PRACE KAZUISTYCZNE - wple.net · Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik Dodatkowe słowa kluczowe:...
3
353 Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 5 Wstęp Częściowy nieprawidłowy spływ żył płucnych (ang. Partial anomaolus pulmonary venous return – PAPVR) to wada, w której co najmniej jedna z żył płucnych uchodzi do prawego przedsionka lub obwodowego układu żylnego drenującego do prawego przedsionka [1]. Anomalia towarzyszy na ogół ubytkowi przegrody międzyprzedsion- kowej, zwłaszcza ASD typu zatoki żylnej. Bardzo rzadko (poniżej 1%) występuje jako wada izolowana [2]. Celem pracy jest przedstawienie przy- padku nieprawidłowego spływu żyły płucnej górnej prawej ze współistniejącym ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej u pacjenta z nietypowymi dolegliwościami skierowanego do oceny stanu naczyń wień- cowych w koronarografii TK. Prezentacja przypadku U kobiety lat 71 z wieloletnim nadci- śnieniem tętniczym po przebytym zapaleniu mięśnia sercowego, stwierdzono w wywia- dzie (od około 4 lat) obniżenie tolerancji wysiłku fizycznego, duszność wysiłkową i suchy kaszel. W wykonanym badaniu echokardiograficznym stwierdzono po- większenie prawego przedsionka i prawej komory. Wielkość pozostałych jam serca oraz grubość i kurczliwość miokardium były w normie. Stwierdzono także prawidłowy profil napełniania lewej komory. Określono stosunek wielkości przepływu płucnego do systemowego (Qp/Qs), który wynosił 1.1. Ponadto w badaniu echokardiograficznym zwrócono uwagę na podwyższone ciśnie- nie skurczowe w prawej komorze (RVSP) do 48 mmHg oraz poszerzony pień płucny do 27 mm. W ocenie spirometrycznej para- metry-wdechowo wydechowe prawidłowe. W badaniach laboratoryjnych bez istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Następnie wykonano badanie angio-TK w protokole tętnic wieńcowych z użyciem wielorzędowej tomografii komputerowej aparatem dwuźró- dłowym Siemens Somatom Definition meto- dą retrospektywnego bramkowania zapisu elektrokardiograficznego (EKG). Badanie zostało wykonane według następujących parametrów: czas obrotu układów lampa - detektory 0,33 sek, grubość warstwy 0,6mm, natężenie 950 mA, napięcie lampy 120 kV, pitch 0,2 mm/s. Zakres badania obejmował poziom ok. 2 cm powyżej zatoki Valsalvy do koniuszka. Profil napływu środka kontrastowego na po- ziom zatoki Valsalvy oceniano metodą Test Bolusa. Metoda ta polega na indywidualnej ocenie czasu napływu środka kontrastowe- go oraz optymalnego zakontraktowania na poziomie zatoki Valsalvy poprzez podanie niewielkiej ilości środka kontrastowego (10- 20ml) przed wykonaniem właściwego bada- nia [3]. Środek kontrastowy został podany do lewej żyły odłokciowej z prędkościa 5,5 ml/s w ilości 60 ml. Uzyskano prawidłowe zakon- trastowanie tętnic wieńcowych, w których nie stwierdzono istotnych przewężeń. W badaniu uwidoczniono nieprawidłowy spływ żyły płucnej górnej prawej do żyły głównej górnej (VCS) na poziomie jej ujścia do prawego przedsionka oraz ubytek przegrody między- przedsionkowej o typie sinus venosus. Pozo- stałe żyły płucne wykazały prawidłowy spływ do lewego przedsionka. Z uwagi na wiek oraz brak ewidentnych wskazań do leczenia chirurgicznego (Qp/Qs=1.1 przy wskazaniach do operacji Qp/Qs >1.4) pacjentka została zakwalifikowana do okresowej kontroli w Poradni Kardiologicznej oraz profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia. PRACE KAZUISTYCZNE Nieprawidłowy spływ żyły płucnej górnej prawej do żyły głównej górnej wraz ze współistniejącym ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej o typie zatoki żylnej (ASD) Anomalous right upper pulmonary venous drainage into the superior vena cava with coexistence sinus venosus atrial septal defect (ASD) 1 Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II Kierownik: lek. med. Małgorzata Urbańczyk 2 Oddział Szybkiej Diagnostyki, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II Kierownik: Dr med. Małgorzata Konieczyńska 3 Katedra Radiologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik Dodatkowe słowa kluczowe: tętnice wieńcowe ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej tomografia komputerowa Additional key words: Coronary arteries atrial septal defect computed tomography Adres do korespondencji: Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80 Tel/fax.: 12 614 25 26 Mail: [email protected] Bartosz LASKOWICZ 1 Małgorzata URBAŃCZYK-ZAWADZKA 1 Maciej KRUPIŃSKI 1 Małgorzata KONIECZYŃSKA 2 Małgorzata IRZYK 1 Robert Paweł BANYŚ 1 Roman MACHNIK 2 Andrzej URBANIK 3 W pracy przedstawiono przypadek 71 letniej kobiety z nieprawidłowym spływem prawej żyły płucnej górnej do żyły głównej górnej wraz z towa- rzyszącym ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej o typie zatoki żylne (ASD)j. Anomalia została wykryta przypadkowo w trakcie badania angio- TK w protokole tętnic wieńcowych. Article presents a case of a 71-year old woman with pulmonary right upper venous drainage into the superior vena cava and with coexistence sinus venous type Atrial Septal Defect (ASD) which was revealed as interesting finding in multislices computed tomo- graphy angiography during estimation of coronary arteries.
Transcript of PRACE KAZUISTYCZNE - wple.net · Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik Dodatkowe słowa kluczowe:...
353Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 5
WstępCzęściowy nieprawidłowy spływ żył
płucnych (ang. Partial anomaolus pulmonary venous return – PAPVR) to wada, w której co najmniej jedna z żył płucnych uchodzi do prawego przedsionka lub obwodowego układu żylnego drenującego do prawego przedsionka [1]. Anomalia towarzyszy na ogół ubytkowi przegrody międzyprzedsion-kowej, zwłaszcza ASD typu zatoki żylnej. Bardzo rzadko (poniżej 1%) występuje jako wada izolowana [2].
Celem pracy jest przedstawienie przy-padku nieprawidłowego spływu żyły płucnej górnej prawej ze współistniejącym ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej u pacjenta z nietypowymi dolegliwościami skierowanego do oceny stanu naczyń wień-cowych w koronarografii TK.
Prezentacja przypadkuU kobiety lat 71 z wieloletnim nadci-
śnieniem tętniczym po przebytym zapaleniu mięśnia sercowego, stwierdzono w wywia-dzie (od około 4 lat) obniżenie tolerancji wysiłku fizycznego, duszność wysiłkową i suchy kaszel. W wykonanym badaniu echokardiograficznym stwierdzono po-większenie prawego przedsionka i prawej komory. Wielkość pozostałych jam serca oraz grubość i kurczliwość miokardium były w normie. Stwierdzono także prawidłowy profil napełniania lewej komory. Określono stosunek wielkości przepływu płucnego do systemowego (Qp/Qs), który wynosił 1.1. Ponadto w badaniu echokardiograficznym zwrócono uwagę na podwyższone ciśnie-nie skurczowe w prawej komorze (RVSP) do 48 mmHg oraz poszerzony pień płucny do 27 mm. W ocenie spirometrycznej para-metry-wdechowo wydechowe prawidłowe.
W badaniach laboratoryjnych bez istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Następnie wykonano badanie angio-TK w protokole tętnic wieńcowych z użyciem wielorzędowej tomografii komputerowej aparatem dwuźró-dłowym Siemens Somatom Definition meto-dą retrospektywnego bramkowania zapisu elektrokardiograficznego (EKG). Badanie zostało wykonane według następujących parametrów: czas obrotu układów lampa - detektory 0,33 sek, grubość warstwy 0,6mm, natężenie 950 mA, napięcie lampy 120 kV, pitch 0,2 mm/s.
Zakres badania obejmował poziom ok. 2 cm powyżej zatoki Valsalvy do koniuszka. Profil napływu środka kontrastowego na po-ziom zatoki Valsalvy oceniano metodą Test Bolusa. Metoda ta polega na indywidualnej ocenie czasu napływu środka kontrastowe-go oraz optymalnego zakontraktowania na poziomie zatoki Valsalvy poprzez podanie niewielkiej ilości środka kontrastowego (10-20ml) przed wykonaniem właściwego bada-nia [3]. Środek kontrastowy został podany do lewej żyły odłokciowej z prędkościa 5,5 ml/s w ilości 60 ml. Uzyskano prawidłowe zakon-trastowanie tętnic wieńcowych, w których nie stwierdzono istotnych przewężeń. W badaniu uwidoczniono nieprawidłowy spływ żyły płucnej górnej prawej do żyły głównej górnej (VCS) na poziomie jej ujścia do prawego przedsionka oraz ubytek przegrody między-przedsionkowej o typie sinus venosus. Pozo-stałe żyły płucne wykazały prawidłowy spływ do lewego przedsionka. Z uwagi na wiek oraz brak ewidentnych wskazań do leczenia chirurgicznego (Qp/Qs=1.1 przy wskazaniach do operacji Qp/Qs >1.4) pacjentka została zakwalifikowana do okresowej kontroli w Poradni Kardiologicznej oraz profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
PRACE KAZUISTYCZNE
Nieprawidłowy spływ żyły płucnej górnej prawej do żyły głównej górnej wraz ze współistniejącym ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej o typie zatoki żylnej (ASD)
Anomalous right upper pulmonary venous drainage into the superior vena cava with coexistence sinus venosus atrial septal defect (ASD)
1Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej,Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II Kierownik: lek. med. Małgorzata Urbańczyk
2Oddział Szybkiej Diagnostyki, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła IIKierownik: Dr med. Małgorzata Konieczyńska
3Katedra Radiologii Uniwersytet Jagielloński Collegium MedicumKierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik
Dodatkowe słowa kluczowe:tętnice wieńcoweubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowejtomografia komputerowa
Additional key words:Coronary arteriesatrial septal defectcomputed tomography
Adres do korespondencji:Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80Tel/fax.: 12 614 25 26Mail: [email protected]
Bartosz LASKOWICZ1
Małgorzata URBAŃCZYK-ZAWADZKA1
Maciej KRUPIŃSKI1
Małgorzata KONIECZYŃSKA2
Małgorzata IRZYK1
Robert Paweł BANYŚ1
Roman MACHNIK2
Andrzej URBANIK3
W pracy przedstawiono przypadek 71 letniej kobiety z nieprawidłowym spływem prawej żyły płucnej górnej do żyły głównej górnej wraz z towa-rzyszącym ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej o typie zatoki żylne (ASD)j. Anomalia została wykryta przypadkowo w trakcie badania angio-TK w protokole tętnic wieńcowych.
Article presents a case of a 71-year old woman with pulmonary right upper venous drainage into the superior vena cava and with coexistence sinus venous type Atrial Septal Defect (ASD) which was revealed as interesting finding in multislices computed tomo-graphy angiography during estimation of coronary arteries.
354 B. Laskowicz i wsp.
DyskusjaUbytek w przegrodzie międzyprzedsion-
kowej (ASD) typu zatoki żylnej stanowi ok. 5-10% wszystkich ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej najczęściej wystę-pującym typem jest ubytek typu otworu wtórnego obecny w ok.65-75% przypadków, ubytek typu pierwotnego występuje u około 15-20% pacjentów z ASD [2,4].
Nieprawidłowy spływ żył płucnych do-tyczy ok. 0.5% pacjentów [4].W literaturze występują liczne przypadki diagnostyki anomalii połączeń naczyniowych w klatce
piersiowej i ubytków w przegrodzie mię-dzyprzedsionkowej przy użyciu echokar-diografii przezklatkowej, echokardiografii przezprzełykowej, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. W przedstawio-nym powyżej przypadku oraz wykonanych podstawowych badaniach obrazowych, laboratoryjnych i czynnościowych nie uzy-skano pełnej odpowiedzi na temat przyczy-ny występujących dolegliwości. Badanie angio-TK tętnic wieńcowych jednoznacznie wykluczyło obecność choroby wieńcowej oraz pozwoliło ocenić struktury klatki pier-
Rycina 1Badanie angio TK tętnic wieńcowych. Rekonstrukcja objętościowa (VRT).Nieprawidłowy spływ żyły płucnej górnej prawej do żyły głównej górnej (strzałka).Coronary artery CT angiography. Volume reconstruction (VRT).Anomalous right upper pulmonary venous drainage into the superior vena cava (arrow).
siowej objęte zakresem badania. Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej o typie zatoki żylnej oraz nieprawidłowy spływ prawej żyły płucnej górnej do żyły głównej górnej zostały uwidocznione pomimo faktu, iż badanie angio-TK nie było celowane na diagnostykę w tym kierunku. Jakość oraz ob-szar wykonanego badania pozwala nam na dokładne pomiary uwidocznionego ubytku a wtórne rekonstrukcje takie jak; wielopłasz-czyznowe (MPR), maksymalnej intensyw-ności (MIP), cieniowanych powierzchni (SSD) czy techniki odwzorowania objętości
Rycina 2Badanie angioTK tętnic wieńcowych. Rekonstrukcja objętościowa (VRT).Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej o typie sinus venosus (strzałka).Coronary artery CT angiography. Volume rekonstruction (VRT).Sinus venosus atrial septal defect (arrow).
Rycina 3Badanie angio-TK tętnic wieńcowych. Rekonstrukcja wielopłaszczyznowa (MPR).Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej o typie sinus venosus (strzałka).Coronary artery CT angiography. Multiplanar reformation (MPR).Sinus venosus atrial septal defect (arrow).
Rycina 4Badanie angio-TK tętnic wieńcowych. Rekonstrukcja wielopłaszczyznowa (MPR).Prawidłowo zakontraktowana bez zmian patologicznych prawa tętnica wieńcowa (RCA) (strzałka).Coronary artery CT angiography. Multiplanar reformation (MPR).Patent right coronary artery (RCA) (arrow).
355Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 5
(VRT) w sposób doskonały prezentują dane patologie ułatwiając dalszą diagnostyke czy zaplanowanie zabiegu [2,1].
Badanie echokardiograficzne przezprze-łykowe (TEE) pozostaje standardowym badaniem w ocenie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej. W przypadku współ-istnienia ubytku w przegrodzie międzyprzed-sionkowej (ASD) i nieprawidłowego spływu żył płucnych przydatność badania echokar-diograficznego przezprzełykowego do pełnej diagnostyki staje się ograniczona [5,6,3].
WnioskiMetoda angio-TK tętnic wieńcowych
może być cennym narzędziem diagnostycz-nym w diagnozowaniu anomalii rozwojo-wych naczyń oraz wad serca. Jako badanie małoinwazyjne może być alternatywą do badania echokardiograficznego przezprze-łykowego i klasycznej angiografii.
Piśmiennictwo1. Attenhofer Jost C., Connolly H., Danielson G. et
al.: Sinus venosus atrial septal defect: long-term postoperative outcome for 115 patients. Circulation 2005, 112, 1953.
2. Benson R., Songrug T.: CT appearance of persistent
left superior vena cava, anomalous right superior pulmonary venous return into the right-sided superior vena cava and a sinus venosus-type atrial septal defect. The British J. of Radiol. 2009, 82, 235.
3. Christine H., Attenhofer J.: Sinus venosus atrial septal defect: long term postoperative outcome for 115 patients. Circulation 2005,112,1953.
4. Demos T.C., Posniak H., Pierce K. et al.: Venous anomalies of the thorax. Am. J. Radiol. 2004, 182, 1139.
5. Kafka F., Mohiaddin R.: Pulmonary Venous Con-nection in cause of Right Undiagnosed Ventricular Enlargement. AJR Am. J. Roent. 2009, 192, 259.
6. Kivisto S., Hanninen H.: Partial anomalous pulmo-nary venous return and atrial septal defect in adult patients detected with 128-slice multidetector compu-ted tomography. J. Card. Surg. 2011, 30,126.
