Koagulopatia okołooperacyjna –

rozpoznanie, leczenie

Piotr PaluszkiewiczLublin, UM; COZL

ZAKRZEPICAŚMIERTELNA

•UDAR NIEDOKRWIENNY•ZAWAŁ M. SERCOWEGO•ROZLEGŁA ZAKRZEPICA

KRWOTOKŚMIERTELNY

•HEMOFILIA•URAZ•ROZLEGŁA CHIRURGIA

ŻYCIE: RÓWNOWAGA KOAGULOGICZNA

Bleeding/clotting balance

Koagulopatia i śmiertelność

• Analiza retrospektywna• N=1867, 24.4% z cechami laboratoryjnymi

koagulopatii• Koagulopatia definiowana jako:

– 1.5 x norma (PT; INR; lub aPTT)• Śmiertelność

– Całkowita, 19.5%– U pacjentów niekoagulopatycznych, 10.9%– U pacjentów koagulopatycznych, 46%

Brohi K, et al. J Trauma. 2003;54:1127–1130.

3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Coagulopathic Normal

123

1. Niles SE, et al. J Trauma. 2008;64:1459-1465; 2. Brohi K, et al. J Trauma. 2003;54:1127-1130;3. Cotton BA, et al. J Trauma. 2008;64:1177-1183.

śmiertelność

„trauma”[MESH Term] AND „coagulopathy”[MESH Term]

0 20 40 60 80 100 120

1975

1985

1995

2000

2002

2004

2006

2008

Haemorrhage

• Coagulopathy

– blood loss– consumption (DIC)– the lack of synthesis (coeliac ischemia)

•Loss of platelet and coagulation factors•Dilutional decrease of coagulationfactors and platelet concentration•Platelet function disorders after transfusion of platelet concentrates

Koagulopatia

• Pokrwotoczna

• W następstwie hipotermii i/lub kwasicy

• Zależna od urazu

– Wrodzona z nieprawidłowym koagulogramem– Wrodzona z prawidłowym koagulogramem– Indukowana farmakologicznie– Nabyta niezależna od urazu / operacji

Agregacja płytek w hipotermii

Kermode JC et al. Blood 1999;94:199-207

Aracidonic acid vW factor

Meng ZH et al. J Trauma, 2003, 55, 886

Koagulopatia a kwasica

Meng ZH et al. J Trauma, 2003, 55, 886

Koagulopatia

• Pokrwotoczna

• W następstwie hipotermii i/lub kwasicy

• Zależna od urazu

– Wrodzona z nieprawidłowym koagulogramem– Wrodzona z prawidłowym koagulogramem– Indukowana farmakologicznie– Nabyta niezależna od urazu / operacji

Trauma / Surgery Coagulopathy

• Normothermic• Base / Acid balanced• Blood-less surgery• Normal preoperative coagulation

SEVERE TRAUMA / EXTENDED SURGERY

COAGULATION DISORDERS

MASSIVE TRANSFUSION

TM / PC pathway

Brohi K et al. Ann Surg 2007; 245: 812-8

208 chorych z urazem mnogim

Activation of X on TF/VIIa

65 PD patients

Paluszkiewicz P, 2010 submitted

65 PD patients

Paluszkiewicz P, 2010 submitted

p<0.0001paired t-testpower for 5% significance > 99.99%

65 PD patients

Paluszkiewicz P, 2010 submitted

p<0.0001paired t-testpower for 5% significance > 99.99%

Median 220 minutes

JAK ROZPOZNAĆ ?

• W praktyce decyduje rozpoznanie kliniczne– Powinno być stawiane śródoperacyjnie a nie na

podstawie nadmiernych strat pooperacyjnych do drenów

– Badania laboratoryjne mają znaczenie pomocnicze i nie ma pewnych wykładników koagulopatii pokrwotocznej

– Bardzo często krwawienie ma podłoże mieszane (anatomiczno-czynnościowe)

Koagulopatia

• INR > 1,4lub

• PLT < 100 000/mm3lub

• INR > 1,4 i PLT < 100 000/mm3

Zespół ostrej pourazowej koagulopatii(ACoTS)

Hess JR, et al. J Trauma. 2008;65:748-754.

25

Trauma Hemorrhage

ShockResuscitation

Coagulopathy ACoTS

FactorConsumption

FibrinolysisAcidemia

HypothermiaHypothermia

Dilution

Inflammation

Other Diseases

Medications

Genetics

Zespół ostrej pourazowej koagulopatii(ACOT)

Hess JR, et al. J Trauma. 2008;65:748-754.

26

Trauma Hemorrhage

ShockResuscitation

Coagulopathy ACoTS

FactorConsumption

FibrinolysisAcidemia

HypothermiaHypothermia

Dilution

Inflammation

Other Diseases

Medications

Genetics

FFP:pRBC ratio in MT subjects

Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458

24-hours mortality

Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458

FFP:PRBC > 1:2Plt : PRBC > 1:2

30-days mortality

Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458

FFP:PRBC > 1:2Plt : PRBC > 1:2

73% vs 43% !!!

Prevention of Coagulopathy

Spahn DR and Rossaint R. Br J Anaesth 2005, 95(2), 130-139

Blood Volume Replacement0.5 1.0 1.5 2.0 2.50

Crystalloids

Colloids

pRBC

FFP/PCC

Fg

Plt

Hct ? 21 – 24%Hct < 21 – 24%

> 1.5x normalPT, aPTT

Plt < 50x10Plt < 50 • 10 9 l -1

< 1 g l -1Fg

rFVIIa?

FFP : pRBC : Plt : Fg 1 : 1 : 1 : 1

Massive Transfused subjects

Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458

Efektywność przenoszenia ciepła

Gentilello LM. In: Maull KI, et al, eds. Advances in Trauma and Critical Care. Vol 9. St Louis, MO: Mosby; 1994:39-79.

Q=mc(T2 - T1)

Technika ogrzewaniaTransfer ciepla (kcal/hr)

Ogrzewanie mieszanki oddechowej 8-12

Ogrzewanie radiacyjne glowy 17

Mankiety ogrzewajace 20

Ogrzewacze konwekcyjne 15-26

Plukanie jam ciała 36

Ciagle ogrzewanie tetniczo-zylne 92-139

Cardiopulmonary bypass 710

33

Konieczne leczenie systemowe

• Prewencja koagulopatii dilucyjnej

• Likwidacja hipotermii i walka z kwasicą

• Miejscowy wybuch trombinowy (rFVIIa)

• Zaburzenia krzepnięcia krwi są stałym elementem zespołu pourazowego i następstwem rozległych operacji

• Rozpoznanie koagulopatii okołooperacyjnej wymaga aktywnej terapii systemowej