CSS (Case Science Session)*Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A108010/ 27 Desember 2013** Pembimbing/ dr. Hj.Erita Bustami, Sp.PD,FINASIM

LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUTTorangdo RFB, S.Ked* dr. Hj. Erita Bustami, Sp.PD,FINASIM**

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT RADEN MATTAHERPROVINSI JAMBI2013BAB 1PENDAHULUAN1.1. Latar belakang Leukemia adalah suatu keadaan di mana terjadi pertumbuhan yang bersifat irreversibel dari sel induk dari darah. Pertumbuhan dimulai dari mana sel itu berasal. Sel-sel tesebut, pada berbagai stadium akan membanjiri aliran darah. Pada kasus Leukemia (kanker darah), sel darah putih tidak merespon kepada tanda/signal yang diberikan. Akhirnya produksi yang berlebihan tidak terkontrol (abnormal) akan keluar dari sumsum tulang dan dapat ditemukan di dalam darah perifer atau darah tepi. Jumlah sel darah putih yang abnormal ini bila berlebihan dapat mengganggu fungsi normal sel lainnya, Seseorang dengan kondisi seperti ini (Leukemia) akan menunjukkan beberapa gejala seperti; mudah terkena penyakit infeksi, anemia dan perdarahan1. Acute myeloid leukaemia (AML), yaitu leukemia yang terjadi pada seri myeloid, meliputi (neutrofil, eosinofil, monosit, basofil, megakariosit dan lain - lain). Di negara maju seperti Amerika Serikat, LMA merupakan 32% dari seluruh kasus leukemia. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada dewasa (85%) dari pada anak (15%) 2.

BAB IIPEMBAHASANLEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT

2.1. Anatomi dan Fisiologi Darah1,3A. Pengertian Darah adalah cairan di dalam pembuluh darah yang mempunyai fungsi mentransportasikan oksigen, karbohidrat dan metabolit; mengatur keseimbangan asam dan basa; mengatur suhu tubuh dengan cara konduksi (hantaran), membawa panas tubuh dari pusat produksi panas (hepar dan otot) untuk mendistribusikan ke seluruh tubuh; dan pengaturan hormone dengan membawa dan menghantarkan kelenjar ke sasaran.B. Fungsi DarahBekerja dari system transport dari tubuh, mengantarkan semua bahan kimia, oksigen dan zat kimia yang diperlukan untuk tubuh supaya fungsi normalnya dapat dijalankan dan menyingkirkan karbon dioksida dan hasil buangan lainnya. Sel darah merah mengantarkan oksigen ke jaringan dan menyingkirkan sebagian dari karbon dioksida.Sel darah putih menyediakan banyak bahan pelindung dan arena gerakan fagositosis dari beberapa sel maka melindungi tubuh dari serangan bakteri.Plasma membagi protein yang diperlukan untuk pembentukan jaringan; menyegarkan cairan jaringan karena melalui cairan ini semua sel tubuh menerima makanannya. Dan merupakan kendaraan untuk mengangkut bahan buangan ke berbagai organ exkretorik untuk dibuang. Hormon dan enzim diantarkan dari organ ke organ dengan perantaraan darah.

C. Bagian-Bagian Darah Sel darah merahJika dilihat di bawah mikroskop, bentuk darah merah seperti saluran bikokaf tersebut mempunyai inti, warnanya kuning kemerah-merahan, sifatnya kenyal sehingga bias berubah bentuk sesuai dengan pembuluh darah.Sel darah merah atau eritrosit berupa saluran kecil , cebung pada kedua sisinya sehingga dilihat dari samping tampak seperti dua buah bulan sabit yang saling bertolak belakang. Sel darah putihBentuknya bening dan tidak berwarna ukurannya lebih besar dari pritosit, bentuknya lebih besar 2X sel darah merah, tetapi juga bermacam-macam inti sel dan banyak.Sel polimorfonulitear dan monosit normal dibentuk hanya dalam sumsum tulang, sebaliknya limfosit dan sel plasma dihasilkan dalam berbagai organ limfogen termasuk kelenjar limpa, limpa kelenjar timus forsit dan sisa limfoid yang terletak dalam usus dan ditempat lain.Trombosit Trombosit adalah sel kecil kira-kira sepertiga ukuran sel darah merah. Peranannya penting dalam penggumpalan darah. Trombosit merupakan benda-benda kecil yang mati. Bentuk dan ukurannya bermacam-macam, ada yang bulat dan ada yang lonjong, warnanya putih. Trombosit bukanlah sel melainkan berbentuk keping-keping yang merupakan bagian-bagian terkecil dari sel besar. Trombosit dibuat di susunan tulang, paru-paru dan limpa dengan ukuran kira-kira 2 4 miliron umur peredarannya sekitra 10 hari.

2.2. Definisi Leukimia mieloblastik akut (LMA) adalah suatu penyakit yang ditandai dengan transformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari seri mieloid. Bila tidak diobati, penyakit ini akan mengakibatkan kematian secara cepat dalam waktu beberapa minggu sampai bulan sesudah diagnosis. Sebelum tahun 1960 pengobatan LMA terutam bersifat paliatif, tetapi sejak sekitar 40 tahun yang lalu pengobatan penyakit ini berkembang secara cepat dan dewasa ini banyak pasien LMA yang dapat disembuhkan dari penyakitnya. Kemajuan pengobatan LMA ini dicapai dengan regimen kemoterapi yang lebih baik, kemoterapi dosis tinggi dengan dukungan cangkok sumsum tulang dan terapi suportif yang lebih baik seperti antibiotik generasi baru dan transfusi komponen darah untuk mengatasi efek samping pengobatan2. 2.3. Etiologi 2 Pada sebagian besar kasus, etiologi dari LMA tidak diketahui. Meskipun demikian ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkan atau setidaknya menjadi faktor prediposisi LMA pada populasi tertentu. Benzene, suatu senyawa kimia yang banyak digunakan pada insidens penyamakan kulit di negara berkembang, diketahui merupakan zat leukomogenik untuk LMA. Selain itu radiasi ionik juga diketahui dapat menyebabkan LMA. Ini diketahui dari penelitian tentang tingginya insidensi kasus leukemia, termasuk LMA, pada orang-orang yang selamat bom atom di Hirosima dan Nagasaki pada 1945. Efek leukomogenik dari paparan ion radiasi tersebut mulai tampak sejak 1,5 tahun sesudah pengeboman dan mencapai puncaknya 6 atau 7 tahun sesudah pengeboman. Faktor lain yang diketahui sebagai predisposisi untuk LMA adalah trisomi kromosom 21 yang dijumpai pada penyakit herediter sindrom down. Pasien Sindrom Down dengan trisommi kromosom 21 mempunyai resiko 10 hingga 18 kali lebih tinggi untuk menderita leukemia, khususnya LMA tipe M7. Selain itu pada beberapa pasien sindrom genetik seperti sindrom bloom dan anemia Fanconi juga diketahui mempunyai resiko yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi normal untuk menderita LMA.Faktor lain yang dapat memicu terjadinya LMA adalah pengobatan dengan kemoterapi sitotoksik pada pasien tumor padat. LMA akibat terapi adalah komplikasi jangka panjang yang serius dari pengobatan limfoma, mieloma multipel, kanker payudara, kanker ovarium, dan kanker testis. Jenis terapi yang paling sering memicu timbulnya LMA adalah golongan alkylating agent dan topoisomerase II inhibitor.

2.4. PatogenesisPatogenesis utama LMA adalah adanya blokade maturitas yang menyebabkan proses diferensiasi sel-sel seri mieloid terhenti pada sel-sel muda (blast) dengan akibat terjadi akumulasi blast di sumsum tulang. Akumulasi Blast di dalam sumsum tulang akan menyebabkan gangguan hematopoesis normal dan pada gilirannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tulang (bone marrow failure syndrome) yang ditandai dengan adanya sitopenia ( anemia, leukopeni, trombositopeni). Adanya anemia akan menyebabkan pasien mudah lelah dan pada kasus yang lebih berat akan sesak nafas, adanya trombositopenia akan menyebabkan tanda-tanda perdarahan, sedang adanya leukopenia akan menyebabkan pasien rentan terhadap infeksi, termausk infeksi oportunis dari flora normal bakteri yang ada di dalam tubuh manusia. Selain itu, sel-sel blast yang terbentuk juga punya kemampuan untuk migrasi keluar sumsum tulang dan berinfiltrasi ke organ-organ lain seperti kulit, tulang, jaringan lunak dan sistem syaraf pusat dan merusak organ-organ tersebut dengan segala akibatnya.2

Gambar. Hematopoiesis

Spesifik sitogenetika kelainan dapat ditemukan pada banyak pasien dengan AML, jenis kelainan kromosom sering memiliki makna prognostik. Pada translokasi kromosom yang abnormal menyandikan protein fusi, biasanya faktor transkripsi yang mengubah sifat dapat menyebabkan "penangkapan diferensiasi." Sebagai contoh, pada leukemia promyelocytic akut, t (15; 17) translokasi menghasilkan protein fusi PML-RAR yang mengikat ke reseptor unsur asam retinoat dalam beberapa promotor myeloid-gen spesifik dan menghambat diferensiasi myeloid. Klinis tanda dan gejala hasil AML dari kenyataan bahwa, sebagai klon leukemia sel tumbuh, ia cenderung untuk menggantikan atau mengganggu perkembangan sel-sel darah normal dalam sumsum tulang. Hal ini menyebabkan neutropenia, anemia, dan trombositopenia.

2.5. Gejala klinis Berbeda dengan anggapan umum selama ini, pada pasien LMA tidak selalu dijumpai leukositosis. Leukositosis terjadi pada sekitar 50% kasus LMA, sedang 15% pasien mempunyai angka leukosit yang normal dan sekitar 35% mengalami netropenia. Meskipun demikian, sel-sel blast dalam jumlah yang signifikan di darah tepi akan ditemukan pada 85% kasus LMA. Oleh karena itu sangat penting untuk memeriksa rincian jenis sel-sel leukosit di darah tepi sebagai pemeriksaan awal, untuk menghindari kesalahan diagnosis pada orang yang diduga menderita LMA. Tanda dan gejala utama LMA adalah adanya rasa lelah, perdarahan dan infeksi yang disebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum tulang sebagaimana telah disebutkan di atas. Perdarahan biasanya terjadi dalam bentuk purpura atau petekia yang sering dijumpai di ekstremitas bawah atau berupa epistaksis, perdarahan gusi dan retina. Perdarahan yang lebih berat jarang terjadi kecuali pada kasus yang disertai dengan DIC. Kasus DIC ini pling sering dijumpai pada kasus LMA tipe M3. Infeksi sering terjadi di tenggorokan, paru-paru, kulit dan daerah peri rektl, sehingga organ-organ tersebut harus diperiksa secara teliti pada pasien LMA dengan demam. Pada pasien dengan angka leukosit yang sangat tinggi (lebih dari 100 ribu/mm3), sering terjadi leukositosis, yaitu gumpalan leukosit yang menyumbat aliran pembuluh darah vena maupun arteri. Gejala leukositosis sangat bervariasi, tergantung lokasi sumbatannya. Gejala yang sering dijumpai adalah gangguan kesadaran, sesak nafas, nyeri dada dan priapismus. Infiltrasi sel-sel blast akan menyebabkan tanda/gejala yang bervariasi tergantung organ yang di infiltrasi. Infiltrasi sel-sel blast di kulit akan menyebabkan leukemia kutis yaitu berupa benjolan yang tidak berpigmen dan tanpa rasa sakit, sedang infiltrasi sel-sel blast di jaringan lunak akan menyebabkan nodul di bawah kulit (kloroma). Infiltrasi sel-sel blast di dalam tulang akan meninbulkan nyeri tulang yang spontan atau dengan stimulasi ringan. Pembengkakkan gusi sering dijumpai sebagai manifestasi infiltrasi sel-sel blast ke dalam gusi. Meskipun jarang, pada LMA juga dapat dijumpai infiltrasi sel-sel blast ke daerah menings dan untuk penegakan diagnosis diperlukan pemeriksaan sitologi dari cairan serebro spinal yang diambil melalui prosedur pungsi lumbal.

2.6. Diagnosis Secara klasik diagnosis LMA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, morfologi sel dan pengecatan sitokimia. Seperti sudah disebutkan, sejak sekitar dua dekade tahun yang lalu berkembang 2 (dua) teknik pemeriksaan terbaru: immunophenotyping dan analisis sitogenik. Berdasarkan pemeriksaan morfologi sel dan pengecatan sitokimia, gabungan ahli hematologi Amerika, Perancis dan Inggris pada tahun 1976 menetapkan klasifikasi LMA yang terdiri dari 8 subtipe (M0 sampai dengan M7). Klasifikasi ini dikenal dengan nama klasifikasi FAB (French American British). Klasifikasi FAB hingga saat ini masih menjadi diagnosis dasar LMA. Pengecatan sitokimia yang penting untuk pasien LMA adalah Sudan Black B (SSB) dan mieloperoksidase (MPO). Kedua pengecatan sitokimia tersebut akan memberikan hasil positif pada pasien LMA tipe M1, M2, M3, M4, dan M6.

Pertama, tes darah dilakukan untuk menghitung jumlah setiap jenis sel darah yang berbeda dan melihat apakah mereka berada dalam batas normal. Dalam AML, tingkat sel darah merah mungkin rendah, menyebabkan anemia, tingkat-tingkat platelet mungkin rendah, menyebabkan perdarahan dan memar, dan tingkat sel darah putih mungkin rendah,menyebabkan infeksi.Biopsi sumsum tulang atau aspirasi (penyedotan) dari sumsum tulang mungkin dilakukan jika hasil tes darah abnormal. Selama biopsi sumsum tulang, jarum berongga dimasukkan ke tulang pinggul untuk mengeluarkan sejumlah kecil dari sumsum dan tulang untuk pengujian di bawah mikroskop. Pada aspirasi sumsum tulang, sampel kecil dari sumsum tulang ditarik melalui cairan injeksi.Pungsi lumbal, atau tekan tulang belakang, dapat dilakukan untuk melihat apakah penyakit ini telah menyebar ke dalam cairan cerebrospinal, yang mengelilingi sistem saraf pusat atau sistem saraf pusat (SSP) - otak dan sumsum tulang belakang. Tes diagnostik mungkin termasuk flow cytometry penting lainnya (dimana sel-sel melewati sinar laser untuk analisa), imunohistokimia (menggunakan antibodi untuk membedakan antara jenis sel kanker), Sitogenetika (untuk menentukan perubahan dalam kromosom dalam sel), dan studi genetika molekuler (tes DNA dan RNA dari sel-sel kanker). Penyakit Leukemia dapat dipastikan dengan beberapa pemeriksaan, diantaranya adalah ; Biopsy, Pemeriksaan darah {complete blood count (CBC)}, CT or CAT scan, magnetic resonance imaging (MRI), X-ray, Ultrasound, Spinal tap/lumbar puncture.

Kelainan hematologis Anemia dengan jumlah eritrosit yang menurun sekitar 1-3 x 106/mm3. Leukositosis dengan jumlah leukosit antara 50-100 x 103 /mm3. Leukosit yang ada dalam darah tepi terbanyak adalah myeloblas. Trombosit jumlah menurun. Mieloblas yang tampak kadang-kadang mengandung badan auer suatu kelainan yang pathogonomis untuk LMA. Sumsum tulang hiperseluler karena mengandung mieloblas yang masif, sedang megakariosit dan pronormoblas dijumpai sangat jarang. Kelainan sumsum tulang ini sudah akan jelas meskipun myeloblas belum tampak dalam darah tepi. Jadi kadang-kadang ditemukan kasus dengan pansitopenia perifer akan tetapi sumsum tulang sudah jelas hiperseluler karena infiltrasi dengan myeloblas. Kadan-kadang ditemukan Auer body dalam mieloblas. Kadang manifestasi pertama sebagai eritroleukemia (ploriferasi eritroblas dan mieloblas dalam sumsum tulang) yang berlangsung beberapa bulan/tahun sebelum fambaran mieloblastiknya menjadi jelas benar.

2.7. Diagnosis banding Leukemia mieloblastik akut harus dibuat diagnosa banding dan semua leukemia akut dan anemia aplastik. Apabila ditemukan Auer body maka diagnosabanding tidak sulit ditegakkan, oleh karena kelainan ini patogonomis untuk leukemia mieloblastik akut. Apabila tidak ditemukan Auer body maka harus dikerjakan reaksi peroksidase dimana pada mieloblas pereksidase akan positif. Anemia aplastik dengan mieloblastik akut yang alekemik di bedakan atas dasar pemeriksaan sumsum tulang. Secara klinis endokarditis bakterialis mirip leukemia mieloblastik akut karena adanya febris, anemia, splenomegali, dan ptechiae. Tentu adanya riwayat penyakit jantung, splenomegali yang lebih besar dan tidak adanya kelainan pada gusi dapat membedakan kedua keadaan ini.7,42.8.Komplikasi Dua macam komplikasi yang sering bersifat fatal yaitu perdarahan serebelar dan infeksi. Komplikasi yang jarang terjadi adalah keluhan akibat tekanan oleh suatu tumor leukemia.2.9.Penatalaksanaan

Perbaiki keadaan umum yaitu : anemia diberikan tranfusi darah dengan PCR (Packed red cell) atau darah lengkap. Trombositopeni yang mengancam diatasi dengan transfusi konsetrat trombosit. Apa bila ada infeksi diberikan antibiotika yang adekuat. Terapi spesifik seperti terapi leukemia pada umumnya dimulai dengan tahap induksi dengan : Doxorubicin 40 mg/mm2 /berat badan/hari 1-5. Dilanjutkan dengan Ara C 100 mg IV, tiap 12 jam/hari 1-7. Untuk pasien usia di atas 50 tahun dosis dikurangi dengan Adriamycin hanya 3 hari dan Ara C 5 hari. Obat pengganti adriamycin adalah Farmorubicin. Dilakukan evaluasi klinis dan hematologis. Pemeriksaan sumsum tulang pada akhir minggu ketiga. Apabila tidak terjadi remisi atau remisi hanya bersifat parsiil maka terapi harus diganti dengan regimen lain.6,7 Apabila terjadi remisi lengkap (klinis dan hematologis) maka dimulai tahap konsolidasi. Pada tahap ini diberikan doxorubicin 40 mg/mm2 hari 1-2 dan Ara C 1-5. Refimen ini diberikan 2 kali dengan interval 4 minggu. Apabila keadaan memungkinkan maka diberikan cangkok sumsum tulang pada saat terjadi remisi lengkap.1 Terapi standar adalah kemoterapi induksi dengan regimen sitarabin dan daunorubisin dengan protokol sitarabin 100 mg/m2 diberikan secara infus kontinyu selama 7 hari dan daunorubisin 45-60 mg/m2/hari iv selama 3 hari. Sekitar 30-40% pasien mengalami remisi komplit dengan terapi sitarabin dan dounorubisin yang diberikan sebagai obat tunggal, sedangkan bila diberikan sebagai obat kombinasi remisi komplit dicapai oleh lebih dari 60% pasien.22.10.Prognosis Dengan terapi agresif, 40 -50 % penderita yang mencapai remisi akan hidup lama (30-40 % angka kesembuhan keseluruhan). Penderita yang mengalami relaps setelah mendapat kemoterapi atau transplantasi autolog dapat diterapi dengan CST allogenetik sebagai terapi penyelamatan. Beberapa subtipe morfologi atau genetik LMA mempunyai prognosis lebih baik.

BAB 3PENUTUP3.1.Kesimpulan Leukemia (kanker darah) adalah jenis penyakit kanker yang menyerang sel-sel darah putih yang diproduksi oleh sumsum tulang (bone marrow). Sumsum tulang atau bone marrow ini dalam tubuh manusia memproduksi tiga type sel darah diantaranya sel darah putih (berfungsi sebagai daya tahan tubuh melawan infeksi), sel darah merah (berfungsi membawa oxygen kedalam tubuh) dan platelet (bagian kecil sel darah yang membantu proses pembekuan darah).Sampai saat ini penyebab penyakit leukemia belum diketahui secara pasti, akan tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempengaruhi frekuensi terjadinya leukemia :

1. Radiasi. Hal ini ditunjang dengan beberapa laporan dari beberapa riset yang menangani kasus Leukemia bahwa Para pegawai radiologi lebih sering menderita leukemia, Penderita dengan radioterapi lebih sering menderita leukemia, Leukemia ditemukan pada korban hidup kejadian bom atom Hiroshima dan Nagasaki, Jepang.2. Leukemogenik. Beberapa zat kimia dilaporkan telah diidentifikasi dapat mempengaruhi frekuensi leukemia, misalnya racun lingkungan seperti benzena, bahan kimia industri seperti insektisida, obat-obatan yang digunakan untuk kemoterapi.3.Herediter. Penderita Down Syndrom memiliki insidensi leukemia akut 20 kali lebih besar dari orang normal. . 4. Virus. Beberapa jenis virus dapat menyebabkan leukemia, seperti retrovirus, virus leukemia feline, HTLV-1 pada dewasa. Sistem Terapi yang sering digunakan dalam menangani penderita leukemia adalah kombinasi antara Chemotherapy (kemoterapi) dan pemberian obat-obatan yang berfokus pada pemberhentian produksi sel darah putih yang abnormal dalam bone marrow. Selanjutnya adalah penanganan terhadap beberapa gejala dan tanda yang telah ditampakkan oleh tubuh penderita dengan monitor yang komprehensive.

3.2.Saran Leukemia salah satu penyakit yang berbahaya, sehingga harus diwaspadai dengan cermat, maka sangatlah penting untuk mencegah penyakit ini dengan cara menghindari faktor resiko dan menjaga pola hidup sehat sedini mungkin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Supandiman, Iman. Prof. dr. DSPD. H. Hematologi Klinik Ed. 2. Penerbit Alumni : Bandung. 1997.2. Sudoyo, Aru W., Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Ed. IV. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta, 2006.3. Bakta, I made. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC, 20064. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Ed. 15. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1996.5. Desen, Wan. Buku Ajar Onkologi Klinis Ed. 2. Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta. 20086. Hoffbrand, A. V, J. E. Pettit, P.A.H Moss. Kapita Selekta Hematologi edisi 4.Jakarta: EGC, 20057. Permono B, Ugrasena IDG. Leukemia Akut dalam Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia, 20058. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Ed. 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2003