196

SUMMARY

Otrzymano

Stankiewicz

/

Rak ślinianki przyusznej należy do najbardziej he-terogenicznych pod względem budowy histologicznej i przebiegu klinicznego nowotworów występujących u człowieka. Mimo stałego postępu w diagnostyce i le-czeniu stanowi on, głównie z powodu swojej względnej rzadkości, duże wyzwanie dla onkologów i chirurgów głowy i szyi. Zdecydowanie częstsze występowanie zmian łagodnych w śliniance przyusznej może być przyczyną bagatelizowania objawów i odwlekania roz-poczęcia leczenia. Z drugiej strony wystąpienie objawów wskazujących na złośliwy charakter nowotworu wiąże się z jego wysokim zaawansowaniem i gorszym roko-waniem odnośnie do przeżycia i jakości życia.

Objawy Guz okolicy przedusznej i/lub dołu zażuchwowego jest najczęstszym i często jedynym objawem raka ślinianki przyusznej, z którym chory zgłasza się do lekarza. Warto podkreślić, że od 20,6 do 83% raków ślinianki przyusznej objawia się wyłącznie jako jej guzowate powiększenie [1, 2]. Nierzadko zmiana jest zauważona przez inne osoby z otoczenia pacjenta lub stwierdza-na przypadkowo w badaniu otolaryngologicznym/ogólnolekarskim (np. przy ocenie węzłów chłonnych szyi) lub w badaniach obrazowych wykonywanych z innego powodu [3]. Dane te potwierdzają konieczność zachowania ostrożności w klinicznym różnicowaniu między zmianami łagodnymi i złośliwymi ślinianki przyusznej. McGuirt i wsp. określili trafność badania klinicznego w rozpoznawaniu złośliwego charakte-

ru guza ślinianki przyusznej na 85% [4]. Ważnym objawem związanym z guzem jest dynamika jego wzrostu, a więc stosunek jego wielkości do czasu rozwoju. Szybkie powiększanie się rozmiarów guza (tygodnie) budzi niepokój, podobnie jak przyspieszenie wzrostu dotychczas rosnącej powoli (latami) zmia-ny, gdyż może wskazywać na zezłośliwienie dotych-czas łagodnego nowotworu. Słaba ruchomość guza względem podłoża może świadczyć o jego głębokim umiejscowieniu lub naciekaniu okolicznych tkanek. Unieruchomienie dotychczas przesuwalnego guza i zatarcie jego zarysów (naciek) są również objawami wskazującymi na przemianę złośliwą gruczolaka [1]. Współwystępowanie innych dolegliwości poza guzem powinno budzić zawsze podejrzenie złośliwego charak-teru zmiany. W pracy omawiającej objawy nowotworów ślinianki przyusznej Wong wyszczególnił te, które budziły podejrzenie procesu złośliwego. Do objawów złośliwości zaliczył szybki wzrost guza, jego unieru-chomienie i znaczną twardość, ból, powiększenie wę-złów chłonnych szyi, niedowład lub porażenie nerwu twarzowego oraz naciek i owrzodzenie skóry (Tab. I).

Według tego autora, ryzyko procesu złośliwego wzrasta proporcjonalnie do liczby objawów i wynosi od około 20% u pacjentów bez nich do 100% u chorych z 4 takimi objawami [5]. Ból jest drugim pod względem czę-stości objawem i występuje u 7–59% chorych z rakiem ślinianki. Może dotyczyć okolicy guza, twarzy, głowy lub objawiać się jako otalgia [3, 6–17]. Powiększone węzły chłonne szyi stwierdza się u około 1/3 chorych z rakiem ślinianki przyusznej, z czego u ponad połowy

197

z nich w postaci pojedynczego węzła mniejszego niż 3 cm [1–3, 6, 11, 15, 17–19].

Kolejnym ważnym objawem jest zaburzenie czyn-ności nerwu twarzowego, które występuje u 7,4% do 40% chorych z nowotworami złośliwymi przyusznicy. Może mieć postać porażenia lub niedowładu o różnym stopniu nasilenia pojedynczych gałęzi lub całego nerwu [10, 12, 20]. Terhaard i wsp. zbadali czynniki wpływa-jące na przedoperacyjną funkcję nerwu twarzowego. W analizie wieloczynnikowej wykazali zależność między czynnością nerwu twarzowego przed leczeniem chirur-gicznym a wiekiem, naciekiem skóry, zaawansowaniem regionalnym oraz lokalizacją nowotworu w płacie głę-bokim ślinianki. Natomiast nie zaobserwowali związku między płcią chorych, utkaniem histologicznym raka, czasem trwania objawów oraz obecnością nacieku kości [15]. Naciek skóry stwierdza się u 9,4–28% cho-rych z rakiem przyusznicy, natomiast jej owrzodzenie u 3–9,44% [6, 7, 13–15, 21]. Zaburzenia czucia pod postacią parastezji podaje około 10% chorych. Inne rzadsze objawy i odchylenia w badaniu, występujące u chorych z rakiem ślinianki przyusznej, to szczęko-ścisk (około 4%), asymetria gardła (3%), nacieczenie ujścia lub krwawienie z przewodu wyprowadzającego ślinianki (1,5%) oraz porażenie nerwu językowo-gar-dłowego (1,5–7%) [1, 13].

W grupie chorych z rakami o wysokim stopniu złośliwości w porównaniu z pacjentami z nowotworami o pośredniej lub niskiej złośliwości częściej i szybciej występują objawy wskazujące na złośliwy charakter nowotworu, takie jak ból, upośledzenie funkcji nerwu twarzowego, powiększenie węzłów chłonnych, a także naciek skóry [1, 17].

Czas trwania objawów przedstawiany w litera-turze światowej jest bardzo zróżnicowany – od 1 do 480 miesięcy [1, 6, 16, 18, 19]. W materiale Wittena i wsp. u 45% chorych objawy trwały ponad 6 miesięcy, u kolejnych 10% od roku do 2 lat, a u 15,0% ponad 5 lat [15]. Również Leverstein i wsp. podają, że u 21,5% leczonych przez nich chorych czas trwania objawów wynosił ponad 12 miesięcy [18]. Długi wywiad w rakach ślinianki przyusznej można wytłumaczyć powolnym wzrostem nowotworów o niskim stopniu złośliwości lub zezłośliwieniem wieloletniego gruczolaka wielopo-staciowego, a także niską świadomością zdrowotną pacjentów.

Spośród objawów czynnikiem najbardziej związanym z niekorzystnym rokowaniem jest niedowład lub pora-żenie nerwu twarzowego, gdyż jego obecność zmniejsza szanse na wyleczenie blisko 10-krotnie. Innymi czynni-kami pogarszającymi wyniki leczenia są wielkość guza, naciek skóry i obecność powiększonych węzłów chłon-nych szyi (3–4 razy gorsze rokowanie) [1, 8, 18, 21]. W obecnie stosowanej klasyfikacji TNM (UICC, 2002) cecha T oparta jest na wielkości guza, obecności na-ciekania pozagruczołowego i struktur anatomicznych [22] (Tab. II).

Obecność niedowładu nerwu VII i/lub naciek skóry i/lub naciek przewodu słuchowe zewnętrznego oznacza automatycznie zaawansowanie T4a, bez względu na wielkość guza. Mimo że szczękościsk i porażenie innych nerwów czaszkowych (głównie IX) nie są wymienione w klasyfikacji TNM dużych gruczołów ślinowych, to ob-jawy te mogą wskazywać na naciek żuchwy, podstawy czaszki czy wyrostka skrzydłowego, a więc pośrednio też są negatywnymi czynnikami rokowniczymi. Nie zo-stało natomiast potwierdzone znaczenie prognostyczne takich objawów jak ból, unieruchomienie guza czy jego

Tabela I.

Tabela II.

198

dynamika wzrostu, chociaż Godballe i wsp., wykazali, że również dolegliwości bólowe mają negatywny wpływ na wyniki leczenia [3].

Istotny statystycznie wpływ na rokowanie ma również liczba objawów złośliwości. Wyniki leczenia u chorych z 3 i więcej objawami wskazującymi na złośliwy charakter nowotworu są o około 20% gorsze w porównaniu z grupą z 1 lub 2 objawami i o ponad 50% gorsze niż u chorych bez tych objawów [1]. Poorten i wsp. stworzyli interesującą czterostopniową skalę prognostyczną opartą na objawach i podstawowych danych klinicznych. Uwzględnia ona zarówno czynniki przed-, jak i pooperacyjne, takie jak wiek, obecność dolegliwości bólowych, czynność nerwu twarzowego, zaawansowanie narządowe i kliniczne, stan margine-sów chirurgicznych, naciekanie skóry i okołonerwowe. Według tej skali, 5-letnie bezobjawowe przeżycie waha się od 95% dla stopnia pierwszego do 42% dla stopnia czwartego z uwzględnieniem czynników przedopera-cyjnych oraz od 93% do 40% na podstawie czynników pooperacyjnych [23, 24].

Skala ta została rozwinięta na podstawie danych uzyskanych z ośrodków w Holandii, Belgii i Niemczech. Zawiera ona cztery stopnie ryzyka nawrotu choroby na podstawie czynników przedoperacyjnych (wiek, ból, zaawansowanie narządowe i regionalne, naciek skóry, czynność nerwu twarzowego), jak również cztery stopnie ryzyka z uwzględnieniem czynników poopera-cyjnych, takich jak wiek, zaawansowanie narządowe i regionalne, naciek skóry, naciekanie nerwu VII, nacie-kanie okołonerwowe, stan marginesów chirurgicznych. Według tej skali, 5-letnie bezobjawowe przeżycie wynosi od 94% do 42%.

Należy pamiętać, że rak ślinianki może objawiać się wyłącznie jako wolno rosnący guz. Występowanie obja-wów złośliwości wiąże się zazwyczaj z wysokim zaawan-sowaniem klinicznym i niekorzystnym rokowaniem. Spośród objawów największe znaczenie prognostyczne ma porażenie nerwu twarzowego oraz naciek skóry, co potwierdza wartość obecnie stosowanej klasyfikacji TNM (2002).

1. Stodulski D, Mikaszewski B, Stankiewicz C. Signs and

symptoms of parotid gland carcinoma and their prognostic

value. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012;41:801–6.

2. Theriault C, Fitzpatrick PJ. Malignant parotid tumors. Prog-

nostic factors and optimum treatment. Am J Clin Oncol.

1986;9:510–516.

3. Godballe C, Schultz JH, Krogdahl A, Møller-Grøntved A, Jo-

hansen J. Parotid carcinoma: impact of clinical factors on

prognosis in a histologically revised series. Laryngoscope.

2003;113:1411–1417.

4. McGuirt WF, Keyes JW Jr, Greven KM, Williams DW 3rd,

Watson NE Jr, Cappellari JO. Preoperative identification

of benign versus malignant parotid masses: a comparative

study including positron emission tomography. Laryngo-

scope. 1995;105:579–584.

5. Wong DS. Signs and symptoms of malignant parotid tu-

mours: an objective assessment. J R Coll Surg Edinb.

2001;46(2):91–95.

6. Bień S, Żyłka S, Mierzwa T, Okła S. Wartość oceny klinicz-

nej i patologicznej w diagnostyce przedoperacyjnej nowo-

tworów ślinianki przyusznej. Otolaryngol Pol. 1999;53(Supp

30):318–320.

7. Carrillo JF, Vázquez R, Ramírez-Ortega MC, Cano A, Ochoa-

-Carrillo FJ, Onate-Ocana LF. Multivariate prediction of the

probability of recurrence in patients with carcinoma of the

parotid gland. Cancer. 2007;15:2043–2051.

8. Harbo G, Bundgaard T, Pedersen D, Sogaard H, Overgaard

J. Prognostic indicators for malignant tumours of the pa-

rotid gland. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2002;27:512–516.

9. Huang CC, Tseng FY, Chen ZC, Hsu CJ, Ko JY, et al. Malig-

nant parotid tumor and facial palsy. Otolaryngol Head Neck

Surg,. 2007;136:778–782.

10. Kelley DJ, Spiro RH. Management of the neck in parotid

carcinoma. Am J Surg. 1996;172:695–697.

11. Pedersen D, Overgaard J, Søgaard H, Elbrønd O, Overga-

ard M. Malignant parotid tumors in 110 consecutive pa-

tients: treatment results and prognosis. Laryngoscope.

1992;102:1064–1069.

12. Pietniczka-Załęska M, Kukwa A. Guzy ślinianki przyusznej

w materiale Kliniki Otolaryngologii w Warszawie w latach

1990-2006. Otolaryngol Pol. 2008;62:395–399.

13. Pohar S, Gay H, Rosenbaum P, Klish D, Bogart J, Sagerman

R, et al. Malignant parotid tumors: presentation, clinical/

pathologic prognostic factors, and treatment outcomes. Int

J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;61:112–118.

14. Rafla S. Malignant parotid tumors: natural history and

treatment. Cancer. 1977;40:136–144.

15. Terhaard C, Lubsen H, Tan B, Merkx T, van der Laan B,

Baatenburg de Jong R, et al. Facial nerve function in carci-

noma of the parotid gland. Eur J Cancer, 2006;42:2744–50.

16. Witten J, Hybert F, Hansen HS. Treatment of malignant

tumors in the parotid glands. Cancer. 1990;65:2515–2520.

17. Zbären P, Schüpbach J, Nuyens M, Stauffer E, Greiner

R, Häusler R. Carcinoma of the parotid gland. Am J Sur

186:57–62

18. Leverstein H, van der Wal JE, Tiwari RM, Tobi H, van der

Waal I, et al. Malignant epithelial parotid gland tumours:

analysis and results in 65 previously untreated patients. Br

J Surg. 1998;85:1267–1272.

19. Régis De Brito Santos I, Kowalski LP, Cavalcante De Arau-

jo V, Flávia Logullo A, Magrin J. Multivariate analysis of

risk factors for neck metastases in surgically treated pa-

rotid carcinomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.

2001;127:56–60.

20. Wierzbicka M, Kopeć T, Szyfter W, Kereiakes T, Bem G. The

presence of facial nerve weakness on diagnosis of a pa-

199

rotid gland malignant process. Eur Arch Otorhinolaryngol.

2012;269:1177–82.

21. Gallo O, Franchi A, Bottai GV, Fini-Storchi I, Tesi G, Boddi

V. Risk factors for distant metastases from carcinoma of the

parotid gland. Cancer. 1997;80:844-851.

22. Sobin LH, Wittekind C (eds) Salivary glands. UICC TNM

classification of malignant tumours, 6th edn. Wiley, New

York, 2002, pp 48–51.

23. Poorten VV, Balm AJ, Hilgers FJ, Tan IB, Loftus-Coll BM,

Keus RB, et al. The development of a prognostic score for

patients with parotid carcinoma. Cancer. 1999;85:2057–

2067.

24. Poorten VV, Hart A, Vauterin T, Jeunen G, Schoenaers J,

Hamoir M, et al. Prognostic index for patients with parotid

carcinoma: international external validation in a Belgian-

German database. Cancer, 2009;115:540–550.