Stany zagrożenia życia

W-3

„Hiper- i hipoglikemia”

lek. Tomasz Gutowski

Glikemia

60-99 mg/dl na czczo100-125

> 126

140-199 mg/dl przygodna, OGTT 2h > 200

Co gorsze?

hipo- vs hiper

Hipoglikemia

[glc] <55 mg/dl

Pełnoobjawowa hipoglikemia występuje zwykle przy stężeniu poniżej 40 mg/dl

Hipoglikemia może być przyczyną zgonu

hipoglikemia

ze strony układu przywspółczulnego: - silne uczucie głodu - osłabienie - nudności i wymioty

ze strony układu współczulnego: - niepokój - zlewne poty - tachykardia - drżenie i wzrost napięcia mięśniowego - rozszerzenie źrenic

ze strony OUN- "endokrynny zespół psychotyczny"

(depresja, splątanie, zaburzenia koncentracji)- zaburzenia koordynacji ruchowej - wystąpienie prymitywnych automatyzmów - drgawki - objawy ogniskowe- senność - śpiączka - podwójne widzenie - zaburzenia oddechu - zaburzenia krążenia

Podział hipoglikemii• Postać łagodna: chory sam potrafi ją opanować wypijając

słodzony płyn i przyjmując dodatkowy pokarm

• Postać umiarkowana: wymaga pomocy drugiej osoby, która poda płyn

i pokarm, cukier prosty lub wstrzyknie glukagon

• Postać ciężka: z utratą przytomności- wymaga hospitalizacji

Hipoglikemia

Przyczyny:

- Zbyt duża dawka insuliny u chorych na DM- mała podaż węglowodanów / insuliny- spożycie alkoholu- produkcja glukozy- wrażliwość na insulinę- po intensywnym

odchudzaniu, późno po wysiłku fizycznym

- Młode osoby z upośledzonymi mechanizmami przeciwdziałającymi hipoglikemii

Glikemia < 56 mg/dl

Objawy neuroglikopenii(niedoboru glukozy w OUN)

- Splątanie- Senność- Trudności w mówieniu- Zaburzenia koordynacji- Nietypowe zachowania- Zaburzenia widzenia- Śpiączka

Glikemia < 58 mg/dl

Pobudzenie układu współczulnego

OBJAWY KLINICZNE

• NIESWOISTE OBJAWY UKŁADOWE• OBJAWY NEUROLOGICZNE• OBJAWY PSYCHIATRYCZNE

OBJAWY NEUROLOGICZNE

• PARESTEZJE• UBYTKI NEUROLOGICZNE• PODWÓJNE WIDZENIE• GWAŁTOWNE DRGAWKI• PRZEMIJAJĄCE NIEDOWŁADY

POŁOWICZE

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

• Choroby układu krążenia• Udar mózgu• Kwasica ketonowa• Śpiączka hiperosmolarna• Zatrucie alkoholem• Abstynencja alkoholowa• Inne przyczyny śpiączki

Brak objawów u osób z długoletnią cukrzycą

• Jest spowodowany uszkodzeniem układu nerwowego wskutek długoletniej choroby

• Nie występują w/w objawy ostrzegawcze związane z pobudzeniem układu współczulnego ( ADRENALINA) , od razu pojawiają się cechy neuroglikopenii – śpiączka włącznie

Brak objawów ostrzegawczych

• Dotyczy także osób po kilku uprzednio przebytych ciężkich hipoglikemiach, które uposledzają mechanizmy regulujące przeciwdziałające hipoglikemii

Inne przyczyny hipoglikemii

• Insulinoma- guz trzustki produkujący insulinę

• Padaczka

Leczenie doraźne• Najważniejsze to rozpoznać objawy

• W postaci lekkiej i umiarkowanej:• Spożycie prostych węglowodanów (10-20 g

glukozy) lub słodkich płynów lub pokarmów• Następnie chory powinien spożyć weglowodany

złożone aby zapobiec nawrotom hipoglikemii . • Kontrolny pomiar glikemii po 1 h.

Istotna jest odpowiednia edukacja pacjenta tak, aby wiedział o skutkach

niedocukrzeń lub przewlekłego utrzymywania się hiperglikemii

Leczenie doraźne

• Hipoglikemia umiarkowana lub ciężka:

• Glukagon 1mg ( GlcaGen 1mg HypoKit) domięśniowo. W razie braku poprawy powtórzyć po 10 min.

• Nie podawaj jeśli wiesz, że hipoglikemię wywołały leki doustne hipoglikemizujace ( w cukrzycy t. 2, ponieważ może powodować wzrost wydzielania endogennej insuliny)

• Glukagon przeciwskazany po spożyciu alkoholu!!

Leczenie doraźne

• Hipoglikemia ciężka:

• Podaj 20% roztwór glukozy w dawce 0,2 g /kg m.c. ( nawet 80-100 ml) we wlewie

dożylnym w przypadku śpiączki• Następnie 10% roztwór Glukozy• Po odzyskaniu przytomności doustne podanie

węglowodanów i monitorowanie glikemii

Dalsze postępowanie:

• Oceń ryzyko nawrotu• Oceń częstość i porę występowania

hipoglikemii i odpowiednio zmodyfikuj leczenie cukrzycy

• Poinformuj pacjenta o możliwych rozwiązaniach i skutkach stanów hipoglikemicznych

Hiperglikemia- ostre stany

1. Kwasica ketonowa2. Śpiączka ketonowa

Hiperglikemia- ostre stanyKwasica i śpiączka ketonowa

Jest to zespól zaburzeń przemiany węglowodanowej, tłuszczowej,

białkowej, wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo- zasadowej,

powstających w wyniku nagłego i znacznego

niedoboru insuliny.

Cechą charakterystyczną jest obecność ciał ketonowych

w surowicy i moczu

wartość glikemii powyżej 350mg/dl daje objawy kwasicy

NIEDOBÓR INSULINY

NADMIERNA PRODUKCJA GLUKOZY W WĄTROBIEGLUKONEOGENEZALIPOLIZA

CIAŁA KETONOWE

Przyczyny nagłego niedoboru insuliny

• Zakażenia bakteryjne , ropne• Przerwanie insulinoterapii• Zawał serca• Udar mózgu• Opóźnione rozpoznanie cukrzycy• Zapalenie trzustki, nadużywanie alkoholu

Skutki nagłego niedoboru insuliny

• Utrata glukozy z moczem• Diureza osmotyczna• Odwodnienie tkanek• Zaburzenia elektrolitowe• Kwasica metaboliczna

OBRAZ KLINICZNY

NASTĘPSTWA ODWODNIENIA TKANEK

• Wzmożone pragnienie• Wielomocz• Suchość języka• Suchość skóry• Miękkość gałek ocznych• Hipotermia ( w razie nieobecności

zakażenia)• Spadek ciśnienia tętniczego krwi

Objawy:• Nadmierne pragnienie• Suchość w jamie ustnej, • Wielomocz• Osłabienie• Uczucie zmęczenia i senność• Zaburzenia świadomości , aż do śpiączki• Zawroty i ból głowy• Nudności i wymioty

• Bóle brzucha –rzekomootrzewnoweketotic abdomen

• Powiększenie wątroby• Ból w klatce piersiowej

Objawy • Hipotensja• Tachykardia• Przyspieszony i głęboki oddech• Później płytki oddech Oddech

Kussmaula

• Odwodnienie (spadek masy ciała, napięcia skóry)• Zapach acetonu z ust• Zaczerwienienie twarzy• Zapadnięcie gałek ocznych• Zwiększone napięcie powłok brzucha

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

• Hipoglikemia• Nieketonowa śpiączka hyperosmolarna• Alkohol izopropylowy• Kwasica alkoholowa• Mocznica• Toksyny• Kwasica głodowa

Rozpoznanie

• Na podstawie wyników badań laboratoryjnych

• Kwasica łagodna:• Kwasica umiarkowana:• Kwasica ciężka:

Gazometria: ZaburzeniapH glikemia świadomości

7,25-7,3 >250 przytomny

7-7,24 >250 zdezorient

<7,0 >350 śpiączka

Leczenie

• Nawadnianie

• 2000 ml 0,9 % NaCl w ciągu pierwszych 2 godz. Pod kontrolą OCŻ

• Następnie 300ml/godz. 0,9 %NaCl przez kolejne 6 godz.

• Zmniejsz hiperglikemię pompą insulinową0,1 j./kg m.c.( 4-8 j.)

• Niezwłocznie rozpocznij ciągły wlew 0,1 j./kg m.c./godz. (4-8 j./ godz)

• Zmniejsz szybkość wlewu do 2-4 j./godz gdy glikemia spadnie <13,9 mmol/l (250mg/dl)

• Wyrównuj stężenie potasu• Pamiętaj, że podanie insuliny i zwiększone

pH powodują, że potas wnika do komórek co w szybkim czasie może spowodować powstanie groźnej dla życia hipokaliemii

• Wodorowęglanem sodu wyrównuj tylko ciężką kwasicę

• Łagodna i umiarkowana kwasica ustąpi pod wpływem nawadniania, insulinoterapii, wyrównania zaburzeń gospodarki wodno- elektrolitowej

• W ciężkiej kwasicy wodorowęglan podawaj tylko przy pH <6,9

• 0,5- 1 mmol/kg m.c.

Monitorowanie

• Co 1 godz.• Ciśnienie tetnicze, tetno , oddechy, stan

świadomości, glikemia, gazometria, bilans płynów

• Co 4 godz• Stężenie potasu, sodu, pozostałych

elektrolitów, ketonów

Kwasica i śpiączka mleczanowa

• Rozwija się wskutek nasilenia beztlenowej przemiany glukozy

• Śmiertelność ~ 50% !!• Rozpoznanie: badania laboratoryjne• Normoglikemia, niewielka hiperglikemia

• Kwas mlekowy w surowicy >5mmol/l