* niepotrzebne skreślić

GDDKiA Oddział w Olsztynie

Nr rejestracyjny zlecenia WT-LD

Nr rejestracyjny próbki WT-LD

3. Kamera termowizyjna nr

Próbki pobrał

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis

1. Termometr nr

2. Łopata/Szufelka* nr

PROTOKÓŁ

Nr………………………….………………………………………..

pobrania próbki MMA / MCE *

Temperatura MMA [°C] Temperatura powietrza [°C] Warunki atmosferyczne

Inwestycja

Wykonawca robót

Lokalizacja odcinka

Rodzaj mieszanki MA

Specyfikacja

Zleceniodawca

Data i godzina pobrania

Nr zlecenia

Miejsce pobrania

Nr recepty

Oznaczenie próbki

Strona 1 z 2

F 5.8-2

Sprawny Niesprawny

Metoda pobrania

PN-EN 12697-27:2005

p.4.3 - w pobliżu ślimaka rozkładarki

Inna

……………………………………………………………………

PN-EN 12697-27:2005

p. 4.1 - z pojazdu

Instrukcja projektowania i wbudowywania

mieszanek MCE Gdańsk 2013

Próbki pobrano

w obecności

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis

Obowiązuje od 2014.08.01wydanie 2

Sprzęt użyty przy pobieraniu próbki

Uwagi i odstępstwa:

GDDKiA Oddział w Olsztynie Strona 2 z 2

F 5.8-2 Obowiązuje od 2014.08.01

Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :

PRZYJĘCIE PRÓBEK PRZEZ WT-LD

Data, godzina

i miejsce przyjęcia próbek

Imię, Nazwisko i podpis

osoby dostarczającej próbki

Imię, Nazwisko i podpis

osoby przyjmującej próbki

wydanie 2

GDDKiA Oddział w Olsztynie

Uwagi i odstępstwa:

NiesprawnySprawny Sprzęt użyty przy pobieraniu próbki

Metoda pobraniaPN-EN 12697-27:2005

p. 4.7 - metoda wiercenia

Inna

…………………………………………………………………………………………………

Obowiązuje od 2014.08.01wydanie 2

Nr rejestr.

próbki WT-LD

Próbki pobrano

w obecności

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis

Próbki pobrał

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis

Strona 1 z 2

F 5.8-3

WYKAZ POBRANYCH PRÓBEK

Nr-y recept

Miejsce pobraniaOznaczenie

próbki jezdnia stronakm

średnica

odwiertu

[ mm ]

Lokalizacja

(np. odległość

od krawędzi)

Rodzaj

warstwy

Zlecane

badania

Inwestycja

Zleceniodawca

Data pobrania

Nr zlecenia

PROTOKÓŁ

Nr………………………….………………………………………..

pobrania próbek rdzeniowych z warstwy bitumicznejNr rejestracyjny zlecenia WT-LD

Lokalizacja odcinka

Specyfikacje

GDDKiA Oddział w Olsztynie

wydanie 2

PRZYJĘCIE PRÓBEK PRZEZ WT-LD

Data, godzina

i miejsce przyjęcia próbek

Imię, Nazwisko i podpis

osoby dostarczającej próbki

Imię, Nazwisko i podpis

osoby przyjmującej próbki

Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :

F 5.8-3 Obowiązuje od 2014.08.01

Strona 2 z 2

GDDKiA Oddział w Olsztynie

PROTOKÓŁNr rejestracyjny zlecenia WT-LD

Nr………………………….………………………………………..

pobrania próbek betonuNr rejestracyjne próbek WT-LD

Miejsce/lokalizacja pobrania

próbki

Przeznaczenie

Specyfikacja

Inwestycja

Klient, Zleceniodawca

Data i godzina pobrania

Wielkość partii

Nr recepty

Producent betonu

Metoda pobrania PN-EN 12350-1:2011 PN-EN 12390-2:2011 Inna ……………………………………………………………

Klasa betonu

Wykonawca robót

Nr dok. WZ / nr rej. pojazdu

Liczba i rodzaj próbekRodzaj

próbki

Konsystencja

- opad stożka [mm]

wg PN-EN 12350-2:2011

Zawartość

powietrza [%]

wg PN-EN 12350-7:2011

Temp. mieszanki [ °C ]

Termometr nr .Sposób

zagęszczania

wibrator

stolik wibr.

….………...# 150 złożona

pręt2 x 25

uderzeń

……………………………………

….…….…..# 100 punktowa

Uwagi i odstępstwa:

Próbki pobrał

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis

Próbki pobrano

w obecności

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis

Strona 1 z 2

F 5.8-4 wydanie 3 Obowiązuje od 2014.08.01

spełnione

niespełnione

spełnione

niespełnione

pielęgnacja w wodzie spełnione

niespełnione

GDDKiA Oddział w Olsztynie Strona 2 z 2

Etap pielęgnacji WarunkiBadano

termometrem nr

Kryterium

dopuszczalności

–

pielęgnacja w komorze klimatycznej

÷………………………………………………… …………………………………………………

Uwagi

Zakres temperatur

Tmin = …………… °C Tmax = …………… °C

Data i godzina

–

16 ÷ 72 h

T = 20±5°C

……………………………

WARUNKI PIELĘGNACJI PRÓBEK

Data i godzina

T = 20±2°C

……………………………

Pielęgnacja

w laboratorium po

rozformowaniu próbek

F 5.8-4 wydanie 3 Obowiązuje od 2014.08.01

……………………………

Przechowywanie próbek

przed rozformowaniem

Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :

PRZYJĘCIE PRÓBEK PRZEZ WT-LD

Data, godzina

i miejsce przyjęcia próbek

Imię, Nazwisko i podpis

osoby dostarczającej próbki

Imię, Nazwisko i podpis

osoby przyjmującej próbki

Pobranie próbek

Warunki pielęgnacji próbek zgodne z kartą Monitoring warunków

środowiskowych ( F 5.8-20 )

Okres przechowywania

Warunki atmosferyczne ………………………………………………………………………

Temperatura otoczenia T= …………… °C

GDDKiA Oddział w Olsztynie

PROTOKÓŁNr rejestracyjny zlecenia WT-LD

Nr………………………….………………………………………..

pobrania próbek prefabrykatów betonowychNr rejestracyjne próbek WT-LD

Inwestycja

Klient, Zleceniodawca

Data pobrania

Producent

Miejsce/lokalizacja pobrania

próbki

Specyfikacja

Asortyment

Data produkcji

Uwagi i odstępstwa:

Wykonawca robót

Liczba próbek

Próbki pobrał

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis

PRZYJĘCIE PRÓBEK DO WT-LD

Próbki pobrano

w obecności

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis

Data i miejsce przyjęcia próbekImię, Nazwisko i podpis

osoby dostarczającej próbki

Imię, Nazwisko i podpis

osoby przyjmującej próbki

Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :

Strona 1 z 1

F 5.8-5 wydanie 3 Obowiązuje od 2014.08.01

GDDKiA Oddział w Olsztynie

PROTOKÓŁNr rejestracyjny zlecenia WT-LD

Nr………………………….…….…………………..………..……………..

pobrania próbek mieszanki związanej hydraulicznieNr rejestracyjne próbek WT-LD

Inwestycja

Klient, Zleceniodawca

Data i godzina pobrania

Wykonawca robót

Miejsce/lokalizacja pobrania

próbki

Metoda przygotowania

próbek

Rodzaj materiału

Specyfikacja

PN-EN 13286-50:2007 PN-S-96012:1997

Nr recepty

Producent

Liczba próbek

Próbki pobrał

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis

Uwagi i odstępstwa:

Data i miejsce przyjęcia próbekImię, Nazwisko i podpis

osoby dostarczającej próbki

Imię, Nazwisko i podpis

osoby przyjmującej próbki

Próbki pobrano

w obecności

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis

PRZYJĘCIE PRÓBEK DO WT-LD

Strona 1 z 1

F 5.8-6 wydanie 3 Obowiązuje od 2014.08.01

Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :

GDDKiA Oddział w Olsztynie

Charakterystyka partii

(np. hałda, silos, etc.)

Klient, Zleceniodawca

PROTOKÓŁNr rejestracyjny zlecenia WT-LD

Nr………………………….………………………………………..

Nr rejestracyjny próbki WT-LD

Data i godzina pobrania

Inwestycja

Wielkość partii

Miejsce/lokalizacja pobrania

próbki

Kopalnia

Złoże

Dostawca

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko

Próbki pobrano

w obecności

Metoda pobrania PN-EN 932-1:1999 p.8.8Inna

…………………………………………………………………………………………………………

Podpis

Imię i Nazwisko Podpis

Próbki pobrał

Firma / stanowisko

pobrania próbek kruszywa/gruntu

Rodzaj skały/gruntu

Wielkość próbki

Opis próbki

(nazwa/uziarnienie/

oznakowanie/opakowanie)

Przeznaczenie

Specyfikacja

Producent

Uwagi i odstępstwa:

Przyrządy wykorzystane przy

pobraniu próbki

F 5.8-7 Obowiązuje od 2014.08.01wydanie 2

Strona 1 z 2

GDDKiA Oddział w Olsztynie

Data i miejsce przyjęcia próbek

F 5.8-7 Obowiązuje od 2014.08.01wydanie 2

Strona 2 z 2

PRZYJĘCIE PRÓBEK PRZEZ WT-LD

Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :

Imię, Nazwisko i podpis

osoby dostarczającej próbki

Imię, Nazwisko i podpis

osoby przyjmującej próbki

GDDKiA Oddział w Olsztynie

PROTOKÓŁNr rejestracyjny zlecenia WT-LD

Nr………………………….………...…………………………….…………..

pobrania próbek materiału do zwalczania śliskości zimowejNr rejestracyjny próbki WT-LD

Inwestycja

Klient, Zleceniodawca

Data i godzina pobrania

Miejsce/lokalizacja pobrania

próbki

Przeznaczenie

Specyfikacja

Opis próbki

(nazwa i pochodzenie)

Wielkość partii

Charakterystyka partii

(np. hałda, silos, etc.)

Metoda pobrania

Producent

Dostawca

PN-EN 932-1:1999 p.8.8Inna

…………………………………………………………………………………………………………

Przyrządy wykorzystane przy

pobraniu próbki

Wielkość próbki

Uwagi i odstępstwa:

Próbki pobrano

w obecności

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis

Próbki pobrał

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis

Opakowanie

Strona 1 z 2

F 5.8-8 wydanie 2 Obowiązuje od 2014.08.01

GDDKiA Oddział w Olsztynie

Data i miejsce przyjęcia próbekImię, Nazwisko i podpis

osoby dostarczającej próbki

Imię, Nazwisko i podpis

osoby przyjmującej próbki

Strona 2 z 2

F 5.8-8 wydanie 2 Obowiązuje od 2014.08.01

Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :

PRZYJĘCIE PRÓBEK PRZEZ WT-LD

GDDKiA Oddział w Olsztynie

PROTOKÓŁ

Nr………………………….………………………………………..

pobrania odwiertów rdzeniowych betonuNr rejestracyjny zlecenia WT-LD

Miejsce/lokalizacja pobrania

próbki

Metoda pobrania

Inwestycja

Klient, Zleceniodawca

Data pobrania

Specyfikacja

PN-EN 12504-1:2011

Projektowana klasa betonu

Nr recepty

Konstrukcja

Orientacyjny wiek betonu

Uwagi i odstępstwa:

Producent betonu

Wykonawca robót

Obiekt

Oznaczenie

próbki

Nr rejestr.

próbki WT-LD

Długość rdzenia

[ mm ]

Szacunkowy

maksymalny

wymiar kruszywa

[ mm ]

Ocena wizualna

(np. rysy, pustki)

Próbki pobrał

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis

Strona 1 z 2

F 5.8-21 wydanie 1 Obowiązuje od 2014.08.01

Próbki pobrano

w obecności

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis

Zbrojenie

(średnica, położenie)

[ mm ]

Średnica rdzenia

[ mm ]

GDDKiA Oddział w Olsztynie

PRZYJĘCIE PRÓBEK DO WT-LD

SCHEMAT ROBOCZY

Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :

Strona 2 z 2

F 5.8-21 wydanie 1 Obowiązuje od 2014.08.01

Data i miejsce przyjęcia próbekImię, Nazwisko i podpis

osoby dostarczającej próbki

Imię, Nazwisko i podpis

osoby przyjmującej próbki

GDDKiA Oddział w Olsztynie

2. Zagłębnik nr

Sprzęt użyty przy pobieraniu próbki Sprawny Niesprawny

1. Termometr nr

Nr zlecenia

PN-EN 58:2012E

p 8.2 - zagłębnik

Inna

………………………………………………………………………

………

Oznaczenie próbki / tac

Przeznaczenie

Data i godzina pobrania

Miejsce pobrania

Rodzaj asfalu / emulsji

Strona 1 z 2

F 5.8-22 wydanie 1 Obowiązuje od 2014.08.01

Próbki pobrano

w obecności

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis

Próbki pobrał

Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis

Uwagi i odstępstwa:

Metoda pobraniaPN-EN 58:2012E

p 8.1 - urz. zamont. na stałe

p 8.2 - zagłębnik*

Temperatura asfaltu / emulsji [°C] Temperatura powietrza [°C] Warunki atmosferyczne

Inwestycja

Zleceniodawca

Producent asfaltu / emulsji

Wykonawca robót

PROTOKÓŁNr rejestracyjny zlecenia WT-LD

Nr………………………….………………………………………..

pobrania próbki asfaltu / emulsji asfaltowejNr rejestracyjne próbek WT-LD

GDDKiA Oddział w Olsztynie Strona 2 z 2

F 5.8-22 wydanie 1 Obowiązuje od 2014.08.01

Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :

PRZYJĘCIE PRÓBEK PRZEZ WT-LD

Data, godzina

i miejsce przyjęcia próbek

Imię, Nazwisko i podpis

osoby dostarczającej próbki

Imię, Nazwisko i podpis

osoby przyjmującej próbki