REGULAMIN REKRUTACJI I WARUNKI UCZESTNICTWA W … · - osoby niepełnosprawne – 5 pkt - osoby...

Projekt wspfinansowany ze rodkw Europejskiego Funduszu Spoecznego w ramach

Regionalnego Programu Operacyjnego Wojewdztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020

Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

REGULAMIN REKRUTACJI I WARUNKI UCZESTNICTWA

W PROJEKCIE SAMODZIELNI

1 INFORMACJE OGLNE

1. Projekt Samodzielni jest realizowany w okresie od 01.05.2018r. do 30.04.2019r. przez FORMAC

Sp. z o.o. S.KA. w partnerstwie z Bankiem ywnoci w Ciechanowie, zwani dalej Realizatorami Projektu.

a) Siedziba Biura Projektu: ul. Kopernika 36/40, 00-924 Warszawa, tel. +48 607 557 230. b) Siedziba Biura Rekrutacji: ul. mieciska 9, 06-400 Ciechanw, tel. +48 514 644 882,

[email protected] c) Informacje o projekcie wraz z regulaminem rekrutacji i zacznikami s dostpne na stronie:

http://www.bzciechanow.pl/ d) Wnioskodawca Projektu: FORMAC Sp. z o.o. S.KA., ul. Kopernika 36/40, 00-924 Warszawa,

tel. +48 607 557 230 2. Projekt realizowany jest w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojewdztwa

Mazowieckiego na lata 2014-2020, Osi priorytetowej: IX Wspieranie wczenia spoecznego i walka z ubstwem, Dziaania: 9.1 Aktywizacja spoeczno-zawodowa osb wykluczonych i przeciwdziaanie wykluczeniu spoecznemu i ma na celu zwikszenie aktywnoci spoeczno-zawodowej 75 osb powyej 18 roku ycia (w tym 40 kobiet i min. 12 osb niepenosprawnych) zagroonych wykluczeniem spoecznym i niezatrudnionych, zamieszkaych na terenie powiatw: uromiskiego, sierpeckiego, gostyniskiego i wybranych gmin powiatw: ciechanowskiego, mawskiego, poskiego, pockiego, putuskiego, przasnyskiego, makowskiego poprzez kompleksowy program aktywnej integracji spoecznej i zawodowej.

3. W ramach projektu przeprowadzone zostan nastpujce dziaania: a) Diagnoza indywidualnych potrzeb uczestnikw projektu ze stworzeniem cieki reintegracji (75 osb ok. 4 godz/osob). b) Usugi aktywnej integracji o charakterze spoecznym (75 osb): - poradnictwo specjalistyczne (ok. 6 godz/osob) - trening umiejtnoci spoecznych (5 grup x 24 godz) c) Usugi aktywnej integracji o charakterze zawodowym: - indywidualne porednictwo pracy (75 osb ok. 8 godz/osob). d) Usugi aktywnej integracji o charakterze edukacyjnym, ktrych celem jest dostosowanie wyksztacenia lub kwalifikacji zawodowych do potrzeb rynku pracy: - kursy i szkolenia zawodowe umoliwiajce nabycie, podniesienie lub zmian kwalifikacji kompetencji zawodowych (60 osb 5 grup x 12 osb). e) Usugi aktywnej integracji o charakterze zawodowym: - stae zawodowe (70 osb, 3-4 miesice).

4. Program zosta okrelony na podstawie wniosku o dofinansowanie o numerze:

RPMA.09.01.00-14-9704/17 zgodnie z harmonogramem realizacji projektu.

5. Udzia w Projekcie jest bezpatny.

mailto:[email protected]://www.bzciechanow.pl/



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

2 POSTANOWIENIA OGLNE

1. Niniejszy regulamin okrela zasady rekrutacji osb zwanych dalej Uczestnikami projektu oraz zasady uczestnictwa w projekcie.

3

WARUNKI UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

1. Uczestniczkami/Uczestnikami dziaa w ramach projektu pt. Samodzielni mog by tylko osoby

penoletnie speniajce nastpujce kryteria:

- osoby zamieszkae na terenie powiatw: uromiskiego, sierpeckiego, gostyniskiego lub

wybranych gmin powiatw:

- ciechanowskiego: Goymin-Orodek, Ojrze, Opinogra Grna, Regimin, Sosk;

- mawskiego: Dzierzgowo, Lipowiec Kocielny, Radzanw, Strzegowo, Szresk, Szydowo;

- poskiego: Baboszewo, Czerwisk nad Wis, Dzierznia, Naruszewo, Nowe Miasto,

Posk (gmina miejska), Posk (gmina wiejska), Raci (gmina miejska), Raci (gmina wiejska),

Sochocin;

- pockiego: Bielsk, Bodzanw, Brudze Duy, Bulkowo, Drobin (obszar wiejski), Gbin (obszar

wiejski), Gbin (miasto), Maa Wie, Nowy Duninw, Subice, Staroreby,Wyszogrd (miasto),

Wyszogrd (obszar wiejski);

- putuskiego: Gzy, Pokrzywnica, Putusk (miasto), Putusk (obszar wiejski), wiercze, Winnica,

Zatory;

- przasnyskiego: Chorzele (miasto), Chorzele (obszar wiejski), Czernice Borowe, Jednoroec,

Krasne, Krzynowoga Maa, Przasnysz (gmina wiejska);

- makowskiego: Czerwonka, Karniewo, Krasnosielc, Makw Mazowiecki, Mynarze, Poniawy-

Bramura, Ran (miasto), Ran (obszar wiejski), Rzewnie, Szelkw.

- osoby niezatrudnione, bezrobotne, w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instrumentach rynku pracy, zwaszcza najbardziej oddalone od rynku pracy lub zakwalifikowane do III profilu osb bezrobotnych - udokumentowane odpowiednim zawiadczeniem z Urzdu Pracy lub owiadczeniem.

2. Dodatkowo osoby musz przynalee do co najmniej jednej z niej wymienionych grup:

a) Osoby korzystajce ze wiadcze pomocy spoecznej zgodnie z ustaw z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy spoecznej lub kwalifikujce si do objcia wsparciem przez pomoc spoeczn, tj. speniajce co najmniej jeden z warunkw okrelonych w art. 7 1ustawy o pomocy spoecznej - udokumentowane odpowiednim zawiadczeniem lub owiadczeniem.

1 Zgodnie z art. 7 ustawy o pomocy spoecznej wsparcia udziela si osobom i rodzinom w szczeglnoci z powodu: 1)ubstwa; 2) sieroctwa; 3) bezdomnoci; 4) bezrobocia; 5) niepenosprawnoci; 6) dugotrwaej lub cikiej choroby; 7) przemocy w rodzinie; 7a) potrzeby ochrony ofiar handlu ludmi; 8) potrzeby ochrony macierzystwa lub wielodzietnoci; 9) bezradnoci w sprawach opiekuczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwaszcza w rodzinach niepenych lub wielodzietnych; 10) (uchylony) 11) trudnoci w integracji cudzoziemcw, ktrzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodcy, ochron uzupeniajc lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w zwizku z okolicznoci, o ktrej mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; 12) trudnoci w przystosowaniu do ycia po



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

b) osoby o ktrych mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym2 - udokumentowane odpowiednim zawiadczeniem lub owiadczeniem.

c) osoby o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepenosprawnoci - udokumentowane odpowiednim orzeczeniem. 3. Kryteria premiujce przy rekrutacji:

- kobiety 2 pkt

- osoby niepenosprawne 5 pkt

- osoby korzystajce z Programu Operacyjnego Pomoc ywnociowa 2014-2020 (POP) 5 pkt

- osoby z gmin objtych wsparciem, ktre posiadaj programy rewitalizacyjne 2 pkt.

4. Niezalenie od warunkw rekrutacji priorytetowo traktowane bd kobiety, dla ktrych

zarezerwowane jest minimum 53,3% miejsc na szkoleniach i osoby niepenosprawne, dla ktrych

zarezerwowane jest minimum 15% miejsc.

5. Zgaszajca/y si uczestniczka/uczestnik ma obowizek zoy uzupenione i podpisane nastpujce

dokumenty:

a. Formularz zgoszeniowy zacznik nr 1

b. Formularz z danymi uczestnika otrzymujcego wsparcie zacznik nr 2

c. Owiadczenie uczestnika projektu o wyraeniu zgody na przetwarzanie danych

osobowych zacznik nr 3

d. Umowa uczestnictwa w projekcie "Samodzielni" zoona do 3 dni roboczych od

zakwalifikowania si do projektu i potwierdzenia udziau.

e. Wymagane zawiadczenia i orzeczenia.

6. W przypadku przesania zgoszenia mailowo, najpniej w dniu rozpoczcia udziau w projekcie

naley dostarczy oryginay dokumentw Zacznik nr 1, Zacznik nr 2, Zacznik nr 3.

4

PRZEBIEG PROCESU REKRUTACJI

1. Osoby zainteresowane udziaem w projekcie Samodzielni przed zgoszeniem swojego

uczestnictwa zobowizane s do zapoznania si z niniejszym Regulaminem wraz z zacznikami.

zwolnieniu z zakadu karnego; 13) alkoholizmu lub narkomanii; 14) zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej; 15) klski ywioowej lub ekologicznej. 2 S to: 1. osoby bezdomne realizujce indywidualny program wychodzenia z bezdomnoci, w rozumieniu przepisw o pomocy spoecznej; 2. osoby uzalenione od alkoholu; 3. osoby uzalenione od narkotykw lub innych rodkw odurzajcych; 4. osoby chore psychicznie, w rozumieniu przepisw o ochronie zdrowia psychicznego; 5. osoby dugotrwale bezrobotne w rozumieniu przepisw o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy; 6. osoby zwalniane z zakadw karnych, majcych trudnoci w integracji ze rodowiskiem, w rozumieniu przepisw o pomocy spoecznej; 7. uchodcy realizujcy indywidualny program integracji, w rozumieniu przepisw o pomocy spoecznej; 8. osoby niepenosprawne, w rozumieniu przepisw o rehabilitacji zawodowej i spoecznej oraz zatrudnianiu osb niepenosprawnych.



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

2. Rekrutacja bdzie przebiega w sposb cigy, a do osignicia zakadanej liczby uczestnikw.

3. Zgoszenia bdzie mona dokona:

- osobicie w Biurze Projektu Banku ywnoci w Ciechanowie: ul. mieciska 9, tel. 514 644 882

- drog elektroniczn: [email protected]

- poczt za porednictwem listu poleconego: Bank ywnoci w Ciechanowie,

ul. mieciska 9, 06-400 Ciechanw

4. Dokumentacja rekrutacyjna zostanie oceniona przez komisj rekrutacyjn zoon z

przedstawiciela partnera projektu - koordynatora, asystenta odpowiedzialnego za rekrutacj oraz

przedstawiciela beneficjenta projektu.

5. Lista rekrutacyjna sporzdzana jest wg kolejnoci zgosze.

6. O zakwalifikowaniu do projektu decyduje:

a) spenienie przez kandydatk/kandydata kryterium kwalifikowalnoci do uczestnictwa w

projekcie;

b) kolejno zgosze oraz spenienie kryteriw premiujcych.

7. O zakwalifikowaniu do projektu kandydat/ka jest informowany/a telefonicznie, ewentualnie e-

mailem.

8. Kandydat/ka do udziau w projekcie zobowizana/y jest w terminie, nie pniej

ni w cigu 3 dni roboczych od uzyskania pozytywnego wyniku rekrutacji potwierdzenia lub

odwoania z uzasadnionych przyczyn swojego udziau w projekcie.

9. Nabr uczestnikw odbywa si bdzie z podkreleniem obowizku przestrzegania zasady

rwnoci szans kobiet i mczyzn oraz niedyskryminacji.

5

UPRAWNIENIA I OBOWIZKI UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU

1. Uczestnik/czka jest uprawniony/a do nieodpatnego udziau w projekcie.

2. Przystpienie Uczestniczki/Uczestnika do projektu nastpuje na podstawie podpisania Umowy

uczestnictwa w projekcie "Samodzielni (Zacznik nr 4).

3. Uczestnik Projektu zobowizany jest do:

a) dostarczania do Realizatora Projektu oryginaw wszystkich wymaganych zacznikw oraz

owiadcze i zawiadcze, a take innych dokumentw niezbdnych do udzielenia danego

rodzaju wsparcia i potwierdzajcych przynaleno do grup okrelonych w 3;

b) podpisywania wszystkich umw i dokumentw m.in. kart wykonania usugi, list obecnoci,

potrzebnych do realizacji wsparcia w ramach projektu;

mailto:[email protected]



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

c) poinformowania Realizatora Projektu o kadej zmianie danych osobowych m.in. adresu

zamieszkania, nazwiska, numeru telefonu, numeru dowodu osobistego;

d) pisemnego potwierdzenia otrzymania poczstunku, materiaw szkoleniowych, jeeli dana

usuga przewiduje takie formy wsparcia;

e) aktywnego uczestniczenia we wszystkich dziaaniach zwizanych z realizacj projektu oraz do

potwierdzania swojej obecnoci na licie obecnoci;

f) wypeniania obowizkw wynikajcych z umowy zawartej z Realizatorem Projektu;

g) wypenienia ankiet, testw zwizanych z realizacj projektu oraz jego monitoringiem i

ewaluacj, take po zakoczeniu projektu;

h) wsppracy z Realizatorami i kadr projektu.

4. Realizator Projektu dopuszcza usprawiedliwione nieobecnoci spowodowane chorob lub

wanymi sytuacjami losowymi, przy czym Uczestnicy mog z przyczyn usprawiedliwionych

opuci maksymalnie 20% dni szkoleniowych oraz przewidzianego dla nich doradztwa. W

przypadku przekroczenia dozwolonego limitu nieobecnoci Uczestnik bdzie mg kontynuowa

udzia w projekcie wycznie po przedstawieniu wiarygodnego usprawiedliwienia i uzyskaniu

zgody koordynatora projektu.

5. W celu przeprowadzenia monitoringu i ewaluacji Projektu, uczestnicy zobowizani

s do udzielania informacji na temat rezultatw uczestnictwa w trakcie i po zakoczeniu udziau

w projekcie.

6. Udzia Uczestnika w ciece rozwoju zaplanowanej w projekcie koczy si w momencie

ukoczenia stau zawodowego lub w przypadku podjcia pracy.

7. W przecigu do 4 tygodni od zakoczenia udziau w projekcie, Uczestnik (o ile nie podejmie od

razu pracy) zobowizany jest do zarejestrowania si w PUP/MUP jako osoba poszukujca

pracy i w wyej wymienionym terminie dostarczy Realizatorowi Projektu odpowiednie

zawiadczenie z urzdu.

8. Do 4 tygodni po zakoczeniu udziau w projekcie, Uczestnik ktry podejmie zatrudnienie

zobowizany jest dostarczy ksero umowy lub zawiadczenia o zatrudnieniu od pracodawcy

lub w przypadku zaoenia wasnej dziaalnoci gospodarczej przekae numer NIP lub wydruk z

KRS/CEDIG.

9. W przecigu 3 miesicy od zakoczenia udziau w projekcie kady Uczestnik, ktry dokona

postpu w aktywizacji spoecznej zobowizany jest dostarczy ksero lub zawiadczenie

potwierdzajce podjte dziaania: kursy, szkolenia, wolontariat, poszukiwanie pracy,

potwierdzenie udziau w terapii, zawiadczenie od lekarza lub pracownika socjalnego itp.

10. W przecigu 3 miesicy od zakoczenia udziau w projekcie kady Uczestnik, ktry podejmie

zatrudnienie zobowizany jest dostarczy ksero umowy lub zawiadczenia o zatrudnieniu od



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

pracodawcy lub w przypadku zaoenia wasnej dziaalnoci gospodarczej przekae numer NIP

lub wydruk z KRS/CEDIG.

11. Uczestnikowi przysuguje prawo rezygnacji z udziau w projekcie tylko z wanych,

usprawiedliwionych przyczyn. Rezygnacja nastpuje poprzez zoenie pisemnego owiadczenia

(pod rygorem niewanoci) dostarczonego do Biura Rekrutacji.

12. Realizatorzy zastrzegaj moliwo odmwienia w przyszoci udzielenia wsparcia osobom, ktre

bez wanych przyczyn zrezygnoway z udziau w projekcie.

6

RODZAJ UDZIELANEGO WSPARCIA

1. Uczestnik projektu ma obowizek uczestniczenia w nastpujcych rodzajach wsparcia:

a) Diagnoza indywidualnych potrzeb uczestnikw projektu ze stworzeniem cieki reintegracji (75 osb ok. 4 godz/osob).

Opis zadania: Wsparcie kadego Uczestnika odbywa si bdzie na podstawie podpisanej umowy na wzr kontraktu socjalnego i stworzenia cieki reintegracji. cieka bdzie uwzgldnia diagnoz sytuacji problemowej zasobw, potencjau, predyspozycji, potrzeb Uczestnika. Usuga prowadzona przez doradc zawodowego. Kady z Uczestnikw w zakresie aktywizacji zawodowej otrzyma ofert wsparcia obejmujc takie formy pomocy, ktre zostan u niego zidentyfikowane jako niezbdne w celu poprawy sytuacji na rynku pracy i uzyskania zatrudnienia.

b) Usugi aktywnej integracji o charakterze spoecznym - poradnictwo specjalistyczne i trening umiejtnoci spoecznych (75 osb), w tym: - poradnictwo specjalistyczne (ok. 6 godz/osob) - trening umiejtnoci spoecznych (5 grup x ok. 24 godz)

Opis zada: Realizacja instrumentw aktywnej integracji o charakterze spoecznym majcych na celu nabycie, przywrcenie lub wzmocnienie kompetencji spoecznych, zaradnoci, samodzielnoci i aktywnoci spoecznej. 1) Dziaania z zakresu poradnictwa specjalistycznego (m.in. socjoterapeuty, psychologa, prawnika, mediatora) oraz jako element uzupeniajcy - udzielanie informacji o prawach i uprawnieniach (poradnictwo prawne i obywatelskie), suce przywrceniu lub wzmocnieniu kompetencji spoecznych, zaradnoci, samodzielnoci i aktywnoci spoecznej (wybr trenerw w zalenoci od diagnozy indywidualnych potrzeb, ok. 6 godz/osob) 2) Trening umiejtnoci spoecznych 5 grup x ok. 24 godz. Wsparcie umiejtnoci mikkich w formie szkole z zakresu nabywania kompetencji kluczowych, wsparcie psychologiczno-doradcze, majce na celu zlikwidowanie barier uniemoliwiajcych wejcie na rynek pracy.

Program treningu umiejtnoci spoecznych: 1. Trening komunikacji ( 8h/gr) 2. Warsztat rozwoju osobistego 8h/gr (praca z emocjami, praca ze stresem, praca z poczuciem wasnej wartoci i skutecznoci w dziaaniu, motywacja do dziaania i zmian, cele yciowe i zawodowe) 3. Zmiana postaw, problemy i ich rozwizywanie, konflikty i ich



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

rozwizywanie, planowanie wasnego rozwoju, planowanie czasu - 4h/gr 4. Techniki negocjacji- 4h/gr

Uczestnicy podczas zaj grupowych otrzymaj poczstunek i ciepy posiek. Trening umiejtnoci spoecznych bdzie trwa 8 h dziennie i bdzie obejmowa trzy zjazdy. c) Usugi aktywnej integracji o charakterze zawodowym: Indywidualne porednictwo pracy (75 osb ok. 8 godz/osob). Opis zadania: Porednictwo pracy bdzie polegao na wykonywaniu czynnoci majcych na celu osignicie efektu polegajcego na jak najtrafniejszym doborze pracy dla Uczestnika i bdzie miao charakter cigy, a porednik pracy bdzie monitorowa aktywno Uczestnika w poszukiwaniu pracy. Porednictwo bdzie polegao na dostarczaniu Uczestnikom ofert pracy zgodnych z kompetencjami oraz dowiadczeniami oraz bdzie pobudzao Uczestnikw do samodzielnego dziaania i poszukiwania pracy. Po znalezieniu pracy dla Uczestnika, otrzyma on wsparcie porednika pracy poprzez wprowadzenie go do zakadu pracy, zapoznawanie z procedurami i warunkami zatrudnienia oraz zadaniami na okrelonym stanowisku. Porednik pracy bdzie na bieco monitorowa adaptacj Uczestnika w miejscu pracy i bdzie pomaga w rozwizywaniu problemw. Z kadego spotkania z Uczestnikiem zostanie sporzdzania karta usug (z podpisem Uczestnika i porednika pracy).

d) Usugi aktywnej integracji o charakterze edukacyjnym, ktrych celem jest dostosowanie wyksztacenia lub kwalifikacji zawodowych do potrzeb rynku pracy - kursy i szkolenia zawodowe umoliwiajce nabycie, podniesienie lub zmian kwalifikacji kompetencji zawodowych (60 osb 5 grup x 12 osb). Opis zadania: Reintegracja zawodowa: szkolenia bd kierowane do osb, ktrych kwalifikacje nie s adekwatne do potrzeb rynku pracy lub wymagaj powiadczenia odpowiednim dokumentem (certyfikatem). Szkolenia realizowane w ramach Projektu bd koczy si egzaminem i uzyskaniem dokumentu potwierdzajcego umiejtnoci i/lub kompetencje i/lub kwalifikacje Uczestnika. Szkolenia bd zgodne ze zdiagnozowanymi potrzebami i potencjaem Uczestnikw, bd uwzgldnia specyfik wewntrz regionaln, bd miay zwizek z rzeczywistymi potrzebami na okrelone kwalifikacje i umiejtnoci na regionalnym rynku pracy.

Proponowane szkolenia3: 1. Spawacz MAG, 12 Uczestnikw x 145 h 2. Prawo jazdy Kat. C, C+E; Kwalifikacja wstpna przyspieszona (140 godzin); przewz materiaw niebezpiecznych ADR (24 godziny) x 12 Uczestnikw 3. Kucharz/ Fryzjer/ Piekarz, 12 Uczestnikw x 145 h 4. Opiekun osoby starszej i niepenosprawnej/ 12 Uczestnikw x 96 h 5. Magazynier z obsug komputera i kasy fiskalnej z egzaminem UDT, 12 Uczestnikw x 96 h

3 Na kade szkolenie obowizuje ograniczona liczba miejsc. W przypadku zapenienia grup szkoleniowych Realizator moe zaproponowa Uczestnikowi inne szkolenie ni przez niego preferowane. Realizator dopuszcza rwnie sytuacj zorganizowania szkolenia z innej tematyki, jeeli w trakcie diagnozy potrzeb wyjdzie taka potrzeba.



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

Uczestnicy po odbytym szkoleniu przystpi do egzaminw zewntrznych: 1. Egzamin przed Instytutem Spawalnictwa, ksieczka spawalnicza. 2. Egzaminy zewntrzne WORD. 3. Egzaminy czeladnicze. 4. Egzaminy wewntrzne potwierdzajce kompetencje. 5. Egzamin UDT Przystpienie do egzaminu jest obowizkowe i bezpatne. Uczestnicy otrzymuj zwrot koszt dojazdu, stypendia szkoleniowe, zawiadczenia o ukoczeniu szkolenia, materiay szkoleniowe, ubezpieczenie NNW, wymagane badania lekarskie.

e) Usugi aktywnej integracji o charakterze zawodowym: stae zawodowe (15 osb x 4 miesice, 55 osb x 3 miesice, cznie 70 osb) Opis zadania: Reintegracja zawodowa: celem stau bdzie wyposaenie Uczestnika w praktyczne umiejtnoci wymagane do wykonywania zawodu, do ktrego posiada odpowiednie predyspozycje, a przez to wzmocnienie jego szansy na znalezienie zatrudnienia. Skierowanie na sta/czas trwania stau bdzie bezporednio wynika z diagnozy potrzeb . Stae bd realizowane zgodnie z zaleceniami Rady z dnia 10 .03.2014 r. w sprawie ram jakoci stay oraz z Polskimi Ramami Jakoci Praktyk i Stay. Program stau bdzie opracowywany indywidualnie, z uwzgldnieniem potrzeb i potencjau staysty. Program stau bdzie zawiera zapisy dotyczce konkretnych umiejtnoci, ktre Uczestnik uzyska w wyniku udziau w tej formie wsparcia. Staysta bdzie wykonywa swoje obowizki pod nadzorem opiekuna stau. Po zakoczeniu stau opracowana zostanie ocena w formie pisemnej, z uwzgldnieniem osignitych rezultatw oraz efektw stau. Uczestnicy otrzymaj stypendium staowe, ubezpieczenie NNW oraz wymagane badania lekarskie. Sta bdzie trwa nie krcej ni 3 miesice i nie duej ni 4 miesice.

2. Realizator Projektu moe skrci przewidzian dla Uczestnika ciek rozwoju, jeeli Uczestnik

wykae si odpowiednimi kwalifikacjami. Cz Uczestnikw zostanie skierowanych od razu na sta,

bez koniecznoci ukoczenia kursu zawodowego.

3. Osobom uczestniczcym w kursach szkoleniowych przysuguje stypendium szkoleniowe, ktre

miesicznie wynosi 120% zasiku, o ktrym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 ustawy o promocji

zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, jeeli miesiczna liczba godzin szkolenia wynosi nie mniej ni

160 godzin miesicznie w przypadku niszego miesicznego wymiaru godzin, wysoko stypendium

ustalona zostanie proporcjonalnie. Podstaw uzyskania stypendium jest wypenienie Wniosku

bdcego zacznikiem nr 6 do Regulaminu.

4. Osobom uczestniczcym w stau przysuguje stypendium staowe, ktre miesicznie wynosi 120%

zasiku, o ktrym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku

pracy, jeeli miesiczna liczba godzin stau wynosi nie mniej ni 160 godzin miesicznie w

przypadku niszego miesicznego wymiaru godzin, wysoko stypendium ustalona zostanie

proporcjonalnie. Podstaw uzyskania stypendium jest wypenienie Wniosku bdcego zacznikiem

nr 6 do Regulaminu.



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

7

WARUNKI ZWROTU KOSZTW DOJAZDU

1. Uczestnik moe ubiega si o zwrot kosztw dojazdu na miejsce zaj zwizanych z projektem tylko w przypadku, gdy odbywaj si one w miejscowoci innej ni miejsce jego zamieszkania.

2. Zwrot kosztw dojazdu bdzie dokonywany do wysokoci poniesionych kosztw, jednake w kwocie nie przekraczajcej stawek najtaszego przejazdu publicznymi rodkami transportu na danej trasie w 2 klasie.

3. Zwroty poniesionych kosztw dokonywane bd na podstawie zoonych Wnioskw przez Uczestnikw Projektu. Wniosek stanowi zacznik nr 5 do Regulaminu. 4. Formularze wnioskw s dostpne na stronie internetowej projektu oraz w Biurze Rekrutacji. 5. Wnioski naley skada osobicie bd listownie do Biura Rekrutacji po zakoczeniu danej formy wsparcia, oddzielnie za kad form wsparcia, bd po kadym miesicu kalendarzowym w przypadku form wsparcia odbywajcych si w okresie kilku miesicy. 6. Po odpowiednim udokumentowaniu istnieje moliwo zwrotu kosztw dojazdu:

a) komunikacj publiczn, b) samochodem prywatnym do wysokoci kosztw przejazdu komunikacj publiczn.

7. Koszt biletu okresowego kwalifikowany jedynie w przypadku, gdy w danym okresie suma kosztw pojedynczych biletw przekroczy warto biletu okresowego.

8. Procedura wypaty zwrotu kosztw dojazdu:

a) Zwrot kosztw dojazdu wynika bdzie z rzeczywistej kalkulacji oraz liczby dni, w ktrych Uczestnik by obecny na zajciach. b) Uczestnik Projektu powinien zoy komplet niezbdnych i prawidowo wypenionych dokumentw po zakoczeniu formy wsparcia lub po miesicu kalendarzowym w przypadku form wsparcia odbywajcych si w okresie kilku miesicy. Niedotrzymanie tych warunkw skutkuje utrat prawa do refundacji kosztw dojazdu na dan form wsparcia. c) Wypata zwrotu kosztw dojazdu nastpuje po weryfikacji prawidowoci dokumentw i zgodnoci z list obecnoci na zajciach w terminie 30 dni od daty zoenia wniosku o refundacj wraz ze wszystkimi wymaganymi dokumentami pod warunkiem wpynicia na konto realizatora projektu rodkw przeznaczonych na pokrycie wydatkw zwizanych z realizacj projektu. d) Uczestnikowi nie przysuguj adne roszczenia zwizane z opnieniem wypaty zwrotu kosztw dojazdu, ktre wynikaj z opnie w przekazywaniu na rachunek Realizatora rodkw na realizacj projektu. e) Wypata dokonywana jest na rachunek bankowy wskazany przez Uczestnika we wniosku o refundacj. f) W przypadku zmiany lub pojawienia si dodatkowych dokumentw wymaganych od Uczestnika zobowizany jest on dostarczy te dokumenty w trybie i terminie ustalonym z Realizatorem.



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

8

POSTANOWIENIA KOCOWE

1. Realizator Projektu zastrzega sobie prawo do zmian w regulaminie projektu oraz udostpnionych

w Biurze i na stronie internetowej projektu wzorw dokumentw, wynikajcych w szczeglnoci ze

zmian przepisw prawa i uregulowa dotyczcych Regionalnego Programu Operacyjnego Woj.

Mazowieckiego na lata 2014-2020.

2. O wszelkich zmianach dotyczcych zasad i warunkw wsparcia Realizator Projektu poinformuje

Uczestnikw za porednictwem strony internetowej: www.bzciechanow.pl .

3. Realizator Projektu nie ponosi odpowiedzialnoci (prawnej i materialnej) za zaniechania lub

dziaania Uczestnika podjte w zwizku z otrzyman usug oraz za przedmioty nalece do

uczestnikw pozostawione w trakcie zaj.

4. Ostateczna interpretacja Regulaminu Projektu naley do Realizatora Projektu w oparciu o

odpowiednie przepisy prawa krajowego, przepisy prawa Unii Europejskiej oraz zasady wynikajce z

Regionalnego Programu Operacyjnego Woj. Mazowieckiego na lata 2014-2020.

5. W przypadkach, o ktrych mowa w pkt. 1-3 powyej, Uczestnikom nie przysuguj adne roszczenia

wobec Realizatora Projektu.

6. W przypadku powstania sporu na tle realizacji projektu, Realizator Projektu, a take Uczestnicy

bd starali si rozwiza go polubownie, a w przypadku braku porozumienia, waciwym do jego

rozstrzygnicia bdzie sd waciwy wedug obowizujcych przepisw prawa.

7. Realizator Projektu zastrzega sobie prawo zaprzestania realizacji projektu w razie rozwizania

umowy o dofinansowanie projektu zawartej z Instytucj Zarzdzajc.

8. W zakresie spraw nieuregulowanych w regulaminie obowizuj przepisy prawodawstwa krajowego

i unijnego oraz uregulowa dotyczcych Regionalnego Programu Operacyjnego Woj. Mazowieckiego

na lata 2014-2020.

9. Regulamin Projektu wchodzi w ycie z dniem 1 czerwca i obowizuje w caym okresie realizacji

projektu tj. do dnia 30 kwietnia 2019 roku.

10. W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem decyzje podejmuje Koordynator

Projektu.

Spis zacznikw:

1. Wzr formularza zgoszeniowego.

2. Wzr formularza danych uczestnika otrzymujcego wsparcie.

3. Wzr owiadczenia uczestnika projektu o wyraeniu zgody na przetwarzanie danych

osobowych.

4. Umowa uczestnictwa w projekcie "Samodzielni".

5. Wniosek o zwrot kosztw dojazdu.

6. Wniosek o przyznanie stypendium szkoleniowego/staowego.

http://www.bzciechanow.pl/



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

Zacznik nr 1

"Samodzielni" - RPMA.09.01.00-14-9704/17 Regionalny Program Operacyjny Wojewdztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020

IX Wspieranie wczenia spoecznego i walka z ubstwem 9.1 Aktywizacja spoeczno-zawodowa osb wykluczonych

i przeciwdziaanie wykluczeniu spoecznemu

FORMULARZ ZGOSZENIOWY Bardzo prosz o czytelne wypenienie poniszego formularza:

Dane uczestniczki/uczestnika projektu:

Imi:

Nazwisko:

Pe: Kobieta Mczyzna

Dane kontaktowe:

Adres zamieszkania (ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy i miejscowo):

Numer telefonu:

E-mail:

Owiadczam, e: 1. Zapoznaem si z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Samodzielni

i akceptuj jego tre. 2. Wszelkie podane w Formularzu zgoszeniowym informacje s prawdziwe. W przypadku

zakwalifikowania mnie do projektu, zobowizuj si do niezwocznej oraz biecej aktualizacji danych.

3. Wyraam zgod na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyszym formularzu przez Realizatora dla potrzeb niezbdnych dla realizacji procesu rekrutacji, monitorowania i ewaluacji (w tym dziaa informacyjno-promocyjnych), zgodnie z Ustaw z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobistych.

4. Wyraam zgod na przetwarzanie mojego wizerunku do celw zwizanych z realizacj projektu.

5. Przynaleno do danej grupy (status) potwierdzam stosownym owiadczeniem/zawiadczeniem, tj:



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

OWIADCZENIA

Waciwe zaznaczy

Status Dokument potwierdzajcy status

Owiadczenie

Osoby zamieszkae na terenie powiatw: uromiskiego, sierpeckiego, gostyniskiego lub wybranych gmin powiatw: - ciechanowskiego: Goymin-Orodek, Ojrze, Opinogra Grna, Regimin, Sosk; - mawskiego: Dzierzgowo, Lipowiec Kocielny, Radzanw, Strzegowo, Szresk, Szydowo; - poskiego: Baboszewo, Czerwisk nad Wis, Dzierznia, Naruszewo, Nowe Miasto, Posk (gmina miejska), Posk (gmina wiejska), Raci (gmina miejska), Raci (gmina wiejska), Sochocin; - pockiego: Bielsk, Bodzanw, Brudze Duy, Bulkowo, Drobin (obszar wiejski), Gbin (obszar wiejski), Gbin (miasto), Maa Wie, Nowy Duninw, Subice, Staroreby,Wyszogrd (miasto), Wyszogrd (obszar wiejski); - putuskiego: Gzy, Pokrzywnica, Putusk (miasto), Putusk (obszar wiejski), wiercze, Winnica, Zatory; - przasnyskiego: Chorzele (miasto), Chorzele (obszar wiejski), Czernice Borowe, Jednoroec, Krasne, Krzynowoga Maa, Przasnysz (gmina wiejska); - makowskiego: Czerwonka, Karniewo, Krasnosielc, Makw Mazowiecki, Mynarze, Poniawy-Bramura, Ran (miasto), Ran (obszar wiejski), Rzewnie, Szelkw.

Ksero dokumentu wskazujcego adres zamieszkania

lub owiadczenie

uczestnika (z pouczeniem o odpowiedzialnoci za skadanie owiadcze niezgodnych z prawd)

Owiadczam przynaleno do danej grupy (status): Osoby zamieszkae na terenie powiatw: uromiskiego, sierpeckiego, gostyniskiego lub wybranych gmin powiatw ciechanowskiego, mawskiego, poskiego, pockiego, putuskiego,przasnyskiego i makowskiego. Pouczenie: skadanie owiadcze niezgodnych z prawd podlega odpowiedzialnoci karnej zgodnie z 233 Kodeksu Karnego. Czytelny podpis:..



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

Osoby korzystajce ze wiadcze pomocy spoecznej zgodnie z ustaw z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy spoecznej lub kwalifikujce si do objcia wsparciem przez pomoc spoeczn, tj. speniajce co najmniej jeden z warunkw okrelonych w art. 7

1ustawy o pomocy

spoecznej

zawiadczenie z orodka pomocy spoecznej

lub owiadczenie


Owiadczam przynaleno do danej grupy (status): osoby korzystajce ze wiadcze pomocy spoecznej zgodnie z ustaw z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy spoecznej lub kwalifikujce si do objcia wsparciem przez pomoc spoeczn, tj. speniajce co najmniej jeden z warunkw okrelonych w art. 7 ustawy o pomocy spoecznej. Pouczenie: skadanie owiadcze niezgodnych z prawd podlega odpowiedzialnoci karnej zgodnie z 233 Kodeksu Karnego. Czytelny podpis:..

osoby o ktrych mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym

2

zawiadczenie z waciwej instytucji

lub owiadczenie


Owiadczam przynaleno do danej grupy (status): osoby o ktrych mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym. Pouczenie: skadanie owiadcze niezgodnych z prawd podlega odpowiedzialnoci karnej zgodnie z 233 Kodeksu Karnego. Czytelny podpis:..............

osoby przebywajce w pieczy zastpczej lub opuszczajce piecz zastpcz, rodziny przeywajce trudnoci w penieniu funkcji opiekuczo-wychowawczych, o ktrych

zawiadczenie z waciwej instytucji, zawiadczenie od kuratora, wyrok sdu lub

Owiadczam przynaleno do danej grupy (status): osoby przebywajce w pieczy zastpczej lub opuszczajce piecz zastpcz, rodziny przeywajce trudnoci w

1 Zgodnie z art. 7 ustawy o pomocy spoecznej wsparcia udziela si osobom i rodzinom w szczeglnoci z powodu: 1)ubstwa; 2) sieroctwa; 3) bezdomnoci; 4) bezrobocia; 5) niepenosprawnoci; 6) dugotrwaej lub cikiej choroby; 7) przemocy w rodzinie; 7a) potrzeby ochrony ofiar handlu ludmi; 8) potrzeby ochrony macierzystwa lub wielodzietnoci; 9) bezradnoci w sprawach opiekuczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwaszcza w rodzinach niepenych lub wielodzietnych; 10) (uchylony) 11) trudnoci w integracji cudzoziemcw, ktrzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodcy, ochron uzupeniajc lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w zwizku z okolicznoci, o ktrej mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; 12) trudnoci w przystosowaniu do ycia po zwolnieniu z zakadu karnego; 13) alkoholizmu lub narkomanii; 14) zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej; 15) klski ywioowej lub ekologicznej. 2 S to: 1. osoby bezdomne realizujce indywidualny program wychodzenia z bezdomnoci, w rozumieniu przepisw o pomocy spoecznej; 2. osoby uzalenione od alkoholu; 3. osoby uzalenione od narkotykw lub innych rodkw odurzajcych; 4. osoby chore psychicznie, w rozumieniu przepisw o ochronie zdrowia psychicznego; 5. osoby dugotrwale bezrobotne w rozumieniu przepisw o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy; 6. osoby zwalniane z zakadw karnych, majcych trudnoci w integracji ze rodowiskiem, w rozumieniu przepisw o pomocy spoecznej; 7. uchodcy realizujcy indywidualny program integracji, w rozumieniu przepisw o pomocy spoecznej; 8. osoby niepenosprawne, w rozumieniu przepisw o rehabilitacji zawodowej i spoecznej oraz zatrudnianiu osb niepenosprawnych.



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 20111 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastpczej

owiadczenie uczestnika (z pouczeniem o odpowiedzialnoci za skadanie owiadcze niezgodnych z prawd)

penieniu funkcji opiekuczo-wychowawczych, o ktrych mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 20111 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastpczej. Pouczenie: skadanie owiadcze niezgodnych z prawd podlega odpowiedzialnoci karnej zgodnie z 233 Kodeksu Karnego. Czytelny podpis:..

osoby z niepenosprawnoci odpowiednie orzeczenie

lub innym dokument

powiadczajcy stan zdrowia

Stopie niepenosprawnoci:

LEKKI

UMIARKOWANY

ZNACZNY

osoby bezdomne lub dotknite wykluczeniem z dostpu do mieszka

zawiadczenie od waciwej instytucji

lub inny dokument

potwierdzajcy ww. sytuacj np. kopia wyroku sdowego, pismo ze spdzielni o zadueniu


Owiadczam przynaleno do danej grupy (status): osoby bezdomne lub dotknite wykluczeniem z dostpu do mieszka. Pouczenie: skadanie owiadcze niezgodnych z prawd podlega odpowiedzialnoci karnej zgodnie z 233 Kodeksu Karnego. Czytelny podpis:..

osoby korzystajce z Programu Operacyjnego Pomoc ywnociowa 2014-2020


Owiadczam przynaleno do danej grupy (status): osoby korzystajce z Programu Operacyjnego Pomoc ywnociowa 2014-2020. Pouczenie: skadanie owiadcze niezgodnych z prawd podlega odpowiedzialnoci karnej zgodnie z 233 Kodeksu Karnego. Czytelny podpis:..

Osoby bezrobotne zarejestrowane w Urzdzie Pracy

Zawiadczenie z PUP



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

osoby zakwalifikowane do III profilu pomocy zgodnie z ustaw z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy

Zawiadczenie z PUP

Osoby bezrobotne niezarejestrowane


Owiadczam przynaleno do danej grupy (status): Osoby bezrobotne niezarejestrowane Pouczenie: skadanie owiadcze niezgodnych z prawd podlega odpowiedzialnoci karnej zgodnie z 233 Kodeksu Karnego. Czytelny podpis:..

Osoby dugotrwale bezrobotne - Modzie (



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

ANKIETA MOTYWACYJNA

Prosimy o wypenienie ankiety, ktrej celem jest wstpne okrelenie poziomu motywacji do udziau w Projekcie Samodzielni. Prosimy o dokadne przeczytanie poniszych pyta oraz udzielenie szczerych i penych odpowiedzi na pytania nr 1-3 oraz wstawienie znaku X w pytaniach nr 4-10. 1. Co skonio Ci do wzicia udziau w projekcie? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Prosz wymieni czynniki, ktre stanowi Twoj motywacj do udziau w szkoleniu i stau zawodowym? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Jakie masz oczekiwania zwizane z udziaem w projekcie Samodzielni? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Jak wane jest dla Ciebie zdobywanie nowych umiejtnoci i kwalifikacji zawodowych? (w skali od 1 mao wane do 5 bardzo wane)

1 2 3 4 5 5. W jakim stopniu praktyczne zajcia zawodowe rozwijaj Twoje zainteresowania? (w skali od 1 maym do 5 bardzo duym)

1 2 3 4 5 6. Jak oceniasz poziom swojej motywacji do zdobywania nowych umiejtnoci i kwalifikacji zawodowych po zakoczeniu udziau w projekcie? (w skali od 1 niskim do 5 bardzo wysokim)

1 2 3 4 5 7. W jakim stopniu, wedug Ciebie, udzia w projekcie wpynie na Twj dalszy rozwj zawodowy? (w skali od 1 maym do 5 bardzo duym)

1 2 3 4 5 8. Czy jeste zainteresowany/a wziciem udziau w szkoleniach zawodowych: TAK NIE



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

9. W przypadku wyboru odpowiedzi TAK, wska temat szkolenia zawodowego, ktre preferujesz (s to tematy dostpne do wyboru w ramach projektu)3:

Spawacz MAG Prawo jazdy Kat. C, C+E (kwalifikacja wstpna, przewz materiaw niebezpiecznych ADR Kucharz Fryzjer Piekarz Opiekun osoby starszej i niepenosprawnej Magazynier z obsug komputera i kasy fiskalnej z egzaminem UDT Inne: .........................................................................................

10. Czy jeste zainteresowany/a odbyciem stau zawodowego? TAK NIE

(data) czytelny podpis (imi i nazwisko)

ANKIETA DLA OSB NIEPENOSPRAWNYCH: Przyczyna niepenosprawnoci: upoledzenie umysowe choroby psychiczne zaburzenia gosu, mowy i choroby suchu choroby narzdu wzroku upoledzenia narzdu ruchu epilepsja choroby ukadu oddechowego i krenia choroby ukadu pokarmowego choroby ukadu moczowo-pciowego choroby neurologiczne caociowe zaburzenia rozwojowe inne schorzenia - prosz poda jakie: ............................................................................ Specjalne potrzeby:

3 Na kade szkolenie obowizuje ograniczona liczba miejsc. W przypadku zapenienia grup szkoleniowych Realizator moe zaproponowa Uczestnikowi inne szkolenie ni przez niego preferowane.



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

Zacznik nr 2




DANE UCZESTNIKA OTRZYMUJCEGO WSPARCIE DANE UCZESTNIKA:

Imi:

Nazwisko:

PESEL:

Wyksztacenie (zaznacz waciwe):

Gimnazjalne Nisze ni podstawowe Podstawowe Policealne Ponadgimnazjalne Wysze

DANE KONTAKTOWE:

Wojewdztwo:

Powiat:

Gmina:

Miejscowo:

Ulica:

Nr budynku:

Nr lokalu:

Kod pocztowy:

Telefon kontaktowy:

Adres email:



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTPIENIA DO PROJEKTU: (ZAZNACZ WACIWE)

Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzdw pracy

TAK NIE

Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzdw pracy

TAK NIE

Osoba dugotrwale bezrobotna TAK NIE

Osoba bierna zawodowo TAK NIE

w tym: osoba uczca si/ksztacca TAK NIE

Osoba pracujca

w organizacji pozarzdowej w administracji rzdowej w administracji samorzdowej inne w mikroprzedsibiorstwie w maym przedsibiorstwie w rednim przedsibiorstwie w duym przedsibiorstwie osoba prowadzca dziaalno

na wasny rachunek

Wykonywany zawd

Zatrudniony w (wpisa nazw instytucji/przedsibiorstwa):

.

..............

STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTPIENIA DO PROJEKTU: Osoba naleca do mniejszoci narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia:

Nie Odmowa podania informacji Tak

Osoba bezdomna lub dotknita wykluczeniem z dostpu do mieszka:

Nie Tak



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

Osoba z niepenosprawnociami:


Osoba przebywajca w gospodarstwie domowym bez osb pracujcych:

Nie Tak

w tym: w gospodarstwie domowym z dziemi pozostajcymi na utrzymaniu:

Nie Tak

Osoba yjca w gospodarstwie skadajcym si z jednej osoby dorosej i dzieci pozostajcych na utrzymaniu:

Nie Tak

Osoba w innej niekorzystnej sytuacji spoecznej (innej ni wymienione powyej)


................ (data) czytelny podpis (imi i nazwisko)

WYPENIA PRACOWNIK BIURA PROJEKTU - SZCZEGY WSPARCIA:

Rodzaj przyznanego wsparcia:

Data rozpoczcia udziau w projekcie:

Data zakoczenia udziau w projekcie:

Zakoczenie udziau zgodnie z zaplanowan ciek uczestnictwa: TAK NIE



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

Zacznik nr 3

OWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

(obowizek informacyjny realizowany w zwizku z art. 13 i art. 14 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679)

W zwizku z przystpieniem do Projektu pn. Samodzielni owiadczam, e przyjmuj do wiadomoci, i:

1. Administratorem moich danych osobowych jest:

1) Zarzd Wojewdztwa Mazowieckiego dla zbioru Regionalny Program Operacyjny

Wojewdztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020, bdcy Instytucj Zarzdzajc dla

Regionalnego Programu Operacyjnego Wojewdztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020, z

siedzib w Warszawie, przy ul. Jagielloskiej 26, 03-719 Warszawa;

2) Minister waciwy do spraw rozwoju regionalnego dla zbioru Centralny system

teleinformatyczny wspierajcy realizacj programw operacyjnych, z siedzib w Warszawie,

przy Pl. Trzech Krzyy 3/5, 00-507 Warszawa.

2. Podstaw prawn przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9

ust. 2 lit. g rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia

2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w

sprawie swobodnego przepywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE

L 119 04.05.2016, str. 1) dane osobowe s niezbdne dla realizacji Regionalnego Programu

Operacyjnego Wojewdztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 na podstawie:

1) w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Wojewdztwa Mazowieckiego na

lata 2014-2020:

a) rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia

2013 r. ustanawiajce wsplne przepisy dotyczce Europejskiego Funduszu Rozwoju

Regionalnego, Europejskiego Funduszu Spoecznego, Funduszu Spjnoci, Europejskiego

Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarw Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu

Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiajce przepisy oglne dotyczce Europejskiego

Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Spoecznego, Funduszu

Spjnoci i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylajce

rozporzdzenie Rady (WE) nr 1083/2006;

b) rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia

2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Spoecznego i uchylajce rozporzdzenie Rady

(WE) nr 1081/2006;

c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programw w zakresie polityki

spjnoci finansowanych w perspektywie finansowej 20142020 (Dz. U. z 2017 r. poz.

1460, z pn. zm.);



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierajcy realizacj

programw operacyjnych:

a) rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia

2013 r. ustanawiajce wsplne przepisy dotyczce Europejskiego Funduszu Rozwoju

Regionalnego, Europejskiego Funduszu Spoecznego, Funduszu Spjnoci, Europejskiego

Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarw Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu

Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiajce przepisy oglne dotyczce Europejskiego

Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Spoecznego, Funduszu

Spjnoci i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylajce

rozporzdzenie Rady (WE) nr 1083/2006;

b) rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia

2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Spoecznego i uchylajce rozporzdzenie Rady

(WE) nr 1081/2006;

c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programw w zakresie polityki

spjnoci finansowanych w perspektywie finansowej 20142020;

d) rozporzdzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 wrzenia 2014 r.

ustanawiajce szczegowe przepisy wykonawcze do rozporzdzenia Parlamentu

Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorw sucych do

przekazywania Komisji okrelonych informacji oraz szczegowe przepisy dotyczce

wymiany informacji midzy beneficjentami a instytucjami zarzdzajcymi, certyfikujcymi,

audytowymi i poredniczcymi;

3. Moje dane osobowe bd przetwarzane wycznie w celu realizacji Projektu Samodzielni, w

szczeglnoci potwierdzenia kwalifikowalnoci wydatkw, udzielenia wsparcia, monitoringu,

ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczoci oraz dziaa informacyjno-promocyjnych w

ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojewdztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020;

4. Moje dane osobowe zostay powierzone do przetwarzania Instytucji Poredniczcej -

Mazowiecka Jednostka Wdraania Programw Unijnych, ul. Jagielloska 74, 03-301 Warszawa,

Beneficjentowi realizujcemu Projekt - FORMAC Sp. z o.o. S.KA., ul. Kopernika 36/40, 00-924

Warszawa w partnerstwie z Bankiem ywnoci w Ciechanowie, ul. mieciska 9, 06-400

Ciechanw oraz podmiotom, ktre na zlecenie Beneficjenta uczestnicz w realizacji Projektu.

Moje dane osobowe mog zosta przekazane podmiotom realizujcym badania ewaluacyjne na

zlecenie Instytucji Zarzdzajcej, Instytucji Poredniczcej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe

mog zosta rwnie powierzone specjalistycznym firmom, realizujcym na zlecenie Instytucji

Zarzdzajcej, Instytucji Poredniczcej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach

Regionalnego Programu Operacyjnego Wojewdztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020;

5. Podanie danych jest wymogiem ustawowym, aczkolwiek odmowa ich podania jest rwnoznaczna

z brakiem moliwoci udzielenia wsparcia w ramach Projektu;

6. W cigu 4 tygodni po zakoczeniu udziau w Projekcie udostpni dane dot. mojego statusu na

rynku pracy oraz informacje nt. udziau w ksztaceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub

nabycia kompetencji;

7. Moje dane osobowe bd przechowywane do czasu rozliczenia Regionalnego Programu



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

Operacyjnego Wojewdztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020.

8. Mog skontaktowa si z Inspektorem Ochrony Danych wysyajc wiadomo na adres poczty

elektronicznej: [email protected].

9. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, ktrym jest Prezes Urzdu Ochrony Danych Osobowych.

10. Mam prawo dostpu do treci swoich danych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz usunicia.

..

Miejscowo i data Czytelny podpis uczestnika Projektu*

* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby maoletniej owiadczenie powinno zosta podpisane przez jej prawnego opiekuna.



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

Zacznik nr 4




UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE "SAMODZIELNI" nr.....................

zawarta dnia............................ w ................. pomidzy: FORMAC Sp. z o.o. S.KA, ul. Kopernika 36/40, 00-924 Warszawa, NIP 5252525101, reprezentowanym przez Partnera Projektu, Bank ywnoci w Ciechanowie ul. mieciska 9, 06-400 Ciechanw, reprezentowanym przez Dorot Jeziersk, Prezesk Zarzdu, zwanym dalej Realizatorem Projektu, a Pani/Panem ..................................................................................................................................................... zamieszka/ym pod adresem: .................................................................................................................................................... PESEL ..................................................................................................................................................... Zwan/ym dalej Uczestnikiem Projektu (UP).

1 Przedmiotem umowy jest udzielenie wsparcia Uczestnikowi Projektu Samodzielni, realizowanego przez FORMAC Sp. z o.o. S.KA w partnerstwie z Bankiem ywnoci w Ciechanowie w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojewdztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020, IX Wspieranie wczenia spoecznego i walka z ubstwem; 9.1 Aktywizacja spoeczno-zawodowa osb wykluczonych i przeciwdziaanie wykluczeniu spoecznemu.

2 1. Projekt wspfinansowany jest przez Uni Europejsk w ramach Europejskiego Funduszu Spoecznego oraz z krajowych rodkw budetu pastwa. 2. Projekt jest realizowany w okresie od dnia 01.05.2017r. do dnia 30.04.2019r. 3. Udzia Uczestnika Projektu w Projekcie jest bezpatny.

3 1. Uczestnik Projektu owiadcza, i zapozna si z aktualn wersj Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie, spenia warunki uczestnictwa w nim okrelone, zapozna si z brzmieniem Umowy i skadajc podpis pod Umow akceptuje warunki umowy i Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie oraz zobowizuje si do ich przestrzegania. 2. Uczestnik Projektu owiadcza, e: a) wyraa wol uczestniczenia w Projekcie; b) spenia kryteria kwalifikowalnoci uprawniajce do udziau w Projekcie wskazane w Regulaminie rekrutacji i warunkw uczestnictwa w Projekcie Samodzielni; c) wszelkie dane zawarte w dokumentach rekrutacyjnych s prawdziwe i aktualne; d) jest wiadomy odpowiedzialnoci , w tym odpowiedzialnoci karnej (art. 233 1, w zwizku z art. 286 Kodeksu karnego), za podanie faszywych danych lub zoenia faszywych owiadcze, na podstawie ktrych zosta zakwalifikowany do udziau w Projekcie;



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

e) zobowizuje si do regularnego, punktualnego i aktywnego uczestnictwa w kadej formie wsparcia przewidzianej dla Uczestnika Projektu; f) W przecigu do 4 tygodni od zakoczenia udziau w projekcie, Uczestnik (o ile nie podejmie od razu pracy) zobowizany jest do zarejestrowania si w PUP/MUP jako osoba poszukujca pracy i w wyej wymienionym terminie dostarczy Realizatorowi Projektu odpowiednie zawiadczenie z urzdu. g)zobowizuje si do dostarczenia w cigu 4 tygodni od zakoczenia udziau w projekcie danych dotyczcych swojej sytuacji zawodowej. Uczestnik ktry podejmie zatrudnienie zobowizany jest dostarczy ksero umowy lub zawiadczenia o zatrudnieniu od pracodawcy lub w przypadku zaoenia wasnej dziaalnoci gospodarczej przekae numer NIP lub wydruk z KRS/CEDIG. h)w przecigu 3 miesicy od zakoczenia udziau w projekcie kady Uczestnik, ktry dokona postpu w aktywizacji spoecznej zobowizany jest dostarczy ksero lub zawiadczenie potwierdzajce podjte dziaania: kursy, szkolenia, wolontariat, poszukiwanie pracy, potwierdzenie udziau w terapii, zawiadczenie od lekarza lub pracownika socjalnego itp. i)zobowizuje si do dostarczenia w cigu 3 miesicy po zakoczeniu udziau w projekcie dokumentw potwierdzajcych zatrudnienie lub podjcie dziaalnoci gospodarczej (o ile UP je podejmie); j) zobowizuje si do natychmiastowego informowania zespou projektowego o zmianie jakichkolwiek danych osobowych oraz o wszystkich zdarzeniach mogcych mie wpyw na jego dalszy udzia w Projekcie, w tym o podjciu pracy; k) zobowizuje si do biecego zapoznawania si z aktualn wersj Regulaminu rekrutacji i warunkw uczestnictwa w Projekcie dostpn na stronie internetowej Partnera Projektu http://www.bzciechanow.pl/, jak i w wersji papierowej w siedzibie Biura Rekrutacji oraz przestrzegania jego aktualnych wytycznych.

4 1. Uczestnik Projektu zostanie objty kompleksowym procesem aktywizacji zawodowej zgodnym z 6 RODZAJ UDZIELANEGO WSPARCIA Regulaminu Rekrutacji i warunkw uczestnictwa w projekcie "Samodzielni". 2. Uczestnik Projektu zobowizany jest do udziau w nastpujcych formach wsparcia: a) Diagnoza indywidualnych potrzeb uczestnikw projektu ze stworzeniem cieki reintegracji (ok. 4 godz/osob). Wsparcie kadego Uczestnika odbywa si bdzie na podstawie podpisanej umowy na wzr kontraktu socjalnego i stworzenia cieki reintegracji. b)Usugi aktywnej integracji o charakterze spoecznym - poradnictwo specjalistyczne i trening umiejtnoci spoecznych, w tym: - poradnictwo specjalistyczne (ok. 6 godz/osob) - trening umiejtnoci spoecznych (5 grup x ok. 24 godz) Uczestnicy podczas zaj grupowych otrzymaj poczstunek i ciepy posiek. Trening umiejtnoci spoecznych bdzie trwa 8 h dziennie i bdzie obejmowa trzy zjazdy. c) Usugi aktywnej integracji o charakterze zawodowym: Indywidualne porednictwo pracy (ok. 8 godz/osob). Z kadego spotkania z Uczestnikiem zostanie sporzdzania karta usug (z podpisem Uczestnika i porednika pracy). 3. W zalenoci od zdiagnozowanych potrzeb Uczestnika Projektu, Uczestnik zostanie objty wsparciem dodatkowym w postaci:

http://www.bzciechanow.pl/



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

a)Usugi aktywnej integracji o charakterze edukacyjnym, ktrych celem jest dostosowanie wyksztacenia lub kwalifikacji zawodowych do potrzeb rynku pracy - kursy i szkolenia zawodowe umoliwiajce nabycie, podniesienie lub zmian kwalifikacji kompetencji zawodowych (5 grup x 12 osb). Szkolenie zakoczone jest egzaminem - przystpienie do egzaminu jest obowizkowe i bezpatne. b) Usugi aktywnej integracji o charakterze zawodowym: stae zawodowe (15 osb x 4 miesice, 55 osb x 3 miesice) 4. Realizator Projektu moe skrci przewidzian dla Uczestnika ciek rozwoju, jeeli Uczestnik

wykae si odpowiednimi kwalifikacjami. Cz Uczestnikw zostanie skierowanych od razu na sta,

bez koniecznoci ukoczenia kursu zawodowego.

5. Uczestnik Projektu ma moliwo ubiegania si o zwrot kosztw dojazdu z miejsca zamieszkania do miejsca realizacji nastpujcych form wsparcia: a) Diagnoza indywidualnych potrzeb uczestnikw projektu ze stworzeniem cieki reintegracji b)poradnictwo specjalistyczne c)trening umiejtnoci spoecznych d)indywidualne porednictwo pracy e)kursy i szkolenia zawodowe f)stae zawodowe 5. Warunki otrzymania zwrotu kosztw dojazdu okrela REGULAMIN REKRUTACJI I WARUNKI

UCZESTNICTWA W PROJEKCIE SAMODZIELNI, 7 WARUNKI ZWROTU KOSZTW DOJAZDU.

5 1. Beneficjent Projektu i Partner zobowizuje si do: a) zapewnienia wykwalifikowanej kadry doradcw zawodowych, trenerw i specjalistw udzielajcych usug w ramach Projektu; b) zorganizowania szkole i stay zawodowych. 2. Beneficjent Projektu zobowizuje si do wypaty Uczestnikowi Projektu stypendium w przypadku realizacji nastpujcych form wsparcia: a) szkolenia certyfikowane/kursy zawodowe, b) stae. Podstaw wypaty stypendium jest zoenie wniosku o stypendium stanowicego zacznik nr 5 do Regulaminu oraz obecno Uczestnika Projektu na danej formie wsparcia. Wysoko stypendium miesicznie wynosi maksymalnie 120% zasiku, o ktrym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, jeeli miesiczna liczba godzin szkolenia wynosi nie mniej ni 160 godzin miesicznie w przypadku niszego miesicznego wymiaru godzin, wysoko stypendium ustalona zostanie proporcjonalnie. 3. Beneficjent Projektu ma prawo wykrelenia Uczestnika Projektu z listy Uczestnikw Projektu w przypadku naruszenia przez Uczestnika przepisw prawa, Regulaminu rekrutacji i warunkw uczestnictwa w Projekcie, zapisw niniejszej umowy oraz zasad wspycia spoecznego. 4. Skrelenie Uczestnika Projektu z listy Uczestnikw skutkuje rozwizaniem umowy ze skutkiem natychmiastowym.

6 1. Uczestnik Projektu ma prawo zrezygnowa z dalszego udziau w Projekcie wycznie w uzasadnionych przypadkach, w tym w szczeglnoci: podjcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, dugotrwaej choroby wasnej bd dziecka lub osoby zalenej uniemoliwiajcej czynny



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

udzia w Projekcie. 2. Uczestnik Projektu zobowizany jest do zoenia pisemnego owiadczenia dotyczcego przyczyn rezygnacji oraz dostarczenia dokumentw potwierdzajcych okolicznoci, ktrych mowa w ust 1. do Biura Rekrutacji. 3. W sytuacji nieuzasadnionej rezygnacji z udziau w projekcie, Beneficjent Projektu poinformuje o tym fakcie waciwe z uwagi na adres zamieszkania Uczestnika Projektu instytucje spoeczne (m.in. MOPS, PUP, GOPS) majce w swoich zadaniach pomoc spoeczn i socjaln osobom pozostajcym w szczeglnej sytuacji na rynku pracy. 4. Realizatorzy zastrzegaj moliwo odmwienia w przyszoci udzielenia wsparcia osobom, ktre

bez wanych przyczyn zrezygnoway z udziau w projekcie.

7

1. Realizator Projektu moe rozwiza umow z UP bez wypowiedzenia w przypadku:

a) rozwizania przez Mazowieck Jednostk Wdraania Programw Unijnych umowy o

dofinansowanie projektu.

b) racego naruszenia przez UP postanowie niniejszej umowy, w szczeglnoci

nieusprawiedliwionej nieobecnoci na zajciach, o ktrych mowa w 4 ust. 2. i 3.

8

1. Realizator Projektu nie ponosi odpowiedzialnoci wobec UP w przypadku:

a) Wstrzymania finansowania projektu przez Mazowiecka Jednostk Wdraania Programw Unijnych,

w tym rwnie spowodowanego brakiem rodkw na realizacj projektu.

b) Rozwizania umowy w trybie okrelonym w 6 ust.1.

9 1. Umowa z Uczestnikiem Projektu zostaje zawarta na okres zrealizowania caoci wsparcia, okrelonego w Projekcie, ktry zosta dla niego ustalony lub na okres udziau w projekcie do momentu podjcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. 2. Zmiany niniejszej Umowy wynikajce ze zmiany Regulaminu rekrutacji i warunkw uczestnictwa w Projekcie Samodzielni nastpuj automatycznie z chwil zmiany Regulaminu i nie wymagaj skadania przez strony niniejszej Umowy owiadcze w formie pisemnej. 3. Z zastrzeeniem ust.2 wszelkie zmiany wynikajce z ustale niniejszej Umowy wymagaj zachowania formy pisemnej pod rygorem niewanoci. 4. Spory mogce wynikn w zwizku z realizacj umowy strony bd staray si rozwiza polubownie. 5. W przypadku niemonoci rozstrzygnicia sporu w sposb okrelony w ust. 4, waciwym do rozstrzygnicia jest sd waciwy dla siedziby Beneficjenta Projektu. 6. W sprawach nieuregulowanych umow zastosowanie maj powszechnie obowizujce przepisy prawa, w szczeglnoci Kodeksu Cywilnego. 7. Umow sporzdzono w dwch jednobrzmicych egzemplarzach, po jednym dla kadej ze stron.

............. .............. Realizator Projektu Uczestnik Projektu



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

Zacznik nr 5

WNIOSEK O ZWROT KOSZTW DOJAZDU z miejsca zamieszkania do miejsca realizacji form wsparcia w projekcie

pn. Samodzielni

DANE UCZESTNIKA:

Imi i nazwisko

Adres zamieszkania:

PESEL: Zwrot kosztw dojazdu na:

diagnoza indywidualnych potrzeb uczestnikw projektu ze stworzeniem cieki reintegracji poradnictwo specjalistyczne trening umiejtnoci spoecznych indywidualne porednictwo pracy kurs/szkolenie zawodowe sta zawodowy

Wyliczenie kosztw podry:

stawka za 1 kilometr przebiegu 0,8358

* UWAGA, zwrot kosztw podry dotyczy faktycznie poniesionych kosztw przejazdu do kwoty najtaszego przejazdu publicznymi rodkami transportu na danej trasie w 2 klasie.

1. Wypeni w przypadku podry samochodem (obowizkowe zaczniki: ksero prawo jazdy i dowodu rejestracyjnego)

WYJAZD PRZYJAZD

miejscowo data miejscowo data ilo

przejech. kilometrw

warto przejech.

kilometrw

SUMA



Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

2. Wypeni w przypadku podry pocigiem lub autobusem (obowizkowe zaczniki: oryginalne rachunki lub bilety)

NUMER BILETU TRASA (skd - dokd)

DATA przejazdu

CENA BILETU

SUMA

Owiadczam, e podrowaam/em najtaszymi na danej trasie rodkami transportu publicznego 2 kl.

Jako potwierdzenie poniesionych wydatkw zaczam oryginalne rachunki lub bilety. Informuj, e koszt przejazdu w jedn stron najtaszym, dogodnym rodkiem transportu, obsugiwanym przez przewonika wykonujcego usugi w zakresie komunikacji publicznej, wynosi: z.

Prosz o przelanie nalenoci z tytuu zwrotu kosztw dojazdu na rachunek bankowy nr:

............................................................................................................................. ................




Nr projektu: RPMA.09.01.00-14-9704/17

Zacznik nr 6




WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENIOWEGO/STAOWEGO

Dane uczestniczki/uczestnika projektu ubiegajcego si o stypendium:

Imi i nazwisko: Adres zamieszkania (ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy i miejscowo):

Prosz o przyznanie stypendium za uczestnictwo w (waciwe zaznaczy): kursie/szkoleniu zawodowym stau

Miejsce odbywania kursu/szkolenia/stau: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Za okres: od .................................................. do ....................................................................... Wymiar godzin kursu/szkolenia/stau we wnioskowanym okresie: ......................................... Prosz o przelew stypendium na moje konto bankowe. Nr rachunku bankowego: ..................................................................................................................................................... Owiadczam e:

nie posiadam innych tytuw rodzcych obowizek ubezpiecze spoecznych zgodnie z ustaw o systemie ubezpiecze spoecznych (art. 6 ust. 1 pkt 9a w zwizku z art. 9 ust. 6a oraz art. 12 ustawy z dnia 13 padziernika 1998 r. o systemie ubezpiecze spoecznych; Dz.U. 2016 r., poz. 963 z pn. zm.)

posiadam inne tytuy rodzce obowizek ubezpiecze spoecznych zgodnie z ustaw o systemie ubezpiecze spoecznych (art. 6 ust. 1 pkt 9a w zwizku z art. 9 ust. 6a oraz art. 12 ustawy z dnia 13 padziernika 1998 r. o systemie ubezpiecze spoecznych; Dz.U. 2016 r., poz. 963 z pn. zm.): (jakie?)....................................................................................................


REGULAMIN REKRUTACJI I WARUNKI UCZESTNICTWA W … · - osoby niepełnosprawne – 5 pkt - osoby...

Documents

Transcript of REGULAMIN REKRUTACJI I WARUNKI UCZESTNICTWA W … · - osoby niepełnosprawne – 5 pkt - osoby...