Postępowanie terapeutyczne u chorych na toczeń rumieniowaty układowy w ciąży

Mariusz PuszczewiczKatedra i Klinika Reumatologii i Chorób

Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Toczeń rumieniowaty układowy

• U chorych na SLE podczas ciąży częściej stwierdza się cukrzyce ciężarnych, nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie płucne, niewydolność nerek .

• Około 30% chorych na SLE doświadcza nasilenia choroby!!!

• Objawy nasilenia SLE podczas ciąży sprawiają trudności

Rozpoznanie „rzutu” SLE podczas ciąży

• Objawy zapalenia stawów• Owrzodzenia w jamie ustnej• Leukopenia ( jako nowy objaw, nie związany

ze stosowanym leczeniem)• Wyługowane erytrocyty w osadzie moczu• Wzrost miana przeciwciał przeciw n-DNA• Spadek aktywności składowych C3 i C4

dopełniacza

Toczeń rumieniowaty układowy

• W przebiegu SLE dochodzi do spontanicznych poronień, śmierci płodu, stanu przedrzucawkowego lub przedwczesnego porodu

• U 5% noworodków dochodzi do rozwoju tocznia noworodków w okresie 12 tygodni po porodzie

• U 2% noworodków może dojść do całkowitego bloku serca

Ciąża wysokiego ryzyka • Wcześniejsze komplikacje podczas ciąży • Niewydolność nerek• Niewydolność serca• Nadciśnienie płucne• Rozsiane zmiany w płucach• Aktywna choroba• Wysoki stopień uszkodzenia narządów• Wysokie dawki glikokortykosteroidów• Obecność przeciwciał ACA i SS-A/Ro• Wiek powyżej 40 r.ż.

Przeciwwskazania do zajścia w ciążę

• Ciężkie nadciśnienie płucne ( skurczowy PAP>50 mmHg lub objawy kliniczne)

• Ciężka restrykcyjna choroba płuc ( FEV < 1 L)• Niewydolność serca• Przewlekła niewydolność nerek • Wcześniejszy ciężki stan przedrzucawkowy, lub HELLP• Udar mózgu w okresie ostatnich 6 miesięcy• Ciężki „rzut” choroby w okresie ostatnich 6 miesięcy

Leki

NLPZ• Uważa się, że są bezpieczne w ciąży• Jednak należy zachować ostrożność– krwawienia ze strony

płodu i matki w okresie okołoporodowym oraz nasilenie nadciśnienia tętniczego.

• Bezwzględne przeciwwskazanie w trzecim trimestrze z uwagi na przedwczesne zamknięcie się przewodu tętniczego co prowadzi do nadciśnienia płucnego

• Inhibitory Cox-2 należy odstawić na 6-8 tygodni przed porodem

• Małe dawki aspiryny (75 mg/d) nie powodują żadnych powikłań

Glikokortykosteroidy• HC i cortyzol przechodzi przez łożysko, jednak 11-Beta-dehydrogenaza

konwertuje je do nieaktywnych metabolitów. Bezpiecznie można je stosować w ciąży

• Dexametazon i Betametazon przechodzą przez łożysko jednak nie zostają metabolizowane.

• Glikokortykosteroidy są bezpieczne w czasie ciąży! Jednak należy unikać dużych dawek (1-2 mg/kg/d)

• Wykazano, że dawka >10 mg Encortonu może powodować wzrost RR, przedwczesne pękanie błon płodowych

• Dawka glikokortykosteroidów steroidów powinna być zwiększona w okresie okołoporodowym!!!!

Glikokortykosteroidy okołoporodowo

• 100 mg HC i.v. przed zabiegiem• 100 mg i.v. co 6-8 h w 3 dawkach• 50mg i.v. co 6 h w 4 dawkach• 25 mg i.v co 6 h w 4 dawkach• Doustnie

Hydroksychlorochina• Hydroksychlorochina nie przechodzi przez łożysko• Brak realnego zagrożenia, gdy dawka leku wynosi

6.5mg/kg• Brak zaburzeń ze strony narządu wzroku i słuchu u

dzieci matek stosujących HC• HC można bezpiecznie stosować w czasie ciąży, aby

stabilizować aktywność choroby i zabezpieczyć przed ewentualnym „rzutem” choroby.

Azatiopryna

• Przenika przez łożysko , jednak brak enzymu w wątrobie płodu koniecznego do przekształcenia w aktywny metaboliy z tego powodu lek bezpieczny w okresie ciąży!

Cyklofosfamid

• Jest preparatem indukującym niewydolność jajników gdy stosowany jest i.v.

• Wysoce teratogenny – bezwzględnie przeciwwskazany w ciąży, szczególnie w pierwszym trimestrze!!

• Wydalany z mlekiem!!!- leukopenia

Cyklosporyna A

• Przechodzi przez łożysko – może być przyczyną przedwczesnego porodu.

• Nie wykazuje istotnego działania teratogennego

• Przechodzi do mleka co może powodować leukopenię, zaburzenia rozwoju

• Nie jest zalecany w okresie karmienia

Leki antyagregacyjne• Niskie dawki aspiryny są bezpieczne w ciąży!• NIE STOSOWAĆ ticlopidyny i clopidogrelu • Heparyna nie przechodzi przez łożysko – można

bezpiecznie stosować ( kobiety otrzymujące heparynę oraz GKS muszą stosować Vit D i Ca do czasu zakończenia karmienia).

• Znieczulenie „dokanałowe „ a heparyna ? ( enoxaparyna 40 mg/d, dalteparin 5000IU – 12 h

przerwy przed zabiegiem, gdy wyższe dawki – 24 h).

Leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym

• Większość kobiet chorych na SLE wymaga stosowania leków przeciw nadciśnieniowych w czasie ciąży.

• Większość leków jest przeciwwskazana!• Bezpiecznie zastosować można :• Metylodopa• Nifedypina• Labetolol

Leki stosowane w przypadku choroby refluksowej

• Ranitydyna – 150-600 mg/ dobę• NIE STOSOWAĆ- Inhibitorów pompy

protonowej!!!

Kobieta SSA/SSB+

• Wielokrotne echokardiografie płodu (16-24 tydzień ciąży)

• W przypadku obecności: bloku serca, zapalenia mięśnia sercowego lub innych powikłań u płodu należy rozważyć wdrożenie leczenia:

• Dexametaznon (4mg/d) i plazmafereza• Po porodzie można rozważyć leczenie wysokimi

dawkami gks i immunoglobulinami i.v.

Zespół antyfosfolipidowy

• Przeciwciała przeciw B2-glikoproteinie I• Aspiryna• Heparyna drobnocząsteczkowa • Gdy brak efektu po ww. lekach można

zastosować immunoglobuliny i.v. lub plazmaferezę