O t o l a r y ngo l og i a Po l s k a t o m 6 3 , n r 4 , l i p i e c – s i e r p i e ń 2 0 0 9

353PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

Przerzuty do regionu głowy i szyi z odległych nowotworów złośliwych

The metastases to the head and neck region from distant primary localization

Joanna Kobiorska-Nowak1, Stanisław Bień1, 2

Otolaryngol Pol 2009;63 (4): 353-357

SUMMARYIntroduction: Distant metastases to the head and neck region, with pri-mary tumor located outside the head and neck, presents often a diagnostic problems, especially when metastases are an exclusive signs and symptoms of the disease. In most of this cases there is no chance for curative therapy, and optimum palliation is the goal of the treatment. Aim: The description and analysis of clinical and prognostic factors, which could establish the optimum diagnostic formula, and predict the prognosis in distant metastases to the head and neck region.Material and methods: The study of 44 cases diagnoses and treated in 2001-2006 in Dept. ORL H&N Surgery. The analysis was based on current observations and case records documentation.Results / Conclusions: In the most of cases (39/44) the distant metastases to the head and neck regions presented a part of generalized malignant neoplastic disease, but in 14/44 cases that was a fi rst warning symptom. All of this 14/44 cases presented as a metastases to the IV and V lymph nodes region. The most common primary sides were found in the lung. The average survival within the analyzed group was only 7,2 months.Hasła indeksowe: nowotwory złośliwe, przerzuty odległe, region głowy i szyi, przerzuty do węzłów chłonnych, przerzuty do struktur pozawęzłowychKey words: malignant tumors, distant metastases, head and neck region, lymph nodes metastases, extranodal metastases

©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i SzyiOtrzymano/Received:10.05.2009Zaakceptowano do druku/Accepted:08.07.20091Dział Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi, Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach2Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Humanistyczno-Przyrodniczy J. Kochanowskiego w KielcachWkład pracy autorów/Authors contribution: wg kolejnościKonfl ikt interesu/Confl icts of interest:Autorzy pracy nie zgłaszają konfl iktu interesów.Adres do korespondencji/Address for correspondence:imię i nazwisko: Joanna Kobiorska-Nowakadres pocztowy: ul. Kopernika 1628-300 Jędrzejówtel. 0 503 092 532fax 0-41 367 43 36e-mail j.kobiorska@op.pl

WstępPrzerzuty odległe świadczą o wysokim stadium za-awansowania klinicznego choroby nowotworowej, co w wielu przypadkach wyklucza podjęcie radykalnego leczenia. Przerzuty nowotworowe z narządów poza obrębem głowy i szyi do węzłów chłonnych i tkanek pozawęzłowych regionu głowy i szyi występują rzadko i są trudnym do rozwiązania problemem diagnostycz-nym i terapeutycznym zwłaszcza wtedy, gdy stanowią pierwszy lub jedyny objaw skrycie toczącej się choroby nowotworowej [1]. Tam, gdzie przerzuty te stanowią element uogólnionej choroby, najczęściej jedyną formą leczenia pozostaje prawidłowe leczenie paliatywne.

Chirurgiczne leczenie radykalne, a tym bardziej paliatywne, (np. cytoredukcja guza) w przypadku prze-rzutów z narządów odległych, przy braku bądź skąpych objawach ze strony ogniska pierwotnego, wymaga in-dywidualnej, wyważonej decyzji.

Dystrybucja przerzutów węzłowych na szyi, histo-patologia czy cechy epidemiologiczne (wiek, płeć) dają wskazówki do poszukiwania pierwotnej lokalizacji no-wotworu. Ponad 90% przerzutów do węzłów chłonnych głowy i szyi pochodzi z nowotworów nabłonkowych (raka) górnego odcinka drogi oddechowej i pokarmo-wej, nowotworów tarczycy i złośliwych nowotworów

skóry głowy i szyi. Przerzuty do węzłów chłonnych z narządów odległych najczęściej lokalizują się w IV i V regionie węzłowym szyi i pochodzą najczęściej z płuca, przełyku, piersi, żołądka, nerki, jelita grubego i odbytnicy, prostaty i jajnika [2]. Przerzuty odległe do struktur pozawęzłowych głowy i szyi są najczęściej jednym z kilku ognisk uogólnionej choroby nowotwo-rowej. Jako jedyne ognisko przerzutowe, zwłaszcza przy niemym, bądź nieznanym ognisku pierwotnym występują kazuistycznie.

Cel pracyCelem pracy była analiza uwarunkowań klinicznych i ocena prognostyczna w przypadku przerzutów nowo-tworów złośliwych do regionu głowy i szyi z narządów odległych, pod kątem ustalenia optymalnego schematu postępowania diagnostycznego i terapeutycznego.

Materiał i metodaMateriał stanowią 44 przypadki chorych z przerzu-tami do regionu głowy i szyi z pozaregionalnych no-wotworów złośliwych, diagnozowanych i leczonych

O t o l a r y ng o l og i a Po l s k a t o m 6 3 , n r 4 , l i p i e c – s i e r p i e ń 2 0 0 9

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS354

na Oddziale Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach w la-tach 2001-2006.

Dane zebrano na podstawie retrospektywnej ana-lizy historii chorób i bieżących obserwacji. Przedsta-wiono charakterystykę epidemiologiczno – kliniczną analizowanej grupy (płeć, wiek, lokalizacja), obraz histopatologiczny przerzutów, ich lokalizację w zależ-ności od ogniska pierwotnego i zaawansowania choroby oraz analizę przeżyć.

Wyniki

Zebrany materiał podzielono na trzy grupy:A – pierwotne ognisko znane, leczone, a przerzut do

głowy jest manifestacją uogólnionego rozsiewu choroby nowotworowej – 30/44 – 68,18%,

B – przerzut w obrębie głowy i szyi jest główną, bądź pierwszą manifestacją choroby, a pierwotne og-nisko zostaje wykryte w trakcie diagnostyki – 12/44 – 27,27%,

C – przerzut z odległego, nieznanego ogniska pier-wotnego (CUP – cancer of unknown primary) -histologia guza przemawia za lokalizacją poza regionem głowy i szyi – 2/44 – 4,55% .

Wśród 44 przypadków przerzutów odległych do regionu głowy i szyi (22 kobiety i 22 mężczyzn), w prze-dziale wieku od 41 do 80 lat (x = 61,9 lat) największą ilość przerzutów odległych obserwowano w szóstej dekadzie życia (ryc. 1). Dystrybucję przerzutów do poszczególnych narządów głowy i szyi przedstawia tabela I. W dwóch przypadkach przerzuty o tej samej histologii występowały w dwóch różnych lokalizacjach w zakresie głowy i szyi: ca mucoepidermale (przerzut do policzka i węzłów chłonnych szyi w przebiegu CUP syndrom) oraz adenocarcinoma (przerzut do tarczycy i węzłów chłonnych szyi w przebiegu raka płuca).

Kolejne tabele II i III przedstawiają lokalizację og-niska pierwotnego i jego histopatologię a tabela IV ilustruje lokalizację przerzutów węzłowych w zależ-ności od lokalizacji pierwotnego ogniska, histopa-tologii guza i stopnia uogólnienia procesu choroby nowotworowej.

Tabela V przedstawia informacje dotyczące przeży-cia analizowanej grupy (n=44) w zależności od stopnia zaawansowania rozpoznanej choroby nowotworowej, bądź w przypadkach nierozpoznanego ogniska pier-wotnego (CUP).

OmówienieW prezentowanym materiale przerzuty odległe do struktur głowy i szyi występowały najczęściej w wę-złach chłonnych szyi (56,8%). Wśród pozawęzłowej lokalizacji przerzutów najczęściej – w 4 przypadkach (8,7%) – przerzuty zlokalizowane były w jamie ustnej, podobnie w obrębie skóry (4 przypadki – 8,7%) oraz w zakresie jam nosa i zatok przynosowych (4 przy-padki – 8,7%). W pozostałych strukturach głowy i szyi odległe przerzuty spotykano jedynie w pojedynczych przypadkach. Zbliżoną dystrybucję, z wyjątkiem prze-rzutów do skóry, podaje piśmiennictwo [1, 2, 3, 4, 5]. Szereg autorów podaje, że odległe przerzuty do skóry czy tkanek miękkich głowy i szyi występują wyjątkowo rzadko [6, 7, 8, 9, 10]. W naszym materiale przerzuty odległe do skóry znajdują się na drugim miejscu (8,7%). Rozpoznanie przerzutu w skórze może być maskowane

5 53

9

3

10

7

2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

41-50 51-60 61-70 71-80

M

K

Tabela I. Lokalizacja przerzutów w obrębie głowy i szyi w analizowanej grupie chorych (n = 44)Table I. Localization of head and neck metastases in analyzing patient group (n=44).

Lokalizacja przerzutu liczba przerzutów %

Węzły chłonne szyi 25 54,3

Skóra głowy i szyi 4 8,7

Jama ustna 4 8,7

Węzły karkowe 2 4,3

Tarczyca 2 4,3

Migdałek 2 4,3

Nos 2 4,3

Zatoka szczękowa 2 4,3

Kość skroniowa 1 2,1

Nosogardło 1 2,1

Oczodół 1 2,1

Ogółem 46 100,0 %

Ryc.1. Rozkład przerzutów odległych do głowy i szyi w przedziałach wiekowych co 10 lat dla kobiet i mężczyzn

Fig.1. Distribution of distant metastases to the head and neck region –the 10 age range for women and men

O t o l a r y ngo l og i a Po l s k a t o m 6 3 , n r 4 , l i p i e c – s i e r p i e ń 2 0 0 9

355PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

przez współistniejącą dermatozę stanowiącą wyraz ze-społu paraneoplastycznego [6]. Stwierdzenie przerzutu w skórze, niekiedy pierwszej i jedynej oznaki choroby nowotworowej [7, 11, 12], zawsze powinno wiązać się z wykluczeniem ogniska pierwotnego w płucu [7, 9, 12, 13].

W naszym materiale znalazły się tylko pojedyncze przypadki przerzutu do kości skroniowej, podstawy czaszki oraz do oczodołu. Rzadkość tej lokalizacji przerzutu potwierdza piśmiennictwo [1, 14, 15]. Nieco większy odsetek stanowi lokalizacja w obrębie tkanek miękkich jamy ustnej i gardła [16].

W analizowanej grupie większość ognisk pierwot-nych zlokalizowano w płucu (14/44). W mniejszym odsetku w nerce (7/44), jelicie grubym (6/44), sutku (5/44) oraz prostacie (3/44). Podobnie Jordan i wsp. [1] podają, że w analizowanym materiale 12 przypad-ków przerzutów do głowy i szyi w większości ogniska pierwotne występowały w płucu – 7, nerce – 3 i sutku – 2. W części piśmiennictwa przerzuty odległe do gło-wy i szyi najczęściej były jednak przerzutami z raka nerki [5]. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, iż rak jasnokomórkowy nerki może dawać przerzuty odległe nawet wiele lat po zakończeniu leczenia ogniska pier-wotnego [1, 17, 18, 19].

Wśród utkań histopatologicznych guza najczęstsze rozpoznania to: adenocarcinoma, ca non microcellulare i ca clarocellulare (tab. III). W części przypadków (np. ca clarocellulare) wynik badania histopatologicznego jednoznacznie wskazuje na ognisko pierwotne w nerce. Często jednak ocena histopatologiczna wymaga wdro-żenia szczegółowych badań immunohistochemicznych, również w celu odróżnienia guza pierwotnego od prze-rzutowego [1, 3]. Ma to istotne znaczenie w planowaniu leczenia i w rokowaniu.

W niektórych przypadkach pomimo wdrożenia szczegółowej diagnostyki histopatologicznej i obrazo-wej nie udaje się określić ogniska pierwotnego [20]. W dwóch przedstawionych przez nas przypadkach nie zidentyfikowano punktu wyjścia nowotworu, uznając je ostatecznie jako przerzuty z nieznanego ogniska pierwotnego (CUP – cancer of unknown primary). Czas przeżycia tych dwóch chorych wynosił odpowiednio 11 i 18 miesięcy.

Postępowanie w przypadku przerzutów odległych do regionu głowy i szyi zależy od lokalizacji, ilości, rodzaju i zawansowania ogniska pierwotnego oraz od stanu ogólnego pacjenta. W przypadku przerzutów do węzłów, w przebiegu CUP-syndrom, przy dobrej kondycji ogólnej, przeprowadzamy leczenie skojarzone, wykonując limfadenectomię radykalną bądź radykalną zmodyfikowaną i następową Rtg-terapię na lożę po usunięciu preparatu węzłowego. W przypadku poje-dynczych przerzutów do skóry czy tkanki podskór-nej, radykalne wycięcie zmiany umożliwia lokalną kontrolę nowotworu, nawet w przypadkach choroby

uogólnionej, nie powodując znaczącego obciążenia dla chorego. Liczne drobne guzki kwalifikują się jedynie do radioterapii paliatywnej, rzadko do paliatywnej chemioterapii. W większości przypadków (w naszym materiale 39/44) przerzuty do narządów głowy i szyi są elementem uogólnionego rozsiewu nowotworowego [3]. Rokowanie u tych chorych jest niepomyślne (średnie przeżycie 7,2 m-cy), a zastosowane leczenie w więk-

Tabela II. Lokalizacja ogniska pierwotnego w analizowanej grupie cho-rych (n = 44)Table II. Localization of primary tumor in analyzing patient group (n=44)

Ognisko pierwotne Liczba pacjentów Odsetek pacjentów w %

Płuco 14 31,8

Nerka 7 15,9

Jelito grube 6 13,6

Sutek 5 11,3

Prostata 3 6,8

Macica 2 4,5

Jajnik 1 2,2

Przełyk 1 2,2

Żołądek 1 2,2

Tchawica 1 2,2

Wątroba 1 2,2

Ognisko nieznane 2 4,5

Ogółem 44 100,0 %

Tabela III. Histopatologia analizowanych przerzutów (n = 46)Table III. Histopathology of analyzing metastases (n=46)

Histopatologia n %

Adenocarcinoma 15 32,6

Ca non microcellulare 9 19,6

Ca clarocellulare 7 15,2

Ca microcellulare 5 10,9

Ca planoepitheliale 4 8,7

Malignant fi brohistiocytoma 1 2,2

Leiomyosarcoma 1 2,2

Ca mucoepidermale 2 4,3

Ca mucocellulare 1 2,2

Ca gigantocellulare 1 2,2

Ogółem 46 100,0 %

O t o l a r y ng o l og i a Po l s k a t o m 6 3 , n r 4 , l i p i e c – s i e r p i e ń 2 0 0 9

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS356

szości miało jedynie charakter objawowy (tab. IV). W grupie z uogólnionym rozsiewem (przerzuty odległe w więcej niż jednej odrębnej lokalizacji) próbę leczenia chirurgicznego guza przerzutowego w obrębie głowy i szyi podjęto tylko u 5 chorych – 4 limfadenektomie (2 przypadki CUP, 1 raka płuca, 1 rak przełyku) i 1

przypadek wycięcia guza masywu szczękowo-sitowego, będącego przerzutem raka nerki do jamy nosa.

Do kwietnia 2009 z analizowanej grupy 44 cho-rych żyje 4 pacjentów – 1 chory z ogniskiem pierwot-nym w jelicie grubym – radykalna chirurgia ogniska pierwotnego i przerzutu uzupełniona Rtg-terapią; 1 chory z rakiem nerki (radykalna chirurgia ogniska pierwotnego i wycięcie radykalne przerzutu do masywu szczękowo-sitowego) oraz 2 chorych z ogniskiem pier-wotnym w sterczu poddanych skojarzonemu leczeniu ogniska pierwotnego (aktualnie w trakcie leczenia hormonalnego).

Wnioski1. W przypadkach, gdzie przerzuty z narządów odle-

głych do regionu głowy i szyi są pierwszą manifestacją choroby, dominują przerzuty węzłowe.

2. Przeprowadzona analiza potwierdza, że naj-częstszą lokalizacją ogniska pierwotnego w przypadku przerzutów do węzłów nadobojczykowych jest płuco.

3. Przerzuty odległe do struktur pozawęzłowych regionu głowy i szyi świadczą z reguły o uogólnieniu procesu nowotworowego.

4. Radykalne leczenie chirurgiczne przerzutów odległych do struktur głowy i szyi możliwe jest w nie-licznych przypadkach - przy dobrej kondycji chorego i pojedynczych przerzutach odległych oraz zaawanso-waniu miejscowym guza pierwotnego, umożliwiającym jego radykalne leczenie.

P I Ś M I E N N I C T W O1 Jordan J, Cieszyńska J, Stalke M. Przerzuty nowotworo-

we do głowy i szyi z narządów odległych. Otolaryngol Pol

2004; 58(3): 459-467.

2 Werner JA, Davis RK: Metastases in Head and Neck Can-

cer. Springer, Berlin Heidelberg 2004, 75-77.

3 Bień S, Kamiński B, Okła S, Kopczyński J. Przerzut gru-

czolakoraka odbytnicy do kości podstawy czaszki i ma-

sywu szczękowo-sitowego z nietypowym obrazem klinicz-

nym. Otolaryngol Pol 2005; 59(4): 627-630.

4 Nazim-Zygadło E, Dobosz P, Kochanowicz J, Czajecki K.

Przerzut raka gruczołowego do zatoki klinowej. Otolaryn-

gol Pol 2005; 59(3): 429-432.

5 Friedmann I, Osborn D.A. Metastatic Tumours in the ear,

nose and throat region. J Laryng 1965; 79: 576-591.

6 Koo DH, Chang HM, Jung JY, Song JH, Lee JL, Ryu MH

i wsp. Cutaneous metastasis resembling acute dermatitis

in patient with advanced gastric cancer. Clin Exp Derma-

tol 2007; 32(3): 284-286.

7 Molina Garrido MJ, Guillen Ponce C, Soto Martinez JL,

Martinez Y Sevila C, Carrato Mena A.Cutaneus metastases

of lung cancer. Clin Transl Oncol 2006; 8(5): 330-333.

8 Attili VS, Rama Chandra C, Dadhich HK, Sahoo TP, Anu-

pama G, Bapsy PP. Unusual metastasis in colorectal can-

cer. Jndian J Cancer 2006; 3(2): 93-95.

Tabela IV. Ognisko pierwotne a dystrybucja przerzutu węzłowegoTable IV. Primary tumor and distribution of lymph node

Przerzuty nowotworowe do węzłów jako pierwszy objaw choroby

Ognisko pierwotne i hist. pat

Lokalizacja węzłowa (region)

Liczba chorych

Płuco (ca nonmicrocellulare) IV,V 3

Płuco (ca microcellulare) V 2

Płuco (ca gigantocellulare) IV,V 1

Płuco (adenocarcinoma) IV,V 1

Prostata (adenocarcinoma) III,IV,V 2

Jelito grube (adenocarcinoma) IV,V 1

Wątroba (adenocarcinoma) IV,V 1

Przełyk (ca non microcellulare) III,IV 1

CUP (adenocarcinoma) III,IV ,V 1

Przerzuty nowotworowe do węzłów – choroba nowotworowa uogólniona

Ognisko pierwotne i hist. pat

Lokalizacja węzłowa (region)

Liczba chorych

Prostata (adenocarcinoma) V 1

Jajnik (non microcellulare) V 1

Nerka (ca clarocellulare ) IV, V 2

Nerka (clarocellulare) VI 1

Sutek (adenocarcinoma) V 1

Jelito grube (adenocarcinoma) IV,V,VI 1

Płuca (non microcellulare ) IV,V 4

Macica ( ca mucoepidermale ) V 1

Tabela V. Średnie przeżycie, w zależności od etapu choroby nowotworo-wej w analizowanej grupie chorych ( n = 44)Table V. Average survival in according to the cancer stage in analyzing patient group (n=44)

Stopień zaawansowania choroby

Liczba chorych[n]

Średnie przeżycie (miesiące)

Proces uogólniony 39 († 35) 7,2

Pojedynczy przerzut odległy 3 35,7

CUP 2 14,5

O t o l a r y ngo l og i a Po l s k a t o m 6 3 , n r 4 , l i p i e c – s i e r p i e ń 2 0 0 9

357PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

9 Molina Garrido MJ, Mora Rufete A, Guillen Ponce C, Ma-

cia Escalante S, Carrato Mena A. Skin metastases as first

manifestation of lung cancer. Clin Transl Oncol 2006; 8(8):

616-617.

10 Plaza JA, Perez-Montiel D, Mayerson J, Morrison C, Suster

S. Metastases to soft tissue: a review of 118 cases over

a 30 - year period. Cancer 2008; 1; 112(1); 193-203.

11 Lookingbill DP, Spangler N, Helm KF. Cutaneous metasta-

ses in patients with metastatic carcinoma: a retrospective

study of 4020 patients. J Am Acad Dermatol 1993; 29:

228-236.

12 Benmously R, Soussi A, Badri T, Ben Jannet S, Marrak

H, Mokhtar I i wsp. Cutaneous metastases from internal

cancers. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2008;

17(4):167-70.

13 Ambrogi V, Nofroni I, Tonini G, Mineo TC. Skin metastases

in lung cancer: analysis of a 10-year experience. Oncol

Rep 2001; 8(1): 57-61.

14 Imamura S, Murakami Y. Secondary malignant tumors

of the temporal bone. A histopathologic study and review

of world literature. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1991

Jul; 94(7): 924-937.

15 Składzień J, Olszewski E, Trąbka-Zawicki P. Nowotwo-

ry przerzutowe do oczodołu. Otolaryngol Pol 1992; 46(3):

623-626.

16 Suarez Roa Mde L, Ruiz Godoy Rivera LM, Vela Chavez

T, Perez Sanchez M, Meneses Garcia A. Breast malignant

phyllodes tumour metastasising to soft tissues of oral ca-

vity. Clin Transl Oncol 2007; 9(4): 258-261.

17 Uzel C, Coskun H, Terzioglu T, Aras N. Thyroid metastasis

from renal cell carcinoma eight years after radical nep-

hrectomy: a case report. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg

2003; 11(5): 152-156.

18 Iesalnieks I, Woenckhaus M, Glockzin G, Schlitt HJ, Agha

A. Renal cell carcinoma metastases to the thyroid gland

– report of 3 cases and review of the literature. Zentralbl

Chir 2006; 131(3): 235-239.

19 Wada N, Hirakawa S, Rino Y, Hasuo K, Kawachi K, Na-

katani Y i wsp. Solitary metachronous metastasis to the

thyroid from renal clear carcinoma 19 years after nephrec-

tomy: report of a case. Surg Today 2005; 35(6): 483-487.

20 Kruk-Zagajewska A, Szmeja Z, Wierzbicka M. Przerzuty

w układzie chłonnym szyi z nieznanego ogniska pierwot-

nego (carcinoma of unknown primary – CUP syndrom).

Otolaryngol Pol 2000; 44(31): 262-266.