlu w rdzeniu prze-d∏u˝onym (Favre i in. 2006, Hilliard i in. 2008,Irvin i Madison 2002, O’Hara i Jones 2005,O'Hara i Jones 2006). Wbrew faktom, któreÊwiadczà o powszechnoÊci wyst´powania dolegli-woÊci, wspó∏czesne podr´czniki otorynolaryngolo-gii nie omawiajà szerzej tego zespo∏u (Bailey 1998,Ballenger i Snow Jr. 1998, Cummings i in. 1998).W krajach anglosaskich od dawna trwa dyskusjana temat terminologii i sposobu pojmowaniaistoty tego zespo∏u. W Zjednoczonym KrólestwiePNDS traktowano jako powszechnà dolegliwoÊç,zw∏aszcza w praktyce lekarza rodzinnego, coby∏o te˝ nagminnie obserwowane w USA, gdzieobdarzono ten zespó∏ nazwà „katar amery-kaƒski” (ang. American catarrh). Amerykaƒscypulmonolodzy od dawna przyj´li, ˝e PNDS jestjednym z najcz´stszych powodów przewlek∏egokaszlu. Zwiàzki pomi´dzy PNDS a kaszlem prze-wlek∏ym nie by∏y tak ca∏kowicie akceptowanew Zjednoczonym Królestwie, gdzie pulmono-lodzy stawiali znak równoÊci pomi´dzy PNDSa rhinosinusitis! W roku 2006 AmerykaƒskieTowarzystwo Pulmonologów (American Collegeof Chest Physicians) zastàpi∏o termin PNDSterminem „zespó∏ kaszlu ze zmian w górnychdrogach oddechowych” (ang. upper airwaycough syndrome) (cyt. za Robinson i in. 2007).

POST NASAL DRIP SYNDROM

Post-nasal drip syndrome (PNDS) manifests itselfwith chronic grunting and flow of mucopurulentnasal discharge through the pharynx. It is alsoquoted as a common cause of chronic cough.However, there are many controversies concerningits definition and impact on the upper and lowerrespiratory tract. This review presents an insightinto the current knowledge of PNDS, as well as keyarguments in the debate on its aetiology andsymptoms.

Key words: post nasal drip syndrom

(Mag. ORL, 2010, 36, IX, 133–138)

Klinika Otolaryngologii Warszawski Uniwersytet MedycznyKierownik: prof. dr. hab. med. Kazimierz Niemczykul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa


Pulmonolodzy i otorynolaryngolodzy Zjednoczo-nego Królestwa pozostajà przy swoim, twier-dzàc, ˝e PNDS jest zwiàzany z rhinosinusitis bezwzgl´du na jego etiologi´. Zwracajà przy tymuwag´, ˝e PNDS mo˝e si´ wiàzaç z fenotypemnadmiernego wydzielania Êluzu w górnych dro-gach oddechowych, zw∏aszcza u osób nara˝o-nych na przewlek∏e dra˝nienie ró˝nego rodzajuczàsteczkami: kurzu, alergenami czy patogena-mi bakteryjnymi lub grzybiczymi (cyt. za Robin-son i in. 2007). DoÊç cz´sto synonimem PNDSjest przewlek∏y zespó∏ kaszlu towarzyszàcy pato-logii górnych dróg oddechowych (ang. chronicupper airway cough syndrome) (Robinson i in.2007, Smyrnios i in. 1998). Bywa, ˝e napadykaszlu towarzyszà mówieniu, jeÊli pacjentprzed kilku dniami przechodzi∏ przezi´bienie lubzaostrzenie procesu alergicznego górnych drógoddechowych, ale sà to dolegliwoÊci doÊç szybkoprzemijajàce. JeÊli u pod∏o˝a PNDS le˝y ostrezapalenie b∏on Êluzowych nosa i zatok przynoso-wych, to wyst´pujà takie objawy, jak blokada nosa(ang. stuffy nose), wodnista wydzielina, kichaniei Êwiàd b∏on Êluzowych górnych dróg oddecho-wych oraz spojówek. Je˝eli pierwotnym êród∏emzaka˝enia sà zatoki przynosowe, pojawiajà si´takie objawy, jak blokada jam nosa, bóle g∏owyi twarzy oraz obecnoÊç ropnej wydzielinyw jamach nosa (Smyrnios i in. 1998). W tychprzypadkach zdjćie przeglàdowe zatok przyno-sowych wykonywane w pozycji stojàcej pacjentamo˝e wykazaç poziom p∏ynu w jednej lub kilkuzatokach, lub przymglenie zatok bàdê niejedno-krotnie stwierdza si´ pogrubienie b∏ony Êluzo-wej wyÊcie∏ajàcej ich Êciany. Wićej informacjio stanie zatok mo˝na uzyskaç za pomocà tomo-grafii komputerowej wykonywanej w p∏aszczy-znach czo∏owej i osiowej.

Pierwszym autorem opisujàcym po ∏acinie„katar usadowiony w gardle” by∏ Frank w 1794 r.(cyt. za Robinson i in. 2007). Szczegó∏owy opiszespo∏u, do którego trudno dodaç jeszcze dzisiajcoÊ wićej, przedstawi∏ Dobell w 1866 r. (cyt.za Robinson i in. 2007). OkreÊla∏ on ten zespó∏jako „przewlek∏y katar usadowiony w nosogardle”(ang. chronic post-nasal catarrh). Dobell (cyt.za Robinson i in. 2007) wymienia∏ nast´pujàcecechy charakteryzujàce ten zespó∏:

1. Uczucie pe∏noÊci usadowione w cz´Êci tylnej za jamami nosa i uczucie ∏askotania wokó∏ j´zyczka, podniebienia mi´kkiegoi cz´Êci tylnej podniebienia twardego.Uczucie to jest nasilone zwykle po obu-dzeniu si´, co powoduje, ˝e pacjent nie-omal ka˝dego ranka po przebudzeniu mapoczucie bólu gard∏a, przy tym badanie

gard∏a nie wykazuje stanu zapalnego, obrz´ku lub owrzodzeƒ tej cz´Êci drogi oddechowej.

2. Napady krótkiego kaszlu zwiàzanegoz uczuciem podra˝nienia, przychodzàcez przerwami, zw∏aszcza w nocy lub poobudzeniu si´, niezwiàzane z jedzeniemlub piciem (a wić nie z zakrztuszaniem si´!) przy braku zmian os∏uchowych nad polami p∏ucnymi.

3. Cz´ste odkaszliwanie niewielkich grudek Êluzu o ró˝nej konsystencji.

4. Przy badaniu gard∏a doÊç cz´sto obserwujesi´ pasma Êluzu zwisajàcego spoza pod-niebienia mi´kkiego i czasami powi´k-szenie i przekrwienie grudek ch∏onnych tylnej Êciany gard∏a.

Zespó∏ przewlek∏ego sp∏ywania wydzielinypo tylnej Êcianie gard∏a jest jednà z cz´stszychprzyczyn wizyt w gabinecie otorynolaryngologa,zw∏aszcza kiedy dolegliwoÊç trwa miesiàcami,a niekiedy latami.

Objawami zespo∏u PNDS sà:– przymus nieustannego ∏ykania wydzieliny

sp∏ywajàcej do gard∏a,– ∏askotanie w gardle, sta∏e lub przemijajàce,– trudnoÊci w oddychaniu przez jamy nosa,– obrz´k b∏on Êluzowych jam nosa i zatok

przynosowych,– bóle nosa,– z∏ogi krystaliczne w migda∏kach podnie-

biennych (tendencja do tworzenia kamienimigda∏kowych (tonsillolithosis),

– cuchnàcy oddech,– kaszel sta∏y lub napadowy,– uczucie nudnoÊci zwiàzane z nagroma-

dzeniem Êluzu w ˝o∏àdku,– napadowe wymioty zwiàzane z zaleganiem

Êluzu w ˝o∏àdku,– suchoÊç w jamie ustnej i gardle,– uczucie pieczenia za mostkiem (zwykle zwià-

zane z refluksem o∏àdkowo-gard∏owym!).

Mówimy jednak o zespole, a nie o chorobie,poniewa˝ liczba schorzeƒ górnych dróg odde-chowych, które mogà byç przyczynà PNDS, jestznaczna (Chao i in. 2007, Forer i Ananda 1999,Kemp 2006, Morice 2004, O'Hara i Jones 2006,Palombini i in. 1999, Pawar i in. 2007).

Jest ustalone, ˝e w warunkach zdrowia gru-czo∏y wydzielnicze b∏ony Êluzowej nosa i zatokprzynosowych wydzielajà co najmniej 1000 mlÊluzu niezb´dnego dla nawil˝enia powietrzaprzep∏ywajàcego przez górne drogi oddechowe.Âluz ten tworzy otulin´ Êluzowà (ang. mucousblanket) warunkujàcà prawid∏owà czynnoÊç


nab∏onka oddechowego (Armengot i in. 1993,Attems i in. 2005, D’Urzo i Jugovic 2002).

Przyczynami zespo∏u PNDS mogà byç:– przewlek∏e bakteryjne zaka˝enia górnych

dróg oddechowych, w∏àczajàc w to biofilm(rhinosinusitis chronica) (D’Urzo i Jugovic 2002, Forer i Ananda 1999, O'Hara iJones 2006, Smyrnios i in. 1998),

– alergia wziewna lub pokarmowa i inne schorzenia uk∏adu immunologicznego (przebiegajàce z polipami lub bez polipów),

– alergia na utrzymujàce si´ w organizmie ogniska zaka˝enia bakteryjnego (np. prze-wlek∏e zapalenie migda∏ków podniebien-nych czy zatok przynosowych),

– wziewanie czynników dra˝niàcych (kurz domowy, opary przemys∏owe, dym tyto-niowy, py∏y detergentów i inne). Zjawisko tzw. pasywnego wdychania dymów tyto-niowych jest szczególnie groêne dla dzieci!(Smyrnios i in. 1995),

– schorzenia z autoimmunoagresji, zw∏aszczaz wytwarzaniem ziarniny,

– grzybicze zapalenia zatok przynosowych,– dzia∏anie niepo˝àdane zwiàzane z lekami

stosowanymi w chorobie nadciÊnieniowej,zw∏aszcza z grupy konwertazy angiotensynyczy nadwra˝liwoÊç na aspiryn´ i inne salicylany,

– niska temperatura naturalnego otoczenia cz∏owieka,

– cià˝a, antykoncepcja hormonalna lub hormonalna terapia zast´pcza w okresie pomenopauzalnym (Ellegard 2003, Mese-guer i in. 1994, Philipott i in. 2004,Sanu i Eccles 2008, Strumylaite i in. 2005,Vlastarakos i in. 2008, Wild i in. 2008),

– mukowiscydoza (Hilliard i in. 2008, Jaroni in. 2008, Knipping i in. 2007),

– rhinitis vasomotorica, w tym tzw. kapkastarcza zwiàzana z zanikami, a jednocze-Ênie nadwra˝liwoÊcià b∏ony Êluzowej nosa u ludzi w wieku podesz∏ym (Armengot i in. 1993, Attems i in. 2005, Kim i in. 2007, Shushan i in. 2006),

– przerost tylnych brzegów dolnych ma∏-˝owin nosowych (Wolstenholme i in. 2006),

– refluks ˝o∏àdkowo-gard∏owy (O’Hara iJones 2005, Palombini i in. 1999, Pawari in. 2007),

– wyciek p∏ynu mózgowo-rdzeniowegosamoistny lub pourazowy (w ka˝dymprzypadku nale˝y go wykluczyç!).

Wa˝ne jest staranne zebranie wywiadu,w którym ze szczególnà uwagà nale˝y pytaçpacjenta o:

– obecnoÊç wycieków z nosa, ich charakter(wodnisty czy ropny, zw∏aszcza podbar-wiony krwisto), sp∏ywanie wydzielin dogard∏a (sta∏e czy okresowe), blokad´ jam nosa: jednej lub obu, uczucie rozpierania w obr´bie rzutu zatok na cz´Êç twarzowà czaszki,

– bóle g∏owy, uczucie pe∏noÊci w uszach, zaburzenia s∏uchu, bóle z´bów, cuchni´ciez ust, kaszel, wysychanie w jamie ustnej i gardle, goràczk´, zm´czenie ogólne,

– czas trwania dolegliwoÊci: tygodnie, mie-siàce, lata,

– czynniki nasilajàce i ∏agodzàce objawy: u˝ywki, dym papierosowy, alkohol, krople obkurczajàce obrz´k b∏ony Êluzowej nosa,

– przebyte operacje nosa lub zatok przyno-sowych,

– stosowane dotychczas leczenie,– inne problemy zdrowotne (astma, alergia

wziewna lub pokarmowa, schorzenia zwià- zane z zaburzeniami immunologicznymi).

Badanie otorynolaryngologiczne powinnobyç kompletne, obejmujàce narzàdy g∏owy i szyiw celu wykluczenia schorzeƒ zagra˝ajàcychzdrowiu lub ˝yciu pacjenta. W sk∏ad badaniawchodzà:

– Rynoskopia przednia i tylna: ocena prze-grody nosa, obrz´ków b∏ony Êluzowej jam nosa, wykluczenie zmian polipowych. Tam, gdzie jest to mo˝liwe, wykonanie endoskopii jam nosa i nosogard∏a.

– Otoskopia z u˝yciem wziernika Siegle’a lubmikroskopu w celu wykluczenia obecnoÊcip∏ynu w jamie b´benkowej.

– Badanie palpacyjne szyi s∏u˝àce wyklu-czeniu limfadenopatii.

– Staranne badanie jamy ustnej z badaniem palpacyjnym podstawy j´zyka. Czy istniejewidoczne sp∏ywanie wydzieliny z jamynosogard∏owej do gard∏a Êrodkowego?

– Badanie palpacyjne powierzchni przyle-gajàcej do zatok przynosowych: czy nie ma nacieków?

– Badanie krtani pod kàtem ewentualnego wykazania zmian mogàcych Êwiadczyç orefluksie ˝o∏àdkowo-gard∏owym. Refluks kwaÊnej zawartoÊci ˝o∏àdka mo˝e byçczynnikiem sprawczym PNDS.

– RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia zmian w polach p∏ucnych.

Badania laboratoryjne wskazane w tychprzypadkach to:

– wymaz z nosa w celu oznaczenia kultur bakteryjnych i eozynofilów,

– poziomy immunoglobuliny E (IgE),


– pozytywny test potu dokumentujàcy zwi´kszone wydzielanie jonów Na+ i Cl-, obecnoÊç mutacji w genie CFTR, wywiad rodzinny wskazujàcy na rodzinne wyst´-powanie mukowiscydozy, polipy w nosieu dzieci w wieku 3–7 lat,

– test sacharynowy na czynnoÊç rz´sek na-b∏onka oddechowego górnych dróg odde-chowych.

Leczenie PNDS powinno zawieraç nast´pu-jàce elementy:

– wykluczenie alergii i przewlek∏ego zapa-lenia bakteryjnego i grzybiczego zatokprzynosowych,

– usuni´cie z diety pieprzu, kofeiny, ostrych przypraw,

– picie 6–8 szklanek wody na dob´, aby po-prez w∏aÊciwe nawodnienie poprawiç stan rz´sek nab∏onka oddechowego,

– przyjmowanie leków moczop´dnych tylko na zlecenie lekarza,

– przemywanie jam nosa fizjologicznym roztworem soli kuchennej,

– unikanie zimnych pokarmów (w lecie) i goràcych pokarmów (w zimie), zw∏asz-cza przed wychodzeniem z domu,

– zapewnienie odpowiedniego nawil˝ania powietrza w pomieszczeniach w okresie dzia∏ania centralnego ogrzewania,

– stosowanie Êrodków obkurczajàcych lubprzeciwalergicznych dzia∏ajàcych na b∏onyÊluzowe nosa tylko na zlecenie lekarzai w czasie przez lekarza okreÊlonym!

– stosowanie dost´pnych na rynku farma-ceutycznym sprayów donosowych nawil˝a-jàcych b∏on´ Êluzowà nosa i nosogard∏a,

– konsultacja gastrologa w celu wykluczeniarefluksu ˝o∏àdkowo-gard∏owego.

W wieku starszym lub przy pewnych zaburze-niach neurologicznych doÊç powszechnym zjawi-skiem sà zaburzenia ∏ykania i zwiàzane z nimi za-ch∏ystywanie si´ (aspiratio), co mo˝e groziç po-wa˝nymi powik∏aniami p∏ucnymi. G∏ównà ichprzyczynà sà zaburzenia koordynacji dzia∏ania po-szczególnych elementów uk∏adu mi´Êniowegoi nerwowego, odpowiadajàcych za sprawne prze-∏ykanie. Sytuacje stresowe prowadzà w sposóbszczególny do skurczu tych grup mi´Êniowych lubpoczucia przeszkody w gardle dolnym. Zach∏ysty-wanie si´ nasila tak˝e zwyczaj odruchowego od-krztuszania nadmiaru wydzieliny zalegajàcejw gardle (Shushan i in. 2006).

Forer i Ananda (1999) zwracajà uwag´na najcz´stsze przyczyny wyst´powania zespo∏uu dzieci i osób doros∏ych (tab. 1).

Zaburzenia odpornoÊci organizmu wrodzone lub nabyte

Obecnie, kiedy obserwuje si´ powszechnezjawisko nadu˝ywania lub niew∏aÊciwego stoso-wania leków donosowych, konieczne jest uÊwia-domienie sobie, które z cz´Êciej przyjmowanychpreparatów leczniczych mogà powodowaç reak-cje ze strony b∏ony Êluzowej nosa i zatok przyno-sowych, dajàc zespó∏ „zatkanego nosa” oraz ob-jawy PNDS. Sà to mi´dzy innymi:

– Salicylany (leki z grupy aspiryny), akty-wujàc chemoreceptory obwodowe kontro-lujàce ∏o˝ysko naczyniowe dróg oddecho-wych, powodujà obrz´ki.

– Licopodium, proszek pylàcy i absorbujàcyu˝ywany do formowania otoczek wieludra˝etek.

– Estrogeny i progestageny w Êrodkach antykoncepcji hormonalnej czy innych

Tabela 1. Przyczyny wyst´powania PNDS u dzieci i doros∏ych wg Forer i Ananda (1999)

● Alergiczny nie˝yt nosa ● Nie˝yt alergiczny nosa● Przewlek∏e zapalenie zatok przynosowych ● Polipy jam nosa● Palenie tytoniu i ekspozycja ● OdmiennoÊci budowy anatomicznej

na czynniki toksyczne bocznej Êciany jamy nosa● Rhinitis starczy ● Rhinitis atrophica● Refluks ˝o∏àdkowo-gard∏owy ● Powi´kszenie wyroÊli adenoidalnych● OdmiennoÊci budowy anatomicznej ● Polipy w przebiegu mukowiscydozy

bocznej Êciany jamy nosa ● Zaburzenia odpornoÊci organizmu ● Zaburzenia czynnoÊci nab∏onka oddechowego wrodzone lub nabyte

DoroÊli Dzieci


PIÂMIENNICTWO

– Armengot M., Barona R., Garin L. i in. (1993) The influence of age,sex and circadian rhythms on the nasal mucosal in the mucociliary clearence. An. Otorinolaryngol. Iber. Amer. 20, 581.

– Attems J., Lintner F., Jellinger (2005) Olfactory involvement in aging: an autopsy study. J. Alzheimer Dis. 7, 149.

– Bailey B. (1998) Head & Neck Surgery – Otolaryngology. LippincottComp., vol. III.

– Ballenger J.J., Snow Jr. (1998) Otorhinolaryngology – Head and Neck Surtgery. Williams & Wilkins, XV wyd.

– Chao T., Liu C., Huang W. (2007) Significance of bloodtinged post-nasal drip in paranasal sinus diseases. J. Laryngol. Otol. 21, 1.

– Cummings C., Fredrickson J., Harker L., Krause C., Schuller D. (1998) Otolaryngology – Head and Neck Surgery. Mosby –Year Book, vol. IV.

– D’Urzo A., Jugovic P. (2002) Chronic cough. Three common causes. Can. Fam. Physician. 48, 1311.

– Ellegard E. (2003) The etiology and management of pregnancyrhinitis. Am. J. Respir. Med. 2, 469.

– Forer M., Ananda S. (1999) The management of postnasal drip. Aust. Fam. Physician. 2, 223.

– Hilliard D. i in. (2008) Nasal abnormalities in cystic fibrosis independent of infections and inflammations. Resp. Cell Mol.Biol. 39, 19.

– Irvin R., Curley F., French C. (1990) Chronic cough. The spectrumand frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am. Rev. Respir.Dis.141, 640.

– Irvin R., Madison J. (2002) Diagnosis and treatment of chronic cough due to gastro-esophageal reflux disease and postnasal drip syndrome. Pulm. Pharmacol. Ther. 15, 261.

– Jaron R. i in. (2008) Nasal potential difference in non – classic cystic fibrosis – long term follow-up. Pediatr. Pulmon. 43, 545.

– Kemp A. (2006) Does post-nasal drip cause cough in childhood.Paediatr. Respir. Rev. 7, 31.

– Kim S., Mo J., Kim J. i in. (2007) Change of nasal function with aging in Korean. Acta Otolaryngol. (Stockh.) 558, 90.

– Knipping S. i in. (2007) Cystic fibrosis ultrastructural changes ofnasal mucosa. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 264, 1413.

– Meseguer H., Cotorrusio V., Franco M. (1994) The influence of pregnancy on mucocilliary transport. An. Otorinolaryngol. Iber.Amer. 21, 595.

– Morice A. (2004) Post-nasal drip syndrome – a symptom to be sniffed at? Pulm. Pharmacol. Ther. 17, 343.

– O’Hara J., Jones N. (2005) The etiology of chronic cough: areview of current theories for the otorhinolaringologists. J. Laryngol. Otol. 119, 507.

preparatach stosowanych zw∏aszcza wpraktyce ginekologicznej.

– Leki stosowane w chorobach tarczycy, po-wodujàce obrz´ki b∏ony Êluzowej nosa.

– Alkohol powodujàcy obrz´ki b∏ony Êluzo-wej nosa.

– Zwiàzki jodu wzmagajàce wydzielanie Êluzu.– Rauwolfia serpentina (rezerpina) powo-

dujàca przekrwienie nosa i objawy nie˝ytuwskutek dzia∏ania cholinergicznego.

– Epinefryna (adrenalina) obkurczajàca b∏on´Êluzowà z nast´powym przekrwieniem reaktywnym i towarzyszàcym obrz´kiem.

– Efedryna i pseudoefedryna zawarte w wielu„cudownych” lekach zalecanych w Êrod-kach masowego przekazu w „leczeniu”zatok przynosowych. Stosowane przewleklemogà niszczyç nab∏onek rz´skowy, zmie-niajàc go na nab∏onek wielowarstwowy p∏aski, co doprowadza do nie˝ytu zaniko-wego. Nale˝y te˝ pami´taç, ˝e oba te leki mogà dawaç dzia∏ania niepo˝àdane u cho-rych z nadciÊnieniem t´tniczym, chorobà wieƒcowà, cukrzycà, podwy˝szonym ci-

Ênieniem wewnàtrz ga∏ki ocznej (jaskra),nadczynnoÊcià tarczycy oraz ∏agodnym rozrostem gruczo∏u krokowego u m´˝czyzn.

– Tytoƒ, który dra˝ni b∏on´ Êluzowà i pora˝aczynnoÊç rz´sek nab∏onka oddechowego. Uwaga! wa˝ne tak˝e przy paleniu bier-nym, tzn. przebywaniu w zadymionych pomieszczeniach, szkodliwe zw∏aszcza dla dzieci (Armengot i in. 1993, Kemp 2006,Smyrnios i in. 1995).

– Krople obkurczajàce do nosa niszczàcenab∏onek oddechowy, przy stosowaniu przewlek∏ym prowadzàce do jego zaniku.

– Krople na pod∏o˝u oleistym (zw∏aszczaz dodatkiem olejków eterycznych, np. ol.Mentae lub ol. Camphorae) pora˝ajàceczynnoÊci nab∏onka oddechowego, przewle-k∏e stosowanie prowadzi do jego zaników.

Przedstawione przyczyny zaburzeƒ dro˝no-Êci nosa i ich ró˝norodnoÊç muszà byç uwzgl´d-niane przy wyborze metod leczenia w danymprzypadku. W codziennej praktyce lekarskiej wy-nik leczenia w wielu przypadkach b´dzie wi´czale˝eç nie tylko od laryngologa. ●


– O'Hara J., Jones N. (2006) Post-nasal drip syndrome: most patients with purulent nasal secretions do not complain of chronic cough. Rhinology 44, 270.

– Palombini B., Villanova C., Araujo E. i in. (1999) A pathogenic triad in chronic cough: asthma, postnasal drip syndrome and gastroesophageal reflux disease. Chest 116, 279.

– Pawar S., Lim H., Gill M. i in. (2007) Treatment of postnasal dripwith proton pump inhibitors: a prospective randomized placebo--controlable study. Am. J. Rhinol. 21, 695.

– Philipott C., Conboy P., Al-Alzawi F. i in. (2004) Nasal physiologicalchanges during pregnancy. Clin. Otolaryngol. Allied. Sci. 29, 343.

– Robinson A., Philipott C., Gaskin J. i in. (2007) The effect of female hormone manipulation on nasal physiology. Am. J. Rhinol.21, 675.

– Sanu A., Eccles R. (2008) Postnasal drip syndrome: two hundred years of controversy between UK and USDA. Rhinol. 46, 86.

– Shushan S., Sadan O., Lurie D. i in. (2006) Pregnancy associated rhinitis. Am. J. Prenatal. 23, 431.

– Smyrnios N., Irvin R., Curley F. (1995) Chronic cough with historyof excessive sputum production.The spectrum and frequency ofcauses, key components of the diagnosis evaluation, and outcomeof specific therapy. Chest 108, 991.

– Smyrnios N., Irvin R., Curley F. i in. (1998) From a prospective study of chronic cough: diagnostic and therapeutic aspects in older adults. Arch. Int. Med. 158, 1222.

– Strumylaite L., Krezdyte R., Vaitkaiene E. (2005) Passive smoking and respiratory health of children. Medicine 41, 348.

– Vlastarakos P., Menopoulos L., Feredikis E. i in. (2008) Treatingcommon problems of the nose and throat in pregnancy: what issafe? Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 265, 609.

– Wild D., Philipott C., Wolsteinholme C. i in. (2008) Does hormonereplacement therapy in post – menopausal women have any effect upon nasal physiology? J. Laryngol. Otol. 122, 707.

– Wolstenholme C., Philipott C., Ototo E. i in. (2006) Does the use of the combined oral contraceptive pill cause changes in the nasal physiology in young women? Am. J. Rhinol. 20, 238.

– Zagólski O. (2007) SkutecznoÊç mukotomii przy u˝yciu p´sety bipolarnej w leczeniu sp∏ywania do gard∏a u chorych z przewlek∏ymnie˝ytem nosa – doniesienie wst´pne. Pol. Przegl. Lek. 64, 9.

BIULETYN INFORMACYJNY STOWARZYSZENIA NA RZECZ ROZWOJU RYNOLOGII

REDAKCJA: prof. Antoni Krzeski

syllabusrynologiczny

dodatek nr 4 (36)

●paêdziernik – grudzieƒ 2010

mmaaggaazzyy

nn OTORY

NO-

LARY

NGOLOGIC

ZNY

1

XXIII Kongres Europejskiego TowarzystwaRynologicznego (The European RhinologicSociety, ERS) i XXIX Mi´dzynarodowe Sympo-zjum Zaka˝eƒ i Alergii Nosa (The InternationalSymposium on Infection and Allergy of the Nose,ISIAN) odby∏y si´ w dniach 20–24 czerwca 2010 r.w Genewie (Szwajcaria). Obrady zorganizowanow Mi´dzynarodowym Centrum KonferencyjnymGenewy (Centre International de ConférenceGen¯ve, CICG) po∏o˝onym w pobli˝u s∏ynnegoPa∏acu Organizacji Narodów Zjednoczonych.

W zjeêdzie wzi´∏o udzia∏ ponad 600 uczest-ników, nie tylko z Europy, ale i z ca∏ego Êwiata.Tematyka obrad by∏a niezwykle rozbudowanai obejmowa∏a najnowsze zagadnienia dotyczàcepatofizjologii, diagnostyki i leczenia ostrego orazprzewlek∏ego zapalenia zatok przynosowych,swoistej i nieswoistej nadreaktywnoÊci górnychdróg oddechowych, jak równie˝ najnowszeosiàgnićia badawcze z zakresu fizjologii i pato-fizjologii wćhu, mikrobiologii, chorób nowo-tworowych, obrazowania zatok przynosowych,rynologii dziecićej, problemów rynologii wkrajach rozwijajàcych si´, nowych technologiiw medycynie, a tak˝e chirurgii rekonstrukcyjneji plastycznej twarzy. Kursy instrukta˝owe zo-sta∏y w∏àczone w program konferencji i nie by∏ydodatkowo p∏atne, ale niestety odbywa∏y si´równoczeÊnie z interesujàcym programem sesjiplenarnych.

Uroczyste otwarcie kongresu mia∏o miejscew g∏ównym audytorium Mi´dzynarodowegoCentrum Konferencyjnego Genewy. Uczestni-ków przyby∏ych na uroczystoÊç otwarcia konfe-rencji przywita∏ organizator kongresu prof. J.S.Lacroix. Tradycyjnie na otwarciu nie zabrak∏o

interesujàcych wystàpieƒ, mi´dzy innymi prezy-denta Ogólnoarabskiego Towarzystwa Rynolo-gicznego prof. R. Kamela, prezydenta ISIANprof. Jamesa Palmera, prezydenta ChiƒskiegoTowarzystwa Otorynolaryngologicznego prof.D. Hana i prezydenta Amerykaƒskiej AkademiiOtorynolaryngologii, Chirurgii G∏owy i Szyi prof.R. Thomasa. Podczas uroczystoÊci wrćzonocz∏onkostwo honorowe Europejskiego Towarzy-stwa Rynologicznego oraz wyró˝niono najlepszeprace badawcze w zakresie rynologii. Znakomitywyk∏ad inauguracyjny wyg∏osi∏ prof. E. Huizingna intrygujàcy temat: „Historia oddychanianosem w aspekcie kulturalnym, socjalnym ilingwistycznym”, w którym przedstawi∏ oddy-chanie przez nos jako symbol ˝ycia oraz duchowejinspiracji w ró˝nych kulturach na przestrzeni wie-ków. Ceremonia otwarcia zakoƒczy∏a si´ bankie-tem, który by∏ okazjà do spotkania uczestnikóww mniej oficjalnej atmosferze.

Kolejne cztery dni wype∏ni∏a cz´Êç naukowakongresu. Program zosta∏ skonstruowany w takisposób, ˝e sesje poranne odbywa∏y si´ podpostacià wyk∏adów kluczowych, sympozjówi dyskusji okràg∏ego sto∏u, natomiast sesje popo-∏udniowe by∏y poÊwićone demonstracjom chi-rurgicznym i warsztatom szkoleniowym.

Pierwszego dnia konferencji obrady rozpo-cz´∏a prof. W. Fokkens wyk∏adem „What is new inrhinology? State of the art”, czyli o nowoÊciachw rynologii i nowych kierunkach badawczychw tej dziedzinie. Nast´pna sesja plenarna doty-czy∏a wp∏ywu czynników genetycznych i Êrodo-wiskowych na rozwój chorób dróg oddechowych.Niezwykle ciekawa sesja okràg∏ego sto∏u zosta∏apoÊwićona patofizjologii przewlek∏ego zapalenia

XXIII KONGRES THE EUROPEAN RHINOLOGIC SOCIETYGenewa, 20–24 czerwca 2010 r.

Sprawozdanie

ISSN

1643-0

050

2

zatok przynosowych. W sesji tej wzi´li udzia∏ wy-bitni eksperci, profesorowie: R. Eccles, A. Coste,P. Stjärne, C. Bachert, J. Gosepath, J. Palmeri D. Kennedy, którzy przedstawili aktualny stanwiedzy na temat biofilmów i superantygenówbakteryjnych, zapalenia koÊci (osteitis), niespe-cyficznej nadreaktywnoÊci oraz nadwra˝liwoÊcina NLPZ w patomechanizmie przewlek∏ego zapa-lenia zatok przynosowych. Popo∏udniowe sesjeplenarne odbywa∏y si´ w formie bardzo intere-sujàcych demonstracji chirurgicznych, na którychzosta∏y zaprezentowane: endoskopowa septo-plastyka i Êrodkowa nasoantrostomia, chirurgiaprzysadki, a tak˝e ethmoidektomia tylna i sphe-noidotomia. JednoczeÊnie odby∏o si´ sympozjumna temat dost´pu endoskopowego w leczeniunowotworów masywu szcz´kowo-sitowego ipodstawy czaszki. Profesor V. Lund podkreÊli∏a,˝e dost´p endoskopowy jest metodà leczeniaz wyboru w wi´kszoÊci guzów ∏agodnych tegoregionu oraz jednym z mo˝liwych w przypadkuguzów z∏oÊliwych; bardzo wa˝ny jest jednakw tym przypadku zakres operacji, który musi byçtaki sam, jak w operacji klasycznej. ProfesorLund zwróci∏a równie˝ uwag´ na koniecznoÊçszybkiej diagnostyki nowotworów tego regionu,poniewa˝ sà one w poczàtkowym stadium skàpo-objawowe i bardzo szybko dochodzi do nacieka-nia tkanek oczodo∏u oraz przedniego i Êrodkowegodo∏u czaszki. Profesor Stammberger przedstawi∏dok∏adnà anatomi´ chirurgicznà masywu szcz´-kowo-sitowego, natomiast profesor N. Jones idr D. Simmen dok∏adnie przeanalizowali mo˝liwoÊcichirurgii endoskopowej w leczeniu chirurgicz-nym guzów ∏agodnych i z∏oÊliwych zatok przyno-sowych. Profesor P. Castelnuovo omówi∏ dost´pendoskopowy w chirurgii przysadki. Du˝ym za-interesowaniem cieszy∏a si´ popo∏udniowa sesjaokràg∏ego sto∏u na temat roli grzybów w ryno-logii. Wyk∏ady przedstawili dr R. Vedantam(„Treatment of AFS”), dr D. Lombardi („Fungusballs of the paranasal sinuses”) oraz prof. P. Hwang(„Invasive fungal sinus disease management”).Profesor Hwang szeroko omówi∏ patogenez´,mo˝liwoÊci diagnostyki i leczenia inwazyjnegogrzybiczego zapalenia zatok przynosowych, przed-stawi∏ równie˝ niezwykle ciekawe przypadki kli-niczne. Zwróci∏ uwag´ na problem neutropenii,która jest jednym z czynników rozwoju tej choroby,pogarszajàcym tak˝e rokowanie. Wszyscy uczest-nicy tej sesji podkreÊlili istotne znaczenie szybkiejdiagnostyki choroby (rezonans magnetyczny, ba-danie histopatologiczne), a tak˝e niezw∏ocznegozastosowania „agresywnego” leczenia (chirurgia,leki przeciwgrzybicze, wyrównanie neutropenii)jako czynników decydujàcych o prze˝yciu chorych.

Zwieƒczeniem pierwszego dnia konferencjiby∏ przepi´kny koncert w katedrze Âwi´tegoPiotra na starym mieÊcie w Genewie, w trakciektórego wys∏uchaliÊmy Requiem W.A. Mozartaw znakomitym wykonaniu Orchestre de Ribau-pierre & Union Chorale de Vevey.

W kolejnym dniu konferencji sesje plenarneby∏y poÊwićone chirurgii plastycznej twarzy.Interesujàcy wyk∏ad na temat rozwoju rynopla-styki w aspekcie w∏asnego doÊwiadczenia zawo-dowego przedstawi∏ prof. R. Thomas. Porannasesja okràg∏ego sto∏u („Concepts in rhinoplasty”),w której wzi´li udzia∏ znakomici rynochirurdzy,zosta∏a podzielona na dwie cz´Êci. W cz´Êcipierwszej omówiono szczegó∏owo zagadnieniadotyczàce ró˝nic w podejÊciu chirurgicznymw zale˝noÊci od p∏ci pacjenta, problem asyme-trycznej twarzy, typy przeszczepów i mo˝liwoÊcizastosowania ró˝nych materia∏ów homogenicz-nych, allogenicznych i syntetycznych. Drugacz´Êç sesji okràg∏ego sto∏u dotyczy∏a operacjiplastycznych powiek. JednoczeÊnie w innychsalach centrum kongresowego odby∏y si´ sym-pozja poÊwićone zagadnieniom zwiàzanymz wćhem. Zosta∏a omówiona anatomia i fizjolo-gia narzàdów wćhu. Ciekawe badania na tematwp∏ywu wćhu na zachowanie i rozwój dzieciprzedstawi∏ dr B. Schaal. W godzinach popo∏u-dniowych odby∏y si´ demonstracje chirurgiczne:lifting twarzy oraz chirurgia zatok czo∏owych.Na uwag´ zas∏ugujà znakomite warsztaty, po-Êwićone rekonstrukcji nosa, prowadzone przezprof. N. Jonesa, który na przyk∏adzie wielu przy-padków klinicznych przedstawi∏ mo˝liwoÊcichirurgii w rekonstrukcji nosa po usunićiu no-wotworów tej okolicy i po urazach. Niezwykleciekawe warsztaty na temat chirurgii zachy∏kaczo∏owego poprowadzi∏ prof. H. Stammberger.

Nast´pnego dnia poranne sesje plenarnezosta∏y poÊwićone problematyce dróg nosowo--∏zowych. W pierwszej cz´Êci omówiono anatomi´,fizjologi´ i immunologi´ tego regionu, mo˝liwoÊcidiagnostyczne chorób i zaburzeƒ rozwojowych,natomiast drugà cz´Êç poÊwićono leczeniu –dacryocystorhinostomii. Sesja poranna okràg∏egosto∏u dotyczy∏a post´pów w diagnostyce radiolo-gicznej w rynologii. Na uwag´ zas∏ugiwa∏y rów-nie˝ warsztaty dotyczàce brodawczaka odwróco-nego zatok przynosowych, prowadzone przezdr. E. Serrano i dr. C. Georgalasa. Podczas warszta-tów zosta∏ przedstawiony niezwykle szczegó∏owocharakter tego nowotworu. Niewàtpliwie z∏otymstandardem post´powania w brodawczakuodwróconym zatok przynosowych jest leczeniechirurgiczne, którego celem jest doszcz´tne usu-nićie guza. Obecnie, w zwiàzku z dynamicznym

3

rozwojem chirurgii endoskopowej (doskona∏einstrumentarium, mo˝liwoÊç nawigacji, CT),technika endoskopowa jest metodà z wyboruw leczeniu brodawczaka odwróconego, natomiastw guzach zaawansowanych polecany jest dost´pmieszany endoskopowo-zewn´trzny. Prowadzàcywarsztaty podkreÊlili równie˝ koniecznoÊç zasto-sowania zarówno tomografii komputerowej, jaki rezonansu magnetycznego w diagnostyce tegonowotworu.

Ostatni dzieƒ konferencji by∏ poÊwićonyrynologii dziecićej i problemowi polipów nosa.W sesji plenarnej, dotyczàcej rynologii dzieci´-cej, omówiono ponownie kwesti´ potencjalnegowp∏ywu septoplastyki na wzrost nosa, a tak˝eprzedstawiono w sposób ciekawy wspó∏czesnemo˝liwoÊci leczenia deformacji nosa w zespolewad rozszczepowych. Ostatnia sesja poÊwieconapolipom nosa przedstawi∏a aktualne poglàdyna ich patofizjologi´ i leczenie. PodkreÊlona zosta∏arola farmakoterapii jako niezwykle istotnegoelementu w post´powaniu z tym schorzeniem.

Konferencja obfitowa∏a tak˝e w bardzo wa˝newydarzenia dla polskiej rynologii. W tym rokuup∏yn´∏a dziesićioletnia kadencja prof. Anto-niego Krzeskiego jako delegata ERS na Polsk´.W∏adze ERS podzi´kowa∏y prof. Krzeskiemuza prac´ na rzecz rozwoju rynologii i popularyza-cji ERS w Polsce. Na wniosek prof. Krzeskiegodelegatem ERS na Polsk´ zosta∏ wybrany przezWalne Zgromadzenie prof. Pawe∏ Str´k z Krakowa.W ramach struktur ERS powsta∏o Stowarzysze-nie M∏odych Rynologów, a wiceprzewodniczà-cym tej organizacji zosta∏ dr Piotr Skar˝yƒskiz Mi´dzynarodowego Centrum S∏uchu i Mowyw Kajetanach, a sekretarzem – dr Marta Kisiel(by∏a cz∏onkini studenckiego ko∏a naukowegoprzy Klinice Otolaryngologii WUM), pracujàcaobecnie w Szwecji. Nale˝y podkreÊliç, ˝e Polskńa Kongresie reprezentowa∏o liczne grono 16uczestników. Wspólnie przedstawiliÊmy dziesi´çprac, dwie w postaci ustnej prezentacji orazosiem w formie plakatów. Niezwykle dumnijesteÊmy z sukcesu naszej kole˝anki, dr ElizyBro˝ek-Màdry, która za prac´ badawczà „Post´-powanie w krwawieniach z nosa w chorobieRendu-Oslera-Webera” (opracowanà w KliniceOtolaryngologii Wydzia∏u Stomatologii WUM)otrzyma∏a wyró˝nienie i g∏ównà nagrod´ za naj-lepszà prezentacj´ w sesji plakatowej.

dr med. Oksana Wojas

Warszawa, lipiec 2010

15 lat SEKCJI RYNOLOGIIPolskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów

– Chirurgów G∏owy i Szyi

Kalendarium 1994–20101992 r. XXXV Zjazd PTORL (Bydgoszcz)

– pierwsze dyskusje o celowoÊci powo∏aniaSekcji Rynologii.

16–17.12.1994 r. Mi´dzynarodowe Sympozjum „Wspó∏czesnemetody leczenia przewlek∏ego zapalenia zatokprzynosowych” (Warszawa)

– kierownik naukowy:prof. Grzegorz Janczewski.Powo∏anie Komitetu Za∏o˝ycielskiego Sekcji Rynologii PTORL-ChGiS przewodniczàcy: dr Zbigniew Âwierczyƒski.

22–23.09.1995 r. I Sympozjum Rynologiczne (Wiktorowo)

– organizator: prof. Stanis∏aw Betlejewski.Zebranie za∏o˝ycielskie Sekcji Rynologii PTORL-ChGiS (23.09.1995); udzia∏ w dzia∏alnoÊci Sekcji Rynologii PTORL-ChGiS zadeklarowa∏o 76 osób.

16.11.1996 r. II Sympozjum Rynologiczne (Warszawa)

– organizator: prof. Mieczys∏aw Chmielik.Walne Zgromadzenie Cz∏onków Sekcji Rynologii PTORL-ChGiS Wybór Zarzàdu Sekcji:– przewodniczàcy: prof. Stanis∏aw Betlejewski– sekretarz: prof. Mieczys∏aw Chmielik– cz∏onkowie Zarzàdu:

dr hab. Antoni Krzeski,dr hab. Wojciech Mikulewicz, dr Zbigniew Âwierczyƒski.

26–28.09.1997 r. III Sympozjum Rynologiczne (Wiktorowo)

– organizator: prof. Stanis∏aw Betlejewski.

18–19.09.1998 r. IV Sympozjum Rynologiczne (Pi∏a)

– organizatorzy:prof. Stanis∏aw Betlejewski,dr Aldona Pietrysiak.

24–26.09.1999 r. V Sympozjum Rynologiczne (Ustroƒ-Zdrój)

– organizator: dr Zbigniew Âwierczyƒski.

Czerwiec 2000 r. Barcelona (Hiszpania)

– przyjćie Polski do The European Rhinologic Society; delegatem na Polsk´ zostaje wybrany prof. Antoni Krzeski(do roku 2010).

Wrzesieƒ 2000 r. Waszyngton (USA)

– przyjćie Polski do The International Rhinologic Society.

4

14–16.09.2001 r. VI Sympozjum Rynologiczne (Szczawno-Zdrój)

– organizator: dr hab. Wojciech Mikulewicz.Obowiàzki przewodniczàcego Sekcji Rynologii PTORL-ChGiS obejmuje prof. Mieczys∏aw Chmielik.

18.01.2003 r. Konferencja „Unikalne Przypadki w Rynologii”(Warszawa)Konferencja dedykowana pami´ci doc. dr. hab.Jana Danielewicza z okazji 100-lecia urodzin.

– organizator: prof. Mieczys∏aw Chmielik.

5–6.03.2004 r. I Zimowe Spotkania Rynologów (Szczyrk)

– organizator: dr Zbigniew Âwierczyƒski.

03.12.2004 r. Walne Zgromadzenie Cz∏onków Sekcji RynologiiPTORL-ChGiS

Wybór Zarzàdu Sekcji:– przewodniczàcy: prof. Antoni Krzeski– cz∏onkowie Zarzàdu:

prof. Mieczys∏aw Chmielik, prof. Wojciech Golusiƒski, prof. Dariusz Jurkiewicz, dr Jaros∏aw Balcerzak, dr Zbigniew Âwierczyƒski.

4–5.12.2004 r. I Krajowe Forum Rynologiczne (Warszawa)

– organizator: prof. Antoni Krzeski.

2–4.12.2005 r. II Krajowe Forum Rynologiczne (Warszawa)

– organizator: prof. Antoni Krzeski.● Mi´dzynarodowe Sympozjum

„Wielospecjalistyczne leczenie nowotworówzatok przynosowych”

● V Mi´dzynarodowy Kurs Chirurgii Nosa„Podstawy chirurgii nosa”.

3–5.03.2006 r. II Zimowe Spotkania Rynologów (Wis∏a)„Rynologia – umiej´tnoÊci praktyczne”

– organizator: dr med. Zbigniew Âwierczyƒski.

1–3.12.2006 r. III Krajowe Forum Rynologiczne (Warszawa)

– organizator: prof. Antoni Krzeski.● Mi´dzynarodowe Sympozjum „Diagno-

styka i leczenie nowotworów g∏owy i szyi”.● Mi´dzynarodowy Kurs Chirurgii Endo-

skopowej Zatok Przynosowych.

30.11–02.12.2007 r. IV Krajowe Forum Rynologiczne (Warszawa)


„Post´py w rynologii”.


Wybór Zarzàdu Sekcji:– przewodniczàcy: prof. Antoni Krzeski– sekretarz: lek. Eliza Bro˝ek-Màdry– cz∏onkowie Zarzàdu:

prof. Wojciech Golusiƒski, prof. Dariusz Jurkiewicz, dr hab. Maciej Misio∏ek,dr Zbigniew Âwierczyƒski.

Uchwa∏à Walnego Zgromadzenia zosta∏ przyj´tywniosek o zmianie nazwy Sekcji na:Sekcja Rynologii i Chirurgii Plastycznej Twarzy.

5–7.12.2008 r. V Krajowe Forum Rynologiczne (Warszawa)


„Chirurgia plastyczna twarzy”.

7–8.03.2009 r. III Krajowe Zimowe Warsztaty Rynologiczne(Szczyrk)

– organizator: dr Zyta Kaêmierczak-Zagórska.

26–28.11.2009 r. VI Krajowe Forum Rynologiczne (Warszawa)

– organizator: prof. Antoni Krzeski.


Wybór Zarzàdu Sekcji:– przewodniczàcy: prof. Wojciech Golusiƒski– sekretarz: lek. Eliza Bro˝ek-Màdry – cz∏onkowie Zarzàdu:

prof. Dariusz Jurkiewicz, prof. Antoni Krzeski, prof. Maciej Misio∏ek, prof. Pawe∏ Str´k.

9.06.2010. r. Walne Zgromadzenie PTORL-ChGiSzatwierdza zmian´ nazwy Sekcji na:Sekcja Rynologii i Chirurgii Plastycznej Twarzy.

czerwiec 2010 r. – Genewa (Szwajcaria)– delegatem na Polsk´ The European

Rhinologic Society zostaje wybrany prof. Pawe∏ Str´k.

3–4.12.2010 r. Krajowa Konferencja RynologicznaVII Krajowe Forum Rynologiczne (Warszawa)

– organizatorzy: prof. Wojciech Golusiƒski,prof. Antoni Krzeski.

opracowa∏a: lek. Eliza Bro˝ek-Màdry

REKOMENDACJE POST¢POWANIA W POZASZPITALNYCH … · KWARTALNIK PAèDZIERNIK – GRUDZIEN 2010 TOM...

Documents

Transcript of REKOMENDACJE POST¢POWANIA W POZASZPITALNYCH … · KWARTALNIK PAèDZIERNIK – GRUDZIEN 2010 TOM...