PSICOFARMACOLOGÍA

Psicofármacos (PF)◦FARMACOLOGÍA GENERAL◦USO RACIONAL DE PF◦CUÁNDO USAR UN PF◦POR CUANTO TIEMPO USAR UN PF

◦REACCIONES ADVERSAS POR MEDICAMENTO (RAM)◦INTERACCIONES DE PF◦USO DURANTE EMBARAZO Y LACTANCIA◦FARMACOVIGILANCIA, PRESCRIPCION, ACCESO◦IATROGENIA

Qué es un fármaco

◦Los fármacos pueden ser sustancias existentes en la naturaleza, sustancias idénticas a las producidas por el organismo (por ejemplo, las hormonas obtenidas por ingeniería genética), o sustancias químicas sintetizadas industrialmente que no existen en la naturaleza, pero que tienen zonas análogas en su estructura molecular y que provocan un cambio en la actividad de las células.

Psicofármacos (PF)conceptos generales de un fármacoUn fármaco es una Molécula bioactiva, que interactúa con macromoléculas proteicas (receptores) ubicados en las membranas (receptores de membrana, canales iónicos), citoplasma (enzimas, transportadores)o núcleo de las células.Un “medicamento” es una forma farmacéutica (de un fármaco) determinada, que determinan una estabilidad, biodisponibilidad y presentación de este fármaco.Esto no garantiza un efecto, pues existen otras variables que influyen…

Farmacogenética:

Variabilidad en la expresión metabolizadores según carga genética, por ejemplo personas con diferentes expresiones del Citocromo P450 metabolizan (eliminan) un fármaco con velocidades muy diferentes, por lo que la biodisponibilidad de un fármaco puede ser extremadamente diferente entre las personas.

Variabilidad en la expresión de receptores, por ejemplo personas con menor expresión de receptores D2 (dopaminérgicos) en la membrana postsináptica del Núcleo Accumbens tienen mayor probabilidad de generar dependencia a Cocaína si son expuestos a consumo de esta sustancia.

Solo por hablar de uno de los aspectos.

Sistema de funcionamiento(fisiológico) de la Insulina y la glucosa con sus acciones a nivel de membrana, citoplasma y núcleo

Membrana

Citoplasma

La Metformina es un fármaco para el tratamiento de la diabetes, intolerancia a la glucosa, resistencia a insulina, obesidad, hígado graso y otros trastornos metabólicos, actúa en diferentes órganos mediante el mismo mecanismo (activación citoplasmática de la cAMP).

Ejemplo de receptor complejo con múltiples ligandos como• GABA (ácido gama amino

butírico)• Barbitúricos

(fenobarbital)• Esteroides• Benzodiacepinas

(clonazepam)• Ethanol (alcohol)• Anticonvulsivantes• Antiparkinsonianos

Las benzodiacepinas como el Clonazepam, Alprazolam, Lorazepam o Diazepam refuerzan la acción del GABA en la membrana celular postsináptica, produciendo un mayor efecto inhibidor del impuso nerviosos mediante el ingreso de iones Cloro.

Mecanismo de acción del fármaco Varenciclina (Champix) en el tratamiento de la dependencia a Tabaco, mediante la acción competitiva en los receptores compatibles con nicotina, disminuyendo la respuesta de estimulación de dopamina que es la asociada a la estimulación del mecanismo búsqueda recompensa

◦USO RACIONAL DE PFCUÁNDO USAR Y POR CUANTO TIEMPO USAR UN PF

◦USO ETIOPATOGÉNICO VS USO SINTOMÁTICO

◦ETIOPATOGÉNICO: Trata la patología de base, en general por lapsos entre 6 meses a 1 año en los episodios y de mantención como profilaxis.

◦SINTOMÁTICO: Trata los síntomas agudos, ya sea para iniciar el tratamiento o compensar una patología mayor o crónica, o para tratar un cuadro de corta evolución, como una crisis de angustia, agitación o reacción a estrés, en general por lapsos de días a unos meses.

◦USO RACIONAL DE PFCUÁNDO USAR Y POR CUANTO TIEMPO USAR UN PF

◦USO ETIOPATOGÉNICO◦Realizar un diagnóstico adecuado◦Tratar con una dosis y por un tiempo mínimo para evaluar efectividad◦La efectividad de los PF con este fin se ha demostrado sólo en algunos

diagnósticos.Ejemplos:

◦ los antidepresivo (AD) sólo han demostrado efectividad en la depresión conocida como mayor o melancólica, no en las reactivas o neuróticas, su uso exclusivo es etiopatogénico.

◦El uso de un AD debe tener un enfoque episódico ya que la depresión es episódica y no crónica, puede ser recurrente, se tratan profilácticamente las personas que han tenido varios episodios.

◦Crisis

◦Episodio

◦Episodios recurrentes

◦Cronicidad

◦El uso de un PF puede tener usos tanto etiopatológico y sintomático, vale decir para tratar crisis, episodios o mantención, además puede tener usos en diferentes etiopatologías.

Ejemplo:Antipsicóticos: ◦Se usan como tratamiento etiológico crónico de la esquizofrenia y otras

psicosis, con rangos de dosis establecidas, por ej. Quetiapina 400 mg a 600 mg, Risperidona 4,5 a 9 mg.

◦Se usan para el tratamiento de episodios psicóticos, crisis como agitaciones, delirium y sintomático para el manejo de angustia, ansiedad, irritabilidad, descontrol de impulsos, hiperactividad.

◦Su uso sintomático habitualmente es en dosis bajas, por ej. Risperidona 0,5 a 3 mg. Quetiapina 25 a 100 mg.

◦Son excepciones los pacientes con lesión cerebral o daño neurológico que pueden tener respuestas muy variables (sensibilidad o resistencia)

◦El uso de las benzodiacepinas (BZ) sólo es sintomático.

Ejemplo:◦Se usan como sintomático para el manejo de angustia e insomnio, de

apoyo de un tratamiento etiológico, como los primeros 15 a 30 días en un episodio depresivo, pues los AD demoran un tiempo en empezar el efecto antidepresivo.

◦Se usan para el manejo de una crisis, ya que tienen un efecto sedante, ejemplos: crisis de pánico, crisis de agitación, intoxicación por cocaína.

◦Se pueden usar en el manejo de un episodio, como el síndrome de abstinencia alcohólico, síntomas de abstinencia precoz de cocaína.

◦Se deben usar con precaución en cuadros de agitación confusional como un delirium o cuadros de origen orgánico cerebral.

◦El uso como sintomático en insomnio prolongado no secundario a etiología psiquiátrica no es recomendable.

◦El uso de las benzodiacepinas no está recomendado en:

◦En general cualquier uso de BZ no debe prolongarse más allá de los 3 meses.

◦No es recomendable su uso en personas con problemas de dependencias a sustancias y en los trastornos de la personalidad.

◦Polifarmacia◦Personas con deterioro de memoria.

◦OTROS FÁRMACOS

Estabilizadores del ánimo:

◦Es un grupo de fármacos que incluyen Litio, Valproico, Carbamazepina (y Ox) y Lamotrigina.

◦El uso más común es como estabilizador del ánimo (etiopatogénico) en Trastorno Afectivo Bipolar (TAB), el Litio es además antimaníaco, el Valproato, Carbamazepina y Lamotigina son anticonvulsivantes.

◦La Carbamazepina tiene uso en en manejo de dolor neuropático.

◦Tiene uso sintomático en pacientes con problemas de control de impulsos, agresividad y prevención de agitación en pacientes con daño neurológico (frontalización), espectro autista y retardo mental.

◦Su uso en trastornos de la personalidad es controversial

◦CONSIDERACIONES GENERALES EN EL USO DE PF PARA EL MÉDICO Y EQUIPO

Ningún paciente que vamos a tratar por un problema psiquiátrico es confiable (en general nadie es confiable, todos mienten).

◦debido a que el precepto es: que si voy a tener que tratarlo es porque su aparato psíquico no está en un funcionamiento confiable, es por esto que toda indicación inicial (estabilización o compensación)o en descompensación o paciente con discapacidad psíquica mantenida debe ser realizada bajo la supervisión de familiar o persona responsable.

◦Más del 50% de los pacientes no siguen las indicaciones farmacológicas según lo prescrito por el médico tal como se registran en la ficha o receta.

◦CONSIDERACIONES GENERALES EN EL USO DE PF PARA EL MÉDICO Y EQUIPO

◦Debe evitarse la polifarmacia, vale decir el tratamiento con múltiples fármacos con objetivos sintomáticos, un tratamiento farmacológico debe ir orientado a la monoterapia etiopatogénica.

◦El uso no adecuado de benzodiacepinas puede corresponder a:◦Uso sintomático cronificado (metáfora de la inyección de corticoides)◦Síndrome de dependencia: síndrome de retirada o rebote (angustia,

insomnio), aumento de la tolerancia, uso compulsivo o imposibilidad de evaluar cognitivamente estrategias alternativas al uso de BZP.

◦Venta o manejo extrasistema de fármacos.

◦REACCIONES ADVERSAS POR MEDICAMENTOS (RAM)

◦Cada fármaco tiene posibilidad de RAM, es recomendable siempre revisarlas (internet) si no se tiene experiencia.

◦Todo paciente y/o familiar responsable debe estar informado de las potenciales RAM del fármaco indicado, especialmente si lo va a usar por primera vez, siendo obligatorio explicarles las más frecuentes.

RAM más comunes o importantes según PF◦BDZ: Sedación excesiva, efecto paradojal, depresión SNC, convulsiones

por retirada◦Antidepresivos Triciclicos (+++): Arritmias, mortalidad por TV en

Amitriptilina, sequedad bucal, constipación, prostatismo, glaucoma aa.◦Antidepresivos ISRS (+): Efecto paradojal ansioso o somnolencia

inicial, acatisia, síndrome serotoninérgico (en general en dosis altas), disminución líbido y apetito, nauseas, cefalea.

◦REACCIONES ADVERSAS POR MEDICAMENTOS (RAM)

RAM más comunes o importantes según PF◦Antipsicóticos (APS): Sedación excesiva.Extrapiramidalismo (SEP): parkinsonismo, acatisia, distonia aguda, disquinesia tardía, Sindrome neuroléptico maligno. Prolongación QT.APS clásicos SEP mucho más frecuentesAPS atípicos: Sindrome metabólico: obesidad, dislipidemia, diabetes. Hiperprolactinemia (RSP)Clozapina: agranulocitosis

Estabilizadores del ánimo:CBZ: sedación, ataxia, reacción dérmica (rush)ACV: alteración pruebas hepáticasLTG: reacción dérmica severa

◦USO EN EMBARAZO Y LACTANCIA

Todos los PF pasan la barrera placentaria y la mayoría la leche maternaDeben usarse criteriosamente y reservarlo para casos en que el riesgo sea significativo, por la intensidad sintomática, riesgo de suicidio, psicosis o desajustes conductuales graves.

Antidepresivos: La Sertralina es la de más bajo riesgoAntipsicólticos: Haloperidol es de bajo riesgo, los antipsicóticos atípicos sonde segunda línea (no hay claros indicios de riesgo).Benzodiacepinas: evitarlas en primer y último trimestre del embarazo, y en la lactancia.Estabilizadores: sólo en caso de TAB claro