Potencjalny dawca – definicja

Potencjalny dawca to chory u którego stwierdzono przyżyciową śmierć mózgu

lub śmiertelne uszkodzenie OUN oraz zadecydowano o zaprzestaniu terapii i

uzyskano na to zgodę rodziny.

W celu stwierdzenia śmierci mózgu konieczne jest wystąpienie następujących

objawów: brak odruchów z pnia mózgu, brak odpowiedzi motorycznej na bodźce

oraz brak napędu oddechowego u normotermicznego, nie poddanego działaniu

leków a będącego w śpiączce pacjenta ze stwierdzonym nieodwracalnym

uszkodzeniem mózgu, bez współistniejących zaburzeń metabolicznych.

Względne kryteria dyskwalifikacjiWzględne kryteria dyskwalifikacji

Uogólniona, ciężka infekcja jest, na ogół, czynnikiem dyskwalifikującym

potencjalnego dawcę.

Bakteriemia i fungemia nie są bezwzględnymi przeciwwskazaniami do

zakwalifikowania pacjenta jako potencjalnego dawcy (przeszczepione

narządy rzadko przenoszą infekcje).

Narządy pacjentów zakażonych wirusami żółtaczki B i C mogą być

przeszczepione pacjentom z tożsamymi zakażeniami. Należy rozważyć

możliwość przeszczepienia narządów od zakażonych dawców chorym

wymagającym przeszczepu w trybie ratunkowym.

Bezwzględne kryteriaBezwzględne kryteriadyskwalifikacjidyskwalifikacji

Zakażenie wirusem HIV.

Zakażenia wirusem wywołującym białaczkę z limfocytów T.

Uogólnione zakażenia wirusowe (wścieklizna, odra, zakażenia adenowirusami,

enterowirusami i parwowirusami).

Czynny, złośliwy proces nowotworowy za wyjątkiem nieczerniakowych

nowotworów skóry i pierwotnych guzów mózgu.

Potencjalny dawcaPotencjalny dawca –– cytomegaliacytomegalia

Wirus cytomegalii przenoszony w przeszczepianych narządach może

wywoływać cytomegalię u osób u których wirus nie występuje.

Rutynowa profilaktyka zakażeń cytomegalią przyniosła oczekiwane

korzyści zmniejszając zapadalność i umieralność jednakże wirusy

cytomegalii najczęściej odpowiadają za występowanie chorób

wirusowych u biorców.

Infekcja miejscowa nie wyklucza wykorzystania narządów nią nie

objętych.

Potencjalny dawcaPotencjalny dawca –– opieka medycznaopieka medyczna

Czas pomiędzy wystąpieniem śmierci mózgu a pobraniem narządów jestuwarunkowany stanem potencjalnego dawcy który ulega pogorszeniu wraz zczasem upływającym od stwierdzenia śmierci mózgu do pobrania narządów.

Przejście od śmierci mózgu do nieodwracalnego uszkodzenia pozostałychnarządów dyskwalifikuje od 10 do 20% potencjalnych dawców.

Krytyczne znaczenie ma zatem opieka nad pacjentem z rozpoznanąprzyżyciową śmiercią mózgu.

Należy stosować standaryzowane leczenie ukierunkowane na utrzymaniestabilności hemodynamicznej potencjalnego dawcy.

Postępowanie takie pozwala na użycie narządów które początkowo zostałyuznane jako niezdatne do przeszczepu, zminimalizowanie ilości dawcówzdyskwalifikowanych na skutek niewłaściwej opieki oraz zwiększenie ilościprzeszczepianych narządów w czasie pozwalającym na pomyślne rokowanie codo podjęcia przez nie prawidłowej funkcji u biorcy.

Potencjalny dawcaPotencjalny dawca –– układ krążeniaukład krążenia

Badania, pośmiertne, na zwierzętach i ludziach dowiodły że śmierć mózgu wywieraniekorzystny wpływ na układ krążenia.

Śmierć mózgu jest początkiem rozwoju niedotlenienia głowowo-ogonowego.

Niedokrwienie powoduje współczulne rozkojarzenie regulacji mózgowego ciśnieniaperfuzyjnego.

W czasie badań sekcyjnych zwłok ludzkich oraz w badaniach prowadzonych na pawianachwykazano że, niedokrwienie mózgu prowadzi do martwicy miocytów zlokalizowanychsubendokardium lewego przedsionka powodując wystąpienie zmian w zapisie EKG.

W badaniach nad śmiercią mózgu u psów wykazano że, niedokrwienie rdzenia kręgowegopowodowało jego wklinowanie co prowadziło do wypadnięcia funkcji współczulnego układunerwowego z następową wazodilatacją, zmniejszeniem stężenia amin katecholowych wosoczu i utratą stymulacji mięśnia sercowego.

Wszystkie powyższe czynniki prowadzą do zaburzeń funkcji układu krążenia i powodująwzrost niestabilności hemodynamicznej u potencjalnych dawców.

Potencjalny dawca układ krążenia, terapiaPotencjalny dawca układ krążenia, terapia

Celem podtrzymania funkcji układu krążenia jest:

Utrzymanie normowolemii.

Utrzymanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego krwi.

Utrzymanie rzutu serca pozwalającego na uzyskanie prawidłowego ciśnieniaperfuzyjnego w narządach.

W czasie opieki nad potencjalnym dawcą narządów, w sposób typowy dla oddziałówintensywnej terapii, dawcy wytypowani do pobrania serca powinni mieć wykonanebadanie echokardiograficzne w celu wykluczenia nieprawidłowości budowy i funkcjimięśnia sercowego.

Wykluczenie dawcy z pobrania serca nie może się odbyć na podstawie jednorazowegobadania echokardiograficznego. Poprawę funkcji lewej komory mięśnia sercowegomożna uzyskać zarówno u dawcy, jak i po przeszczepie u biorcy.

Dawcom u których nie udało się uzyskać stabilizacji układu krążenia lub frakcjawyrzutowa jest mniejsza od 45% należy wprowadzić cewnik Swana-Ganza w celuokreślenia d lekówwki wazoaktywnych i ustalenia równowagi płynowej.

Potencjalny dawca układ krążeniaPotencjalny dawca układ krążenia -- terapiaterapia

Hipotensja jest obecna u ponad 80% potencjalnych dawców.

U 20% z nich może się utrzymywać mimo podaży lekówwazoaktywnych.

Hipotensja częściej występuje u pacjentów u pacjentówhipowolemicznych leczonych aminami katecholowymi oraz chorych zmoczówką prostą którzy nie otrzymują hormonu antydiuretycznego.

Zatrzymanie krążenia u potencjalnego dawcy które dyskwalifikuje goz procedury pozyskania narządów występuje częściej w grupiepacjentów z niskimi wartościami ciśnienia tętniczego krwi.

Ważne jest szybkie rozpoznanie i leczenie hipowolemii.

Aby utrzymać prawidłowe warunki funkcjonowania narządów należy:

Przetaczać koncentrat krwinek czerwonych w celu utrzymania hematokrytu napoziomie 30%.

Wyrównywać istniejącą hipernatremię wlewem mlecznu Ringera lub 0,45%roztworem NaCl z dodatkiem 50 mmol/l NaHCO3 jeśli dawca ma kwasicę.

Roztwory hipotoniczne powinny być używane do wyrównania hipernatremii powcześniejszym wyrównaniu objętości łożyska naczyniowego.

Niewyrównana hipernatremia jest powiązana ze zgonami biorców po przeszczepachwątroby.

Wlewy dużych ilości roztworów dekstrozy w celu wyrównania deficytów wolnej wodypowodują hiperglikemię z następczą diurezą osmotyczną, która nasila zaburzeniaelektrolitowe.

Należy ściśle monitorować poziom glukozy i utrzymywać go w granicach 4,4-8,3 mmol/l.

Nie należy stosować roztworów skrobi hydroksyetylowanej ponieważ może onaspowodować uszkodzenie komórek nabłonkowych kanalików nerkowych.

Wszystkie przetaczane płyny powinny być ogrzane do temperatury 37ºC celem uniknięciahipotermii.

Potencjalny dawca układ krążenia, terapiaPotencjalny dawca układ krążenia, terapia

Minimalnie dodatni bilans płynowy jest konieczny przy przygotowywaniu dawcy dopobrania płuc.

Agresywna terapia płynowa jest konieczna w celu utrzymania prawidłowej funkcjinerek.

Wczesne określenie dostępności narządów dawcy determinuje dalszą strategiępostępowania z nim.

Jeśli istnieją przeciwwskazania do pobrania płuc możliwe jest zastosowanie bardziejliberalnej terapii płynowej.

Mimo to terapia płynowa powinna być prowadzona w oparciu o monitorowanie ciśnieniazaklinowania w tętnicy płucnej.

Pomiar OCŻ może nie być powiązany z ciśnieniem zaklinowania w tętnicy płucnej.

U dawców przewidzianych do pobrania tkanki płucnej terapię płynową należy prowadzićw oparciu o środki koloidowe. Pozwala to na utrzymanie pożądanego natlenowaniatkanek przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka powstania obrzęku płuc.

Gospodarka wodnoGospodarka wodno--elektrolitowaelektrolitowa

Wdrożenie leczenia środkami wazoaktywnymi jest konieczne przy niestabilności układu krążenia podwarunkiem istnienia prawidłowego wypełnienia łożyska naczyniowego.

Wysokie zapotrzebowanie na leki wazoaktywne nie wyklucza dobrego rokowania po przeszczepie.

U 70-90% dawców wspomaganie układu krążenia daje dobre efekty dzięki prawidłowej resuscytacjipłynowej w połączeniu z niskim dawkami amin katecholowych (5-10 µg/kg/min. dopaminy).

Dopamina jest lekiem z wyboru u dawców z niestabilnym hemodynamicznie układem krążenia.

Konieczność przekroczenia dawki dopaminy powyżej 10 µg/kg/min. wiąże się z koniecznością zastosowaniadodatkowego leku wazoaktywnego.

Nie ma ściśle określonej kombinacji dopamina-inny lek.

Fakt że, dopamina wraz z innymi aminami katecholowymi ma działanie immunomodulujące może pomóc włagodzeniu objawów zapalnych występujących po śmierci mózgu.

Adrenalina jest korzystna ponieważ nie tylko poprawia hemodynamikę mięśnia sercowego ale takżezapobiega niedokrwieniu nerek.

Mimo to należy unikać wysokich dawek pojedynczego leku o działaniu alfa-adrenergicznym lubobkurczającym naczynia krwionośne.

Alternatywnym wazopresorem jest wazopresyna zwiększająca wrażliwość naczyń na aminy katecholoweprzy jednoczesnej stabilizacji hemodynamicznej układu krążenia.

Leki wazoLeki wazo-- i kardioaktywnei kardioaktywne

Przy braku możliwości ustalenia prawidłowej funkcji układu krążenia w oparciu odane z cewnika typu Swana-Ganza należy rozważyć wdrożenie terapiihormonozastępczej.

Wykazano, w prowadzonych badaniach u ludzi i na zwierzętach że, po śmiercimózgu dochodzi do zaburzeń funkcjonowania osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej co objawia się obniżeniem stężenia hormonów tarczycy i kortyzolu.

Niskie stężenie hormonów tarczycy może zaburzać funkcję mitochondriów orazprzechodzenie substratów energetycznych w ATP.

Mimo tych danych hormonalna terapia zastępcza nadal jest postępowaniemkontrowersyjnym.

Ze względu na jej kontrowersyjność HTZ powinna być zarezerwowana dlapacjentów wymagających dawek dopaminy powyżej 10 µg/kg/min. lub mającychfrakcję wyrzutową poniżej 45%.

Pacjenci u których zastosowano HTZ powinni mieć wykonane badanieechokardiograficzne w celu oceny skuteczności leczenia.

Hormonalna Terapia ZastępczaHormonalna Terapia Zastępcza

Zaburzenia rytmu serca, będące wynikiem burzy wegetatywnej po śmierci mózgu, występują często upotencjalnych dawców narządów.

Arytmie tego typu są bardzo oporne na leczenie przeciwarytmiczne i często są skutkiem wklinowaniamózgu, rozpoczęcia leczenia aminami katecholowymi lub są objawem świadczącym o rozwoju zaburzeńfunkcji pozostałych narządów i mają miejsce w przeciągu 48 do 72 godzin po śmierci mózgu.

Zaburzenia rytmu serca powinny być leczone tak, aby wyeliminować przyczynę ich wystąpienia.

W terapii wystarczające jest zastosowanie lidokainy lub amiodaronu w komorowych zaburzeniach rytmualbo amiodaronu w zaburzeniach nadkomorowych.

Bradyarytmie będące skutkiem uszkodzenia nerwu błędnego nie reagują na leczenie atropiną i należywłączyć podaż izoproterenolu lub adrenaliny.

W razie wystąpienia zatrzymania krążenia a pacjent jest kwalifikowany jako dawca narządów należywdrożyć postępowanie resuscytacyjne ponieważ przywrócenie prawidłowej czynnościelektromechanicznej serca może prowadzić do pomyślnego rokowania w momencie przeszczepianiapobranych narządów.

Zaburzenia rytmu serca u potencjalnychZaburzenia rytmu serca u potencjalnychdawcówdawców

Optymalne prowadzenie wentylacji u potencjalnych dawcówpoprawia funkcję układu serce-płuca pozwalając na zachowanie jaknajwiększej ilość nieuszkodzonej tkanki narządowej.

Opieka nad układem oddechowym jest często powikłanaistniejącym uszkodzeniem płuc, obecnością neurogennego obrzękupłuc oraz innymi potencjalnymi powikłaniami respiratoroterapii.Wszystkie te czynniki prowadzą do względnie niskiegowspółczynnika uzyskiwania płuc do przeszczepu (20%).

Wprowadzenie standaryzowanych metod opieki nad układemoddechowym dawcy spowodowało zwiększenie liczby uzyskiwanychpłuc zdatnych do przeszczepu nawet od pacjentów którzy wpoczątkowym okresie wydawali się nie być dawcami płuc.

Układ oddechowyUkład oddechowy

Wentylacja mechaniczna:

Utrzymanie FiO2 na poziomie 0,4.

Utrzymanie prężności tlenu >100 mm Hg.

Utrzymanie SaO2 >95%

Utrzymanie pH w granicach 7,35-7,45.

Stosowanie objętości oddechowej 8-10 ml/kg.

Utrzymanie PEEP w wartościach ok. 5 cm H2O.

Utrzymanie szczytowego ciśnienia wdechowego < 30 cm H2O.

Bronchoskopia:

Ocena warunków anatomicznych.

Ocena obecności ciał obcych i ich usunięcie.

Określenie lokalizacji i rodzaju zaaspirowanego materiału, wydzieliny lub infekcji.

Oczyszczenie drzewa oskrzelowego z wydzieliny.

Fizykoterapia oddechowa:

Zapobieganie niedodmie przy użyciu oklepywania, odsysania wydzieliny i stosowaniu drenażuułożeniowego.

Płynoterapia:

Utrzymanie ośrodkowego ciśnienia żylnego na poziomie 6-8 mm Hg.

Utrzymanie ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej na poziomie 8-12 mm Hg.

Układ oddechowyUkład oddechowy –– cele terapeutycznecele terapeutyczne

Wentylacja mechaniczna:

Utrzymanie FiO2 na poziomie 0,4.

Utrzymanie prężności tlenu >100 mm Hg.

Utrzymanie SaO2 >95%

Utrzymanie pH w granicach 7,35-7,45.

Stosowanie objętości oddechowej 8-10 ml/kg.

Utrzymanie PEEP w wartościach ok. 5 cm H2O.

Utrzymanie szczytowego ciśnienia wdechowego < 30 cm H2O.

Bronchoskopia:

Ocena warunków anatomicznych.

Ocena obecności ciał obcych i ich usunięcie.

Określenie lokalizacji i rodzaju zaaspirowanego materiału, wydzieliny lub infekcji.

Oczyszczenie drzewa oskrzelowego z wydzieliny.

Fizykoterapia oddechowa:

Zapobieganie niedodmie przy użyciu oklepywania, odsysania wydzieliny i stosowaniu drenażuułożeniowego.

Płynoterapia:

Utrzymanie ośrodkowego ciśnienia żylnego na poziomie 6-8 mm Hg.

Utrzymanie ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej na poziomie 8-12 mm Hg.

Układ oddechowyUkład oddechowy –– cele terapeutycznecele terapeutyczne

Postępowanie wspomagającePostępowanie wspomagające

Utrzymanie leczenia stosowanego do kontroli ciśnienia śródczaszkowego, przy

rozpoznaniu moczówki prostej często przyspiesza wystąpienie hipernatremii.

Hipernatremia u dawcy może powodować wiele działań niepożądanych u

biorcy.

Moczówka prosta u dawców jest wynikiem braku wydzielania wazopresyny

przez tylny płat przysadki mózgowej:

Prowadzi do wystąpienia hiperosmolarności, niestabilności

hemodynamicznej i zaburzeń elektrolitowych (hipernatremia,

hipokaliemia, hipokalcemia, hipofosfatemia i hipomagnezemia).

Mocz.