K. Kêdzierska i wsp.30

Therapeutic plasmapheresis in renal diseases. Currentrecommendations and own experience

Adres do korespondencji:Dr Karolina KêdzierskaKlinika Nefrologii, Transplantologiii Chorób Wewnêtrznych PUM w Szczecinie

Karolina KÊDZIERSKA1

Joanna BOBER2

Joanna KABAT-KOPERSKA1

Kazimierz CIECHANOWSKI1

1Klinika Nefrologii, Transplantologii i ChoróbWewnêtrznych PUM w SzczecinieKierownikProf. dr hab. n.med. Kazimierz Ciechanowski

2Zak³ad Chemii Medycznej PUM w SzczecinieKierownik: prof. dr hab. n.med. Joanna Bober

S³owa kluczowe:� plazmafereza� osocze� techniki zewn¹trzustrojowego oczyszczania krwi� zespó³ Goodpasture'a� zakrzepowa plamica ma³op³ytkowa� zespó³ hemolityczno-mocznicowy� krioglobulinemia� makroglobulinemia Waldenströma� niezgodno�æ AB0 w zakresie grup krwi� odrzucanie zale¿ne od przeciwcia³� ultrafiltracja� ci�nienie przezb³onowe� heparyna

Key words:� plasmapheresis� plasma� extracorporeal techniques of blood purifying� Goodpasture's syndrome� thrombotic thrombocytopenic purpura� hemolytic uremic syndrome� cryoglobulinemia� Waldenstrom's macroglobulinemia� AB0 incompatibility of blood groups� antibody-mediated rejection� ultrafiltration� transmembrane pressure� heparin

Plazmafereza lecznicza w chorobach nerek.Aktualne zalecenia i do�wiadczenia w³asne

W pracy podjêto temat zastosowania terapeutycznej wymiany osocza (TPE- therapeutic plasma exchange) w �wietle zaleceñ Europejskiego i Amerykañ-skiego Towarzystwa Aferezy. Przedstawiono aktualne stanowisko tych towa-rzystw odno�nie wskazañ i przeciwwskazañ do wykonania TPE w nefrologii itransplantologii, ze szczególnym podkre�leniem zmian w zaleceniach, jakieukaza³y siê w 2010 r. W drugiej czê�ci pracy przedstawiono praktyczne aspektystosowania terapeutycznej wymiany osocza. Omówiono m.in. metody oblicza-nia objêto�ci usuwanego osocza, technikê i planowanie zabiegów oraz przed-stawiono potencjalne powik³ania TPE. Trzecia czê�æ pracy obejmuje prezenta-cjê w³asnych do�wiadczeñ autorów z zastosowaniem terapeutycznej wymianyosocza w ró¿nych jednostkach chorobowych. W ostatniej czê�ci publikacji przed-stawiono w sposób syntetyczny jak ustalaæ zlecenia na przeprowadzenie zabie-gu TPE. (NEFROL. DIAL. POL. 2013, 17, 30-36)

In this paper we discuss the use of therapeutic plasma exchange (TPE) un-der the recommendations of the European and the American Society forApheresis. It shows the current statement of the Societies for the indicationsand contraindications to TPE in fields of nephrology and transplantation, withparticular emphasis on changes in the recommendations, which were publishedin 2010. In the second part of the paper we present the practical aspects of theuse of therapeutic plasma exchange. Among others we describe methods forcalculating the volume of plasma removed, technology and planning proceduresand present the potential complications of TPE. The third part of the articleincludes the presentation of the authors' own experience with the use of plasmaexchange therapy in various diseases. In the last part of the paper we present aconcise example how to set the prescription to carry out the procedure of TPE.

(NEPHROL. DIAL. POL. 2013, 17, 30-36)

PRACEPOGL¥DOWE

�ród³os³ów terminu �plazmafereza� wy-wodzi siê z greki: plásmatos oznacza oso-cze, natomiast afaíresi - to proces usuwa-nia. Wed³ug najnowszej terminologii plazma-fereza i terapeutyczna wymiana osocza nies¹ synonimami [20]. Plazmafereza to zabiegoczyszczania osocza polegaj¹cy na odse-parowaniu elementów morfotycznych krwi iusuniêciu osocza bez jego substytucji (jed-norazowo usuwa siê mniej ni¿ 15% osocza).Natomiast terapeutyczna wymiana osocza(TPE, therapeutic plasma exchange) pole-ga na odseparowaniu elementów morfotycz-nych krwi i usuniêciu osocza z jego substy-tucj¹ roztworem koloidów. Plazmaferezalecznicza czy terapeutyczna wymiana oso-cza to okre�lenie zabiegów zewn¹trzustro-jowego oczyszczania krwi, w którym tech-nika rozdzia³u elementów morfotycznychkrwi i osocza jest wykorzystywana do usu-niêcia nieprawid³owych sk³adników tegoostatniego. Jest to zatem terapia typowoobjawowa, polegaj¹ca na usuniêciu i/lubzast¹pieniu patologicznych cz¹stek wystê-puj¹cych w osoczu. Dodatkowo plazmafe-reza oraz TPE wykazuj¹ dzia³anie immuno-

Wykaz stosowanych skrótów:AMR - odrzucanie zale¿ne od przeciwcia³,anty GBM - przeciwcia³a przeciwko b³onie pod-stawnej k³êbuszków nerkowych,DSA - przeciwcia³a przeciw dawcy,EPV - szacunkowa objêto�æ osocza,FFP - osocze �wie¿o mro¿one,FSGS- ogniskowo-segmentalne stwardnienie k³ê-buszków nerkowych,Ht - hematokrytHUS - zespó³ hemolityczno - mocznicowy,JGP - jednorodne grupy pacjentówMPGN - b³oniasto - rozplemowe k³êbuszkowe za-palenie nerek,PRA - panel reaktywnych przeciwcia³,RPGN - gwa³townie postêpuj¹ce k³êbuszkowe za-palenie nerek,SLE - toczeñ uk³adowy,TMP - ci�nienie przez b³onowe,TPE - terapeutyczna wymiana osocza,TTP - zakrzepowa plamica ma³op³ytkowa

moduluj¹ce, co mo¿e pomóc w leczeniuprzyczynowym danej jednostki chorobowej[6]. Pierwszy skuteczny zabieg plazmafere-zy wykonano u dwóch pacjentów z nadlep-ko�ci¹ krwi w przebiegu makroglobulinemiiWaldenströma w 1960r. [17]. Od tego cza-su próbowano znale�æ zastosowanie dla pla-zmaferezy w leczeniu wielu jednostekchorobowych w celu usuniêcia patologicz-nych przeciwcia³, kompleksów immunolo-gicznych, bia³ka monoklonalnego, endotok-syn, leków i lipoprotein.

Wymienia siê oko³o 150 jednostek cho-robowych, w których, z ró¿nym powodze-niem, próbowano tej metody leczenia.Ostatnie wytyczne dla zastosowania pla-zmaferezy/TPE zosta³y opublikowane przezAmerykañskie Towarzystwo Aferezy (ASFA)w 2007 r [19]. i uszczegó³owione w 2010 r(tabela I i II). Europejskie Towarzystwo Afe-rezy rekomenduje te same zalecenia (tabe-la I i II). Kategoria I wskazañ do plazmafe-rezy/TPE, która jest w tym przypadku lecze-niem pierwszego rzutu, rekomenduje TPEdo stosowania samodzielnie lub w po³¹cze-niu z innymi sposobami leczenia, np. wy-

31Nefrologia i Dializoterapia Polska � 2013 � 17 � Numer 1

miana osocza w zespole Guillain-Barre.Kategoria II - plazmafereza/TPE jest trak-towana jako terapia drugiej linii, jako samo-dzielna terapia lub w po³¹czeniu z innymisposobami leczenia. Przyk³adem zastoso-wania z kategorii II jest wymiana osocza jakoleczenie drugiego rzutu po niepowodzeniuleczenia kortykosteroidami w leczeniu ostre-go rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia.Kategoria III - optymalna rola terapii plazma-ferez¹/TPE nie zosta³a ustalona. Podejmo-wanie decyzji powinno byæ zindywidualizo-wane, jak np. u chorych z seps¹ i niewydol-no�ci¹ wielonarz¹dow¹. Do kategorii IV za-liczono te przypadki, w których opublikowa-ne dane wskazuj¹ lub sugeruj¹, ¿e plazma-ferezy/TPE s¹ nieskuteczne lub szkodliwe.W opracowanych w 2010 r. zaleceniach,ASFA wzorem innych towarzystw wprowa-dzi³o dodatkowo stopnie rekomendacji da-nych grup zaleceñ, co skomplikowa³o nie-stety odbiór ca³o�ci. Stopieñ 1 - silna reko-mendacja i 2 - s³aba rekomendacja, dodat-kowo maj¹ kategoriê A, B, C, gdzie poziomA oznacza spójne dowody wysokiej jako�ci,poziom B niespójne lub ograniczone dowo-dy, poziom C brak bezpo�rednich dowodów(tabela II).

Czê�æ IZastosowanie plazmaferezy/TPEw chorobach nerek i transplantologii

1. Choroba anty GBM(zespó³ Goodpasture'a)Leczenie TPE tego zespo³u chorobowe-

go jest dobrze udokumentowane w literatu-rze i stanowi pierwsz¹ kategoriê wskazañ.Potwierdzaj¹ to m.in. publikacje pochodz¹-ce z d³ugoterminowej obserwacji chorych z

Tabela IWybrane wskazania do TPE w chorobach nerek wg ASFA 2007.Selected indications for TPE in kidney diseases by ASFA 2007.

yborohcawzaN ñazakswapurG

MBGytnaaborohC 1

awokty³po³amacimalpawopezrkaZ 1

NGPR 2

ywocinzcom-onzcytilomeh³ópseZ 4/3

aimenilubolgoirK 1

awokazcipzsaitaporfeN 3

)amörtsnedlaWaimenilubolgorkam(ic�okpeldan³ópseZ 1

upezczsezrpycroibogenlajcnetopuhcynzcyskototyc³aicwicezrpeicêinusU 2

)ikrenuineipezczsezrpoptórwan(SGSF 2

ywodipilofsofytna³ópseZ 2

³aicwicezrpdoen¿elazupezczsezrpeinacuzrdO 2

ñyzcaneinelapaZ 2

ywoda³kuñezcoT 4

Anty GBM - przeciwcia³a przeciwko b³onie podstawnej k³êbuszków nerkowychRPGN - gwa³townie postêpuj¹ce k³êbuszkowe zapalenie nerekFSGS - focal segmental glomerulosclerosis, ogniskowe segmentalne stwardnienie k³êbuszków nerkowychKategoria zaleceñ:1 - TPE uznana jest za terapiê standardow¹, akceptowaln¹ jako leczenie pierwszego wyboru,2- zabiegi s¹ ogólnie akceptowane, ale pe³ni¹ rolê uzupe³niaj¹c¹ w leczeniu,3- brak wystarczaj¹cych dowodów dla uznania korzy�ci z leczenia,4- kategoria oznacza brak skuteczno�ci tej metody leczenia.

Tabela IIWybrane zalecenia ASFA 2010 (zaadaptowane z Szczepiórkowski Z. i wsp [20]).Selected recommendations of ASFA 2010 (adapted from Szczepiórkowski Z. et al [20]).

RPGN - gwa³townie postêpuj¹ce k³êbuszkowe zapale-nie nerekFSGS - focal segmental glomerulosclerosis, ogniskowesegmentalne stwardnienie k³êbuszków nerkowychHUS - hemolytic uremic syndrome, zespó³ hemolityczno- mocznicowyTTP - thrombocytic thrombocytopenic purpura, zakrze-powa plamica ma³op³ytkowaPRA - panel of reactive antibodies, panel reaktywnychprzeciwcia³DSA - donor specific antibodies, przeciwcia³a przeciwkodawcy

Kategoria I wskazañ do plazmaferezy/TPE, która jest wtym przypadku leczeniem pierwszego rzutu, rekomen-duje TPE do stosowania samodzielnie lub w po³¹czeniuz innymi sposobami leczenia.Kategoria II, plazmafereza/TPE jest traktowana jakoterapia drugiej linii, jako samodzielna terapia lub w po³¹-czeniu z innymi sposobami leczenia.Kategoria III: optymalna rola terapii plazmaferez¹/TPEnie zosta³a ustalona. Podejmowanie decyzji powinno byæzindywidualizowane.Kategoria IV, w którym opublikowane dane wskazuj¹ lubsugeruj¹, ¿e plazmaferezy/TPE s¹ nieskuteczne lubszkodliwe.Stopieñ 1- silna rekomendacja i2- s³aba rekomendacja, dodatkowo maj¹ kategoriê A, B,C gdzie poziom A oznacza spójne dowody wysokiej ja-ko�ci, poziom B -niespójne lub ograniczone dowody,poziom C -brak bezpo�rednich dowodów.

yborohcawzaN enlajcepsiknuraW airogetaK ñeipotSijcadnemoker

ikrenpezczsezrP0BApurgeiserkazw¹ic�ondogzeinz II B1

arenegeW.zugeibezrpwNGPR

inawozilaidicnejcaP I A1

hcyncu³pwókyzrehcêpzeineiwawrK I C1

inawozilaideinicnejcaP III C2

a'erutsapdooG.Z

inawozilaideinicnejcaP I A1

hcyncu³pwókyzrehcêpzeineiwawrK I B1

ppzaineiwawrkzebinawozilaidicnejcaP VI A1

aimenilubolgoirKawowajbo/ak¿êiC I B1

CWZWodanrótW II B2

tórwan-SGSF anoipezczsezrpakreN I C1

SUH

)azcain³epodke³aibajcatum(SUHywopyta II C2

)H.zcok-pa³aicwicezrpotua(SUHywopyta I C2

awoknugeibæatsop-SUHywopyt VI C1

ic�okpeldan³ópseZjenlanolkonomiitapammagw

wówajboeinezceL I B1

mebamyskutyrdezrpakytkaliforP I C1

enaz¹iwzNGPRimynzcigolonummiimaskelpmokz III B2

kazcipzS awokzce³awaitaporfeN II B2

aicurtaZ ywokintomorsromohcuM II C2

ikrenpezczsezrP

³aicwicezrpdoen¿elazeinacuzrdO I B1

hctam-ssorcintadod,acwadywy¿,einaluzcdoASDic�onceboudowopz II B1

y³ramzacwad;ARPeikosyw III C2

ywoda³kuñezcoT)ugzómeicêjazpn(geibezrpik¿êiC II C2

awoinzcotaitaporfeN VI B1

PTT I A1

K. Kêdzierska i wsp.32

zespo³em Goodpasture'a [11]. TPE by³ywykonywane codziennie przez 14 dni lub doca³kowitego znikniêcia przeciwcia³ anty GBMz osocza (objêto�æ wymiany 50 mL/kg domaksimum 4 L). U chorych z wyj�ciow¹ kre-atynin¹ <5,7 mg/dL, po roku od rozpoczê-cia leczenia prze¿ycie pozostawa³o w gra-nicach 100%, a zachowan¹ funkcjê nerekwykazywa³o 95% spo�ród tych pacjentów.Po 5 latach zarówno prze¿ycie pacjentów,jak i nerek wynosi³o 94%. Poniewa¿ krwa-wienie z p³uc jest zwi¹zane z wysok¹ �mier-telno�ci¹ pacjentów z zespo³em Goodpastu-re'a, szczególnie w tej grupie zalecane jestszybkie i intensywne leczenie plazmafere-z¹, niezale¿nie od stopnia niewydolno�cinerek [1].

2. Gwa³townie postêpuj¹cek³êbuszkowe zapalenie nerekzwi¹zane z zapaleniem naczyñ(pauci immune RPGN)W obrazie patomorfologicznym biopsji

nerki tego typu k³êbuszkowego zapalenianerek obserwuje siê pó³ksiê¿yce komórko-we i niewielk¹ ilo�æ z³ogów immunologicz-nych. W opisywanym przypadku RPGN po-woduj¹ najczê�ciej ró¿ne typy zapalenianaczyñ: ziarniniak Wegenera i mikroskopo-we zapalenie naczyñ. W osoczu krwi obec-ne s¹ przeciwcia³a przeciw cytoplazmie neu-trofilów � p-ANCA i c-ANCA, chocia¿ nawetw 30% przypadków nie udaje siê ich wykryæ,pomimo ewidentnych objawów choroby.Leczenie polega na podawaniu kortykoste-roidów i cyklofosfamidu, a ostatnio rytuksy-mabu � remisjê osi¹ga siê w 90% przypad-ków. Gorsze wyniki maj¹ pacjenci z zawan-sowan¹ niewydolno�ci¹ nerek w przebieguchoroby � prze¿ywa tylko 50% pacjentówpoddawanych standardowemu leczeniu [2].W tej grupie pacjentów, a szczególnie w gru-pie z kreatynin¹ >5,7 mg/dL na pocz¹tkuleczenia zanotowano znacz¹c¹ poprawêfunkcji nerek w 3 i 12 miesi¹cu po do³¹cze-niu plazmaferez do standardowego lecze-nia [10]. Istniej¹ dowody na to, ¿e TPE po-winna byæ wykonywana u ka¿dego pacjen-ta z krwawieniem z p³uc [20].

3. Zakrzepowa plamica ma³op³ytkowaoraz zespó³ hemolityczno-mocznicowy (TTP/HUS)TTP i HUS maj¹ cechy wspólne � s¹ to

mikroangiopatie przebiegaj¹ce z okluzj¹drobnych naczyñ, agregacj¹ p³ytek, ma³o-p³ytkowo�ci¹ i niedokrwieniem narz¹dów. Wprzypadku HUS na plan pierwszy wysuwasiê ostra niewydolno�æ nerek. Czynnikamipatogenetycznymi tych chorób s¹: upo�le-dzenie fibrynolizy, upo�ledzenie zdolno�ciprzeciwzakrzepowych, toksyny bakteryjne,przeciwcia³a przeciw endotelium, komplek-sy immunologiczne, patologiczne polimeryczynnika von Willebranda. W szczególno-�ci w TTP dochodzi do kumulacji polime-rów czynnika von Willebranda z powodubraku funkcji lub nieobecno�ci proteazyADAMTS13. Obecno�æ przeciwcia³ antyADAMTS13 w niektórych przypadkach TTPjest czynnikiem pozwalaj¹cym ró¿nicowaætê postaæ mikroangiopatii od HUS [15]. Sku-teczno�æ plazmaferezy w leczeniu mikroan-giopatii potwierdzono jedynie w przypadkuTTP. Dowody z analizy danych z kilku praczebranych w bazie Cochrane przedstawi³

Michael i wsp. [13]. Plazmaferezy z u¿yciemosocza jako substytutu wykonuje siê co-dziennie tak d³ugo, a¿ liczba p³ytek wzro-�nie >100 tys/ mL i ust¹pi¹ cechy hemolizy.Mo¿na wykonywaæ nawet po 2 wymiany po1,5 L osocza dziennie. Je�li stan choregojest ciê¿ki i nie mo¿na jednoznacznie roz-ró¿niæ TTP od HUS najkorzystniej jest nie-zw³ocznie rozpocz¹æ leczenie plazmafere-zami [14] lub przy niedostêpno�ci tej tech-niki stosowaæ same wlewy osocza (co naj-mniej 25 mL/kg masy cia³a/dzieñ) [5].

4. KrioglobulinemiaKrioglobulinemia jest zwi¹zana z choro-

bami autoimmunologicznymi, limfoprolifera-cyjnymi oraz infekcjami wirusowymi - szcze-gólnie WZW typu C. W biopsji nerek obser-wuje siê cechy b³oniasto-rozplemowego k³ê-buszkowego zapalenia nerek ze z³ogamipod nab³onkiem kapilar k³êbuszka (MPGNt. III). TPE stosowano ³¹cznie z lekami prze-ciwwirusowymi lub immunosupresyjnymiprzez 2 pierwsze tygodnie co drugi dzieñ,wymiana wynosi³a od 1-1,5 szacunkowejobjêto�ci osocza (EPV), a substytucja by³aroztworem albumin. Stosowanie plazmafe-rezy powodowa³o poprawê funkcji nerek u55-87% pacjentów. Korzy�ci ze stosowa-nego leczenia powinny byæ oceniane napodstawie poprawy klinicznej i biochemicz-nej, gdy¿ nie ma korelacji pomiêdzy stê¿e-niem krioglobulin we krwi i aktywno�ci¹choroby [3].

5. Szpiczak mnogiSzpiczak jest czêstym schorzeniem he-

matologicznym (~10%) i bardzo czêsto wp³y-wa na funkcjê nerek (16-56%) [16]. Wieleczynników ma na to wp³yw, m.in.: hiperkal-cemia, wysokie stê¿enie kwasu moczowe-go, skrobiawica, nadmierna lepko�æ krwi,zwiêkszona podatno�æ na infekcje, jednaknajczêstsz¹ przyczyn¹ tzw. �nerki szpicza-

kowej� jest nefropatia wa³eczkowa. Dane zbadañ randomizowanych wykazuj¹ rozbie¿-ne rezultaty efektów leczenia plazmaferez¹tych chorych. W niewielu przypadkach wy-konywano biopsjê nerek, ¿eby potwierdziærozpoznanie nefropatii wa³eczkowej. Pla-zmafereza nie jest rutynowo zalecana w tymschorzeniu. Uzyskano przekonuj¹ce dowo-dy na skuteczno�æ codziennej, wyd³u¿onejdializy z u¿yciem dializatora HCO 1100 fir-my Gambro, co pozwoli³o na usuwanieznacznych ilo�ci wolnych ³añcuchów immu-noglobulin [7,8].

6. Makroglobulinemia WaldenströmaJest to schorzenie limfoproliferacyjne z

komórek B i cechuje siê wytwarzaniemznacznych ilo�ci patologicznej IgM. Stano-wi klasyczne wskazanie do leczenia plazma-ferezami z powodu zespo³u nadlepko�ci,który jej towarzyszy. TPE z substytucj¹ al-bumin wykonuje siê codziennie, a¿ do uzy-skania ust¹pienia objawów choroby [4].

7. Plazmaferezy w transplantologiinerekTPE maj¹ zastosowanie w terapii zarów-

no przed, jak i po przeszczepieniu narz¹-dów � w celu zapobiegania ostremu odrzu-caniu narz¹du z powodu niezgodno�ci wzakresie grup g³ównych krwi AB0 lub poja-wienia siê specyficznych przeciwcia³ prze-ciw dawcy (DSA). Kolejnym wskazaniem dotego zabiegu jest nawrót FSGS po prze-szczepieniu nerki.

7.1 Przeszczepienie nerkiz niezgodno�ci¹ w zakresie grupg³ównych krwi AB0W przesz³o�ci niezgodno�æ w zakresie

grup krwi by³a wymieniana jako g³ówne prze-ciwwskazanie do transplantacji nerki oddawcy ¿ywego. Gotowe przeciwcia³a anty-A i anty-B w organizmie potencjalnego bior-

Tabela IIIPrzyczyny zakwalifikowania do zabiegu TPE w badanej grupie.Reasons to qualify for TPE treatment in the study group.

EPTanyzcyzrP ic�o³ac%/æ�oli anyzcyzrp eipurgwæ�oli ypurg% ic�o³ac%

ennI )%91(6

ainetsaim 1 71 1,3

kazcipzs 2 33 3,6

SUH 3 05 4,9

NZKentowreiP )%9(3

nzkKM 1 33 1,3

entowreipNGPRimacy¿êisk³ópz 1 33 1,3

a'erutsapdooG.z 1 33 1,3

ajcatnalpsnarT )%44(41

xtwSGSFtórwaN 1 1,7 1,3

enropoodioretsxteinacuzrdo 4 6,82 5,21

xteinacuzrdoenlaromuH 9 3,46 2,82

NZKenrótW )%82(9

ELSenropo 1 1,11 1,3

ELS/NGPR 1 1,11 1,3

enmejuACNArenegeW 3 3,33 4,9

eintadodACNArenegeW 4 5,44 5,21

HUS- zespó³ hemolityczno mocznicowy, MKkzn- mezangialnokapilarne k³êbuszkowe zapalenie nerek,FSGS- ogniskowo-segmentalne stwardnienie k³êbuszków nerkowych,RPGN- gwa³townie postêpuj¹ce k³êbuszkowe zapalenie nerek,SLE - toczeñ uk³adowy

33Nefrologia i Dializoterapia Polska � 2013 � 17 � Numer 1

cy mog³y spowodowaæ nadostre lub ostreodrzucanie narz¹du. W obecnych czasachwskutek postêpów w przeszczepianiu ne-rek od dawców ¿ywych stosuje siê specjal-ne protoko³y do �odczulania� potencjalnegobiorcy. W tym celu bada siê miano przeciw-cia³ IgG i IgM przeciwko czynnikowi A lub Bi usuwa siê je przy pomocy plazmaferezy,podwójnej filtracji (metoda kaskadowa) lubimmunoadsorpcji. Typowa procedura przy-gotowania biorcy obejmowa³a 2-4 sesje pla-zmaferezy przed przeszczepieniem, sple-nektomiê lub podanie rytuksymabu i poda¿immunoglobulin. Po transplantacji plazma-ferezy nale¿a³o powtarzaæ, gdy¿ ryzyko od-rzucania humoralnego wskutek wytwarza-nia przeciwcia³ de-novo jest najwy¿sze wci¹gu 2 pierwszych tygodni od zabiegu. Ak-tualnie nie wykonuje siê splenektomii, a doprotoko³ów �odczulania� wprowadzono im-munoadsorpcjê, która jest metod¹ dosko-nalsz¹, gdy¿ nie powoduje usuniêcia wszyst-kich substancji zawartych w osoczu, tak jaktradycyjna TPE [21]. Metoda immunoad-sorpcji jest jednak dro¿sza od plazmafere-zy (m.in. ze wzglêdu na koszt filtra) oraz niezawsze tak samo skuteczna w usuwaniuprzeciwcia³ anty AB0.

7.2 Przeszczepienie nerki u osóbz dodatni¹ prób¹ krzy¿ow¹Obecno�æ przeciwcia³ przeciwko HLA

dawcy (DSA - donor specific antibodies) jestobci¹¿one wysokim ryzykiem odrzucanianarz¹du. DSA nie wykonuje siê w Polscerutynowo ze wzglêdy na koszty badania.Biorców wysoko immunizowanych tradycyj-nie selekcjonuje siê na podstawie odsetkaPRA (panel of reactive antibodies). Dodat-nia próba krzy¿owa by³a do tej pory prze-ciwwskazaniem do zabiegu transplantacjinerki. TPE mog¹ mieæ zastosowanie u bior-ców z dodatnim cross-match (prób¹ krzy-¿ow¹), wysoko immunizowanych (z du¿ymodsetkiem PRA), w celu usuniêcia kr¹¿¹-cych przeciwcia³ przeciwko dawcy - czyli ich�odczulenia�. Plazmaferezy z substytucj¹albumin wykonuje siê u tych pacjentów 3razy w tygodniu lub a¿ do uzyskania ujem-nej próby krzy¿owej [3]. Do odczulania pa-cjentów mo¿na stosowaæ równie¿ immuno-adsorpcjê [12] lub protokó³ z podawaniemwysokich dawek immunoglobulin i rytuksy-mabu [22]. Skuteczno�æ tych dzia³añ jestporównywalna do plazmaferezy. Pomimoodczulania grupa pacjentów wysoko immu-nizowanych ma podwy¿szone ryzyko odrzu-cania zale¿nego od przeciwcia³ (AMR = an-tibody mediated rejection), szczególnie wtrakcie pierwszych 2 tygodni po przeczepie-niu nerki. Z tego powodu plazmaferezy po-wtarza siê w celu usuniêcia nowopowsta-³ych przeciwcia³.

7.3 Leczenie odrzucania zale¿negood przeciwcia³ (AMR)Czêsto�æ tego typu odrzucania podawa-

na w literaturze jest zmienna i wynosi od 5,6-23% w niewyselekcjonowanej grupie pacjen-tów, a¿ do 60% w grupie pacjentów prze-szczepionych z niezgodno�ci¹ w zakresiegrup krwi lub wysoko immunizowanych poodczulaniu [18]. Rozpoznanie stawia siê woparciu o oznaczenie poziomu DSA (w Pol-sce badanie rzadko dostêpne), charaktery-styczny obraz histopatologiczny w biopsji

graftu oraz obecno�æ z³ogów C4d w kapila-rach oko³ocewkowych. W przypadku lecze-nia AMR brak jest danych pochodz¹cych zbadañ randomizowanych. Leczenie polegana usuniêciu przeciwcia³ przy pomocy pla-zmaferezy z substytucj¹ albumin, pozosta-³e opcje to: immunoadsorpcja, wlewy immu-noglobulin, zwiêkszenie dawek leków immu-nosupresyjnych, podaje siê równie¿ rytuk-symab. Ilo�æ plazmaferez niezbêdnych dowyleczenia tego typu odrzucania ocenia siêna podstawie odpowiedzi klinicznej, zwiêk-szenia diurezy i obni¿enia stê¿enia kreaty-niny.

7.4 Leczenie nawrotu FSGS w nerceprzeszczepionejNawrót pierwotnego FSGS w nerce

przeszczepionej ocenia siê na 20-30%. Bezleczenia 50-80% pacjentów traci przeszczepnerkowy w ci¹gu pierwszego roku po trans-

plantacji [23]. Przyczyn¹ nawrotu jest nie-nazwany �czynnik przepuszczaj¹cy�, czylibia³ko o niskiej masie cz¹steczkowej, st¹duzasadnienie teoretyczne do zastosowaniaTPE w leczeniu tego schorzenia. Rzeczy-wi�cie, stosowanie plazmaferezy powodujeznaczn¹ poprawê lub remisjê FSGS potwier-dzon¹ w badaniu histopatologicznym. Ame-rykañskie Towarzystwo Aferezy zaleca wtym przypadku stosowanie TPE co drugidzieñ z substytucj¹ albumin, wymianê od 1-1,5 EPV [20].

Czê�æ II. Praktyczne aspektystosowania terapeutycznej wymianyosocza

1. Ustalanie objêto�ci usuwanego osoczaIlo�æ usuwanego osocza powinna byæ

odnoszona do ca³kowitej objêto�ci osocza

Tabela IVParametry wykonanych zabiegów TPE w badanej grupie.Parameters of TPE procedures performed in the study group.

rtemaraP hcyn¿awN ainder� muminiM mumiskaM dts.hcdO

wógeibazæ�olI 23 8,4 1 91 9,3

]gk[a³aicasaM 401 4,46 0,04 111 9,31

]%[tyrkotameH 39 5,03 3,32 9,24 53,5

]Lm[VPEæ�otrawanozcilyW 09 0982 6951 1974 756

]Lm[ynaimywæ�otêjboatsiwyzcezR 551 7972 0021 0614 378

]gk/Lm[ynaimywæ�otêjbO 69 9,34 4,71 9,57 5,41

]nim/Lm[iwrkwy³pezrP 551 681 041 052 3,41

]gHmm[enly¿einein�iC 151 28 04 002 1,42

]nim[ugeibazsazC 451 39 04 042 5,23

]nim/Lm[ynaimywæ�okdêrP 451 9,92 0,61 0,84 54,3

uwy³pezrp% 451 1,61 8,8 6,62 81,2

]gHmm[ewozcrukseinein�iC 551 021 58 022 3,02

]gHmm[ewozcrukzoreinein�iC 551 37 44 031 5,21

Rycina 1Ilo�æ pacjentów i wykonanych zabiegów TPE w Klinice Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnêtrznychw Szczecinie w latach 2006 - 2012.Number of patients and TPE sessions performed at the Department of Nephrology, Transplantology andInternal Medicine in Szczecin between 2006 and 2012.

K. Kêdzierska i wsp.34

w krwi w³asnej chorego. Najczê�ciej stoso-wan¹ metod¹ obliczenia szacunkowej ob-jêto�ci osocza (EPV - Estimated Plasma Vo-lume) chorego jest formu³a uwzglêdniaj¹camasê cia³a (m.c.) i hematokryt (Ht) wg wzo-ru: EPV={[0,065 x m.c. (kg)] x [1-Ht]}. U oso-by o �redniej masie cia³a wynosz¹cej oko³o70 kg z prawid³owym hematokrytem ta ob-jêto�æ to ok. 2,5-2,7 litra lub 35-40 mL/kgm.c. osocza. Ilo�æ p³ynu substytucyjnego,który przetacza siê choremu jest równa ob-jêto�ci usuniêtego osocza. Usuniête w trak-cie zabiegu plazmaferezy osocze uzupe³niasiê izoonkotycznym roztworem bia³ek. Ta-kim roztworem jest 4-5-procentowy roztwóralbuminy ludzkiej albo osocze �wie¿o mro-¿one (FFP, fresh frozen plasma).

2. Planowanie zabiegówplazmaferezyPatogeny, które s¹ usuwane podczas

TPE znajduj¹ siê zarówno w przestrzeniwewn¹trz- jak i pozanaczyniowej. Zatem imwiêksza objêto�æ usuniêtego osocza, tymwiêksza ilo�æ usuniêtej szkodliwej substan-cji. Szacuje siê, i¿ aby usun¹æ �rednio 75%patogenów, jednorazowo powinno siê wy-mieniæ oko³o 1,4 EPV, a zatem oko³o 2500-3500 mL. Objêto�æ ta nie powinna byæ jed-nak jednorazowo mniejsza ni¿ EPV chore-go. Po zabiegu na skutek ponownej synte-zy patogenów, jak równie¿ w zwi¹zku z ichprzechodzeniem z przestrzeni zewn¹trzna-czyniowej do wewn¹trznaczyniowej, stê¿e-nie to ponownie wzrasta. Dlatego zabiegplazmaferezy powinien byæ powtarzany(zwykle co 24-48 h). Zazwyczaj wykonujesiê 4-5 kolejnych zabiegów, co powodujezmniejszenie stê¿enia szkodliwego czynni-ka o oko³o 90% w stosunku do stê¿eniawyj�ciowego. Zale¿y to od wielko�ci usuwa-nej cz¹steczki, czasu jej pó³trwania w oso-czu oraz tempa syntezy.

3. Dostêp naczyniowywykorzystywany w trakcie zabieguPrzeprowadzenie skutecznej plazmafe-

rezy wymaga dobrego dostêpu naczyniowe-go. Jest to najczê�ciej standardowy cew-nik dwukana³owy, wprowadzony do ¿y³yg³ównej górnej przez ¿y³ê szyjn¹ wewnêtrz-n¹ lub ¿y³ê podobojczykow¹, zdecydowa-nie rzadziej do ¿y³y udowej. U leczonych ner-kozastêpczo korzysta siê z przetoki têtni-czo-¿ylnej.

4. Technika wykonania zabieguW Polsce najczê�ciej stosuje siê apa-

raty MULTIFILTRATE firmy Fresenius, apa-rat Hospal PRISMA TPE 2000 Set firmyGambro lub aparaty do hemodializy z za-stosowaniem odpowiednich przystawek. Za-bieg przezb³onowej separacji osocza nale-¿y prowadziæ przy niskich warto�ciach (<100 mmHg) ci�nienia przezb³onowego(TMP, transmembrane pressure). Wy¿szewarto�ci mog¹ powodowaæ przechodzenieerytrocytów przez b³onê filtracyjn¹ lub he-molizê erytrocytów zaklinowanych w porachfiltra. Aby zapobiec wykrzepianiu przy za-stosowaniu filtrów kapilarnych szybko�æprzep³ywu krwi powinna byæ dostosowanado wielko�ci plazmafiltra. Dla plazmafiltrówPS1 zazwyczaj wynosi 50-150 mL/min lub80-250 mL/min dla plazmafiltrów PS2. Naj-czê�ciej usuwa siê osocze w ilo�ci 20-30%

objêto�ci krwi przep³ywaj¹cej przez plazma-filtr. Ultrafiltracja - ilo�æ usuwanego osoczawynosi przyk³adowo 50 mL/min (30% z 150mL/min) co odpowiada 50 mL x 60 min =3000 mL/h.

Z praktycznego punktu widzenia najczê-�ciej usuwa siê oko³o 1800 mL osocza nagodzinê (przy przep³ywie ultrafiltratu 30 mLx 60 min = 1800 mL/h). Zbyt szybka wymia-na osocza mo¿e powodowaæ reakcje ubocz-ne, np. obni¿enie ci�nienia têtniczego krwi,ponadto mo¿e prowadziæ do destabilizacjikr¹¿enia oraz nadmiernego zagêszczeniakrwi w drenach. Pacjent mo¿e gorzej tolero-waæ szybk¹ wymianê, szczególnie gdy po-daje siê nieogrzane p³yny (istnieje ryzyko hi-potermii). Z tego powodu podawany p³ynsubstytucyjny powinien byæ podgrzany dotemperatury cia³a.

W czasie plazmaferezy nale¿y stoso-waæ leczenie przeciwkrzepliwe. Najczê�ciejstosuje siê heparynê niefrakcjonowan¹ wdawce pocz¹tkowej 5000 j. (lub 70-80 j./kgmc.), a nastêpnie 1000 j./godzinê (15-20 j./kg mc.). Jako leczenie przeciwkrzepliwemo¿na tak¿e stosowaæ metodê cytryniano-w¹ z u¿yciem roztworu ACD (acid citratedextrose). Stosowanie ACD wi¹¿e siê zwiêkszym ryzykiem hipokalcemii, st¹d wy-maga siê czêstszej kontroli stê¿enia zjoni-zowanego wapnia w osoczu.

5. Powik³ania zabieguTPE jest procedur¹ bezpieczn¹. Powi-

k³ania TPE siêgaj¹ ogó³em 4-25%, �redniowystêpuj¹ w jednym na 10 zabiegów. Lek-kie powik³ania pojawiaj¹ siê podczas 5%zabiegów i nale¿y zaliczyæ do nich pokrzyw-

Rycina 2Diagram przedstawiaj¹cy powik³ania ostre (do 24 godzin po zabiegu TPE), stanowi¹ce ³¹cznie 8,3% wszyst-kich zabiegów.Diagram showing the acute complications (up to 24 hours after TPE procedure), constituting 8.3% of allprocedures.

Rycina 3Ró¿nica pomiêdzy wyliczon¹ warto�ci¹ EPV a rzeczywist¹ objêto�ci¹ wymiany w trakcie zabiegu TPE wposzczególnych latach w badanej grupie.The difference between the calculated and the actual value of EPV volume replacement during TPE procedu-re in each year in the study group.

35Nefrologia i Dializoterapia Polska � 2013 � 17 � Numer 1

kê, parestezje, nudno�ci, zawroty g³owy orazskurcze nóg. Do �rednio nasilonych objawów(5-10% zabiegów) zalicza siê spadki ci�nie-nia, bóle w klatce piersiowej i komorowe za-burzenia rytmu serca. Wiêkszo�æ z nichmo¿e byæ spowodowana substytucj¹ zbytma³ej ilo�ci p³ynów onkotycznie czynnych(FFP, albuminy, dekstran, HAES). Objawyskazy krwotocznej s¹ nastêpstwem ubytkuw trakcie plazmaferezy czynników krzepniê-cia V, VII, IX, X, fibrynogenu i p³ytek krwi. Ztego powodu nale¿y zachowaæ ostro¿no�æ imonitorowaæ uk³ad krzepniêcia przed plano-wanym zabiegiem operacyjnym, lub je�li tomo¿liwe, nie planowaæ zabiegu operacyjne-go maj¹cego odbyæ siê w czasie do 48 go-dzin od zakoñczenia plazmaferezy. Powik³a-nia ciê¿kie wystêpuj¹ podczas mniej ni¿ 3%zabiegów i s¹ zwi¹zane z odczynami anafi-laktycznymi, które s¹ wynikiem uzupe³nie-nia usuniêtego osocza �wie¿o mro¿onymosoczem pochodz¹cym od ró¿nych dawców.�miertelno�æ zwi¹zan¹ z zabiegiem plazma-ferezy ocenia siê na 3-6 na 10 000 zabie-gów; wiêkszo�æ zgonów wi¹¿e siê z anafi-laksj¹ po substytucji FFP, zatorowo�ci¹ p³uc-n¹ b¹d� powik³aniami zwi¹zanymi z wytwo-rzeniem dostêpu naczyniowego.

Czê�æ III. W³asne do�wiadczeniaze stosowaniem zabieguterapeutycznej wymiany osocza

W latach 2006-2012 w Klinice Nefrolo-gii, Transplantologii i Chorób Wewnêtrznychwykonano ogó³em 155 zabiegów TPE u 32pacjentów. Na rycinie 1 przedstawiono ilo�æpacjentów i wykonanych zabiegów w po-szczególnych latach. W grupie leczonychTPE 44% stanowili pacjenci po transplanta-cji nerki, 9% pacjenci z pierwotnymi k³êbusz-kowymi zapaleniami nerek, 28% grupy topacjenci z wtórnymi KZN, a inne przyczynystanowi³y 19% grupy (tabela 3). W tabeli 3zestawiono szczegó³owo przyczyny stoso-

Rycina 4Korelacja pomiêdzy wyliczon¹ EPV a rzeczywist¹ objêto�ci¹ usuniêtego osocza w trakcie zabiegu TPE wposzczególnych latach w badanej grupie.The correlation between the calculated and the actual volume of EPV plasma removed during surgery TPE ineach year in the study group.

wania TPE. Stosowano Plasmaflux PSu 2sfirmy Fresenius oraz aparat Multifiltrate tejsamej firmy. Jako p³ynu substytucyjnegou¿ywali�my g³ównie roztworu 5% albumin(87% zabiegów), rzadziej osocza. Parame-try wykonywanych zabiegów szczegó³owoprzedstawiono w tabeli 4. Objêto�æ usu-wanego osocza wynosi³a �rednio 2797 mL(43 mL/kg masy cia³a), maksimum 4160 mL(75 mL/kg m.c.), minimum 1200 mL (17 mL/kg m.c.). Zastosowano przep³ywy krwi �red-nio 186,5 mL/min (max. 250, min. 140 mL/min). Prêdko�æ ultrafiltracji 29,9 mL/min(max. 48, min. 16 mL/min) co stanowi³o�rednio 16% przep³ywu krwi (max. 26,6 min.8,8%).

Heparynizacja � stosowano heparynêniefrakcjonowan¹, �rednio 1028 IU na go-dzinê w pompie (maksymalnie 2000 IU �minimalnie 0 IU). Nie stosowano bolusa he-paryny przed rozpoczêciem zabiegu. Czaszabiegu wynosi³ �rednio 93 minuty (max.240 minuty, min. 40 minut).

Powik³ania ostre � od pocz¹tku zabie-gu do 24 h po jego wykonaniu wyst¹pi³y w8,4% wszystkich zabiegów. Najczê�ciej ob-serwowano wykrzepianie w plazmafiltrze �4,5% oraz pêkniêcie plazmafiltra � 1,3% (ry-cina 2).

W poszczególnych latach (2006-2012)mo¿na zaobserwowaæ, ¿e rzeczywista ob-jêto�æ wymiany zmniejsza³a siê w stosunkuod wyliczonej EPV. Rycina 3 przedstawiato zjawisko. Przyczyn¹ tej ró¿nicy by³o wpro-wadzenie ograniczeñ w objêto�ci substytu-cji przez katalog JGP. W tym katalogu pro-cedura 1401 - terapeutyczna wymiana oso-cza okre�la za maksymaln¹ objêto�æ sub-stytucji do 3000 mL na jeden zabieg. Ob-serwowano dodatni¹ korelacjê pomiêdzywyliczon¹ ze wzoru EPV a rzeczywist¹ ob-jêto�ci¹ usuniêtego osocza (R=+0,26,p=0,013) (rycina 4).

Na podstawie danych literaturowychoraz w³asnych obserwacji wyci¹gniêto na-stêpuj¹ce wnioski:

1. Terapeutyczna wymiana osocza jestprocedura bezpieczn¹, powik³ania ostre wy-stêpuj¹ w 1 na 10 zabiegów plazmaferezy(w badanej grupie w 8,4% zabiegów) i naj-czê�ciej dotycz¹ wykrzepiania w plazmafil-trze.

2. Z analizy retrospektywnej powik³añ wbadanej grupie wyci¹gniêto wniosek, ¿e sto-sowanie bolusa heparyny na pocz¹tku za-biegu prawdopodobnie pozwoli³oby unikn¹æepizodów wykrzepiania w plazmafiltrze, dla-tego zmodyfikowano u¿ywany wcze�niejschemat zleceñ heparynizacji podczas za-biegu TPE.

3. Stosowanie mniejszej objêto�ci usu-wanego osocza ni¿ wyliczona ze wzoru(EPV) nie wp³ynie na skuteczno�æ zabiegów,je�li procedurê tê bêdziemy powtarzaæ wserii co 24-48h.

Czê�æ IV. Podsumowanie.Zalecenia do wykonania zabieguplazmaferezy:

1. Zabieg przezb³onowej separacji oso-cza nale¿y prowadziæ przy niskich warto-�ciach (< 100 mm Hg), TMP - transmem-brane pressure.

2. Zalecana szybko�æ przep³ywu krwizazwyczaj wynosi dla plazmafiltrów PS1: 50-150 mL/min lub dla plazmafiltrów PS2: 80-250 mL/min (optymalnie 180 mL/min).

3. Ultrafiltracja � ilo�æ usuwanego oso-cza to 20-30% objêto�ci krwi przep³ywaj¹-cej przez plazmafiltr i wynosi np. 50 mL/min(30% z 150 mL/min) co odpowiada 50mL x60min=3000 mL/h.

4. Heparynizacja � najczê�ciej stosujesiê heparynê niefrakcjonowan¹ w dawce po-cz¹tkowej 5000 j. (lub 70-80 j./kg mc.), anastêpnie 1000 j./godzinê (15-20 j./kg mc.).

5. Czas zabiegu ustala siê automatycz-nie i wynika z prêdko�ci przep³ywu krwi i zle-conej ultrafiltracji.

Pi�miennictwo1. Baweja S., Wiggins K., Lee D. et al.: Benefits and

limitations of plasmapheresis in renal diseases: anevidence-based approach. J. Artif. Organs 2011, 14,9. Epub 2010, 10.

2. Booth A.D., Almond M.K., Burns A. et al.(Pan-Thames Renal ResearchGroup): Outcome ofANCA-associated renal vasculitis: a 5-year retrospec-tive study. Am. J. Kidney Dis. 2003, 41, 76.

3. Dominguez J.H., Sha E.: Apheresis in cryoglo-bulinemia complicating hepatitis C and in other re-nal diseases. Ther. Apher. 2002, 6, 69.

4. Fonseca R., Hayman S.: Waldenstro¨m macroglob-ulinaemia. Br. J. Haematol. 2007, 138, 700.

5. Fontana S., Kremer Hovinga J.A., Lammle B. etal.: Treatment of thrombotic thrombocytopenic pur-pura. Vox Sang. 2006, 90, 245.

6. Goto H., Matsuo H., Nakane S. et al.: Plasmapher-esis affects T helper type-1/Thelper type-2 balanceof circulating peripheral lymphocytes. Ther. Apher.2002, 5, 494.

7. Hutchison C.A., Cook M., Heyne N. et al.: Euro-pean trial of free light chain removal by extendedhemodialysis in cast nephropathy (Eu- LITE): arandomised control trial. Trials 2008, 9, 55.

8. Hutchison C.A., Heyne N., Airia P. et al.: Immu-noglobulin free light chain levels and recovery frommyeloma kidney on treatment with chemotherapy andhigh cut-off haemodialysis. Nephrol. Dial. Transplant.2012, 23. [Epub ahead of print]

K. Kêdzierska i wsp.36

9. Iwatani H., Uzu T., Kakihara M. et al.: A case ofWegener's granulomatosis with pulmonary bleedingsuccessfully treated with double filtration plasmapher-esis (DFPP). Clin. Exp. Nephrol. 2004, 8, 369.

10 Jayne D.R., Gaskin G., Rasmussen N. et al. (Eu-ropean Vasculitis Study Group): Randomized trialof plasma exchange or high-dosage methylpred-nisolone as adjunctive therapy for severe renal vas-culitis. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 18, 2180.

11. Levy J.B., Turner A.N., Rees A.J. et al.: Long-termoutcome of anti-glomerular basement membrane an-tibody disease treated with plasma exchange and im-munosuppression. Ann. Intern. Med. 2001, 134, 1033.

12. Lorenz M., Regele H., Schillinger M. et al.:Peritransplant immunoadsorption: a strategy ena-bling transplantation in highly sensitized crossmatch-positive cadaveric kidney allograft recipients. Trans-plantation 2005, 79, 696.

13. Michael M., Elliott E.J., RidLey G.F. et al.: Inter-ventions for hemolytic uraemic syndrome and throm-botic thrombocytopenic purpura. Cochrane DatabaseSyst. Rev. 2009, 1 (CD003595. doi:10.1002/

14651858.CD003595.pub2).14. Pereira A., Mazzara R., Monteagudo J. et al.:

Thrombotic thrombocytopenic purpura/ hemolyticuremic syndrome: a multivariate analysis of factorspredicting the response to plasma exchange. Ann.Hematol. 1995, 70, 319.

15. Rieger M., Mannucci P.M., Kremer Hovinga J.A.et al.: ADAMTS13 antibodies in patients with throm-botic microangiopathies and other immunomediateddiseases. Blood 2005, 106, 1262.

16. Sakhuja V., Jha V., Varma S. et al.: Renal involve-ment in multiple myeloma: a 10-year study. Ren. Fail.2000, 22, 465.

17. Schwab P.J., Fahey J.L.: Treatment of Walden-strom's macroglobulinemia by plasmapheresis. N.Engl. J. Med. 1960, 263, 574.

18. Singh N., Pirsch J., Samaniego M.: Antibody-me-diated rejection: treatment alternatives and out-comes. Transpl. Rev. (Orlando). 2009, 23, 34.

19 Szczepiorkowski Z.M., Bandarenko N., Kim H.C.et al.: Guidelines on the use of therapeutic apheresis

in clinical practice: evidence-based approach from theApheresis Applications Committee of the AmericanSociety for Apheresis. J. Clin. Apher. 2007, 22, 106.

20. Szczepiorkowski Z.M., Winters J.L., BandarenkoN. et al.: Guidelines on the use of therapeuticapheresis in clinical practice-evidence-based ap-proach from the Apheresis Applications Committeeof the American Society for Apheresis. J. Clin. Apher.2010, 25, 83.

21. Tyden G., Kumlien G., Efvergren M.: Present tech-niques for antibody removal. Transplantation 2007,84, 27.

22. Vo A.A,. Peng A., Toyoda M. et al.: Use of intrave-nous immune globulin and rituximab for desensiti-zation of highly HLA-sensitized patients awaiting kid-ney transplantation. Transplantation 2010, 89, 1095.

23. Weber S., Tonshoff B.: Recurrence of focal-seg-mental glomerulosclerosis in children after renaltransplantation: clinical and genetic aspects. Trans-plantation 2005, 80, 128.