Załącznik nr 1 do umowy przeglądu i konserwacji instalacji przeciwpożarowej

………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. (dane Wykonawcy)

PROTOKÓŁ PRZEGLADU I KONSERWACJI

INSTALACJI PRZECIWPOŻAROWEJ

Zleceniodawca: Dom Pomocy Społecznej nr 2, 41-200 Sosnowiec, ul. Jagiellońska 2

Wykaz urządzeń podlegających przeglądowi i konserwacji:

- Centralka FP 2-500 – 1 szt.

- Czujka optyczna O400 LSN – 97 szt.

- Gniazdo MS 400 – 102 szt.

- przycisk DM 210 – 9 szt.

- Czujka termiczna T-400 LSN – 5 szt.

- Sygnalizator MPA – 1 szt.

- Wskaźnika WZ-MPA – 6 szt.

Wykonany zakres prac:

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Stwierdza się, że w.wym. urządzenia znajdują się w pełnej sprawności technicznej

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Imię, nazwisko, pieczęć, data wykonania i podpis konserwatora

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Imię, nazwisko, pieczęć i podpis osoby potwierdzającej wykonanie usługi