Definicja niedożywienia wg

ESPEN

„Stan wynikający z braku wchłaniania lub braku spożywania substancji żywieniowych, prowadzący do zmiany składu ciała, do upośledzenia fizycznej i mentalnej funkcji organizmu oraz wpływający niekorzystnie na wynik leczenia choroby podstawowej.”

Klasyfikacja zaburzeń podaży (białko, energia)

Przeżywienie

Otyłość

Niedożywienie

Marasmus Kwashiorkor

ESPEN, 2010

Marasmus (gr. marasmós – gaśnięcie, uwiąd)

Niedożywienie powstałe w wyniku niedoborów białkowo-kalorycznych w diecie. Przyczyną tego typu niedożywienia może być długotrwałe głodzenie, urazy stany pooperacyjne.

Następstwa niedożywienia typu marasmus obejmują: zmniejszenie masy ciała kosztem masy mięśniowej zmniejszenie antropometrycznych wskaźników odżywienia białkowego osłabienie siły mięśniowej niedokrwistość spadek odporności upośledzenie oddychania, krążenia, trawienia i wchłaniania pokarmu suchość skóry starczy wygląd twarzy znaczne upośledzenie wzrostu u dzieci obniżenie ciepłoty ciała przerzedzenie włosów

Kwashiorkor – dotyczy najczęściej dzieci w ubogich krajach Spowodowany tak niedoborem ilościowym, jak i jakościowym (białko, witaminy, pierwiastki śladowe) pożywienia.

Kwashiorkor pochodzi prawdopodobnie z języka jednego z ghańskich plemion - Ga - i oznacza "dziecko odstawione (od piersi przez młodsze rodzeństwo)"

Objawy:

• osłabienie, • zaniki tkanki tłuszczowej i mięśniowej

maskowane obrzękami - szczególnie brzucha • ginekomastia, • powiększenie ślinianek, • hipogonadyzm

Laboratoryjnie: • przewodnienie hipotoniczne, • ubytki pierwiastków śladowych, • hipolipidemię, • niewydolność zewnątrzwydzielniczą i

wewnątrzwydzielniczą trzustki (z hipoglikemią około 50mg% i nietolerancją glukozy przy hiperinsulinemii)

• niedokrwistość. Wchłanianie wody w dolnym odcinku przewodu pokarmowego i zagęszczanie moczu w nerkach jest upośledzone, dlatego chorzy wydalają objętościowo dużo kału i moczu.

Grupy ryzyka wystąpienia niedożywienia

• dzieci • młodzież w okresie dojrzewania • kobiety w ciąży oraz karmiące piersią • osoby starsze • chorzy przewlekle • stosujący diety wegetariańskie • stosujący diety bardzo nisko kaloryczne

Czynniki ryzyka niedożywienia DOM • Wielkość podaży • Ubóstwo • Izolacja społeczna • Brak samodzielności • Ostre lub przewlekłe choroby • Podeszły wiek

Czynniki ryzyka niedożywienia

SZPITAL • Podstawowa choroba • Głodzenie diagnostyczne • Jakość diety • Brak pomocy • Wielkość zapotrzebowania • Podział kompetencji

Etapy niedożywienia 1. Nieadekwatna dostępność do składników odżywczych z powodu małej podaży, nadmierna utrata, zaburzenia przemiany, zwiększonego zapotrzebowania 2. Wyczerpane zapasy magazynowe 3. Zaburzone procesy biochemiczne i fizjologiczne, nieznaczne objawy niedożywienia 4. Pojawiają się objawy niedożywienia, którym towarzyszą zmiany komórkowe i narządowe przejawiające się w postaci objawów klinicznych

Oddział % chorych,

u których

stwierdzono

niedożywianie

% chorych z

niedożywieniem

umiarkowanym

% chorych z

niedożywienie

m ciężkim

Chirurgia 27 16 1

Ortopedia 39 5 6

Geriatria 43 20 9

Częstość niedożywienia u pacjentów hospitalizowanych

Interwencja żywieniowa nastąpiła - u 5% chorych

Niedożywienie rozwija się wraz z przewlekłą chorobą i występuje u około 30% chorych przy przyjęciu do szpitala, najczęściej u chorych w wieku podeszłym (50%), z chorobami układu oddechowego (45%), z chorobami zapalnymi jelit (80%) i na nowotwory złośliwe (85%). U 30 % chorych prawidłowo odżywionych niedożywienie rozwija się po przyjęciu do szpitala, a u 70 % niedożywionych w chwili przyjęcia ulega dalszemu pogłębieniu w czasie hospitalizacji.

Ogólnopolski program oceny występowania niedożywienia u pacjentów hospitalizowanych pod kierownictwem dr n .med. Teresy Korty z II Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej w Warszawie

Substrat Masa [g] Energia

[Kcal]

Substrat

Masa [g]

Energia

[Kcal]

Substrat

Masa [g]

Energia

[Kcal]

Węglowodany:

Glikogen w wątrobie

Glikogen w mięśniach

Glukoza w płynach

ustrojowych

375

110

250

15

1 500

440

1 000

60

Tłuszcze

Tkanka podskórna

Mięśnie

7 961

7 800

161

71 649

70 200

1 449

Białko

Strukturalne

Rozpuszczalne

5 620

6 870

-

27 480

Zasoby energetyczne organizmu

Skutki niedożywienia krytycznie chorego Serce - zanik mięśnia, zmniejszenie rzutu, obniżenie ciśnienia tętniczego Płuca -zmiany rozedmowe, niewydolność oddechowa, trudności w odłączeniu chorych od respiratora Trzustka - zanik narządu, spadek wydzielania enzymów i hormonów, zaburzenia wchłaniania Wątroba -zmniejszenie jej ciężaru, spadek syntezy białka

Skutki niedożywienia krytycznie chorego

Szpik - zahamowanie produkcji komórek wszystkich typów, anemia i spadek odporności Nerki - zanik cewek nerkowych, zmniejszenie przesączania, kwasica metaboliczna, ostra niewydolność nerek Jelita -zanik błony śluzowej, wzrost przepuszczalności bariery jelitowej, ryzyko rozwoju posocznicy

Utrata

%

Powikłania Śmiertelność

%

10 Zmniejszona odporność

wzrost infekcji

10

20 Zmniejszone gojenie ran,

osłabienie, infekcje

30

30 Nie może siedzieć,

odleżyny,

pneumonia, brak gojenia

50

40 Śmierć, zazwyczaj z

powodu

niewydolności oddechowej

100

Utrata beztłuszczowej masy ciała

Ocena Stanu Odżywienia • Wywiad żywieniowy • Badania antropometryczne • Badania biochemiczne • Badania immunologiczne

Ocena Stanu Odżywienia

WYWIAD ŻYWIENIOWY

• od kiedy nie przyjmuje pokarmów • utrata masy ciała w ostatnich 3 miesiącach • zwyczaje żywieniowe • stosowanie leków • zaburzenia łaknienia, dysfagia, odynofagia • biegunka • bóle kostne, bóle mięśniowe • osłabienie • obniżenie funkcji emocjonalnych • zaburzenia snu

Ocena Stanu Odżywienia

BADANIE FIZYKALNE • wychudzenie, rogowacenie naskórka, łojotok,

wypadanie włosów, łamliwości paznokci, zmniejszenie lub zanik tkanki podskórnej.

• zapalenie dziąseł, zap. kącików ust., zap. języka, próchnica.

• powiększenie m. sercowego, częstoskurcz spoczynkowy • wysięki w jamach opłucnowych, duszność • powiększenie: wątroby, śledziony, puchlina brzuszna • bóle, zaniki mięśniowe. • obrzęki stawów, osteoporoza

Ocena stanu odżywienia BADANIE ANTROPOMETRYCZNE

Antropometria żywieniowa –pomiary zmienności fizycznych rozmiarów ciała i jego składników u osobników w różnym wieku i o zróżnicowanym składzie.

(Jelliffe 1956)

Badania antropometryczne w zastosowaniu do oceny stanu

odżywienia obejmują dwie grupy pomiarów:

• pomiary oceniające rozmiary cała i stan rozwoju fizycznego,

• pomiary oceniające skład ciała.

• 50% tłuszczu znajduje się w tkance podskórnej a jej zmniejszenie odpowiada obniżeniu rezerwy energetycznej ustroju w czasie długotrwałego głodzenia • pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym nie dominującego ramienia • w Polsce brak obiektywnych norm antropometrycznych • norma K 16,5-14,9mm M. 12,6-11,3mm • ciężkie niedożywienie <K9,9mm ; M.<7,6mm

Ocena stanu odżywienia BADANIE

ANTROPOMETRYCZNE

• „ocena masy ciała jest najtańszym wskaźnikiem odżywienia” masa ciała • Wskaźnik masa ciała (%) = [aktualna m.c./idealna m.c.]x100 Stan odżywienia • >90 norma • 80-90 lekkie niedożywienie • 70-80 umiarkowane • <70 ciężkie niedożywienie

Ocena stanu odżywienia BADANIE ANTROPOMETRYCZNE

Ocena Stanu Odżywienia BADANIE ANTROPOMETRYCZNE

należna masa ciała wg Broca • N.m.c (w kg)=wrost w (cm) - 100 • M. wzrost =170cm = 70kg należna masa ciała wg Lorenza • N.m.c (w kg)=wzrost - (wzrost-150/4) - 100 • M.: wzrost 170 = 65 zmiana masy ciała Zm.c.(%)=(normalna-aktualna)/normalną m.c. • (umiarkowane >10%, średnie >20% i ciężkie niedożywienie >30%)

Ocena Stanu Odżywienia BADANIE ANTROPOMETRYCZNE

Wskaźnik Queteleta BMI = masa ciała (kg) / wzrost (m2) • otyłość >30 • nadwaga 25-30 • norma 20-25 • zagrożenie 18,5-20 • niedożywienie <18,5

Rozkład BMI w Wielkiej Brytanii w zależności od wieku

pomiar obwodu ramienia Kobiety: Obwód ramienia (cm) - ≥ 22 – norma Obwód ramienia (cm) - < 22 – niedożywienie Mężczyźni: Obwód ramienia (cm) - ≥ 23 – norma Obwód ramienia (cm) - < 23 – niedożywienie

Ocena Stanu Odżywienia BADANIE

ANTROPOMETRYCZNE

Ocena Stanu Odżywienia Badania biochemiczne

Albuminy • całkowita pula albumin 300g, czas półtrwania 20dni • 50 % w przestrzeni poza naczyniowej • Hipoalbuminemia: • zmniejszenie syntezy (marskość wątroby) • zwiększenie strat (oparzenia, enteropatie, przetoki jelitowe, nieswoiste zapalenia jelit) • zwiększona degradacja (hiperkatabolizm, stan septyczny) norma >35 g/l; lekkie niedożywienie 30-35 g/l; umiarkowane niedożywienie 24-29 g/l; ciężkie niedożywienie <24 g/l

Latifi R, Dudrick SJ 2003

Transferyna T ½ 8-10 dni Norma >200 mg/dl • lekkie niedożywienia 150- 200mg/d • umiarkowane 100-150 mg/dl • ciężkie niedożywienie <100 mg/dl Prealbuminy T ½ 2 dni Norma >20 mg/dl • lekkie niedożywienia 10-20 mg/dl • umiarkowane 5-10 mg/dl • ciężkie niedożywienie <5 mg/dl

Ocena Stanu Odżywienia

Badania biochemiczne

Latifi R, Dudrick SJ 2003

Wydalanie Kreatyniny Kreatynina w 24h zbiórce moczu x 100 CHI(%)= ----------------------------------------------------- Idealna 24 h zawartość kreatyniny w moczu dla wzrostu* *uzyskane z tablic wzorcowych. CHI jest wykorzystane w celu oceny masy mięśniowej. Deficyt w wysokości 5-15% może być sklasyfikowany jako łagodny, umiarkowany15-30% i >30% ciężki niedobór.

Ocena Stanu Odżywienia

Badania biochemiczne

Ocena Stanu Odżywienia Badania immunologiczne

Całkowita liczba limfocytów TLC (rezerwa

immunologiczna)

TLC=(% limfocytów x L) / 100 • Norma 1500- 2000 • umiarkowane 1200-1500 • średnie niedożywieni 800-1200 • ciężkie niedożywienie < 800

SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWIENIA (SGA) I. Wywiad 1. Wiek (lata) ……. wzrost (cm) ……. masa ciała (kg) ……… płeć K M 2. Zmiana masy ciała utrata masy w ostatnich 6 miesiącach ……… (kg) ……..(%) zmiana masy ciała w ostatnich 2 tygodniach: zwiększenie bez zmian zmniejszenie 3. Zmiany w przyjmowaniu pokarmów bez zmian zmiany: czas trwania ……….. (tygodnie) Rodzaj diety: zbliżona do optymalnej dieta oparta na pokarmach stałych dieta płynna kompletna dieta płynna hipokaloryczna głodzenie 4. Objawy ze strony przewodu pokarmowego (utrzymujące się ponad 2 tygodnie) bez objawów Nudności Wymioty Biegunka Jadłowstręt 5. Wydolność fizyczna bez zmian zmiany: czas trwania …….. (tygodnie) rodzaj: praca w ograniczonym zakresie chodzi leży

SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWIENIA (SGA) C.D. 6. Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze: wzrost zapotrzebowania metabolicznego wynikające z choroby brak mały średni duży II. Badania fizykalne należy określić stopień zaawansowania: 0 – bez zmian, 1 – lekki, 2 – średni, 3 – ciężki) …… utrata podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym i na klatce piersiowej zanik mięśni (czworogłowy, naramienny) obrzęk nad kością krzyżową obrzęk kostek wodobrzusze III. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA): prawidłowy stan odżywienia podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia wyniszczenie duże ryzyko niedożywienia