1 Oddział Położniczo-Ginekologiczny Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze2 Oddział Neurologii Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze3 Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 2, 151-154, 2009 OPIS PRZYPADKU

Przebieg ciąży bliźniaczej po zapłodnieniu pozaustrojowympowikłanej zespołem hiperstymulacji i udarem mózgu

– opis przypadku

KAROLINA RABENDA-ŁĄCKA1, PAWEŁ LEŚNIAK2, JAN WILCZYŃSKI1, GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ3

Streszczenie

W pracy przedstawiono opis przebiegu ciąży wielopłodowej u 33-letniej pierworódki po zapłodnieniu pozaustrojowym, u którejwystąpiło szereg powikłań. We wczesnej ciąży obserwowano zespół hiperstymulacji jajników wymagający leczenia zabiegowego.W późniejszym okresie wystąpił wylew krwi do mózgu z czynnościową afazją i hemiplegią. Ciąża została ukończona w 33. tygodniucięciem cesarskim; stan bliźniąt po porodzie dobry.

Słowa kluczowe: ciąża bliźniacza, zapłodnienie pozaustrojowe, zespół hiperstymulacji, udar mózgu

Wstęp

Zespół hiperstymulacji jajników jest jatrogennym po-wikłaniem indukcji owulacji za pomocą egzogennych go-nadotropin. Niekiedy występuje w cyklach stymulowa-nych klomifenem, a w ciążach samoistnych towarzyszyćmoże ciąży wielopłodowej lub zaśniadowej. Czynnikamiryzyka są: młody wiek, niska masa ciała, zespół policys-tycznych jajników, wyższe dawki gonadotropin i wcześ-niejsze epizody hiperstymulacji w przeszłości. Opisanodziedziczne skłonności do występowania hiperstymulacji.Cechą charakterystyczną tego zespołu jest zwiększenieprzepuszczalności naczyń włosowatych powodujące prze-sunięcie płynu z przestrzeni wewnątrznaczyniowej dozewnątrznaczyniowej, prawdopodobnie wskutek zwięk-szonego wydzielania przez jajniki substancji wazoaktyw-nych, w tym czynnika wzrostu śródbłonka naczyń i innychcytokin oraz stymulacji układu renina-angiotensyna-angio-tensynogen. Zespół hiperstymulacji obejmuje szerokiespektrum zmian patofizjologicznych, od łagodnej do cięż-kiej choroby. Zespół o ciężkim przebiegu charakteryzujesię silnym bólem, gwałtownym przyrostem masy ciała,wodobrzuszem, niestabilnością krążeniowo-oddechową ioligurią. Hemokoncentracja, obniżona perfuzja obwodowaoraz unieruchomienie zwiększają ryzyko żylnej chorobyzakrzepowo-zatorowej. Choroba zakrzepowo-zatorowajest, obok niewydolności nerek, zespołu ostrej niewydol-ności oddechowej, krwawienia z powodu pęknięcia jajni-ka, powikłaniem zespołu hiperstymulacji zagrażającymżyciu [3].

Opis przypadku

Trzydziestotrzyletnia nieródka, od pięciu lat starającasię o zajście w ciążę, z rozpoznaną jednostronną niedroż-nością jajowodu, po sześciomiesięcznym bezskutecznymstosowaniu Clomifenu i Duphastonu, nie zdecydowawszy

się na diagnostyczną laparoskopię, przystąpiła do pier-wszego cyklu procedur zapłodnienia pozaustrojowego.W klinice leczenia niepłodności zastosowano stymulacjęowulacji Decapeptylem 0,1 s.c. 1-2/3 ampułki dziennie,Gonalem F 75 j. 1,5-0,5 ampułki dziennie, Menopurem 75 j.1 ampułka dziennie trzykrotnie i Pregnylem 7500 j. jedno-razowo 2 dni przed punkcją. W znieczuleniu ogólnym podkontrolą USG przez sklepienia pochwy nakłuto jajnikiuzyskując 12 oocytów. W dniu zabiegu pacjentka opuściłaklinikę w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem oszczę-dzającego trybu życia, zwiększonej podaży płynów i stoso-wania diety lekkostrawnej oraz przyjmowania Encortonu5 mg 1 tabl. rano i w południe 2 tabl., Estrofemu 1 mg 2 ×1,Foliku 1×1 tabl., No-Spa 3 × 1 tabl. dziennie w razie potrze-by. W dniu punkcji zalecono 4 tabletki Luteiny dopoch-wowo na noc, od następnego dnia po punkcji 10 tabletekdziennie (2 rano, 2 w południe, 2 wieczorem, 4 na noc).W dniu transferu, w dwa dni po punkcji, podano do jamymacicy dwa embriony czterokomórkowe (zamrożonosześć embrionów). Zalecenia farmakologiczne po embrio-transferze były kontynuacją tych po punkcji (Luteinaw dniu transferu przyjęta była podjęzykowo) z uwzględ-nieniem oszczędzającego trybu życia. Po 15 dniach potransferze zlecono wykonanie testu ciążowego i kontakttelefoniczny z kliniką.

W dziesiątej dobie po transferze pacjentka nagle stra-ciła równowagę, upadła na skutek uczucia bezwładnościprawej nogi i straciła mowę. Uczucie braku czucia szybkominęło, pozwalając na samodzielne powstanie. W Szpi-talnym Oddziale Ratunkowym stwierdzono afazję czyn-nościową, bez innych odchyleń w badaniu neurologicz-nym. Pacjentka, nie wyraziwszy początkowo zgody nahospitalizację, do szpitala wróciła w kilkadziesiąt minutpóźniej (gdy ponownie straciła czucie w prawych koń-czynach) i została przyjęta z podejrzeniem udaru mózgu.

K. Rabenda-Łącka, P. Leśniak, J. Wilczyński, G.H. Bręborowicz152

W Oddziale Neurologii Szpitala Wojewódzkiego (nrhist. choroby 8094/08) wykonano rezonans magnetycznymózgu, w którym wykazano cechy świeżego niedokrwie-nia w obszarze unaczynienia lewej MCA o wymiarach 7 ×5 cm, zajmującym lewa okolicę czołowo-skroniową orazmniejszy obszar zmian niedokrwiennych, o wymiarach 4× 2 cm, obecny w prawym płacie czołowym w warstwachśrodkowo-komorowych (ryc. 1).

Ryc. 1. Obszar świeżego niedokrwienia mózgu po udarzeuwidoczniony w rezonansie magnetycznym

W badaniach laboratoryjnych wbc 28,1 tys/ul, rbc 5,04tys/ul, hgb 16,4 g/dl, hct 44,8%, plt 322 tys/ul, OB. 6, pt11,6 s, PT wsk 98,3%, INR 0, 97, Na 128 mmol/l, K 4,6mmol/l, kreatynina 0,75 mg/dl, azot mocznika 12,7 mg/dl,glukoza 119,2mg/dl, białko całkowite 4,2 g/dl, albumina 2,2g/dl, ASPAT 36,1 U/l, ALAT 31,6 U/l, CRP 39 mg/l,cholesterol 167 mg/dl, HDL 49 mg/dl, LDL 90 mg/GL, VLDL26,8 mg/dl, trójglicerydy 134 mg/dl, WSATER 29,5%,fibrynogen > 800 mg/dl, D-dimery 2779 ug/l. W moczuo ciężarze właściwym 1025 stwierdzono aceton i ciała keto-nowe, urobilinogen 4 mg/dl, leukocyty 3-8 wpw oraz ery-trocyty 5-15 wpw. Echokardiografia nie wykazała odchyleńod stanu prawidłowego. RR 110/80. W badaniu USG jamybrzusznej stwierdzono płyn w zachyłkach otrzewnej(maksymalna kieszonka 2,6 cm) oraz obustronnie torbie-lowato powiększone jajniki. $-HCG w 12 dniu po transferze77,64 mIU/ml. Konsultacja ginekologiczna postawiła roz-poznanie hiperstymulacji jajników. Po zastosowanymleceniu Fraxipariną, Nootropilem, albuminami i nawadnia-niu dożylnym, uzyskano w ciągu trzech dni całkowite wy-cofanie się niedowładu prawostronnego połowiczegokończyn i zaburzeń mowy. Pacjentkę przekazano do Od-działu Położniczo-Ginekologicznego (nr hist. choroby 8432/2008), gdzie kontynuowano leczenie Fraxipariną 2 × 0,6sc, Luteiną 4 × 2 dopochwowo i wlewami dożylnymi albu-

min oraz rozpoczęto seryjne monitorowanie parametrówstanu ogólnego, krzepnięcia krwi, jonogramu, gazometrii,bilansu płynów, oraz kontrolę wagi i pomiarów obwodubrzucha. W badaniu dopplerowskim kończyn dolnych niestwierdzono zakrzepicy, w echu przezprzełykowym niestwierdzono nieprawidłowości. W piętnastym dniu potransferze po raz pierwszy pacjentka zgłosiła ból w pra-wym podbrzuszu, który ustąpiwszy po lekach rozkurczo-wych i przeciwbólowych, powrócił w dwa dni później. Za-obserwowano powiększenie obwodu brzucha o 3,5 cmw ciągu doby, mimo stosowania Spironolu 1× 25 mg doust-nie. Stan ogólny konsultowano z internistą. W badaniuultrasonograficznym opisano endometrium 17 mm gruboś-ci i obustronne powiększone jajniki, o wym. 64 × 33 mm(prawy) i 65 mm × 30 mm (lewy), z największą torbielkąo średnicy 30 mm (ryc. 2) oraz płyn w jamie otrzewnej(największa kieszonka – 90 mm) (ryc. 3).

Ryc. 2. Obraz jajników w badaniu ultrasonograficznym w 15. dniu po transferze

Ryc. 3. Kieszonka płynu w jamie otrzewnej uwidoczniona w badaniu ultrasonograficznym w 15. dniu po transferze

W osiemnastym dniu po transferze wykonano punkcjęjamy otrzewnej, zakładając Cytofix. Uzyskano 1000 ml su-rowiczego płynu. Dziesięć godzin później uzyskano 500 mlpłynu, i ponownie 1000 ml sześć godzin później. W następ-nej dobie uzyskano jeszcze 500 ml płynu i usunięto cew-

Przebieg ciąży bliźniaczej po zapłodnieniu pozaustrojowym powikłanej zespołem hiperstymulacji i udarem mózgu 153

nik. Dolegliwości stopniowo ustępowały w ciągu czterechdni. W tym czasie stopniowo odstawiano albuminy i lekimoczopędne. Odnotowano stały, prawidłowy wzrost$-HCG (w 24. dniu po transferze 5706 mIU/l). W 28. dobiepo transferze stwierdzono w macicy dwa pęcherzyki cią-żowe o średnicy 96 mm (opowiadające pięciotygodniowejciąży) (ryc. 4).

Ryc. 4. Dwa pęcherzyki ciążowe stwierdzone w jamie macicyw 28. dobie po transferze

Pacjentka przebywała w Oddziale do 35. doby po trans-ferze. W tym czasie uzyskano stabilizację wyników labora-toryjnych – obniżenie poziomów D-dimerów (z 918 do 398ug/l, hematokrytu z 40 do 33%, leukocytozy z 17 do 14,6tys/ul, wzrost natremii z 126 do 133 mmol/l, wzrost pozio-mu białka z 4,1 do 6,2 g/dl). Obwód brzucha w dniu wypi-su wynosił 84,5 cm. Zalecono kontynuowanie leczeniaFraxipariną 2 × 0,3 sc oraz Luteiną 3 ×1 tabl. dopochwowo.

W 7. tygodniu ciąży była hospitalizowana (nr hist. cho-roby 12400/08) 7 dni z powodu plamienia z dróg rodnych.Ze względu na niedokrwistość (hb 10,6 g/l) rozpoczętoprzyjmowanie preparatu Biofer. W badaniu ultrasonogra-ficznym opisano ciążę żywą, dwuowodniową, dwu-kosmówkowa, z hypoechogenną zmianą o wymiarach 42× 5,6 mm, w okolicy ujścia wewnętrznego, mogącą odpo-wiadać krwiakowi podkosmówkowemu.

Od 10. do 12.. tygodnia ciąży pacjentka przebywała naoddziale (nr hist. choroby 13454/08) ze względu na po-nowne krwawienie z dróg rodnych. Wykonano badanieultrasonograficzne, w którym oceniono anatomię płodówi nie stwierdzono markerów aneuploidii (widoczne kościnosowe, NT 1,5 mm) oraz zaobserwowano podkosmówko-wo przestrzeń hypoechogenną o wymiarach 27 mm × 18mm. Podczas konsultacji psychologicznej opisano obni-żony nastrój i napęd psychoruchowy, osłabienie i zestre-sowanie sytuacją zdrowotną, udzielono wsparcia, wska-zówek i porad psychologicznych oraz zaproponowanodalsze działania stosownie do potrzeb pacjentki. Ciężarnazostała wypisana do domu bez dolegliwości, z zaleceniamijak dotychczas.

W 17. tygodniu ciąży założono na skracającą się szyjkęmacicy szew okrężny sposobem Herveta (nr hist. choroby

18130/08). W 5. dobie wypisano ciężarną do domu w sta-nie ogólnym dobrym.

W 25. tygodniu ciąży ciężarna zgłosiła się do szpitala(nr hist choroby 23077/08) z powodu zaburzeń widzeniaw postaci mroczków i „fali „ przed lewym okiem. Badanieokulistyczne w szkle i ultrasonograficzne gałki ocznej niewykazało zmian patologicznych. Konsultujący neurologopisał stan pacjentki jako stabilny, bez objawów ognisko-wych uszkodzenia centralnego i obwodowego układu ner-wowego. W ciągu następnych tygodni ciężarna przebywaław Oddziale Położniczym ze względu na zgłaszane stawia-nia mięśnia macicy. Kontynuowano przyjmowanie Fraxi-pariny 2 × 0,3 sc, Bioferu 2 × 1 po, włączono Asmag 2 × 1po, okresowo stosowano wlewy dożylne z Mg SO4. Moni-torowano stan płodów za pomocą kardiotokografii i ultra-sonografii. W 28. tygodniu ciąży podano dwie dawki beta-metazonu. W 31. tygodniu wykonano badanie echokardio-graficzne i odbyto konsultację kardiologiczną, która niewykazała zmian w układzie krążenia. Pacjentce ze względuna długotrwałą hospitalizację, proponowano konsultacjepsychologa, z których ciężarna nie chciała korzystać.W 33. tygodniu ciąży, po nagłym, w czasie spoczynku, przyprawidłowych wartościach ciśnienia tętniczego krwi, na-padzie drgawek (z utratą przytomności i przygryzieniemjęzyka), zdjęto szew okrężny i rozwiązano ciążę cięciemcesarskim. Wydobyto za główkę z wód jasnych płód płcimęskiej, niedonoszony o masie 1740 g w stanie ogólnymdobrym oraz po przebiciu drugiego pęcherza płodowegowydobyto za główkę płód niedonoszony płci żeńskiejw stanie ogólnym dobrym, o masie 1700 g.

Położnica po cięciu była w stanie ogólnym dobrym,nie zgłaszała dolegliwości. Konsultujący neurolog nie od-notował w badaniu odchyleń od stanu prawidłowego.Mimo że w wykonanym po porodzie zapisie EEG zanoto-wano zapis podstawowy niskonapięciowy z zachowanąśladową czynnością alfa i nie zaobserwowano czynnościo charakterze napadowym, należy uznać że drgawki, (któ-re nigdy się nie powtórzyły) były epizodem padaczki po-udarowej. W 10. dobie położnicę wypisano do domu, bezdzieci, które przebywały jeszcze trzy tygodnie w OddzialeNeonatologii. Przebieg połogu powikłany był niedokrwis-tością (hb 9,8 g/l). Położnica przyjmowała Fraxiparinę wdawce profilaktycznej i Biofer. Była pod stałą opieką Po-radni Neurologicznej. Lekarz prowadzący nie stwierdzałobjawów ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układunerwowego. W wykonanym 8 tygodni po porodzie kontrol-nym badaniu MR głowy stwierdzono cechy przebytegoniedokrwienia w obszarze unaczynienia lewej MCA w pos-taci strefy o wymiarach ok. 7 × 4 cm obejmującej lewą oko-licę czołowo-skroniowa, w warstwach środkowo-komoro-wych, pojedyncze punktowe ognisko niedokrwienne sąsia-dujące z rogiem przednim komory bocznej prawej orazumiarkowany zanik korowo-podkorowy mózgowia (ryc. 5).

Po pięciu miesiącach od porodu pacjentka jest podopieką neurologa i psychiatry (ze względu na depresję

K. Rabenda-Łącka, P. Leśniak, J. Wilczyński, G.H. Bręborowicz154

leczona Mintorem 1 × 30 mg i Citronilem 1 × 25 mg). Jesttrakcie diagnostyki hematologicznej w kierunku trombo-filii. Zgodnie z lekarskimi zaleceniami nie przyjmuje oddwóch miesięcy Fraxipariny, profilaktycznie stosując Poli-card 1×1 doustnie. Ze względu na okresowe kłopoty z wy-mową głoski „r”, ma skierowanie do Poradni Logope-dycznej. Dzieci są zdrowe, chłopiec ma przepuklinę pach-winową do leczenia operacyjnego.

Ryc. 5. Obraz przebytego niedokrwienia uwidoczniony w rezonansie magnetycznym mózgu 8 tygodni po udarze

Dyskusja

Udar niedokrwienny rozwija się w sytuacji przerwaniadopływu krwi do obszaru mózgu. Przyczyną może byćmiażdżyca dużych naczyń, choroby małych naczyń, zato-rowość kardiogenna, waskulopatie niemiażdżycowe, pier-wotne i wtórne stany nadkrzepliwości krwi. Ze względu naprzyczyny udar mózgu u młodych ludzi przed 45. rokiemżycia, stanowi zaledwie 5-10% wszystkich udarów w każ-

dym wieku. Również dlatego rzadko występuje u kobiet wwieku rozrodczym. Stany nadkrzepliwości krwi są przy-czyną 7-10% udarów u młodych ludzi. Do wtórnych stanównadkrzepliwości prowadzi m.in. stosowanie środków anty-koncepcyjnych blokujących owulację, ciąża i połóg (przyczym w ciąży dominują tętnicze a w połogu – żylne przy-czyny udaru). Zespół hiperstymulacji jajników jest rów-nież uznanym wtórnym stanem nadkrzepliwości [1, 4].Udar mózgu jest jego rzadką lecz poważną konsekwencją,którą mieliśmy możliwość zaobserwować u naszej pacjent-ki. Na jego wystąpienie mogło mieć wpływ również stoso-wanie egzogennych estrogenów (Estrofem) i sterydu ana-bolicznego (Encorton), tym bardziej, że objawy neuro-logiczne poprzedziły o kilka dni szczyt objawów hiper-stymulacji. Pacjentka była szczupła młodą osobą, niepa-lącą, nienadużywającą alkoholu, niechorującą na cukrzycęani nadciśnienie, o prawidłowym profilu lipidów. Nie byław grupie ryzyka udaru, tym bardziej, że w przeszłościprzez pięć lat bez powikłań przyjmowała doustne tabletkiantykoncepcyjne (Cilest).

Podsumowanie

W celu uniknięcia opisanego powikłania, można zapro-ponować rutynowe stosowanie profilaktyki przeciwzakrze-powej po procedurach zapłodnienia pozaustrojowego.

Piśmiennictwo

[1] Bradley W. G. et al. (2006). Neurologia w praktyce klinicznej.Wydawnictwo Czelej i sp., Lublin

[2] Bręborowicz G.H. (2003) Ciąża wielopłodowa. OWN, Poznań [3] Speroff L. i Fritz M.A. (2007) Kliniczna endokrynologia gine-

kologiczna i niepłodność. MediPage, Warszawa [4] Rowland L. P. (2005) Neurologia Meritta. Wydawnictwo Else-

vier, Urban & Partner, Wrocław.

J Karolina Rabenda-ŁąckaOddział Położniczo-Ginekologiczy Szpital Wojewódzkiul. Zyty 26, 65-001 Zielona Górakrabenda@poczta.onet.pl

Twin pregnancy after in vitro fertilization, complicated by ovarian hyperstymulationand cerebral stroke – a case report

A case of twin pregnancy of 33 years old primigravida, who underwent in vitro fertilization, is described. A wide range of complica-tions as ovarian hyperstymulation syndrome, demanding peritoneal punctions, cerebral stroke with functional aphasia and hemiplegiais presented. We describe therapy of imminent abortion and imminent preterm delivery, during this high-risk pregnancy, ended withcesarean section in 33th week of gestation and birth of couple of premature but healthy newborns.

Key words: in vitro fertilization, ovarian hyperstimulation syndrome, cerebral stroke