Raport Rzecznika Praw Osób Uzależnionych 2012/2013 · 2017. 7. 7. · 7 Raport Rzecznika Praw...

1

Raport Rzecznika Praw Osób Uzależnionych 2012/2013

RAPORTRZECZNIKA PRAW OSÓB UZALEŻNIO

NYCH

2012/2013

część lecznicza

jacek charmast

2


3


Jeśli jedynym narzędziem, jakim się posługujemy,jest młotek, wszystkie problemy dookoła będziemy

postrzegać jako gwoździe.Abraham Maslow

4


Raport Rzecznika Praw Osób Uzależnionych2012/2013

Część lecznicza

Autor: Jacek Charmast

Redakcja: Filip Nawaro

Opracowanie graficzne i skład: Grzegorz Wodowski

Druk: Usługi Poligraficzne Jerzy Badziak

[email protected]

Kontakt:

Biuro Rzecznika Praw Osób Uzależnionychul. Marszałkowska 85, 00-683 Warszawa

tel. 22 400 50 43

Sponsor: Raport wydany przez:

Warszawa 2013

ISSN 2084-0039

5


Spis treściWstęp

I. Najważniejsze wnioski dotyczące polskiego modelu pomocy

A) Monopolizacja świadczeń

B) Czynniki kształtujące dostęp do świadczeń

C) Skutki ograniczenia oferty leczniczej

II. Lecznictwo narkotykowe

A) Oficjalne zalecenia dot. struktury świadczeń

KRAJOWY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMA-NII 2011-2016

NARODOWY PROGRAM OCHRONY ZDROWIA 2007-2015

NARODOWY PROGRAM OCHRONY ZDROWIA PSYCHIC-ZNEGO

B) Nakłady na poszczególne sektory lecznictwa uzależnień

LECZNICTWO STACJONARNE

LECZNICTWO AMBULATORYJNE

LECZNICTWO SUBSTYTUCYJNE

POSTREHABILITACJA – HOSTELE

DETOKSYKACJA

III. Redukcja szkód

ZALECENIA DLA POLSKI

IV. Profilaktyka

V. Pomoc osobom uzależnionym od opioidów - badanie potrzeb

VI. Terytorialna dystrybucja świadczeń

VII. Naruszenia praw osób z problemem narkotykowym

A) Najczęstsze przypadki naruszeń

B) Współpraca Biura Rzecznika z Komisją Etyki Terapeuty Uzależnień

C) Inne przykłady naruszeń

VIII. Rekomendacje

O autorze

7

11

11

12

16

21

21

22

22

22

24

25

30

32

38

42

44

444952

58

68

68

69

73

75

77

6


7


Wstęp

Przed Państwem drugi raport Rzecznika Praw Osób Uzależnionych.1 To niełatwa, ze wzglę-du na materię lektura, choć przystępnie napisana. Tym razem uwaga Autorki i Autora zo-stały skupione na prawnych skutkach nowelizacji Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii i podkreśleniu czynników, które determinują odpowiedzialność karną oraz na analizie pol-skiego modelu pomocy uzależnionym i wskazaniu wniosków jakie płyną z tej analizy.

Instytucja Rzecznika Praw Osób Uzależnionych została powołana do życia w 2009 roku z inicjatywy Polskiej Sieci Polityki Narkotykowej i Stowarzyszenie Pacjentów Substy-tucyjnych JUMP 93’. Impulsem powołania do życia Rzecznika Praw Osób Uzależnionych była pilna potrzeba zagwarantowania osobom uzależnionym od narkotyków i używającym godziwej pomocy prawnej i zadbaniu o informację w sprawach życiowo dla nich ważnych. Była nią również potrzeba poprawy sytuacji leczenia uzależnień od narkotyków w Polsce.

Biuro Rzecznika Praw Osób Uzależnionych prowadzone jest kolegialnie przez autorów raportu: Agnieszkę Sieniawską, prawniczkę, oraz Jacka Charmasta, pomysłodawcę progra-mu. Poprzedni raport, obejmujący lata 2010/2011 był również przygotowany przez Agniesz-kę Sieniawską i Jacka Charmasta. Obecny, podobnie jak poprzedni składa się z dwóch czę-ści: prawnej i traktującej o systemie pomocy i leczenia osób uzależnionych w Polsce.

Konkretne sprawy karne omawiane w pierwszym raporcie wyraźnie demonstrowały rozziew między założeniami Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, a praktyką stosowa-nia Ustawy. Analiza przypadków zawarta w tym raporcie pokazuje, że pomimo zapowiedzi zmian, organa ścigania nadal zamiast efektywnie eliminować dealerów narkotykowych, zaj-mują się raczej produkcją przestępców ścigając uzależnionych lub rekreacyjnych użytkow-ników rynku narkotykowego. Trudno bowiem oprzeć się pokusie nadużywania przepisów kryminalizujących posiadanie nieznacznych ilości narkotyków. Pozwalają łatwo, prosto, niemal bezwysiłkowo uzyskiwać świetne statystycznie wyniki. Dotyczy to policji i proku-ratury. Nie inaczej jest z sądami. Sądom też poprawiają wyniki odhaczonych spraw. To, że w efekcie organy powołane raczej do przeciwdziałania, produkują z młodych ludzi prze-stępców i zapełniają nimi cele więzienne wciąż umyka refleksji. Pokusa sukcesu i niewraż-

1 Niniejsza publikacja dotyczy części „leczniczej” raportu Rzecznika autorstwa Jacka Char-masta. Zapraszamy do zapoznania się z częścią prawną raportu autorstwa Agnieszki Sie-niawskiej. Raport dostępny online na stronie www.politykanarkotykowa.pl

8


liwa obojętność na negatywne skutki podejmowanych działań sprawia, że w prowadzonych statystykach brak jest rubryki zliczającej połamane życia. Raport wyraźnie pokazuje, że po-mimo zapowiedzi zmian nadal toczą się sprawy o niewielkie ilości posiadanej marihuany. Przylepiane są etykiety przestępcy, zakładane są kartoteki karne przeludniane więzienia. Autorzy Raportu jasno mówią jak można to zmienić. Udowadniają, że argumenty przy-taczane za kryminalizacją tego, co obecnie skryminalizowane, nie utrzymują się w świetle prezentowanych danych. Na nic jest powoływanie się tu na przepisy Konwencji Narodów Zjednoczonych o zwalczaniu nielegalnego obrotu środkami odurzającymi i psychotropo-wymi, (tzw. konwencja Wiedeńska, z dnia 20 grudnia 1988 r.). Tyle, że podjęte działania mają służyć ujęciu i skazaniu dealera narkotykowego nawet przy posiadaniu nieznacznej ilości narkotyku. Praktyka od 2000 roku wykazuje, że taka regulacja przynosi dokładnie od-wrotny skutek. Nielegalny narkotyk jest dużo łatwiej dostępny na rynku, a dealerzy – grube ryby dużo bardziej nieuchwytni, bo nieścigani, gdy bogaty połów przynoszą płotki.

Raport ujawnia też problem przez nas wcześniej niedostrzegany i niekoniecznie uświada-miany. Dobrze rozpoznane jest polityczne znaczenie narkotyków jako „dogodnego wro-ga”. „Dogodny wróg” daje się przedstawić jako groźny, nieludzki. „Dogodny wróg” pozwala władzy narzucić swą wolę sprzeciwiając się woli większości i rozsądkowi. Dogodnym wro-giem można straszyć i siać oburzenie. Narkotykom można wypowiedzieć wojnę prezentu-jąc je jako moralnie odrażające i groźne. To świetny pretekst dla rozszerzania prerogatyw władzy kosztem wolności obywatelskich. Pozwala też na sięganie po publiczne pieniądze bez konieczności precyzyjnego rozliczania wydatków. Walka z narkotykami wymaga i ofiari poświęceń. Ewentualnych oponentów przyjmowanych rozwiązań można zaatakować oburzeniem uznając, iż są zdrajcami i stoją po stronie przestępców. W obliczu zagrożenia przez dogodnego wroga władza domaga się i nadaje sobie władzę nadzwyczajną i prawo do operowania nadzwyczajnymi środkami. Dogodny wróg daje się niszczyć lecz nie ginie. W dodatku jest na tyle niejasny, mglisty i niesprecyzowany, iż zapewnia usprawiedliwienie działań, środków, wydatków, które w innym przypadku rodziłyby sprzeciw. Ustawodawca mając władzę może zakazać wiele. Problemem społecznym staje się to, co problemem spo-łecznym zostaje nazwane. W historii znane są przykłady kiedy palenie tytoniu karane było obcinaniem nosów i zagrożone karą śmierci, a za picie kawy karano chłostą.

Współcześnie wiadomo, że alkohol i tytoń szkodzą bardziej niż marihuana, ale to za marihuanę traci się reputację i trafia się do więzienia. Wiadomo również, że alkohol jest trzecim głównym czynnikiem ryzyka zagrażającym zdrowiu w krajach rozwiniętych– do których zalicza się również Polskę – za... nikotyną i nadciśnieniem tętniczym, a marihu-ana znajduje coraz szersze zastosowanie w medycynie leczniczej, ale to posiadanie nie-wielkiej ilości marihuany gwarantuje etykietę dewianta i przestępcy.

Wstęp

9


Statystyki są bezwzględne; zgony spowodowane zażyciem marihuany są bliskie zeru, od opiatów umiera ok. 300 osób rocznie, od przedawkowania leków przeciwzapalnych dostępnych bez recepty – ok. 3 000 osób rocznie, od alkoholu 30 000, ale to marihuana spełnia wszystkie cechy dogodnego wroga racjonalizując szereg posunięć władzy, które bez tego czynnika uznane byłyby prawdopodobnie za szkodliwe.

To wszystko jest już dobrze znane. Nieznane jednak było to, co przynosi Raport. Ra-port wykazuje uzależnienie również systemu pomocy medycznej od partykularnych inte-resów instytucji, które zamiast kierować się interesem pacjentów, mają przede wszystkim na uwadze swój własny.

Być może to problem szerszy, być może obecny i w innych obszarach świadczeń medycz-nych; być może, jednak Raport wyraźnie ujawnia ten problem w obszarze świadczeń na rzecz osób uzależnionych. Już pierwszy raport docenił twórców systemu opieki nad oso-bami uzależnionymi z Markiem Kotańskim na czele i podkreślił znaczenie, jakie w 1978 roku miał ośrodek w Głoskowie koło Garwolina. Czas zmienia potrzeby i warunki le-czenia. I dziś nie ulega wątpliwości, iż to co obecnie jest najbardziej potrzebne to porad-nie i leczenie substytucyjne. Autorzy Raportu podkreślają, iż najczęściej występującym naruszeniem praw pacjenta jest, w opinii Biura Rzecznika, niestosowanie adekwatnego leczenia, wynikające z deficytu dostępności niektórych podstawowych świadczeń oraz prowadzenia działań monopolistycznych przez ośrodki stacjonarne.

Raport uświadamia więc, że środki, które były postępowe i zasadne z czasem w zmie-nionych warunkach mogą szkodzić. Dzieje się tak, gdy interes instytucji stawiany jest ponad interes pacjentów. Może w efekcie dojść do tego, że potrzebujący stają się zakład-nikami systemu. Autorzy nie tylko analizują i prezentują istniejącą sytuację prawną i me-dyczną. Rekomendują też, co ich zdaniem, należy zrobić, aby sytuacja ta uległa popra-wie. Ważne, by te rekomendacje potraktować poważnie. Tu nie chodzi o wydanie kolejnej książki, którą można użyć w przypisie i wpisać sobie do cv. Tu chodzi o ludzkie życie…

Kiedy skończyłam pisać ten wstęp, życie dodało do niego swój dramatyczny akapit.

13 lipca 2013 roku zmarł z przedawkowania Cory Monteith, grający rolę Finna Hud-sona w niezwykle popularnym, znanym także w Polsce, serialu „Glee”. Serial od lat bije rekordy powodzenia. Finn Hudson przystojny, młody, uwielbiany przez fanów i fanki był symbolem koleżeństwa i miłego męstwa. Sprawiał wrażenie naturalnego przywódcy, niewolnego od typowych dla nastolatków zwątpień, ale wolnego od złowieszczych uza-leżnień. Serial „Glee” odważnie stawiał czoło trudnym problemom i zmieniał oblicze Ameryki. To dzięki „Glee” skutecznie udaje się ze szkół wykurzać homofobię, i zmniejsza się ilość samobójstw wśród nastolatków. To dzięki „Glee”, demaskującemu krzywdzące,

10


prymitywne stereotypy odcień skóry, wysoka waga, niski wzrost czy przykucie do wózka przestaje być przeszkodą akceptacji i sukcesu. Napisano już o tym prace naukowe, zro-biono dokumenty filmowe. Narkotyki i alkohol niestety nie wybrzmiały, przynajmniej nie w tych pierwszych sezonach, które oglądałam.

Cory Monteith 31 latek u szczytu powodzenia i sławy zmarł wskutek przedawkowa-nia alkoholu i heroiny. Stało się to w kilka dni po „z sukcesem” zakończonym odwyku w zamkniętej klinice.

Miał 13 lat, gdy zaczął pić, 19 gdy przeszedł pierwszy odwyk, 27 gdy trafił do „Glee”. Serial przyniósł mu spełnienie marzeń, sławę, pieniądze, miłość, grono oddanych przyja-ciół, nadał sens jego życiu. Nie ma powodu wątpić w szczerość jego słów jak ważne było dla niego to, że swoją rolą pomaga wielu wyrwać się ze szponów kompleksów, uwierzyć w siebie. Cory Monteith nadużywał alkoholu i heroiny. Alkohol i heroina i uzależnienie od nich pomimo kuracji w zamkniętym ośrodku doprowadziły do jego śmierci.

Trzeba sobie jasno powiedzieć; alkohol i inne narkotyki, gdy nadużywane przynoszą fatalne, także śmiertelne skutki. Uporczywe udawanie, że alkohol to nie narkotyk i różni-cowanie podejścia do użytkowników narkotyków ma złowrogie skutki. Lepiej zapobiegać niż działać dopiero, gdy mamy do czynienia z uzależnieniem. Zapobieganie, które polega na straszeniu daje kiepskie efekty. Zapobieganie, które skupia się wyłącznie na substancji, a nie bierze pod uwagę przyczyn i środowiska kulturowego jest protekcjonalnie nadęte i przynosi efekt zatrzaśniętych uszu i zamkniętych oczu; nie słyszy się i nie widzi. Nie-dosłyszenie i niedowidzenie dotyka nie tylko tych do których sygnał jest wysyłany; nie inaczej dzieje się z tymi, który go posyłają. Nie ma co udawać, leczenie niekoniecznie może przynieść oczekiwane skutki. Ludzie są różni, różne metody w zależności od po-trzeb i możliwości mogą pewnie okazać się pomocne. Ortodoksja, przekonanie o wła-snej słuszności skutkująca zawężeniem oferty do określonej formy terapii i leczenia służy i przynosi profit oferentowi, ale niekoniecznie potrzebującym.

Raport to jasno uświadamia i dlatego powinni go przeczytać nie tylko użytkownicy w poszukiwaniu odpowiedzi na nurtujące ich pytania prawne i medyczne, ale co najmniej także wszyscy ci, którzy odpowiedzialni są za politykę zdrowotną, karną i społeczną.

Monika Płatek

Monika Płatek, polska prawniczka i wykładowczyni akademicka, feministka. Doktor ha-bilitowana nauk prawnych, zatrudniona na stanowisku profesora nadzwyczajnego Uniwer-sytetu Warszawskiego, członkini Polskiego Stowarzyszenia Edukacji Prawnej.

Wstęp

11


I. Najważniejsze wnioski dotyczące polskiego modelu pomocy.

A) Monopolizacja świadczeń

W pierwszym Raporcie Rzecznika zamieściliśmy obszerny opis polskiego modelu pomo-cy i nieprawidłowości w jego działaniu – zarówno tych znanych od lat, jak i tych, które są na ogół pomijane w eksperckich dyskusjach.

Lecznictwo narkotykowe, zdaniem autorów Raportu, zastygło w przyjętych 30 lat temu formach. Np. w wielu ośrodkach stacjonarnych prace fizyczne, gospodarcze itp. – pod nazwą ergoterapii – dominują nadal nad innymi formami oddziaływań. Kadry me-rytoryczne nie wykazują zainteresowania modernizacją metod terapeutycznych, skróce-niem czasu terapii czy dyskusją o problematyce lecznictwa. Ten stan trwa nadal.

Środowisko terapeutyczne, przez 10 lat funkcjonowania znowelizowanej w 2000 roku Ustawy

o przeciwdziałaniu narkomanii niemal nie zwróciło uwagi na fakt, że prawo zaczęło nagminnie

upominać się o tych uzależnionych, którzy są w leczeniu lub je ukończyli. Chodzi tu o osoby, które

przed podjęciem terapii popełniły przestępstwa typu nie zagrożonego wysokimi karami, najczę-

ściej tzw. prohibicyjne, czy determinowane narkomanią.

Zgłaszane do Biura Rzecznika przypadki pokazują, że wiele osób, które przeszły program terapeu-

tyczny w ośrodku (w tym wielomiesięczny etap readaptacji) wchodzi w trzeźwe już życie z nie za-

łatwionymi sprawami prawnymi, dotyczącymi okresu sprzed leczenia. Jest to jeden z przykładów

potwierdzających przedstawioną w dalszej części Raportu opinię o dysfunkcyjności programów

12

Raport Rzecznika Praw Osób Uzależnionych 2012/2013Najważniejsze wnioski dotyczące polskiego modelu pomocy

readaptacji społecznej przy ośrodkach. Są one w znacznej mierze nieefektywne, ponieważ pa-

cjent w końcowym etapie pobytu w placówce, nadal zajmuje się sprawami związanymi z życiem

ośrodka, a nie swoim przyszłym życiem.

Większość przedstawicieli środowiska terapeutycznego ignoruje lub nie dopuszcza do świadomości faktu, że nadpodaż usług w jednym sektorze świadczeń leczniczych i pomo-cowych jest okupiona ciężkimi deficytami w innych.

W wyniku tych nierówności polski system pomocy daleko odbiega od optymalnego, pomimo stosunkowo dobrze rozwiniętego zaplecza materialnego i coraz lepiej wyszkolo-nych terapeutów. Jak się bowiem okazuje, podstawowym problemem nie jest niedostatek finansowania, a niewłaściwa dystrybucja nakładów na pomoc i leczenie, wynikająca ze zjawiska monopolizacji świadczeń.

Poziom dostępu do leczenia substytucyjnego nadal sytuuje Polskę na jednym z ostat-nich miejsc w Europie, gdy dostępność terapii rezydentalnych daje nam jedno z pierw-szych miejsc w świecie.

Na zjawisko monopolizacji usług w lecznictwie narkotykowym składają się:

• Uprzywilejowana pozycja stacjonarnych ośrodków rehabilitacji - przejmują one więk-szą część nakładów przeznaczonych na leczenie „narkotykowe” w kraju. W sześciu wo-jewództwach odsetek nakładów na ośrodki stacjonarne przekraczał 80%, w kolejnych trzech przekraczał 90% (woj. lubuskie, opolskie, warmińsko-mazurskie).

• Dominacja lecznictwa niefarmakologicznego (drug-free treatment).• Dominująca pozycja dwóch największych organizacji pozarządowych, przejmujących

ok. 50 % nakładów na całe lecznictwo narkotykowe, zrazem wspierających dwie z wy-mienionych wyżej monopolizacji.

Niebagatelny wpływ na sytuację ma, zdaniem wielu ekspertów, również nierozwojowy model

lecznictwa substytucyjnego.

Leczenie to można szerzej udostępnić przez umożliwienie prowadzenia go licencjonowanym ga-

binetom lekarskim czy też poprzez zobligowanie poradni „narkotykowych” do jego prowadzenia.

B) Czynniki kształtujące dostęp do świadczeń.

Wadliwa struktura polskiego lecznictwa wynika głównie z niewłaściwego rozumienia potrzeb społecznych przez płatnika (Narodowy Fundusz Zdrowia) i samorządy, kreujące w regionach i większych miastach politykę leczniczą, ale też z ignorowania priorytetów krajowych strategii leczniczych, odnoszących się do redukcji popytu na narkotyki. Zgod-nie z art. 6 ust. 1 ustawy z 19 sierpnia 1994 o ochronie zdrowia psychicznego, to samorząd

13


województwa posiada kompetencje dla zaspokojenia potrzeb wynikających z liczby lud-ności i struktury społecznej województwa. Negatywną rolę, odgrywają duże organizacje pozarządowe, podtrzymujące wadliwą strukturę i wspierające monopolistyczną pozycję lecznictwa stacjonarnego i niefarmakologicznego. Ponadto:

• Niekorzystny wpływ na strukturę świadczeń mają nadal punkty konsultacyjne, często obsługiwane przez personel o niskich kwalifikacjach, pracujący według „tradycyjnych” schematów udzielania pomocy.

• Niekorzystną rolę odgrywają niekiedy te placówki ambulatoryjne, które zatrudniające personel ośrodków stacjonarnych, przyzwyczajony do dzielenia pacjentów na przygo-towanych lub nieprzygotowanych do terapii ośrodkowej (zmotywowanych lub niezmo-tywowanych). Pacjenci którzy nie są gotowi na izolację są pozostawiani bez pomocy, ponieważ zakłada się, że pomocy nie chcą.

Leczenia w ośrodku dla swoich dzieci domagają często rodzice, w niewłaściwy sposób ukierunkowani przez konsultantów lub otoczenie. Rodzice bywają tak ciężko wystraszeni eksperymentowaniem z narkotykami swojego dziecka, że perspektywa wytchnienia dzię-ki wysłaniu go na rok czy dwa pod opiekę pół zamkniętej placówki, jest dla nich wyjściem niezwykle kuszącym. Terapeuci często te lęki podsycają. Obraz narkomana ze strzykawką jest plastycznie sugerowany w ich przekazie, nawet jeśli dziecko, poza np. rekreacyjnym paleniem marihuany czy używaniem ecstazy, funkcjonuje poprawnie.

Praktyka „wyrzucenia narkomana z domu”, zalecana przez wielu terapeutów nie uznających nowych

modeli postępowania, została uznana przez Komisję Etyki Terapeuty Uzależnień za nieetyczną.

W powiązaniu z deficytem programów redukcji szkód, w tym serwisów substytucyjnych, czy bra-

kiem schronisk dla bezdomnych czynnie używających narkotyków, postępowanie takie prowadzi

do szybkiej i wielowymiarowej degradacji wyrzuconych, wspiera groźną dla zdrowia i bezpie-

czeństwa publicznego narkomanię uliczną oraz podnosi wskaźniki wykluczenia społecznego.

Niestety, mając do dyspozycji tylko jedno narzędzie, jakim jest ośrodek stacjonarny, terapeuci

skazani są w większości na ponoszenie porażek przez nieskuteczne interwencje.

To źle prognozuje realizacji założeń nowelizacji Ustawy o Przeciwdziałaniu Narkomanii, w której

represyjne reakcje prawa mają być zastąpione skuteczną i wszechstronną pomocą i leczeniem.

Jak wynika z naszej praktyki, uzależnieni odrzucają propozycje terapii zamiast wyroku, m.in. ze

względu na niechęć do proponowanych form leczenia.

Wykorzystywanie społecznej narkofobii do podtrzymywania nieefektywnego modelu pomocy opartego na długotrwałej izolacji pacjentów, to problem etyczny (nieadekwatna terapia) i ekonomiczny (wysokie koszty długoterminowych terapii), ale przede wszystkim – zjawisko to ma ofiary.

14


Naszym zdaniem, praktyki stosowania nieadekwatnego leczenia i eliminowa-nia metod alternatywnych, powinny stać się wreszcie przedmiotem zaintere-sowania instytucji wymiaru sprawiedliwości, jako naruszające konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia.

Skąd przekonanie, że najlepszym narzędziem pomocy osobom używającym narkotyków jest długoterminowa terapia abstynencyjna w ośrodku?

Po pierwsze, bardzo długi okres funkcjonowania systemu, gdy poza ośrodkami nie było innych możliwości leczenia. Jeszcze piętnaście lat temu osobami szukającymi po-mocy byli przede wszystkim uzależnieni od opiatów, dla których nie istniała alternatywa w postaci terapii podtrzymującej. Osoby te wymagały mocnego narzędzia interwencji, jakim był pobyt w izolacyjnej placówce.

Kolejna przyczyna to niski poziom wiedzy kadr odpowiedzialnych za struktury, w których funkcjonują społeczności terapeutyczne, co dotyczy m.in. wiedzy o biologicz-nych przyczynach uzależnień, alternatywnych metod pomocy, w tym o możliwościach jakie daje farmakoterapia czy lecznictwo otwarte, oraz wiedzy o specyficznych potrze-bach różnych grup klientów.

Osoby kierujące placówkami otrzymywały na ogół uprawnienia do wykonywania pracy terapeutycznej w zupełnie innym trybie niż ich, często znacznie młodsi, podwładni. W 2002 r., kiedy uruchomiono zunifikowany system certyfikacji, pojawił się krótkotrwały, ale w pełni wykorzystany przez zainteresowanych, przywilej dla „zasłużonych” terapeu-tów z odpowiednio długim stażem (minimum dwunastoletnim). Certyfikat przyznawano po parodniowym szkoleniu i bez egzaminu.

Osoby nie mogące wylegitymować się dwunastoletnim stażem otrzymywały certyfikat po:• paroletnim szkoleniu, • 14-dniowym stażu, • poddaniu się superwizji klinicznej • po egzaminie, którego nie zaliczało niekiedy nawet 50% kandydatów.

To jednak nie przekonania i wiedza osób certyfikowanych w pełnym trybie, kształtują dzisiaj polski system pomocy, lecz przekonania ich przełożonych, „sformatowanych na terapeutów” jeszcze w poprzedniej epoce, w innej kulturze pomocy i innej kulturze organizacyjnej. Wie-dza młodego pokolenia terapeutów nie jest i jeszcze długo nie będzie w takich warunkach dobrze wykorzystana, zwłaszcza jeśli za chwilę kierowanie placówkami pomocowymi przejmą terapeuci, którzy zdobyli dobre kwalifikacje, ale w wyniku wieloletniej pracy w narzuconychodgórnie warunkach, przejmą metody swoich odchodzących na emeryturę mentorów.

15


W efekcie z jednej strony mamy nie poddający się głębszym zmianom, z powodu przed-stawionych wyżej przyczyn, model pomocy, z drugiej – dynamicznie rozwijającą się sce-nę narkotykową i z roku na rok rosnące potrzeby społeczne, coraz bardziej oddalone od możliwości ich zaspokojenia.

Gruntownej zmianie uległ profil pacjenta, nie tylko ze względu na stosowane sub-stancje, ale też w wyniku zmian kulturowych środowisk użytkowników oraz pojawienia się nowych wzorów używania. Obecnie ok. 70% przypadków stanowią osoby z diagnozą F192 - grupa słabo jak dotąd rozpoznana pod kątem modeli używania substancji.

Upodobnianie się polskiej sceny narkotykowej do profilu europejskiego oznacza coraz większy

udział procentowy użytkowników wielu substancji w populacji ogólnej, wskazuje na konieczność

przemyślenia na nowo przydatności stosowanych dotychczas strategii pomocowych, skrojenia

ich na potrzeby osób używających np. alkoholu i konopi, alkoholu i leków, alkoholu i stymulan-

tów, opioidów i leków, nowych narkotyków używanych z tradycyjnymi substancjami oraz na po-

trzeby setek różnych innych, aktualnych i przyszłych wzorów używania.

Piotr Jabłoński pisze w Podręczniku dla terapeutów (KBPN 2012): W świetle analizy rezultatów róż-

nych programów pomocowych uzasadnione jest stwierdzenie, że abstynencja to zbyt trudny cel lecze-

nia dla większości politoksykomanów. Programy terapeutyczne dla tej populacji powinny składać się

z sekwencji oddziaływań rozpoczynających się od progresywnego ustalania listy celów leczniczych

– poczynając od tych najtrudniejszych i dostarczania szczególnie mocnych zachęt do osiągania tych

elementów programu, jak też uzupełnienia terapii o farmakoterapię, krótkoterminowe hospitalizacje

oraz intensywne doradztwo.

W przytoczonym opracowaniu podkreślono parokrotnie, że używanie wielu substancji związane

jest z częstszym niż gdzie indziej współwystępowaniem zaburzeń psychicznych. Dowiadujemy

się też, że przyczyną 85% nieplanowanych wypisów pacjentów z programów substytucyjnych jest

używanie nie zaleconych przez lekarza substancji.

Niestety, w świetle tych zmian na scenie narkotykowej, polski model pomocy oparty na abs-tynencyjnym lecznictwie ośrodkowym okazuje się tak naprawdę opcją tylko dla nielicznych. Chodzi nie tylko o problem trudnego do przyjęcia dla wielu pacjentów modelu terapii bez leków, ale też o niewskazany dla coraz większej liczby przypadków izolacyjny charakter tego modelu, a zwłaszcza dłuższych, nawet kilkunastomiesięcznych pobytów w stacjonarnym pro-gramie terapeutycznym. Programy te, nie stanowią oferty dla osób które pracują, uczą się, czy dobrze funkcjonują w swoim środowisku. Należy też dodać, że długoterminowe programy wypełnione są zajęciami, które niewiele mają wspólnego z terapią, a więcej z bezmyślnym wy-pełnianiem czasu pacjenta. Znany jest Biuru Rzecznika ośrodek w woj. mazowieckim, który dobiera pacjentów pod kątem ich przydatności do pracy przy ścince drzew, przyjmujący oso-

2 F19 to, według międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD -10, uzależnienie od dwóch lub więcej substancji, o mniej więcej równym potencjale wpływu na zaburzenia

16


by młodsze i zdrowsze, odrzucający schorowa-nych, słabszych i starszych.

Problemem tzw. ergoterapii i marnotrawienia cza-

su klienta zajęła się na wniosek Biura Rzecznika,

Komisja Etyki Terapeuty Uzależnień przy Krajo-

wym Biurze ds. Przeciwdziałania Narkomanii, a jej

stanowisko w tej sprawie przedstawiamy w części

Raportu, dotyczącej naszej współpracy z Komisją.

Eksperci międzynarodowego projektu Your Treatment, Your Choice zalecenie pobytu w ośrodku uzależniają do subiektywnej po-trzeby pacjenta: Jeśli chcesz się wyrwać ze śro-dowiska, poczuć bezpieczniej, jeśli uważasz, że podołasz abstynencji, twardym zasadom, wtedy wybierz społeczność terapeutyczną (ośrodek).

C) Skutki ograniczania oferty leczniczej

Istnieją różne obszary wpływu monopolizacji:

1. Wewnątrz systemu, monopolizacja świadczeń powoduje, że staje się on nieefektywny i za-mknięty na głębsze zmiany. Najbardziej zmonopolizowane regiony kraju (woj. pomor-skie, opolskie) charakteryzują się bardzo wąską ofertą, ograniczoną do kilku świadczeń, podczas gdy oferta samej Warszawy, czy Wrocławia to kilkanaście różnych serwisów.

2. Dla pacjentów, brak adekwatnej oferty oznacza minimalną szansę na skuteczne poradzenie sobie z uzależnieniem, stratę czasu (niekiedy wielu lat podejmowania ciągle takich samych terapii), utratę nadziei i uznanie w końcu, że skuteczne leczenie po prostu nie istnieje.

3. Dla społeczeństwa, oznacza ciągłe ponoszenie wysokich wydatków na nieskuteczne leczenie i kształcenie terapeutów, którzy później nie mogą w pełni stosować uzyska-nej wiedzy. Oznacza to, że będzie się powtarzał schemat powracania do narkotyków osób po nieskutecznym leczeniu i, w konsekwencji, kontynuacji stylu życia związanego z narkotykami, m.in. z przestępczością.

4. Niekorzystne efekty uprzywilejowanej pozycji lecznictwa stacjonarnego. Pacjent korzy-stający z oferty ośrodków rehabilitacji, może z takiego leczenia korzystać bez żadnych ograniczeń czasowych (zmieniając placówki), ponieważ jest to świadczenie nieregla-mentowane. Mamy tu do czynienia z kosztownym dla podatnika zjawiskiem „turystyki

17


ośrodkowej” (według danych Helsińskiej Fundacji Praw Człowieka z 2010 r., 75% pa-cjentów ośrodków korzysta z nich kolejny raz).

Z leczenia stacjonarnego skorzystało w naszym kraju w 2011 r. 14 150 osób, wśród których użyt-

kownicy opioidów stanowili 7,8 %, a 71% użytkownicy substancji mieszanych. Dla porównania,

w całej Europie w 2010 r. zarejestrowano 50 tys. osób leczonych w placówkach stacjonarnych,

z czego blisko połowa (48%) to użytkownicy opioidów, a 43% to użytkownicy opioidów pierwszo-

razowi (pierwszy raz podejmujący leczenie).

Odsetek pacjentów „pierwszorazowych” jest podobnie wysoki dla niemal wszystkich grup użyt-

kowników narkotyków innych niż opiaty. Z leczenia ambulatoryjnego w 2010 r. na poziomie eu-

ropejskim korzystało ok. 400 000 osób, z czego 48% stanowili użytkownicy opioidów, a nowi pa-

cjenci z uzależnieniem opioidowym stanowili 29% ogółu leczonych (dane europejskie za: Raport

EMCDDA 2012; dane polskie: Epidemiologia narkomanii w Polsce, KBPN 2013).

5. Wyniki ukończonych terapii nie mają najmniejszego wpływu na wysokość kontraktu z NFZ. Teoretycznie możliwa jest sytuacja kontraktowania ośrodka rehabilitacji stacjo-narnej nie wykazującego żadnych pozytywnych wyników. Ponadto, ośrodki stacjonar-ne nie poddają się tu jakiejkolwiek ewaluacji zewnętrznej.

6. Według przedstawionych w poprzednim Raporcie szacunków, w 1/3 ośrodków (spo-łeczności terapeutycznych) liczba ukończonych terapii w roku jest mniejsza niż liczba terapeutów. W 2006 r. (jedyne względnie wyczerpujące dane nt. placówek stacjonar-nych, do jakich udało się dotrzeć autorom Raportu), w ośrodkach tych na jednego członka personelu merytorycznego przypadało średnio 0,8 ukończonych terapii. Licz-by te mają dodatkową wymowę w świetle informacji o średnich kosztach działania jednego ośrodka: jest to obecnie ok. 1 mln. zł rocznie. Według dość starych wyliczeń Instytutu Psychiatrii i Neurologii z 2006 r. roczny koszt leczenia pacjenta kończącego program w ośrodku, to ponad 30 000 zł, natomiast roczny koszt leczenia pacjenta koń-czącego program w poradni, to ok. 1400 zł.

Stacjonarne placówki terapeutyczne, działając w znacznej izolacji, na ogół nie bywają reprezen-

towane w jakichkolwiek debatach o lecznictwie. Ich przedstawiciele omijają konferencje, gdzie

mogliby skonfrontować swoją wiedzę i przekonania z inną perspektywą.

Normą bywa zupełne ignorowanie zmian na scenie narkotykowej, kontestowanie standardów

mogących podnieść jakość usług. Bardzo kosztową dla społeczeństwa normą jest stosowanie

programów terapeutycznych dłuższych niż 12 – miesięczne, mimo że od lat krytykowane są przez

ekspertów (m.in. KBPN) jako nieefektywne.

Negatywne oddziaływanie praktyk monopolistycznych dotyczy całego społeczeństwa, choć skutki mogą nie być widoczne jako bezpośrednio związane z tym stanem rzeczy. Społeczeństwo odczuwa konsekwencje nieskutecznych terapii, wynikłe np. z przestępczo-

18


ści narkotykowej, a niska świadomość społeczna, lęk oraz zanik dyskusji, wpływają na jakość profilaktyki narkotykowej wśród młodzieży, czy profilaktyki chorób zakaźnych.

Najistotniejsze w tym ujęciu zjawiska i ich skutki, to:

1. Zanik dyskusji wokół istotnych kwestii narkotykowych, w tym dotyczących samego lecznictwa, spowodowany niechęcią monopolistów do jakiejkolwiek analizy czy zmian aktualnego porządku (szersza, dyskusja ma miejsce dopiero od paru lat i odbywa się bez udziału monopolistów);

Tabuizacja tematu narkotyków, operowanie lękiem przed nimi i moralnym napiętnowa-niem użytkowników, ogranicza możliwości rozpowszechniania rzetelnej wiedzy nt. nar-kotyków i realnego ryzyka związanego z ich używaniem. Dotyczy to zwłaszcza osób, które eksperymentowały już z substancjami psychoaktywnymi, ale też użytkowników proble-mowych, którzy np. obawiają się wizyty u lekarza, czy w poradni, ze względu na zagroże-nie napiętnowaniem.

2. Niewłaściwe interwencje, wynikające z niedoborów oferty i niedofinansowania lecz-nictwa ambulatoryjnego skutkują pogłębieniem problemów użytkowników.

Nieadekwatne reakcje instytucji pomocowych dotyczą często osób w początkowym etapie uzależnienia / szkodliwego używania narkotyków, użytkowników słabiej uzależniających substancji (marihuana, narkotyki klubowe), czy osób które posiadają względnie poprawną sytuację rodzinną i środowiskową. Osoby takie powinny być leczone w poradniach w miejscu zamieszkania, jednak trafiają do ośrodków stacjonarnych, do długoterminowych programów o półizolacyjnym charakterze. Zdarza się, że stanowią tam znaczny odsetek pacjentów.

Zdaniem specjalistów Polskiej Sieci Polityki Narkotykowej, znaczna część pacjentów placówek sta-

cjonarnych powinna być leczona gdzie indziej, przede wszystkim w systemie ambulatoryjnym.

Do ośrodków trafiają np. osoby używające narkotyków rekreacyjnie, przy tym uczące się (np. zmu-

szone do leczenia przez przerażonych rodziców) lub pracujące oraz mające poprawną sytuację

rodzinną. Trafiają tam osoby uzależnione od leków, w tym benzodiazepin, wymagające często

paromiesięcznego, stopniowego odstawiania leku pod kontrolą lekarza – według danych KBPN

(Epidemiologia narkomanii w Polsce, 2013), stanowią ok. 13% zgłoszeń. Trafiają politoksykomani

wymagający wysoko-specjalistycznej, zindywidualizowanej pomocy – 70% zgłoszeń.

W efekcie stosowania w tak wielu przypadkach nieadekwatnego, bardzo mocnego narzędzia

w postaci zamkniętej, wielomiesięcznej terapii abstynencyjnej, otrzymujemy przeciwne do za-

mierzonych skutki. Pacjenci nieodpowiednio leczeni szybko rezygnują z terapii, na dodatek na-

bierają awersji do wszelkiej instytucjonalnej pomocy, tracąc wiarę w jej sens. Znane jest też inne

zjawisko: osoby latami korzystające z terapii ośrodkowej, które po kilku- lub kilkunastomiesięcz-

nych pobytach w ośrodkach szybko powracają do przyjmowania narkotyków, by później podjąć

ponownie długoterminowe terapie.

19


3. Niewłaściwe interwencje nie pozostają bez wpływu na opinie młodych ludzi o możli-wościach leczenia. Uzasadniona obawa, że trafi się na wiele miesięcy do nieodpowied-niego miejsca i w ręce nieodpowiednich specjalistów odwodzi od szukania pomocy, bądź przesuwa taką decyzję w czasie, co prowadzi do pogłębienia problemu.

4. Deficyt świadczeń dla osób starszych i głęboko uzależnionych, w tym przede wszyst-kim deficyt leczenia substytucyjnego, które pomaga w znacznym stopniu zredukować wykluczenie społeczne i wydłuża życie.

Możliwość przyjmowania substytutów w miejsce ulicznych opioidów przyczynia się do re-dukcji przestępczości, wpływa na zmniejszenie liczby osób uzależnionych odbywających karę więzienia, w tym tych, którzy podczas odbywania wyroku powinni być objęci leczeniem. Wszystkie te zjawiska są korzystne w szerszej perspektywie zarówno ze względów ekonomicz-nych (koszty pobytu w zakładach karnych, wydatki policji) jak i społecznych – osoby leczone mogą pracować i prowadzić życie rodzinne, co przekłada się na korzyść ogółu.

5. Ciężar niewłaściwych interwencji spada oczywiście nie tylko na osoby z problemem narkotykowym, ale też na ich otoczenie. Poszkodowane są rodziny, skazane na wie-loletnie ponoszenie destrukcyjnych konsekwencji mieszkania pod jednym dachem z uzależnionym (konflikty między rodzicami, rozwody, demoralizacja rodzeństwa, utraty praw rodzicielskich, itp.).

Niestety, mimo że ambulatoria i programy substytucyjne, mogłyby zająć się większością przy-padków znacznie taniej i efektywniej, mimo że zwiększenie dostępu do pomocy ambulatoryj-nej, terapii substytucyjnej i postrehabilitacji to priorytety Krajowego Programu Przeciwdzia-łania Narkomanii oraz innych strategii ochrony zdrowia (terapia stacjonarna takim prioryte-tem nie jest), wygląda na to, że przeważająca część oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia kieruje się jakąś inną, sobie tylko znaną logiką. Bynajmniej, nie jest to logika oszczędnego gospodarowania pieniędzmi (ekonomiczne podejście mogłoby strukturę świadczeń z korzy-ścią dla pacjenta wyregulować), ani też logika dostarczania lepszej pomocy.

POZYTYWNE PRZYKŁADY:

Raport 2011 wskazuje Mazowsze jako wyróżniający się region w Polsce, gdzie struktura świad-

czeń jest najbardziej adekwatna do potrzeb i zrównoważona. Na Mazowszu w 2009 roku, rozkład

finansowania lecznictwa stacjonarnego w stosunku do nakładów na lecznictwo ambulatoryjne

i substytucyjne wynosił w przybliżeniu 50/50 (średnia dla Polski to ponad 60 % nakładów trafia-

jących do lecznictwa stacjonarnego).

Znaczne środki na rozwiązywanie problemów narkotykowych na Mazowszu przeznacza stosun-

kowo zamożna Warszawa, którą można wskazać jako przykład kreatywności, racjonalnej polityki

leczniczej, a także dobrej współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia (Mazowiecki Oddział

20


Wojewódzki NFZ jest jednym z bardzo nielicznych, gdzie pilnuje się równowagi w dostępie do

świadczeń leczniczych). Zrównoważona polityka pomocy ostatnich dwu stołecznych administra-

cji zredukowała narkomanię uliczną do znacznie mniej widocznego poziomu.

W roku 2011 – między innymi dzięki współpracy Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkoma-

nii, Polskiej Sieci Polityki Narkotykowej i Biura Rzecznika Praw Osób Uzależnionych – nastąpiły

znaczące pozytywne zmiany w strukturze świadczeń w regionach opolskim, pomorskim i war-

mińsko mazurskim. Pojawiły się tam nowe placówki ambulatoryjne udostępniające leczenie sub-

stytucyjne. Należy tu dodać, że aktualnie tylko dwa regiony pozostały białymi plamami na mapie

leczenia substytucyjnego: województwa podlaskie i podkarpackie.

21


II. Lecznictwo narkotykowe

Wskazania współczesnego stanu wiedzy w leczeniu uzależnień: • lecznictwo ambulatoryjne oraz terapie zastępcze powinny być podstawowymi formami

pomocy,• nacisk na jak największą dostępność programów substytucyjnych (niski próg dostępu),• nacisk na zróżnicowanie stosowanych leków: buprenorfina, preparaty złożone, a nawet

heroina medyczna (Szwajcaria, Niemcy),• terapie ośrodkowe prowadzone w trybach krótko- i średnioterminowym (3 – 6 mies.),• nacisk na rozwój oferty postrehabilitacyjnej oraz dostęp do wsparcia w miejscu za-

mieszkania po zakończeniu leczenia.

A) Oficjalne zalecenia dotyczące struktury świadczeń.

Warunkiem niezbędnym dla optymalizacji polskiego modelu pomocy jest respektowanie przez samorządy i NFZ priorytetowych zadań krajowych strategii ochrony zdrowia. Tylko wtedy uda się zmienić politykę świadczeniodawców, głównie organizacji pozarządowych, których działalność lecznicza niemal w całości finansowana jest ze środków publicznych.

Adekwatna do potrzeb społecznych struktura lecznictwa warunkuje osiągnięcie celów zakładanych przez znowelizowaną, działającą od 9 grudnia 2011 roku, Ustawę o prze-ciwdziałaniu narkomanii, w szczególności jej zapisów odnoszących się do wzmocnienia zasady „leczyć zamiast karać”.

22

Raport Rzecznika Praw Osób Uzależnionych 2012/2013Lecznictwo narkotykowe

Do problemu dostępności różnych form pomocy odnoszą się następujące dokumenty:

KRAJOWY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII 2011-2016Podstawowym dokumentem wskazującym szczegółowo bieżące problemy lecznictwa „narkotykowego” i zarazem instytucje odpowiedzialne za ich rozwiązanie, jest, mający rangę rozporządzenia, Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii 2011-2016:

Działanie 1.4: .Zwiększenie nakładów finansowych Narodowego Funduszu Zdrowia , prze-znaczonych na świadczenia zdrowotne udzielane w ambulatoryjnych placówkach leczenia uzależnienia.

Działanie 2.2.: Wspieranie programów ograniczania szkód zdrowotnych.

Działanie 2.4.: Zapewnienie dostępu do leczenia substytucyjnego we wszystkich województwach dla co najmniej 25% osób uzależnionych od opiatów, poprzez zwiększenie liczby programów i zapewnienie odpowiednich nakładów finansowych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Działanie 3.1.: Zwiększenie nakładów finansowych na programy postrehabilitacyjne dla osób używających narkotyków szkodliwie oraz osób uzależnionych realizowanych w hostelach.

Do problemu deficytu leczenia substytucyjnego odnosił się już Krajowy Program Przeciwdziałania

Narkomanii na lata 2006-2010, zakładający zwiększenie liczby programów leczenia substytucyjne-

go oraz liczby świadczonych usług w sposób zapewniający dostępność do nich co najmniej 20 %

uzależnionych od opiatów. Cel ten nie został osiągnięty w czasie działania programu, ani do dzisiaj.

NARODOWY PROGRAM OCHRONY ZDROWIA 2007-2015Cel operacyjny 5.17.: Ograniczenie używania substancji psychoaktywnych i związanych z tym szkód zdrowotnych. Zadania: Tworzenie nowych placówek leczniczych i rehabilita-cyjnych o zróżnicowanych programach terapeutycznych ze szczególnym uwzględnieniem placówek ambulatoryjnych. Tworzenie nowych programów leczenia substytucyjnego oraz rozszerzenie repertuaru leków substytucyjnych.

NARODOWY PROGRAM OCHRONY ZDROWIA PSY-CHICZNEGORozporządzenie z dnia 28. 12. 2010 r. w Sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdro-wia Psychicznego wydaje się ono przełomowym narzędziem optymalizacji struktury fi-nansowania lecznictwa narkotykowego.

23


W Załączniku 2. przedstawiono zalecenia organizacyjne dla systemu leczenia, w tym zalecenie utworzenia programu leczenia substytucyjnego w każdym mieście, w którym jest co najmniej 30 użytkowników opiatów kwalifikujących się do leczenia substytucyjne-go (kryteria kwalifikacji określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 marca 2013 r. w sprawie leczenia substytucyjnego).

Przy okazji przytoczmy inne zalecenia tego dokumentu:1. Przychodnia/poradnia terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych - co naj-

mniej 3 przychodnie w województwie, w tym w miastach:• 50-70 tys. mieszkańców – 1 przychodnia,• 70-100 tys. mieszkańców – 2 przychodnie, • powyżej 100 tys. mieszkańców – 3 przychodnie.

2. Oddziały dzienne dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych – co najmniej 1 oddział (20 miejsc) na województwo;

3. Oddziały/łóżka detoksykacyjne – 0,1 łóżka/10 tys. mieszkańców;4. Oddziały/ośrodki terapeutyczne i rehabilitacyjne dla uzależnionych od substancji psy-

choaktywnych – 0,7 łóżka/10 tys. mieszkańców;5. Hostele dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych – 0,2 miejsca/10 tys. miesz-

kańców.

W przedstawionych dokumentach wyraźnie wskazana jest potrzeba wsparcia i rozwoju świadczeń alternatywnych dla lecznictwa stacjonarnego. Szczególny nacisk kładzie się na rozwój programów substytucyjnych oraz dofinansowanie poradni. Zaznaczono także potrzebę rozwoju świadczeń postrehabilitacyjnych. Jedyny sektor, który nie znalazł się w priorytetach KPPN 2011-2016, to lecznictwo stacjonarne. W Polsce, w sektorze tym występuje nadpodaż usług, podczas gdy w Europie, to terapie rezydentalne są alternatywą dla programów leczenia farmakologicznego i poradnictwa.

Wytyczne przywołanych tu strategii zostały uwzględnione w zaleceniach centrali NFZ z 04 sierpnia 2011 r., dotyczących kontraktowania świadczeń przez oddziały wojewódz-kie. W zapisach widnieje m.in. zobowiązanie obejmujące: wyrównanie i zwiększenie do-stępności do świadczeń dla osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych udzielanych w warunkach ambulatoryjnych i dziennych, w tym w zakresie leczenia substytucyjnego.

Jako uzasadnienie wprowadzenia priorytetu, Centrala NFZ wskazuje Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii i „zmniejszenie nakładów na kosztowne i mało efektywne lecznictwo ośrodkowo-stacjonarne”. Jak wytyczne były realizowane w 2012 roku? Na ko-lejnych stronach Raportu przedstawimy zestawienia wydatków NFZ – głównego płatnika – oraz dane liczbowe nt. lecznictwa narkotykowego w Polsce.

24


Europejski Raport Narkotykowy 2013, EMCDDA:

Szacuje się, że w Europie w 2011 r. co najmniej 1,2 mln osób poddano leczeniu uzależnienia od

narkotyków. Najliczniejszą grupę objętą leczeniem stanowią osoby używające opioidów.

Do podstawowych sposobów leczenia uzależnienia od narkotyków w Europie zalicza się inter-

wencje psychospołeczne, leczenie substytucyjne opiatami i detoksykację. W większości leczenie

odbywa się w warunkach ambulatoryjnych, w takich placówkach jak ośrodki specjalistyczne, ga-

binety lekarzy pierwszego kontaktu i programy niskoprogowe. Leczenie uzależnienia od narkoty-

ków w znacznej części, chociaż coraz rzadziej, realizuje się też w placówkach zamkniętych.

Najbardziej powszechnym rodzajem leczenia uzależnienia od opioidów w Europie jest leczenie

substytucyjne, na ogół zintegrowane z opieką psychospołeczną i prowadzone w specjalistycz-

nych ośrodkach ambulatoryjnych lub przez lekarzy ogólnych.

Szacuje się, że w Europie w 2011 r. łączna liczba osób używających opioidów objętych leczeniem

substytucyjnym wynosiła 730 000, czyli wzrosła od roku 2008, w którym odnotowano 650 000

osób. Liczba ta obejmuje prawdopodobnie około 50% wszystkich osób problemowo używają-

cych opioidów w Europie.

Brak jest niezbitych dowodów, które potwierdzałyby skuteczność leczenia drug-free w ramach

społeczności terapeutycznych.

B) Nakłady na poszczególne sektory lecznictwa uzależnień.

W roku 2012 wydatki NFZ, głównego płatnika, na lecznictwo narkotykowe wyniosły po-nad 120 mln zł (dokładne dane w tabeli poniżej). To o prawie 9,5 mln więcej niż w 2011 r. i prawie 8,5 mln więcej niż w 2010 r. (w 2011 r. nakłady były niższe niż rok wcześniej).

TABELA NR 1: NAKŁADY NFZ NA LECZNICTWO „NARKOTYKOWE”.

rodzaj usług 2010 2011 2012 wzrost nakładów 2011-2012

lecznictwo ambulatoryjne i dzienne 14 390 618 15 026 694 16 258 711 1 232 016lecznictwo substytucyjne 17 468 933 17 279 825 18 939 406 1 659 580lecznictwo stacjonarne 56 183 505 56 308 136 62 475 900 6 167 764lecznictwo stacjonarne krótkoterminowe 12 417 871 11 327 222 11 820 941 493 719postrehabilitacja (hostele) 2 121 242 2 147 436 2 315 416 167 979detoksykacja 9 628 822 9 080 124 8 809 097 -271 026

razem 112 210 992 111 169 440 120 619 473 9 450 033

w tym lecznictwo stacjonarne 68 601 376 67 635 358 74 296 842 6 661 483

udział procentowy nakładów na lecznictwo stacjonarne w całości nakładów na

lecznictwo „narkotykowe”61% 60% 61%

Pomimo wyodrębnienia priorytetowych usług w lecznictwie i choć środków na fi-nansowanie leczenia uzależnień przybywa, struktura wydatków niewiele się zmieniła.

25


TABELA NR 2: NAKŁADY W POSZCZEGÓLNYCH SEKTORACH LECZNICTWA „NARKOTYKOWEGO”:

rodzaj oddziaływań ambulatoria substytucja ośrodki

województwo udział

nakładach 2012

wzrost nakładów 2011-2012

udział w nakładach

2012


udział w nakładach

2012


dolnośląskie 19,60% 233 89 34,71% 234 315 40,72% 131 426kujawsko-pomorskie 5,37% -43 523,90 12,61% -60 750 62,48% 264 779lubelskie 18,52% 78 008 22,93% 39 990 40,81% 283 892lubuskie 3,88% 178 755 4,26% 195 633 77,90% 824 652łódzkie 12,84% 607 864 9,51% 98 434 51,80% 319 859małopolskie 18,03% 356 715 14,21% 41 075 53,54% 124 958mazowieckie 12,17% -688 579 35,18% 273 260 44,77% 1 032 578opolskie 2,34% 6 366 6,11% 102 870 88,28% 162 161podkarpackie 47,91% 65 100 0,00% 0 52,09% 57 047podlaskie 17,96% 52 479 0,00% 0 72,01% -60 545pomorskie 10,37% 49 097 4,89% 468 998 83,78% 399 609śląskie 29,48% 180 485 14,04% 783 53,80% 258 636świętokrzyskie 10,25% 182 014 16,79% 141 622 59,78% 117 472warmińsko-mazurskie 8,21% 21 342 2,33% 83 636 81,17% 129 826wielkopolskie 20,60% -3 883 6,44% 33 892 63,80% 772 574zachodniopomorskie 3,14% -44 122 7,20% 5 823 89,66% 1 842 555

średni udział/kwota 13,48% 1 232 016,68 15,70% 1 659 580 61,60% 6 661 483

Nadal wiele ponad połowę wszystkich środków otrzymuje lecznictwo stacjonarne, co więcej, procent ten nie zmienia się od lat. Nadal są regiony, w których na ambulatoria przeznacza się mniej niż 5% funduszy i takie, w których nie ma substytucji, lub jest ona tak samo marginalizowana. Innymi słowy, potrzeby społeczne i wytyczne organów wyko-nawczych pozostają w kilku regionach ignorowane.

Poniżej przedstawiamy dokładniejsze omówienie sytuacji w poszczególnych sektorach.

LECZNICTWO STACJONARNE1. Największa część funduszy w skali kraju – ponad 61% – trafia do placówek terapii sta-

cjonarnych3. 2. W 2010 r. przez leczenie stacjonarne przewinęło się 14,5 tys. pacjentów korzystając

z 2858 miejsc w programach krótko, średnio i długoterminowych.3. W 2012 r. 63,4 mln zł (ponad 80% nakładów na ten sektor) przeznaczono na terapie

długo- i średnioterminowe;4. Wydatki na ten „niepriorytetowy” sektor od 2011 r. wzrosły o prawie 10% – więcej niż

w priorytetach;

3 W poprzednim raporcie wskazywaliśmy na odsetek w wysokości 75%, ale wtedy jako część lecznictwa stacjonarnego potraktowaliśmy świadczenia detoksykacyjne. Obecnie dane do-tyczące detoksykacji przedstawiamy. Biorąc powyższe pod uwagę, udział lecznictwa stacjo-narnego w wydatkach NFZ nie zmniejszył się, a w porównaniu do roku 2011 wzrósł.

26


5. W kwotach bezwzględnych to ponad 6 661 tys. zł: 4 razy więcej niż na substytucję, 5 razy więcej niż na ambulatoria, 2 razy więcej niż na wszystkie priorytety lecznictwa (ambulatoria, substytucja, hostele) razem wzięte;

Zwiększenie dostępu do leczenia rehabilitacyjnego nie jest priorytetem Krajowego Programu

Przeciwdziałania Narkomanii 2011-2016.

Jest to informacja, która z trudem przebija się do świadomości NFZ – powinna być jasno wyrażona każdego roku w wytycznych ws. kontraktowania świadczeń, kierowanych przez centralę Funduszu do oddziałów wojewódzkich.

Dostęp do leczenia stacjonarnego jest w Polsce więcej niż łatwy i pod tym wzglę-dem żaden kraj europejski nie może z Polską konkurować. Do ośrodków nie ma żadnych kolejek, przeciwnie, zdarzają się deficyty pacjentów, co skutkuje problemami z uczciwą realizacją kontraktów NFZ. Znane są relacje pacjentów, dotyczące placówek stacjonar-nych przyjmujących każdego, komu można przypisać jakikolwiek epizod narkotykowy lub w sposób nieuzasadniony wydłużających terapię.

Co trzecia leczona w placówce stacjonarnej osoba w Europie, jest obywatelem polskim leczonym

w polskim ośrodku.

Co więcej, NFZ tak hojnie finansując ośrodki, wciąż kontraktuje programy dłuższe niż 12-miesięczne, choć Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii od kilku lat infor-muje, że terapia stacjonarna po przekroczeniu dwunastu miesięcy, nie powoduje już na tyle istotnych postępów w leczeniu, które uzasadniałby jej wysokie koszty. NFZ obecnie płaci pełne stawki za terapie 18 miesięczne, a po przekroczeniu tego czasu, stawka zostaje obniżona do 70% stawki pierwotnej. Walczące o wykonanie kontraktu ośrodki, skwapli-wie korzystają z tej możliwości, nonszalancko dysponując czasem klienta.

Co do stacjonarnych terapii dłuższych niż krótkoterminowe, nakłady na nie wzrosły o 9%. Na terapie krótkoterminowe wzrost wyniósł jedynie 4% (stanowią one ok. 19% wy-datków na rehabilitację).

Wg danych z 2011, na 77 działających w naszym kraju ośrodków, 41 stosowało pro-gramy dłuższe niż rok, a 21 ośrodków programy dwuletnie. Według opinii ekspertów Pol-skiej Sieci Polityki Narkotykowej, zbyt długie programy stacjonarne mogą wręcz niweczyć efekty osiągnięte na wcześniejszych etapach terapii. Z kolei z opinii Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii, wynika, że po 12 miesiącach, postęp w leczeniu jest bardzo nieznaczny w stosunku do bardzo wysokich kosztów.

27


TABELA NR 3: ILOŚĆ PROGRAMÓW DŁUGOTERMINOWYCH

województwo liczba programów długoterminowych 2009*liczba programów

długoterminowych 2011**w tym programów 24-mies. (2011)

dolnośląskie 2 2 1kujawsko-pomorskie 0 0 0lubelskie 2 2 2lubuskie 3 3 2łódzkie 3 1 1małopolskie 2 0 0mazowieckie 8 8 4opolskie 2 2 0podkarpackie 1 1 0podlaskie 2 2 2pomorskie 6 7 4śląskie 4 3 0świętokrzyskie 0 0 0warmińsko-mazurskie 3 3 2wielkopolskie 3 3 1zachodniopomorskie 3 4 2

razem 44 41 21

* dane z informatora KBPN 2009 ** dane z informatora KBPN 2011

TABELA NR 4: NAKŁADY NFZ NA LECZENIE STACJONARNE

2010 2010 2011 2011 2012 2012

województwo

rehabilitacja średnio lub długotermi-

nowa

rehabilitacja krótkotermi-

nowa


nowa


nowa


nowa


nowa

dolnośląskie 2 579 158 0 2 522 602 0 2 654 028 0kujawsko-pomorskie 0 3 203 651 0 3 218 041 0 3 482 821lubelskie 1 357 308 0 1 357 308 0 1 641 200 0lubuskie 8 402 754 2 278 074 8 463 133 2 085 253 9 286 994 2 086 044łódzkie 4 249 205 0 4 150 637 0 4 470 496 0małopolskie 0 2 405 675 0 2 365 305 0 2 490 264mazowieckie 7 278 315 4 530 470 6 543 552 3 658 622 7 472 940 3 761 812opolskie 2 254 270 0 2 216 205 0 2 378 367 0podkarpackie 465 579 0 468 869 0 525 917 0podlaskie 1 951 593 0 1 870 497 0 1 809 952 0pomorskie 7 732 700 0 7 627 923 0 8 027 532 0śląskie 7 171 878 0 7 065 363 0 7 324 000 0świętokrzyskie 1 185 400 0 1 223 760 0 1 341 232 0warmińsko-mazurskie 2 698 387 0 2 786 013 0 2 915 839 0wielkopolskie 3 383 913 0 4 090 797 0 4 863 372 0zachodniopomorskie 5 473 042 0 5 921 475 0 7 764 030 0

razem 56 183 505 12 417 871 56 308 136 11 327 222 62 475 900 11 820 941

W sumie w 2012 r. na leczenie stacjonarne NFZ wydał prawie 74,3 mln zł. W 2011 r. było to ponad 67,6 mln zł. Nie wiemy jaka była zakontraktowana liczba miejsc, dane z Informatora KBPN 2011 mówią o 2 585 miejscach, co stanowiło średnio 6,7 miejsca na 100 tys. mieszkańców. Jednak i tutaj występują dysproporcje. Są regiony ze średnią ilością 2 - 3 miejsc / 100 tys. mieszkańców (woj. lubelskie, małopolskie) i takie, w których jest 19 miejsc / 100 tys. mieszkańców, co stanowi ogromną nadpodaż usług i rodziłoby proble-my z realizacją kontraktów, gdyby nie ogromne deficyty w innych sektorach lecznictwa i szkodliwe przekonanie, że ośrodek jest dla każdego narkotykowego przypadku.

28


Mimo to, w województwach z nawet 3-krotnym przekroczeniem zalecanej liczby miejsc w ośrodkach i w których udział rehabilitacji stacjonarnej w całości finansowania przekra-cza 80% środków, nakłady na ten sektor wzrosły.

TABELA NR 5: ILOŚĆ MIEJSC W OŚRODKACH STACJONARNYCH

województwo liczba ludności*

liczba miejsc w ośrod-kach stacjonarnych

liczba ośrodków stacjo-narnych

liczba miejsc w ośrod-kach stacjonarnych na

100 tys.

2009 ** 2011*** 2009** 2011*** 2009 2011dolnośląskie 2876627 171 151 6 5 6 5kujawsko-pomorskie 2069083 82 82 3 3 4 4lubelskie 2157202 57 57 2 2 2,5 3lubuskie 1010047 106 113 4 3 10 11łódzkie 2541832 176 125 5 4 7 5małopolskie 3298270 132 65 4 2 4 2mazowieckie 5222167 516 455 17 16 10 9opolskie 1031097 79 79 2 2 8 8podkarpackie 2101732 25 25 1 1 1 1podlaskie 1189731 55 55 3 2 5 5pomorskie 2230099 447 429 9 9 20 19śląskie 4640725 292 294 10 10 6 6świętokrzyskie 1270120 63 63 3 3 5 5warmińsko-mazurskie 1427118 110 108 3 3 8 8wielkopolskie 3408281 204 167 6 5 6 5zachodniopomorskie 1693198 337 317 8 7 21 19

razem 38167329 2 852 2585 86 77 7,4 6,7

* http://demografia.stat.gov.pl; ** dane z informatora KBPN 2009; *** dane z informatora KBPN 2011.

W niektórych województwach zmniejszono liczbę ośrodków (małopolskie), co do-prowadziło do zbilansowania oferty leczniczej, przy zachowaniu niewielkich nakładów. W innych, choć liczba ośrodków spadła, przybyło miejsc oraz kosztów (lubuskie). Naj-większy wzrost nakładów na lecznictwo stacjonarne odnotowały województwa zachod-niopomorskie (24%) i wielkopolskie (13%) - zaskakujący jest tutaj fakt, że w tych samych województwach obniżono wydatki na „priorytetowe” lecznictwo ambulatoryjne. Można wskazać więcej regionów, w których wydatki na ośrodki wzrosły, pomimo zdecydowanej nadwyżki tej oferty w stosunku do innych.

LICZBA PACJENTÓW PRZYJĘTA DO LECZNICTWA STACJONARNEGO W LATACH 2002-2011 źródło: IPiN (2011)

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

11 9

15

11 7

78

12 8

36

13 3

20

13 1

98

13 5

82

12 6

27

12 9

82

14 4

44

14 1

50

29


TABELA NR 6: WZROST NAKŁADÓW NFZ NA LECZNICTWO STACJONARNE

województwo udział w nakładach 2012wzrost nakładów

2011-2012

kujawsko-pomorskie 62,48% 264 779lubuskie 77,90% 824 652opolskie 88,28% 162 161pomorskie 83,78% 399 609warmińsko-mazurskie 81,17% 129 826zachodniopomorskie 89,66% 1 842 555

Szczególnie rażąca dysproporcja ma miejsce w lubuskim, zachodniopomorskim i opolskim, gdzie same wzrosty nakładów na ośrodki są większe nić całość środków prze-znaczonych na leczenie ambulatoryjne (w woj. zachodniopomorskim kilkakrotnie więk-sze). Widzimy tu, że nie tylko priorytety KPPN 2011-2016 zostały zignorowane, ale też wytyczne płatnika - Centrali NFZ – ws. kontraktowania świadczeń na rok 2012.

Tylko dwa województwa, pomorskie i zachodniopomorskie dysponowały w 2011 roku, ok. 750 miejscami w ośrodkach stacjonarnych, czyli 28 % wszyst-kich podobnych miejsc w naszym kraju. W Raporcie zestawiliśmy dane pokazu-jące, że szukający pomocy ośrodkach Polacy stanowią jedną trzecią obywateli krajów Unii leczonych w placówkach stacjonarnych. W świetle tego zjawiska, województwa nadbałtyckie stanowią osobliwość, nawet jak na polskie, niespo-tykane niegdzie w Europie standardy. Na palcach jednej ręki można policzyć kraje europejskie, które posiadają bazę lecznictwa stacjonarnego większą, niż dwa województwa nadbałtyckie. Z całą pewnością można powiedzieć, że są to Włochy, Niemcy, Hiszpania i Chorwacja, ale wszystkie one w odróżnieniu od Polski, a zwłaszcza w odróżnieniu od województw pomorskich mają zrównowa-żony dostęp do alternatywnych świadczeń i serwisów pomocowych.

Jak wyglądamy na tle innych krajów europejskich, jeśli chodzi o leczenie uzależnień? Przedstawiamy tu zestawienie danych z różnych źródeł, które unaoczniają problem ro-zejścia się polskich i europejskich wyobrażeń odnośnie organizacji lecznictwa narkoty-kowego i adekwatnej do potrzeb struktury świadczeń. Jeżeli chodzi o lecznictwo ambu-latoryjne, to ostatnie krajowe dane jakimi dysponujemy, pochodzą z 2007 roku i mówią o ok. 36 tys. osób, które miały z nim choćby jednorazowy kontakt. Należy pamiętać, że osoba wybierająca leczenie w ośrodku stacjonarnym powinna być do niego kierowana przez placówkę ambulatoryjną (w praktyce bywa różnie), między innymi więc dlatego znaczna część kontaktów poradni może być tylko jednorazowymi wizytami, niekiedy zu-pełnie powierzchownymi, co za tym idzie liczba osób faktycznie leczonych ambulatoryjne może być znacznie mniejsza od liczby wskazanej powyżej - prawdopodobnie bliższa licz-bie osób w ośrodkach.

30


Raport EMCDDA z 2012 r., zawierający dane z 2010 r. mówi o 400 tys. Europejczyków, którzy podjęli leczenie ambulatoryjne w 2011 r., zatem mając na uwadze wspomniane wyżej poważne zastrzeżenie możemy powiedzieć, że co 12 Europejczyk podejmujący le-czenie ambulatoryjne jest Polakiem (12:1).

Z leczenia substytucyjnego korzystało w Polsce w 2012 r. 2200 osób (1690 miejsc, w pierwszym kwartale 2013), gdy w Europie korzysta z niego ok. 730 tys. osób (50% uza-leżnionych od opioidów Europejczyków), więc już tylko jeden na trzystu pięćdziesięciu (350: 1) pacjentów substytucyjnych w Europie jest Polakiem, zarazem Polakiem jest co setny uzależniony od opiatów mieszkaniec Unii.

Rekordy bijemy jednak gdzie indziej. Według EMCDDA w 2010 r. leczenie stacjonar-ne podjęło w Europie ok. 50 000 osób, w tym samym roku ośrodków i oddziałów stacjo-narnych w Polsce skorzystało 14,5 tys. osób, co oznacza, że co 3 Europejczyk korzystający z lecznictwa stacjonarnego jest Polakiem (3:1).

LECZNICTWO AMBULATORYJNE1. W 2012 r. na całe lecznictwo ambulatoryjne, łącznie z opieką dzienną wydano tylko

16,25 mln zł. Suma ta obejmuje kontrakty ponad 340 placówek, jednak ponad 60% pacjentów narkotykowych obsługiwanych jest przez mniej niż 1/3 placówek. Ostanie dostępne dane (z 2007 r.) mówią o 36 tys. pacjentów kontaktujących się z lecznictwem ambulatoryjnym, z których 24 954 osób obsłużyły 102 poradnie „narkotykowe”.

2. Całościowy udział środków przeznaczonych na ambulatoria w nakładach na leczenie uza-leżnień to ok. 13,5%. Widać z tego, jak stosunkowo niewielkie kwoty mogą służyć obsłudze wielu osób. Nic dziwnego, że jest to – powinien być – główny filar systemu pomocy.

Zwiększenie dostępu do leczenia ambulatoryjnego jest priorytetem Krajowego Programu Prze-

ciwdziałania Narkomanii 2011-2016.

Według danych przesłanych przez NFZ do Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Nar-komanii, dotyczących realizacji KPPN 2011-2016 w zakresie Działania 1.4. dotyczącego Zwiększenia nakładów finansowych Narodowego Funduszu Zdrowia, przeznaczonych na świadczenia zdrowotne udzielane w ambulatoryjnych placówkach leczenia uzależnienia, nakłady na lecznictwo ambulatoryjne w 2012 wzrosły w stosunku do roku 2011 o 20%, z 44 883 970 zł do 54 157 729 zł.

Według informacji, które NFZ przesłał do Biura Rzecznika w 2011 roku, nakłady na lecz-nictwo ambulatoryjne i dzienne w 2009 r. nie przekroczyły 10 mln: na lecznictwo ambu-latoryjne i substytucyjne w 2009 r. przeznaczono 25 833 452 zł, z czego nakłady na lecz-

31


nictwo substytucyjne wynosiły 17 708 181 zł. Na programy dzienne wydano dodatkowo 1 646 036 zł. W tej sytuacji widniejąca w sprawozdaniu dla KBPN kwota nakładów na 2011 r. – 44 mln. złotych – oznaczałaby wzrost w stosunku do 2009 r. o ponad 400%!

Skąd aż takie rozbieżności w wyliczeniach nakładów na lecznictwo ambulatoryjne? Prawdo-podobnie sumy dotyczące okresu po 2009 r. zostały zawyżone poprzez użycie zbyt szerokich kryteriów dla wyodrębnienia świadczeń ambulatoryjnych, włączając w nie np. świadczenia udzielane w poradniach alkoholowych i kierowane do osób uzależnionych od alkoholu.

Dane te mogą w istotny sposób zniekształcać obraz finansowania świadczeń „nar-kotykowych” (głównie uzależnień związanych z narkotykami „ulicznymi”), pokazując znaczący wzrost nakładów na ambulatoryjne lecznictwo narkotykowe, a przecież ten priorytet (zgodnie z intencją autorów KPPN 2011-2016) powinien być rozumiany, jako odnoszący się do substancji przede wszystkim nielegalnych.

Biorąc pod uwagę świadczenia czysto „narkotykowe”, tj. świadczenie terapii uza-leżnienia od substancji psychoaktywnych innych niż alkohol (kod 04.1746.007.02) oraz świadczenie dzienne terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych innych niż al-kohol (kod 04.4750.021.02), nakłady NFZ na lecznictwo ambulatoryjne w 2011 r. wynio-sły 15 026 694,78 zł, a w 2012 roku 16 258 711,46 zł.

Wzrost wydatków wyniósł więc 1 232 016,68 zł, czyli 8% (pięciokrotnie mniej, niż wzrost nakładów na rehabilitację stacjonarną).

TABELA NR 7: Nakłady NFZ na lecznictwo ambulatoryjne i dzienne

województwo 2010 2011 2012udział

w nakładach 2012


dolnośląskie 847 276 1 043 918 1 277 816 19,60% 233 898kujawsko-pomorskie 220 489 342 911 299 387 5,37% -43 523lubelskie 618 421 666 986 744 994 18,52% 78 008lubuskie 335 062 387 214 565 969 3,88% 178 755łódzkie 544 618 499 951 1 107 815 12,84% 607 864małopolskie 456 376 481 758 838 474 18,03% 356 715mazowieckie 3 736 603 3 741 976 3 053 397 12,17% -688 579opolskie 59 293 56 700 63 066 2,34% 6 366podkarpackie 420 826 418 597 483 697 47,91% 65 100podlaskie 363 993 399 041 451 521 17,96% 52 479pomorskie 896 078 944 486 993 583 10,37% 49 097śląskie 3 996 334 3 832 104 4 012 590 29,48% 180 485świętokrzyskie 48 056 47 986 230 000 10,25% 182 014warmińsko-mazurskie 236 736 273 592 294 934 8,21% 21 342wielkopolskie 1 253 367 1 573 875 1 569 992 20,60% -3 883zachodniopomorskie 357 085 315 595 271 473 3,14% -44 122

razem 14 390 618 15 026 694 16 258 711 13% 1 232 016

Jak widać, największych wydatków na lecznictwo ambulatoryjne dokonały woje-wództwa śląskie, łódzkie, mazowieckie (nakłady w mazowieckim jednak spadły) i wiel-

32


kopolskie. Największy skok odnotowało w 2012 r. województwo świętokrzyskie, gdzie nakłady wzrosły niemal pięciokrotnie w stosunku do 2011 r., jednak nadal pozostały tam na poziomie najniższym w kraju.

Ponad dwukrotnie wzrosły nakłady w woj. łódzkim, a o ok. 40 % w woj. małopolskim. W 5 województwach, udział wydatków na ambulatoria nie przekracza 10%, w kolejnych 4 nie przekracza 15% środków przeznaczonych na lecznictwo narkotykowe.

Kilka województw odnotowało spadek nakładów na lecznictwo ambulatoryjne, w tym województwo zachodniopomorskie, w którym wydatki na ośrodki stacjonarne wzrosły o ponad 1,84 mln zł (prawie siedmiokrotność wydatków na ambulatoria). Spadek odno-towały też województwa mazowieckie, kujawsko-pomorskie i wielkopolskie.

Brak jest nowych danych odnośnie liczby osób przyjętych do leczenia ambulatoryj-nego – ostatnie, do których dotarliśmy dotyczą 2007 r. W roku tym w lecznictwie ambu-latoryjnym odnotowano 36 298 zgłoszeń, z czego 24 954 do poradni wyłącznie „narko-tykowych”, pozostałe zgłoszenia miały miejsce w poradniach zdrowia psychicznego (ok. 5500), poradniach alkoholowych (ok. 4500 os.) i innych.

LECZNICTWO SUBSTYTUCYJNE

Zwiększenie dostępu do leczenia substytucyjnego jest priorytetem Krajowego Programu Prze-

ciwdziałania Narkomanii 2011-2016.

1. Leczenie farmakologiczne substytutami heroiny jest obecnie uznawane za najbar-dziej skuteczną formę pomocy użytkownikom opiatów. Według najnowszych danych EMCDDA (2013), w krajach Unii w programach substytucyjnych leczy się ok. 730 tys. osób, czyli ok. 50% uzależnionych od opioidów Europejczyków.

2. Leczenie substytucyjne ze wsparciem psychospołecznym jest metodą rekomendowaną przez wszystkie duże organizacje międzynarodowe zajmujące się sprawami zdrowia lub narkotyków; m.in. WHO, UNODC, EMCDDA.

3. Programy substytucyjne są nadal największym deficytem polskiego lecznictwa narko-tykowego, w wielu miejscach kraju są niedostępne. Obecnie leczy się w Polsce ok. 1700 osób (1690 osób według danych KBPN z kwietnia 2013).

Zgodnie ze sprawozdaniem NFZ z wykonania Krajowego Programu Przeciwdziałania Narkomanii w 2012 r., Fundusz zwiększył nakłady na lecznictwo substytucyjne o ok. 9% w stosunku do 2011 r., co dało sumę niecałych 19 mln zł, tj. 15,70% wszystkich nakładów na leczenie. Wcześniej, między latami 2010 – 2011, nakłady na substytucję spadły o 2%.

33


Takie tempo zwiększania nakładów nie pozwoli osiągnąć wskazanego przez KPPN pozio-mu dostępności w zakładanym terminie. Zaznaczmy, że wskaźnik ten określa minimum potrzeb. Obecnie, dla Europy wskaźnik dostępności do substytucji wynosi ok. 50%.

TABELA NR 8: NAKŁADY NFZ NA LECZNICTWO SUBSTYTUCYJNE

województwo 2010 2011 2012udział

w nakładach 2012

Wzrost nakładów 2011-2012

Liczba osób leczonych substytucyj-nie w 2012.

dolnośląskie 2 076 697 2 028 280 2 262 595 34,71% 234 315 223kujawsko-pomorskie 584 181 763 509,90 702 759 12,61% -60 750 180lubelskie 958 650 882 405 922 395 22,93% 39 990 139lubuskie 362 231 426 339 621 972 4,26% 195 633 101łódzkie 680 542 722 174 820 608,48 9,51% 98 434 92małopolskie 679 920 620 055 661 130 14,21% 41 075 87mazowieckie 9 238 230 8 554 734 8 827 994 35,18% 273 260 1077opolskie 0 61 722 164 592 6,11% 102 870 29podkarpackie 0 0 0 0,00% 0 0podlaskie 0 0 0 0,00% 0 0pomorskie 0 0 468 998 4,89% 468 998 38śląskie 1 826 622 1 910 943 1 911 726 14,04% 783 239świętokrzyskie 210 320 235 200 376 822 16,79% 141 622 26warmińsko-mazurskie 0 0 83 635 2,33% 83 636 17wielkopolskie 220 873 456 751 490 643 6,44% 33 892 55zachodniopomorskie 630 666 617 712 623 534 7,20% 5 823 71

razem 17 468 933 17 279 825 18 939 406 15,70% 1 659 580 2374

Według danych NFZ, z leczenia substytucyjnego skorzystały w naszym kraju w 2011 r. 2272 osoby, a w 2012 r. 2444 osoby. Do priorytetu KPPN 2011-2016 być może trafniej od-nosi się jednak liczba miejsc w leczeniu substytucyjnym, skoro pacjenci pozostają w nim w większości przez wiele lat. W dniu 2 marca 2013, w bazie KBPN było zarejestrowa-nych 1690 osób leczonych substytucyjnie. Z tej liczby miejsc około połowa znajduje się w Warszawie. Liczba 1690 leczonych stanowi 11% z szacowanych 15 tys. osób używają-cych opiatów.

W 2012 r. NFZ zawarł umowy z 25 podmiotami, czyli z trzema więcej niż w 2011 r. Program był

realizowany w 14 województwach. W 2011 r. było to 13 woj., a w 2010 r. – 11.

Na mapie województw z leczeniem substytucyjnym widnieją jeszcze dwie białe plamy. Są to województwa podkarpackie i podlaskie. Biuro Rzecznika przez cały rok 2012 ak-tywnie poszukiwało podmiotów z tego terenu, które podjęłyby się prowadzenia nowego świadczenia. Nie udało się znaleźć takiej placówki, niewielka jest też szansa na pojawie-nie się podmiotu nowego. Stosunkowo niewielka liczba osób uzależnionych od opiatów zamieszkująca te dwa województwa i dość znaczne ich rozproszenie, nie rokuje dobrze rentowności nowego przedsięwzięcia (program substytucyjny bilansuje się dodatnio po przekroczeniu liczby 30 – 40 klientów). Obecnie udało się uzyskać jedynie zapewnienie obydwu oddziałów NFZ, o zabezpieczeniu środków finansowych na nowe świadczenie.

34


Informacja z Podkarpackiego OW NFZ: Na terenie woj. podkarpackiego brak zainteresowania poten-

cjalnych świadczeniodawców realizacją programu leczenia substytucyjnego. Na ogłaszane konkursy

ofert nie wypłynęła żadna oferta.

Informacja z Podlaskiego OW NFZ: W województwie podlaskim odnotowano znikomą liczbę pacjen-

tów, dla których adresowany mógłby być program leczenia substytucyjnego (analiza jednostek ICD-

-10 dla populacji objętej opieką POW NFZ). Ponadto nie odnotowano deklaracji dotyczącej realizacji

powyższego programu przez świadczeniodawców (obecnych/ potencjalnych).

W 2011 r. pierwsze programy pojawiły się w województwach opolskim i pomorskim. W 2012 r. pierwszy program leczenia substytucyjnego powstał w woj. warmińsko-mazur-skim. Biuro Rzecznika od samego początku było zaangażowane w powstawanie nowych programów substytucyjnych w Opolu, Olsztynie i Gdańsku. W każdym z tych miast orga-nizowaliśmy konferencje i spotkania z udziałem przedstawicieli NFZ i samorządów, które miały utorować drogę lecznictwu substytucyjnemu. Niestety, pierwszy na Pomorzu pro-gram substytucyjny nadal nie może, z trudnych do zidentyfikowania powodów, uzyskać kontraktu z pomorskim NFZ . Powstał za to drugi program, który nie miał problemu z uzyskaniem kontraktu. Kulisy tej sprawy przedstawiliśmy w poprzednim raporcie.

Jak wygląda zapotrzebowanie na leczenie substytucyjne? Istotne jest, aby kwestia wła-ściwej realizacji priorytetu KPPN 2011-2016 dot. leczenia substytucyjnego (objęcie le-czeniem min. 25% osób uzależnionych od opioidów), została w centrali NFZ i każdym jego oddziale dobrze rozumiana. Przeprowadziliśmy więc prosty zabieg arytmetyczny, by otrzymać liczby bezwzględne i wyraźną informację (nie tylko dla oddziałów wojewódz-kich NFZ, ale i dla świadczeniodawców), o minimalnej liczbie miejsc leczenia substytu-cyjnego potrzebnych dla realizacji KPPN, w każdym z województw osobno.

TABELA NR 9: OSZACOWANIE LICZBY PROBLEMOWYCH UŻYTKOWNIKÓW OPIATÓW

województwo

oszacowanie wg danych lecznic-twa stacjonar-

nego

oszacowanie wg danych lecznic-twa ambulatoryj-

nego

najbardziej prawdopodobne oszacowanie

minimalna liczba miejsc leczenia substytucyjnego zgodnie z KBPN

2011- 2016liczba na 100 tys. mieszk.

dolnośląskie 1054 2721 1888 65,6 472kujawsko-pomorskie 281 989 635 30,7 158lubelskie 254 818 536 24,8 134lubuskie 672 596 634 62,8 158łódzkie 736 872 804 31,6 201małopolskie 256 1080 668 20,3 167mazowieckie 3344 6175 4760 91,1 1190opolskie 132 204 168 16,3 42podkarpackie 118 389 254 12,1 63podlaskie 363 330 347 29,2 86pomorskie 441 1252 847 38 211śląskie 615 1746 1181 25,4 295świętokrzyskie 115 254 185 14,6 46warmińsko-mazurskie 380 491 436 30,6 109wielkopolskie 693 785 739 21,7 184zachodniopomorskie 427 1092 760 44,9 190

razem 14 842 3706(2009 r.) J. Sierosławski, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

35


Wyniki podajemy w tabeli powyżej. Ostatnia kolumna, przedstawia liczby osób, które przeszły przez polskie programy substytucyjne w 2012 roku: ogółem 2374 osoby. Liczby te nie od-powiadają jednak liczbie miejsc w programach, więc obliczanie na ich podstawie wykonania KPPN jest błędem. Najbardziej aktualna liczba miejsc to 1690 (dane KBPN z kwietnia 2013).

Dane, które wykazuje lecznictwo ambulatoryjne i stacjonarne znacznie się różnią, ponieważ oso-

by uzależnione od opiatów coraz rzadziej szukają pomocy w ośrodkach.

• Najwięcej użytkowników opiatów przebywa w województwach dolnośląskim, mazo-wieckim i śląskim, stosunkowo wysokie liczby też w łódzkim, pomorskim i zachod-niopomorskim.

• Obok liczby uzależnionych, o sytuacji w regionie świadczy zagęszczenie przypadków na 100 tys. mieszkańców – tutaj znów w czołówce znajdują się województwa mazo-wieckie i dolnośląskie, oprócz tego duży odsetek uzależnionych znajduje się w woj. za-chodniopomorskim i lubuskim.

Najtrudniejsza sytuacja jest w województwie dolnośląskim. Według szacunkowych da-nych zamieszkuje tam ponad 1800 osób uzależnionych do opiatów. Odsetek na 100 tys. mieszkańców wynosi zatem ok. 0,65 os. i jest to drugi najwyższy (po woj. mazowieckim) wynik w Polsce. Średnia dla całego kraju wynosi ok. 0,30 os./100 tys. mieszkańców.

Zgodnie z założeniami KPPN 2011-2016, leczeniem substytucyjnym w tym regio-nie powinno być objętych co najmniej 450 osób. Według posiadanych przez nas danych, w woj. dolnośląskim leczenie substytucyjne otrzymuje ok. 200 osób, w ramach dwóch programów zlokalizowanych we Wrocławiu i Zgorzelcu (wiosną 2013 rozpoczął działa-nie i przyjmowanie pierwszych pacjentów trzeci program, w Głogowie). Jeszcze niedaw-no otrzymanie leczenia substytucyjnego we Wrocławiu wiązało się z dość długim czasem oczekiwania na miejsce. Biuro Rzecznika we współpracy z dolnośląskim OW NFZ zor-ganizowało w tym mieście, w dniu 29 listopada 2012 r. konferencję z udziałem świadcze-niodawców. W jej wyniku, współpraca dolnośląskiego NFZ ze świadczeniodawcami sub-stytucyjnymi znacznie się poprawiła, a kolejka we Wrocławiu znikła. Program głogowski również nie miał większych kłopotów z uzyskaniem kontraktu.

Zmiana określonej przez prawo formuły programu substytucyjnego, poprzez uczy-nienie jej bardziej przyjazną dla pacjenta, przyciągnęłoby do leczenia znacznie większą liczbę osób i wpłynęła pozytywnie na liczbę świadczeń. Trudna sytuacja epidemiolo-giczna jest również na Śląsku, gdzie działa tylko jeden na całe województwo program substytucyjny w Chorzowie. Gotowy do działania od 2012 r. jest program substytucyjny w Częstochowie, ale jak dotąd nie otrzymał kontraktu. Pacjenci częstochowscy są leczeni obecnie w Opolu, w ramach umowy z tamtejszym NFZ.

36


Przedstawiciel Biura Rzecznika spotkał się z przedstawicielami ŚOW NFZ w Katowicach w dniu 27 marca 2013 r. i uzyskał zapewnienie, że kontraktowanie nowego świadczenia w Częstochowie będzie możliwe w ramach konkursu ofert na rok 2014. Otrzymaliśmy też wcześniej deklarację w opolskim NFZ dot. zwiększenia kontraktu świadczeniodawcy substytucyjnego, która właśnie została zrealizowana.

Są regiony, które pokazują, jak wiele można zrobić za stosunkowo niewielkie pieniądze (małopol-

ski, lubelski), ale też takie, które pokazują jak niewiele można zrobić mając w dyspozycji bardzo

duże środki. Najbardziej znamienny jest przykład regionu pomorskiego, gdzie nakłady na lecznic-

two narkotykowe należą do najwyższych w kraju. W 2009 roku było to 42,3 tys. zł / 10 tys. miesz-

kańców – to dużo, biorąc pod uwagę, że średnie finansowanie świadczeń narkotykowych dla ca-

łego kraju to 29,6 tys. zł / 10 tys. mieszkańców. Więcej od pomorskiego NFZ i zarazem najwięcej

w kraju przeznacza się w woj. lubuskim: 122,3 tys. zł / 10 tys. mieszkańców. W obu tych regionach

największa część środków przeznaczana jest na lecznictwo stacjonarne.

W lubuskim na ambulatoria przeznaczono w 2009 roku tylko 5% funduszy, a na Pomorzu 13%.

Na Pomorzu leczenie substytucyjne udostępniono dopiero w listopadzie 2011 r. ( jednak ten pro-

gram nadal nie został zakontraktowany przez NFZ).

Co z tą substytucją? Identyfikacja przyczyn zbyt wolnego rozwoju lecznictwa substy-tucyjnego w Polsce wskazuje na potrzebę zmiany przepisów prawa określających zasady jego organizacji i działania. Konieczna jest zatem zmiana art. 28 ustawy o przeciwdzia-łaniu narkomanii, z 29 lipca 2005 r., a następnie rozporządzenia Ministra Zdrowia z 01 marca 2013 r. w sprawie leczenia substytucyjnego.

W dniu 02 kwietnia 2013r. w bazie Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii było zareje-

strowanych 1690 pacjentów. Stosując najnowsze oszacowania IPiN (2009 r.) możemy stwierdzić, że

obecnie w Polsce, objętych leczeniem substytucyjnym jest 11% osób uzależnionych od opiatów.

Obecnie możemy wskazać następujące problemy lecznictwa substytucyjnego:

1. Wciąż niewystarczająca liczba programów leczenia substytucyjnego (PLS) i miejsc w tych programach; wskaźniki jego udostępnienia sytuują Polskę na jednym z ostat-nich miejsc w Europie.

Zbyt mało programów to problem nie tylko kolejek i osób nie mogących się skutecznie leczyć, ale też utrudnienie funkcjonowania niektórych już istniejących placówek, które są po prostu przepełnione. W Warszawie i w Chorzowie działają programy, w których liczba pacjentów przekracza 200 osób. Pojawienie się w jednym miejscu (punkcie wydawaniu metadonu), znacznej liczby klientów i pozostawanie ich przez wiele godzin w placówce lub w jej pobliżu, dezorganizuje pracę PLS, jest uciążliwe dla otoczenia, powoduje zakłó-cenia porządku publicznego i sprowadza w okolice placówek handlarzy narkotykami.

37


Zbyt duże obłożenie placówek rozmija się z założeniami polskiego modelu leczenia substytucyjnego. Programy wysokoprogowe powinny być w stanie poświęcić czas klien-towi, jednak kiedy skoncentrowanie pacjentów jest zbyt duże (ponad połowa pacjentów leczona jest w programach obsługujących więcej niż 150 osób), opieka sprowadza się przede wszystkim do nadzoru.

2. Obowiązująca formuła programu substytucyjnego, stawia zbyt wiele warunków pod-miotom leczniczym. Jest to przede wszystkim formuła niekorzystna dla mniejszych programów – zdaniem realizatorów, PLS zaczynają się bilansować dopiero przy 30-40 leczonych i gdy dodatkowo pacjenci są zmuszeni do częstego stawiennictwa po lek. W wielu miejscowościach brakuje wystarczającej liczby potencjalnych klientów PLS, by zaryzykować inwestycję, która nie przyniesie strat finansowych.

Koszty inwestycji, przygotowania placówki, skomplikowana procedura administra-cyjna powoływania programu, trudności w kontraktowaniu świadczeń, wysokie koszty prowadzenia programu, w tym koszty personelu, trudności w realizacji samego świad-czenia stanowią przeszkody, które przekreślają szanse udostępnienia leczenia substytu-cyjnego w wielu miejscach kraju. Powołanie programu wiąże się przecież z ogromną od-powiedzialnością za osoby, które rozpoczną leczenie, za osoby ze znikomymi szansami na zmianę świadczeniodawcy w przypadku bankructwa projektu

3. Codzienne lub częste stawiennictwo po lek, uzasadniane zazwyczaj potrzebą ścisłej kon-troli pacjenta i leku (by nie przeciekał do nielegalnego obrotu), bywa nierzadko narzu-cane przez PLS z powodów czysto ekonomicznych. Przyczyną jest tu wada systemu kon-traktowania świadczenia, powodująca „opłacalność” częstego stawiennictwa. Praktyka ta podnosi koszty leczenia i bywa działaniem przeciw celowym, przeszkadzając np. w usa-modzielnianiu się pacjenta, czy podtrzymując jego uzależnienie środowiskowe.

4. PLS zbyt rzadko stosują inne niż metadon leki z powodu ich wyższej ceny. Leki te są często bezpieczniejsze, a dla wielu pacjentów również bardziej efektywne. Obecnie ponad 95% pacjentów PLS przyjmuje metadon. Wprowadzenie innych, stosowanych w substytucji leków (preparaty złożone), pozwoliłoby na częściowe odstąpienie od na-zbyt doskwierającej pacjentom kontroli, dałoby też oszczędności.

5. W całej Polsce tylko 25-30 lekarzy ma doświadczenie w prowadzeniu leczenia substytu-cyjnego, choć samych poradni „narkotykowych” jest ok. 100, a każda z nich zatrudnia lekarza. W znacznie mniejszej Słowacji, z mniejszym problemem narkotykowym dzia-ła ich parokrotnie więcej.

6. Trudne warunki działania programów, przeciążenie lekarzy mało prestiżową i nie naj-lepiej płatną pracą, sprzyjają naruszeniom praw pacjenta, zniechęcają do prowadzenia tego leczenia.

38


7. Samorządy (Urzędy Marszałkowskie) często nie wykazują zrozumienia dla zasadności stosowania leczenia substytucyjnego, a bywa, że wręcz utrudniają organizację i funk-cjonowanie programów. W opinii Biura Rzecznika fatalny bywa wpływ ekspertów re-gionalnych, których często podstawowym miejscem zatrudnienia jest placówka stosu-jąca metody abstynencyjne, zarazem placówka identyfikująca się z tzw. filozofią tera-pii bez leków. Pracownicy takich placówek często postrzegają terapię podtrzymującą jako konkurencję. Podobny brak zrozumienia napotykają PLS u Płatnika, który wbrew wskazaniom krajowych strategii ochrony zdrowia najszczodrzej finansuje świadczenia tradycyjne, w tym te o najmniej sprawdzonej efektywności leczenia.

Więcej na temat potrzeb leczniczych osób używających opioidów w rozdziale V.

POSTREHABILITACJA – HOSTELEProgramy postrehabilitacyjne bywają nazywane niekiedy buforowymi, ponieważ służą miękkiemu przejściu z terapii, często wielomiesięcznej i półizol

Raport Rzecznika Praw Osób Uzależnionych 2012/2013 · 2017. 7. 7. · 7 Raport Rzecznika Praw...

Documents

Transcript of Raport Rzecznika Praw Osób Uzależnionych 2012/2013 · 2017. 7. 7. · 7 Raport Rzecznika Praw...