Poradnik dla pacjentów - servier.pl · ciśnienie tętnicze – najlepiej mierz automatycznym...

www.servier.pl

Dr n. med. Magdalena KłosińskaProf. dr hab. med. Jarosław D. Kasprzak

Życie z niewydolnością

serca Poradnik dla pacjentów

Dr n. med. Magdalena Kłosińska Prof. dr hab. med. Jarosław D. KasprzakKatedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Materiał ukazał się dzięki grantowi naukowemufirmy Servier Polska

Wydawca

Kreo Sp. z o.o. ul. Andersa 26, 00-201 Warszawa tel. 22 401 08 08, tel. kom. 604 52 82 93www.kreo-media.pl

Warszawa 2013

3

Poradnik – Życie z niewydolnością serca

Spis treści

Co to jest niewydolność serca? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Przyczyny niewydolności serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Objawy niewydolności serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Leczenie niewydolności serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

• Kontrolowanie pracy serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

• Zmiany stylu życia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

• Leczenie farmakologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

• Leczenie zabiegowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Poradnik ma charakter informacyjny i nie może zastąpić lekarza prowadzącego terapię. Leki zalecone przez lekarza w przypadku wystąpienia niewydolności serca są ważne dla dalszego zdrowia i życia chorego, dlatego nie należy odstawiać ani modyfikować dawkowania leków bez wcześniejszego porozumienia z lekarzem.

Pacjenci z niewydolnością serca powinni w każdej sprawie dotyczą-cej stanu ich zdrowia zasięgać opinii lekarza.

Ważne

4


Co to jest niewydolność serca?Niewydolność serca to stan, w którym serce nie pompuje prawidłowo krwi, co utrudnia dostarczanie tlenu i składni-ków odżywczych do innych narządów. Prowadzi to do łatwego męczenia, osła-bienia mięśni, zawrotów głowy. Ponadto nie są prawidłowo usuwane z tkanek szkodliwe produkty przemiany materii i nadmiar płynów. Powoduje to uczucie duszności i powstawanie obrzęków (zwykle na nogach) oraz gromadzeniu płynu w ja-mie brzusznej lub jamach opłucnowych.

Niewydolność serca oznacza, że Twoje serce nie jest w stanie sprostać potrzebom organizmu, szczególnie podczas wysiłku. Na początku choro-by uruchamiane są różne mechanizmy, które kompensują osłabioną czynność serca i objawy mogą być nieobecne lub łagodne. Nie chroni to jednak przed postępującym uszkodzeniem serca. W miarę upływu czasu dolegliwości stają się coraz bardziej dokuczliwe i mogą pojawić się na-wet w spoczynku. Lekarze określają często ich nasilenie w tzw. klasyfikacji NYHA (Tabela 1) – określa ona zaawansowanie choroby.

Niewydolność serca to zwykle stan przewlekły, trwający do końca życia, ale poddający się leczeniu w warunkach do-mowych. Gdy dochodzi do zaostrzeń, zwykle potrzebne jest jednak le-czenie szpitalne.

5


Tabela 1. Nasilenie objawów niewydolności serca wg klasyfikacji NYHA

Brak objawów niewydolności serca podczas wykonywa-nia zwykłych czynności fizycznych w normalnym tempie.

Dolegliwości takie jak duszność, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, pojawiają się w trakcie wykonywania zwykłych czynności fizycznych (np. mycie się, ubieranie, sprzątanie).

Objawy niewydolności serca pojawiają się w trakcie wykonywania nawet najlżejszych czynności, ale nie występują w spoczynku.

Objawy niewydolności serca występują w spoczynku i nasilają się przy najmniejszym nawet wysiłku.

Przyczyny niewydolności sercaNiewydolność serca rozwija się, kiedy serce jest przeciążone lub uszko-dzone. Najczęściej prowadzą do tego: choroba wieńcowa, przebyty zawał serca, nadciśnienie tętnicze, wady zastawek serca, kardiomiopa-tie, cukrzyca, otyłość, alkoholizm, chemioterapia nowotworów. Podsta-wowe podłoże choroby stanowi niedostateczna sprawność wyrzuca-nia krwi z serca lub pogorszenie elastyczności ścian komór, co ogranicza zdolność serca do napełniania krwią. Często stosowa-nym wskaźnikiem ogólnej sprawności serca jest frakcja wyrzutowa lewej komory (w skrócie LVEF lub EF) – można ją znaleźć np. w opisach

Klasa 1

Klasa 2

Klasa 3

Klasa 4

6


badań echokardiograficznych (wartość prawidłowa wynosi ponad 55%, a za istotne obniżenie uważamy najczęściej wartości poniżej 35%).

Objawy niewydolności sercaNiewydolność serca może dawać następujące objawy:

1. Obrzęki

Jeśli serce jako pompa nie przepompowuje sprawnie krwi, dochodzi do jej nagromadzenia w naczyniach żylnych. Powoduje to przesiąkanie płynu do otaczających tkanek i tworzenie obrzęków. Najczęściej pojawia-ją się na nogach (po całym dniu, w okolicy kostek, znikają/zmniejszają się po nocy). Możesz to łatwo wykryć sam – wciśnij kciuk w tkankę na kilka sekund, jeśli po oderwaniu kciuka w tkance pozostaje zagłębienie, w takim miejscu występuje obrzęk. Inna oznaka nagromadzenia płynu to powiększenie wątroby, a także prze-sięk w jamie otrzewnej. Zaburza to pracę przewodu pokarmowego – stąd brak apetytu, nudności, ból w prawym boku, wzdęcia. Możesz zauważyć, że powiększył się obwód brzucha (potrzeba popuszczania paska; spodnie lub spódnica stają się nagle za ciasne) lub, że wzrosła masa

7


ciała wskutek zatrzymania płynów.

W nocy, w pozycji leżącej poprawia się przepływ krwi w naczyniach i nadmiar płynu jest wydalany przez nerki. Jest to przyczyna częstszego oddawania moczu w zwiększonej ilości w nocy.

Skontaktuj się z lekarzem, jeśli zauważysz pojawienie się nowych lub nasilenie dotychczasowych obrzęków lub szybki przyrost masy ciała przy stabilnej diecie.

Ważne

2. Duszność

Najczęściej spowodowana utrudnio-nym odpływem krwi z płuc do serca, w skrajnych przypadkach stanowi objaw przesiąkania płynu do prze-strzeni powietrznych płuc (pęche-rzyków – obrzęk płuc) lub jam opłuc-nowych. Krótki oddech, zadyszka pojawiają się przede wszystkim przy wysiłku fizycznym. Może Cię również obudzić nagła duszność lub napad kaszlu w nocy – ulgę przynosi zwy-kle przyjęcie pozycji siedzącej lub stojącej. Lepszy sen może zapewnić więcej poduszek pod głową. Gdy choroba jest bardziej zaawansowa-na, problemy z oddychaniem mogą wystąpić nawet w spoczynku.

8


Skontaktuj się pilnie z lekarzem gdy w nocy budzi Cię duszność, jeśli Twój oddech nagle staje się coraz trudniejszy, gdy słyszysz bulgotanie w piersiach lub odkrztuszasz pienistą, różową wydzielinę.

Ważne

3. Zmęczenie

Łatwe męczenie i brak sił, nieustępujące po odpoczynku, są spowodowane tym, że na-rządy wewnętrzne nie są dosta-tecznie zaopatrywane w tlen i składniki odżywcze, a rezerwy wydolności serca są znacznie ograniczone i nie jest ono w stanie sprostać zwiększone-mu zapotrzebowaniu tkanek w trakcie wysiłku. Możesz mieć zawroty głowy, trudności z koncentracją, pamięcią, kojarzeniem, odczuwać sła-bość mięśni w czasie wysiłku lub senność po posiłku.

Skontaktuj się z lekarzem, gdy zemdlałeś lub odczuwasz silną słabość, która uniemożliwia niewielki wysiłek lub poruszanie się.

Ważne

9


Leczenie niewydolności sercaNiewydolność serca rzadko daje się w pełni wyleczyć, gdyż najczęściej wynika z trwałego uszkodzenia mięśnia serca. Zwykle jednak można skutecznie zapanować nad jej objawami i spowolnić postęp choroby, a prawidłowe, współczesne leczenie przedłuża chorym życie. Wymaga to jednak zaangażowania pacjenta, zrozumienia istoty choroby, regu-larnego przyjmowania leków i przestrzegania pewnych ograniczeń, nawet jeśli dolegliwości ustąpiły.

1. Kontrolowanie pracy serca

Codziennie mierz i zapisuj ciśnienie tętnicze, częstość pracy serca (puls czyli tętno) i wagę ciała. Dzienniczek z pomiarami przynoś na każdą wizytę i pokazuj lekarzowi.

Ważne

ciśnienie tętnicze – najlepiej mierz automatycznym (elektronicznym) aparatem z mankietem zakładanym powyżej łokcia (na ramię) i z możliwością pomiaru przy współistniejącej arytmii. Aparaty zakła-dane na nadgarstek są znacznie mniej dokładne. Postaraj się dokonać tego zakupu w aptece lub w sklepie ze sprzętem medycznym – masz wówczas pewność, że aparat został sprawdzony (posiada certyfikaty) i Twoje pomiary będą prawdziwe. Twój lekarz prowadzący dokładnie określi w jakim zakresie powinno utrzymywać się Twoje ciśnienie krwi – zapisuj te wartości!

puls (tętno) – częstość tętna w niewydolności serca jest tak samo waż-na, jak ciśnienie tętnicze, a właściwe leczenie powinno prowadzić do jej

10


zwolnienia poniżej 70 na mi-nutę. W większości przypad-ków automatyczne aparaty do mierzenia ciśnienia tętni-czego wyświetlają również tę war tość – zapoznaj się z instrukcją aparatu i znacze-niem cyfr pojawiających się na wyświetlaczu. Naucz się również samodzielnie mie-rzyć puls: Odpocznij w pozycji siedzącej co najmniej 5 min, zdejmij zegarek,

bransoletki. Ustaw swoją lewą lub prawą rękę dłonią do góry przy lekko zgiętym

łokciu. Palec wskazujący i środkowy drugiej ręki połóż na nadgarstku ręki,

na której badany będzie puls. Przyciśnij palce w rowku położonym między środkowymi ścięgnami a zewnętrzną kością (na przedłużeniu kciuka). W tym momencie powinieneś wyczuć pulsowanie tętnicy promieniowej – to jest tętno.

Policz ilość uderzeń przez 30 sekund i pomnóż otrzymaną wartość przez dwa – to jest Twoja częstość rytmu serca. Jeśli wynosi 70 na minutę lub więcej powiedz o tym lekarzowi, bo może to przemę-czyć serce – istnieje możliwość zastosowania leków, które spowol-nią rytm i pomogą sercu pracować spokojniej i bardziej wydajnie.

Spróbuj zwrócić uwagę czy puls jest miarowy (w równych odstę-pach czasu), czy rytm chaotycznie się zmienia – to ważna informa-cja dla lekarza.

W niektórych sytuacjach częstość tętna jest niższa od faktycznej częstości pracy serca, ale obserwację bardzo wolnego pulsu należy zawsze przekazać lekarzowi.

11


waga ciała – waż się regularnie (naj-lepiej codziennie rano, nie rzadziej niż raz w tygodniu) po oddaniu po-rannego moczu, przed śniadaniem, bez butów, w lekkiej bieliźnie. Szyb-ki przyrost masy ciała w ciągu 2-3 dni przy normalnej, niezmiennej diecie jest bardzo niepokojący – może świadczyć o zatrzymywaniu płynu w organizmie i grożącym zaostrzeniu wymagającym leczenia w szpitalu – nie bagatelizuj tego. Nawet jeśli jeszcze czujesz się dobrze, skontaktuj się pilnie z lekarzem!

2. Zmiany stylu życiaNajtańszy, ale najtrudniejszy krok do zrealizowania. Wymaga zdyscypli-nowania i trwałej zmiany nawyków. Wtedy Twoje codzienne życie stanie się skutecznym, naturalnym sposobem wspomagania pracy serca, co może pozwolić zmniejszyć liczbę przyjmowanych leków. Warto więc próbować!

Aktywność fizyczna

Niewydolność serca nie oznacza, że ruch jest przeciwwskazany. Wręcz przeciwnie – wysiłek fizyczny często hamuje postęp choroby, a nawet poprawia czynność serca, płuc, naczyń, wzmacnia kości i mięśnie. Oso-by aktywne fizycznie lepiej funkcjonują na co dzień, nawet jeśli badania pokazują, że ich serce jest bardzo słabe. Sport ma jeszcze jedną cudowną

12


właściwość – zwiększa wydzielanie serotoniny i endorfin, czyli natural-nych hormonów szczęścia, które poprawiają samopoczucie, zapobiega-ją depresji i napadom złego nastroju. Nie są jednak wskazane siłowe ćwiczenia fizyczne.

Pamiętaj:

Zanim rozpoczniesz regularny wysiłek fizyczny poinformuj o tym lekarza. Niekiedy na początku potrzebny jest nadzór specjalisty.

Zaplanowana aktywność nie powinna doprowadzać do nasilenia dolegliwości – np. dużej duszności, zawrotów głowy – dopasuj obcią-żenie do możliwości.

Nadzoruj wielkość wy-siłku w oparciu o po-miary tętna. Wylicz dla siebie tętno maksy-malne, tj. 220 minus Twój wiek w latach (np. masz 50 lat, Twoje tętno maksymalne to 220 minus 50 czyli 170 na minutę). Tak dobie-raj obciążenie i tempo wysiłku, żeby Twój puls nie przekroczył 70% wartości wyliczonego tętna maksymalnego i żebyś mógł swobodnie rozmawiać w trakcie ćwiczenia, nawet jeśli masz siłę na więcej.

Zwróć uwagę na zwykłe, codzienne czynności, które nawet powoli wykonywane, zapewniają aktywność fizyczną:

Zamiast windy wybieraj schody.

O ile to możliwe rezygnuj z jazdy samochodem czy autobusem na rzecz pieszej wycieczki, nawet w bardzo wolnym tempie.

13


Jeśli musisz korzystać z transportu publicznego, wysiądź jeden przy-stanek wcześniej i przejdź resztę drogi pieszo.

Parkuj daleko od miejsca, do którego zmierzasz. Dotrzyj do celu pieszo.

Odprowadzaj dzieci do szkoły.

Spaceruj z psem zamiast stać w miejscu i obserwować jak biega.

Tak zaplanuj swój czas, aby ćwiczyć regularniej kilka razy w tygodniu przez co najmniej 30 minut dzien-nie. Jednak pamiętaj, aby realnie ocenić swoje możliwości, wyzna-czyć sobie doraźne cele i stopnio-wo zwiększać czas i intensywność ćwiczeń. Jeśli brakuje Ci czasu, podziel 30-minutowe ćwiczenia na krótkie okresy, np. 3 razy po 10 minut i rozłóż je w ciągu dnia (rano, po południu, wieczorem).

Jakakolwiek aktywność fizyczna jest lepsza niż żadna!

Ważne

Najlepszą formą treningu fizycznego są ćwiczenia aerobowe, czyli takie, przy których dochodzi do przyspieszenia oddechu i bicia ser-ca. Dzięki temu do narządów dociera więcej utlenowanej krwi. Po-lecane są: spacer, marsz, pływanie, taniec, jazda na rowerze, nar-ciarstwo nizinne, ćwiczenia rozciągające. Unikaj sportów siłowych, wymagających jednostajnego napięcia mięśni, wstrzymywania

14


oddechu, gwałtownych ruchów, zrywów, np. podnoszenie cięża-rów, zapasy, biegi sprinterskie, skoki, squash.

Rozpoczynaj ćwiczenia 1-2 godzi-ny po posiłku.

Natychmiast zakończ wysiłek gdy pojawi się ból w klatce piersiowej, ciężki oddech, zawroty głowy, mroczki przed oczami, osłabienie, zimny pot.

Powstrzymaj się od intensywnego wysiłku w upalne, mroźne lub wil-gotne dni.

Aktywność fizyczna ma poprawiać Twoje samopoczucie, a nie pogarszać je.

Ważne

Przyjmowanie płynów

Jeśli objawy są bardzo nasilone (4 klasa wg NYHA – patrz Tabela 1) staraj się nie przyjmować więcej niż 1,5-2 litry płynów doustnie w ciągu doby (łącznie z herbatą, kawą, zupami, mlekiem, jogurtami i innymi płynnymi potrawami). By to ułatwić nie używaj dużych kubków, gaś pragnienie ssąc kostki lody, żuj gumę. Jeśli nadal odczuwasz silne pragnienie dokład-nie oblicz ile potrzebujesz płynów w ciągu doby wg wzoru: 30 ml płynów na każdy kilogram wagi ciała (jeśli ważysz powyżej 85 kg to 35 ml na każ-dy kilogram wagi ciała). Przy skłonności do niskiego stężenia sodu

15


(tzw. hiponatremii) postaraj się ograniczyć płyny hipotoniczne, jak woda mineralna, źródlana, wodociągowa, herbata, rozcieńczone soki owocowe czy warzywne. Zalecane są w takiej sytuacji nierozcieńczone soki owoco-we lub warzywne, lub dostępne w handlu gotowe płyny izotoniczne lub hipertoniczne - ich wybór przedyskutuj z lekarzem.

Pamiętaj, niebezpieczne jest również odwodnienie. W czasie upałów, gorączki, biegunki, wymiotów przyjmij dodatkową ilość płynów, najle-piej wzbogacanych solami mineralnymi i glukozą (gotowe preparaty do sporządzenia odpowiedniego roztworu są do kupienia w aptece). W tym czasie możesz również zmniejszyć dawkę leku moczopędnego.

Przyjmowanie sodu (soli)

Sól kuchenna (główne źródło sodu w diecie) nasila uczucie pragnienia i sprzyja zatrzymywaniu w organizmie wody, która przepełnia naczynia i obciąża serce. Gdy serce bardzo słabo pracuje, nawet niewielkie zatrzymanie płynu w ustroju może zaostrzyć objawy.

Nie zalecamy obecnie restrykcyjnego ograniczenia soli kuchennej, ale normalna dieta w Polsce zawiera jej znacznie więcej niż potrzeba. Więk-szość gotowych, prze-tworzonych produktów jest intensywnie solona. Źródłem sodu jest nie tyl-ko sól kuchenna, ale rów-nież wiele konserwantów i dodatków smakowych. Dla osób z ciężką niewy-dolnością serca jest to zbyt wiele.

16


Pamiętaj, jeśli objawy są nasilone (3 lub 4 klasa wg NYHA):

Nie dosalaj potraw, nie trzymaj solniczki w łatwo dostępnym miejscu.

Gotuj potrawy bez soli, dla poprawy smaku dodawaj ziół, zrezygnuj z gotowych przypraw (najczęściej zawierają sól!).

Unikaj wędlin, wędzo-nych ryb, żółtych serów, gotowych, puszkowa-nych produktów, a szcze-gólnie ich zalewy, zup i sosów w proszku.

Wyeliminuj z diety po-karmy fast-food, chipsy, paluszki, krakersy, solo-ne orzeszki.

Naucz się zwracać uwa-gę na zawartość sodu w danym produkcie i wybieraj te z najmniejszą ilością (np. wodę mineralną o niskiej zawartości sodu).

Zwróć uwagę na leki kupowane bez recepty – unikaj tych, które w swoim składzie mają węglan sodu.

Wraz z lekarzem rozważ wprowadzenie zamienników soli – tzw. soli dietetycznej niskosodowej.

Unikaj jedzenia poza domem – nie masz kontroli nad zawartością soli w przygotowanym posiłku, ostatecznie wybieraj wówczas potrawy zawierające dużo świeżych owoców lub warzyw.

17


Stężenie sodu we krwi nie odzwierciedla jego ilości w organizmie. Niskie stężenie sodu nie oznacza, że masz przyjmować słone pokarmy!

Ważne

Palenie papierosów

Niezależnie od wyjściowej przyczyny niewydolności serca palenie papierosów dodatkowo uszkadza mięsień sercowy i naczynia. Wdychany dym tyto-niowy nasyca krew substancjami szkodli-wymi dla serca i tętnic oraz zmniejsza w niej zawartość tlenu - więc niedokrwio-ne narządy otrzymują go jeszcze mniej. Częsta przyczyna niewydolności serca, choroba wieńcowa, może ulec gwałtow-nemu zaostrzeniu wskutek palenia. Papie-ros zwiększa też ryzyko arytmii, co może prowadzić nawet do zatrzymania pracy serca. Wówczas, jeśli natychmiast nie otrzymasz pomocy, po kilku minutach następuje śmierć. Zwalczaj nałóg palenia również w swoim otoczeniu - palenie bier-ne jest też dla Ciebie szkodliwe.

Jeśli palisz papierosy to Twoje złe samopoczucie może utrzymywać się pomimo intensywnego leczenia. Nie będziesz widział spodziewanych efektów terapii. Znacznie zwiększasz również ryzyko własnego, niespodziewanego zgonu.

Ważne

18


Alkohol

Nieprawdą jest, że alkohol poprawia krążenie. Jest trujący dla komó-rek mięśnia serca, wywołuje zwyrodnienie jego włókien i otłuszcze-nie. Osłabia to siłę skurczu serca, pogarsza jego wydolność i sprzyja groźnej arytmii. Alkohol może również uszkadzać wyściółkę naczyń krwionośnych (śródbłonek) i powodować groźne skoki ciśnienia tęt-niczego.

Jeżeli uszkodzenie Twojego serca spowodował alkohol – jest on bezwzględnie zabroniony w każdej ilości i pod każdą postacią!

Ważne

W pozostałych przypadkach dopuszczalne jest okazjonalne spożycie alkoholu – nie więcej niż kieliszek wina lub 0,25 litra piwa lub mała miarka - 25 ml alkoholu wysokopro-centowego (odpowiada to 10 ml czystego alkoholu dziennie). Dla mężczyzn dopuszczalne spożycie jest nieco wyższe – ale nie więcej niż dwukrotnie.

Sen

Osoby z niewydolnością serca często budzą się zmęczone. Mogą do tego prowadzić trudności z zasypianiem lub częste budzenie się w nocy z powodu duszności, kaszlu lub po-trzeby oddania moczu.

19


Pamiętaj:

zarezerwuj minimum 8 godzin na odpoczynek nocny

unikaj wieczornych drzemek i obfitych posiłków

używaj dodatkowych poduszek pod głowę

nie przyjmuj leków moczopędnych na noc – chyba że lekarz tak zaleci

utrzymuj temperaturę w sypialni 18-20ºC

leki nasenne stosuj tylko po nadzorem lekarza

rzuć palenie papierosów i unikaj alkoholu

walcz z otyłością

Jeśli Twój partner lub osoba, która z Tobą śpi mówi, że chrapiesz i/lub masz momentu bezdechu we śnie – podziel się tymi uwagami z lekarzem. Może to być objawem poważnych zaburzeń oddychania, którym można zaradzić, a Ty poczujesz się wtedy lepiej.

Ważne

Praca zawodowa

Osoby z niewydolnością serca mogą wykonywać pracę zawodową odpo-wiednio do swoich możliwości. Pozwala to zachować dobrą kondycję psy-chiczną i fizyczną. Nie ma przeciwwskazań do wykonywania szeregu zawodów, o ile nie powodują one zbytniego obciążenia fizycznego lub nie wiążą się z nadmiernym stresem. W każdym przypadku konieczna jest uprzednia konsultacja lekarza. Porozmawiaj o swojej chorobie również z przełożonym – czasami niewielkie zmiany organizacyjne zagwarantują Ci komfort zawodowy.

20


Pomimo choroby możesz być wydajnym pracownikiem w równym stopniu jak osoby zdrowe. Staraj się jak najdłużej zachować swoją aktywność zawodową, ale licz się z tym, że może być konieczna zmiana charakteru pracy lub zakresu obowiązków.

Ważne

Szczepienia

Ostre infekcje mogą być przyczyną zaostrzeń niewydolności serca wymagających pobytu w szpitalu, innych groźnych powikłań, a nawet zagrożenia życia. Najlepszym sposobem zapobiegania są szczepienia. Co roku, wczesną jesienią, bardzo zalecane jest zaszczepienie się prze-ciwko grypie. Celowe jest również szczepienie przeciwko pneumoko-kom powodującym zapalenia płuc.

W Twoim stanie ryzyko infekcji znacznie przewyższa ryzyko zależne od szczepienia. Nie wahaj się, zabezpiecz się, wybierz szczepienia!

Ważne

Podróże

Niewskazane są wyjazdy do miejsc położonych w ekstremalnych warun-kach geograficznych lub klimatycznych – na dużych wysokościach (>1500 m n.p.m) oraz do miejsc bardzo ciepłych lub o dużej wilgotności. O ile to możliwe należy także skrócić czas podróży. Lepsze są krótko-trwałe podróże lotnicze niż długotrwałe innymi środkami transportu. W kabinie samolotu panuje jednak niższe ciśnienie tlenu i warto o takiej

21


podróży porozmawiać z lekarzem. Uni-kaj długotrwałego unieruchomienia, często wstawaj, pochodź, a nawet w pozycji siedzącej napinaj i rozluźniaj mięśnie łydek. Niekiedy lekarz może za-lecić założenie na czas podróży specjal-nych, medycznych podkolanówek o stopniowanym ucisku. W podróż za-bierz ze sobą kserokopię dokumentacji medycznej (karty wypisowe), spis obec-nie przyjmowanych leków i aktualne dawkowanie, a także odpowiedni zapas leków – w innych krajach możesz mieć kłopoty z ich nabyciem.

W torbę podręczną spakuj pełen zestaw leków na 2-3 dni – gdyby zgubił się Twój bagaż nie zostaniesz bez leków.

Ważne

Podczas stosowania niektórych leków (np. amiodaron) mogą wystąpić zmiany skórne pod wpływem działania promieni słonecznych. Szczególnie ważne jest wówczas częste stosowanie kremów z wysokim filtrem UV. Weź również pod uwagę potrzebę modyfikacji ilości przyjmowanych płynów w zależności od klimatu.

Kontakty seksualne

Współżycie z partnerem nie jest przeciwwskazane. Może jednak wyma-gać wzajemnego dostosowania się do Twojej wydolności fizycznej, tak

22


abyś nie odczuwał w czasie współżycia duszności, bólu w klatce piersio-wej czy kołatania serca.

Pamiętaj:

Jeśli objawy niewydolności serca są bardzo nasilone (np. występują w spoczynku lub przy najmniejszym wysiłku) ogranicz zupełnie kon-takty seksualne.

Problemy z podnieceniem seksualnym lub potencją mogą być zwią-zane z przyjmowanymi lekami na serce. Należy porozmawiać o tym z lekarzem – samodzielnie nie odstawiaj żadnych leków!

Nim zażyjesz lek wspomagający potencję (również sprzedawany bez re-cepty) skonsultuj się z lekarzem – mogą istnieć do niego przeciwskazania.

Ciąża

Ciąża może znacznie nasilić niewydolność serca i stanowić zagrożenie dla życia kobiety i dziecka. Ponadto niektóre leki podawane w niewydolności serca są przeciwwskazane w ciąży. W związku z tym decyzja o ciąży musi być zawsze podjęta świadomie, po konsultacji z lekarzem.

Nastrój

Depresja to konkretna, odrębna choroba, która jednak dodatkowo po-garsza samopoczucie i rokowanie w niewydolności serca. Nie ukrywaj przygnębienia, zrezygnowania, lęku, czarnych myśli – naucz się mówić o swoich emocjach tak jak mówisz o innych dolegliwościach. Jeśli lekarz będzie widział potrzebę konsultacji z psychologiem lub psychiatrą – zgódź się. Niekiedy wystarczy rozmowa ze specjalistą. W bardziej nasi-lonych objawach można zastosować nowoczesne leki przeciwdepresyj-ne, skuteczne i bezpieczne dla serca.

23


Leki na serce nie wyleczą depresji. Potrzebna jest pomoc specjalisty.

Ważne

3. Leczenie farmakologiczneZmiana stylu życia, choć bardzo ważna, zwykle nie jest wystarczająca, aby usunąć objawy niewydolności serca. Niezbędne do tego są leki. Zaakceptuj, że tabletki trzeba przyjmować regularnie do końca życia.

Najlepsze efekty daje leczenie przyczyny niewydolności serca, ale nie zawsze jest to możliwe. Zawsze można jednak wspomagać osłabione serce i poprawiać krążenie. Celem leczenia jest przedłużenie Twojego życia i poprawa jego jakości. Poprawę odczujesz już po kilku tygo-dniach, ale początkowy okres włączenia typowych leków może wiązać się z krótkotrwałym obniżeniem kondycji. Twój lekarz powinien uprze-dzić Cię o takiej możliwości. Ważne, abyś nawet w takim przypadku nie rezygnował z leczenia, bo najdalej po kilkunastu dniach Twój oddech sta-nie się łatwiejszy, obrzęki mniejsze, będziesz miał więcej siły, Twoja wydol-ność poprawi się. Nawet jeśli objawy zupełnie ustąpią leki trzeba nadal przyjmować, bo Twoje serce nieustannie potrze-buje wsparcia, a ich zaży-

24


wanie przedłuża życie! Ewentualne zmiany w leczeniu zawsze przedys-kutuj z lekarzem.

Osoby, które stosują leki zgodnie z zaleceniami żyją dłużej i lepiej. Nie odstawiaj leków nawet jeśli czujesz się już zupełnie dobrze!

Ważne

Poinformuj lekarza prowadzącego o wszystkich lekach, które przyjmu-jesz – również tych na inne choroby od innych specjalistów, nawet jeśli zażywasz je tylko okresowo. Może być potrzeba zamiany niektórych pre-paratów na takie, które są bezpieczne dla serca i nie kłócą się z lekami kardiologicznymi. Unikniesz tego, jeśli każdemu lekarzowi zlecającemu Ci jakiekolwiek leki będziesz mówił, że masz niewydolność serca.

Nie lecz się sam. Nawet popularne, dostępne bez re-cepty leki czy su-plementy mogą pogarszać wydol-ność serca i nasi-lać objawy. Jeśli zauważysz jakie-kolwiek nieko-rzystne efekty po rozpoczęciu przyj-mowania nowego leku lub po zmia-nie dawki koniecz-

nie powiedz o tym lekarzowi. Dotyczy to także możliwych objawów niepo-żądanych, powodowanych niezbędnymi w Twojej chorobie lekami. Nigdy samodzielnie nie przerywaj leczenia!

25


W leczeniu niewydolności serca zwykle stosuje się następujące grupy leków:

inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę(leki o nazwie międzynarodowej kończącej się na „-pril”) – poprawiają stan serca, naczyń, chronią przed nieodwracalną, niekorzystną prze-budową w układzie krążenia i przedłużają życie u chorych z niewy-dolnością serca! Bardzo rzadko powodują jako działanie niepożądane napadowy obrzęk tkanek (np. twarzy, jamy ustnej). Należy wtedy pil-nie szukać pomocy lekarskiej, a zażywanie tej grupy leków nie jest możliwe. Zwróć uwagę, czy od momentu włączenia tych leków nie pojawia się nasilony suchy kaszel. Powiedz o tym lekarzowi. Możesz wówczas mieć zlecony lek z grupy antagonistów receptora angio-tensynowego (leki o nazwie międzynarodowej kończącej się na „-sar-tan”), o podobnym działaniu, ale bez ryzyka kaszlu. Lekarz zapisujący te grupy leków powinien okresowo kontrolować stężenie potasu i kreatyniny (wskaźnik funkcji nerek) we krwi.

beta-blokery(leki o nazwie międzynarodowej kończącej się na „-olol”) – zmniejszają wysiłek serca, poprawiają jego parametry wydolnościowe, chronią przed groźną arytmią i również przedłużają życie w niewydolności serca! Posze-rzone, rozciągnięte serce stopniowo poprawia swoją geometrię. W czasie każdego skurczu krew efektywniej jest wyrzucana do narządów. Czasami Twoje serce może reagować nadmiernym zwolnieniem rytmu serca – zwróć na to uwagę i poinformuj lekarza jeśli Twój puls będzie mniejszy niż 50 uderzeń na minutę. Nie zawsze stanowi to zagrożenie, a większość pacjentów z niewydolnością serca bardzo źle znosi szybki rytm serca. Nie powinien on przekraczać 70 uderzeń na minutę. Beta-blokery mogą przez pierwsze tygodnie po włączeniu przejściowo pogarszać kondycję i nasilać uczucie zmęczenia – nie zmienia to faktu, że ich przewlekłe sto-sowanie należy do najważniejszych elementów leczenia.

26


antagoniści receptora aldosteronowegoW tej grupie znajdziemy dwie substancje: starszy spironolakton i nowszy eplerenon. Leki te przeciwdziałają utracie potasu przez ner-ki, chronią przed przerostem, włóknieniem i przebudową serca oraz przed uszkodzeniem tętnic. W ten sposób przyczyniają się do wydłu-żenia życia przy niewydolności serca! Spironolakton może powodo-wać powiększenie i ból piersi u mężczyzn, co w przypadku eplereno-nu stwierdza się bardzo rzadko. Obydwa zaś leki, mogą powodować niepożądane efekty pod postacią pogorszenia funkcji nerek i wzrostu stężenia potasu we krwi. Z tego powodu stosowanie tych leków wy-maga okresowych badań laboratoryjnych krwi. W przypadku inten-sywnych: biegunki lub wymiotów, szczególnie utrzymujących się dłu-żej niż 1 dzień, wstrzymaj przyjmowanie tych leków i skontaktuj się z lekarzem.

iwabradynaNowoczesny lek, który zwalnia rytm i w ten sposób zmniejsza obciąże-nie serca. Jest bezpieczny dla innych narządów i bardzo dobrze tolero-wany (najczęstsze działanie niepożądane to błyski przed oczami na początku leczenia), ale skuteczny tylko przy miarowym rytmie serca (tzw. rytmie zatokowy). Jeśli Twój puls w większości pomiarów wynosi 70 lub więcej uderzeń na minutę – powiedz o tym lekarzowi. Włączenie iwabradyny jest wtedy podstawową drogą dalszego leczenia.

diuretyki (leki moczopędne)Wspomagają nerki w eliminowaniu nadmiaru płynu z organizmu, co przy-nosi ulgę sercu. Najskuteczniej zwalczają obrzęki i poprawiają oddech. Z reguły są dobrze tolerowane, ale nierozważnie stosowane mogą dawać poważne działania niepożądane. Niektóre z nich powodują utra-tę potasu, który zapewnia równowagę elektryczną w sercu, w mię-śniach i w układzie nerwowym. Jego niedobór daje słabość i kurcze mięśni, kołatanie serca, a nawet grozi zapaścią.

27


Pamiętaj:

Wiele owoców i warzyw jest bogatym źródłem potasu, np. banany, pomarańcze, grejpfruty, brzoskwinie, czarne porzeczki, ziemniaki, pomi-dory, brukselka. Je-śli masz za mało potasu we krwi sto-suj często te pro-duk t y w swojej kuchni.

Niektóre preparaty tzw. soli niskosodo-wej są bogatym źródłem potasu.

Jeśli Twoja dieta nie jest wystarcza-jąca do pokrycia strat potasu lekarz może zalecić przyjmowanie preparatów zawierają-cych potas lub przeciwdziałających utracie potasu przez nerki. Ale nadmiar potasu w organizmie jest również groźny, może nawet do-prowadzić do zatrzymania pracy serca i do śmierci. Nie przyjmuj żad-nych leków, nawet witamin i suplementów kupowanych bez recepty, jeśli nie przedyskutowałeś tego wcześniej z lekarzem. Te preparaty mogą dodatkowo podwyższać poziom potasu w Twoim organizmie.

Nieoczekiwany przyrost masy ciała ponad 2 kg w ciągu 3 dni, nasilenie obrzęków lub duszności – to moment kiedy trzeba zwiększyć dawkę leku moczopędnego. Na początku rób to po konsultacji z lekarzem. Przekonasz się, że często uchroni Cię to przed leczeniem w szpitalu.

Większość ogólnie dostępnych leków przeciwbólowych (tzw. NLPZ – Niesteroidowe Leki Przeciw Zapalne) pogarsza funkcję nerek i hamuje

28


działanie leków moczopędnych. Powstaje mniej moczu, płyn groma-dzi się w organizmie i daje obrzęki. Twój stan może ulec poważnemu pogorszeniu. Jeśli musisz stosować leki przeciwbólowe wybieraj paracetamol. W razie silniejszych bólów potrzebne będą leki wyda-wane na receptę (np. tramadol).

Digoksyna – stosowana w celu zwiększenia siły skurczu serca i zwol-nienia częstości jego rytmu. Przydatna szczególnie wtedy, gdy wystę-puje skłonność do szybkiej pracy serca, szczególnie w arytmii - migo-taniu przedsionków. Efekt leczniczy zapewniają małe dawki tego leku. Łatwo jest go przedawkować – objawy zatrucia to nudności, wymioty, bóle głowy, zaburzenia widzenia, zbyt wolny (<50/min) lub zbyt szybki (>100/min) puls.

Leki obniżające krzepliwość krwi – jeśli u podłoża niewydolności ser-ca leży choroba wieńcowa najczęściej stosowany jest kwas acetylosali-cylowy (aspiryna) w małych dawkach. Niekiedy jednak przepisywane są silniejsze leki – doustne leki przeciwzakrzepowe (doustne antyko-agulanty). Najczęściej są potrzebne, gdy lekarz rozpozna powikłanie niewydolności serca jakim jest migotanie przedsionków. Odczuwa się je jako zmianę pracy serca na niemiarową, chaotyczną i zwykle począt-kowo przyspieszoną. Sytuacja taka wymaga pilnej modyfikacji leczenia. Dawkowanie leków przeciwzakrzepowych jest ustalane indywidualnie dla każdego pacjenta. Niektóre z nich (acenokumarol, warfaryna) nie mają standardowej dawki i wymagają bezwzględnie reularnego kon-trolowania we krwi tzw. wskaźnika INR. W większości przypadków jego pożądana wartość mieści się między 2 a 3, powinien jednak zawsze precyzyjnie określić ją lekarz prowadzący.

Im wyższa wartość INR tym mniejsza jest krzepliwość krwi.

Ważne

29


Leki te bywają „kapryśne” i może dochodzić do nagłej zmiany siły ich działania wskutek różnych czynników, najczęściej diety, alkoholu i innych leków. Wymaga to wówczas pilnej modyfikacji dawkowania – koniecznie poinformuj lekarza o zmianach w diecie lub w przyjmowa-nych lekach (nawet tych bez recepty czy doraźnie) w ciągu ostatnich dni.

Ponieważ krzepliwość krwi jest obniżona możesz spodziewać się: prze-dłużającego się krwawienia po skaleczeniu, po zacięciu się przy gole-niu, krwawienia z dziąseł przy myciu zębów, siniaczenia po niewielkich urazach, obfitego miesiączkowania.

Natychmiast skontaktuj się z lekarzem jeśli stwierdzisz obecność krwi w stolcu (lub jest on smolisto-czarny), wymiocinach (lub są one jak fusy od kawy), moczu, plwocinie, jeśli nie możesz zatamować krwawienia z nosa bądź wystąpił gwałtownie narastający, inny niż zwykle ból głowy, osłabienie siły kończyn, zaburzenia mowy i widzenia.

Ważne

Obecnie dostępne są również nowoczesne doustne leki przeciwkrzepli-we (dabigatran, leki o nazwie międzynarodowej kończącej się na „-ksa-ban”), których dawkowanie jest stałe i nie wymaga kontroli krwi. Pamię-taj jednak, że leki te również zwiększają skłonność do krwawienia. Licz się również z wysoką ceną tych preparatów – wybór leku musi być wspólną decyzją pacjenta oraz lekarza i uwzględniać konieczność jego wieloletniego, regularnego zażywania.

4. Leczenie zabiegoweNiekiedy niewydolność serca wymaga przeprowadzenia zabiegów kar-diologicznych lub chirurgicznych:

30


Wszczepienie urządzeń elektrycznych (stymulatorów/rozruszni-ków serca) – gdy Twój własny układ elektryczny serca nie funkcjonuje prawidłowo, wówczas wszczepiony kardiostymulator przywraca wła-ściwy rytm. Niekiedy potrzebny jest rozrusznik resynchronizujący zwany również dwukomorowym lub CRT, który porządkuje skurcz ser-ca. Za pomocą odpowiednio dobranych impulsów elektrycznych przy-wraca on zsynchronizowany, równoczesny skurcz obu komór serca, co zwiększa jego wydajność. Inny rodzaj wszczepianego urządzenia elektrycznego to kardiowerter-defibrylator (tzw. ICD), który nie-ustannie monitoruje pracę serca i w razie wystąpienia arytmii zagraża-jącej życiu natychmiast reaguje. Najłagodniejszą formą interwencji jest stymulacja impulsami wysyłanymi w dokładnie obliczonych momen-tach. Taka stymulacja antyarytmiczna przerywa ponad 90% epizodów groźnej arytmii. Impulsy wysyłane podczas stymulacji nie są bolesne, a większość chorych w ogóle ich nie odczuwa. Jeśli stymulacja anty-arytmiczna nie przerywa arytmii, ICD wysyła pojedynczy, silny impuls prądu, zwany wstrząsem (szokiem) elektrycznym. Taki wariant terapii stanowi jednak rozwiązanie wyjątkowe. Wstrząs elektryczny możesz odczuć jako silne, a nawet bolesne uderzenie w klatkę piersiową. Może dojść do odruchowego skurczu mięśni klatki piersiowej i ramion.

Pamiętaj:

To zaburzenia rytmu są groźne, nie zaś interwencja kardiowertera--defibrylatora. Wstrząs elektryczny, choć nieprzyjemny, pozwala prze-zwyciężyć krytyczny stan zagrożenia życia.

Nie zostajesz naładowany elektrycznie w wyniku zadziałania ICD – nie wyrządzisz krzywdy komuś, kto dotyka Cię (np. trzyma za rękę) w chwili wstrząsu elektrycznego.

Noś zawsze przy sobie kartę (paszport) wszczepionego stymulatora.

Jeśli musisz poddać się operacji, powiedz lekarzom, że masz stymulator.

31


Różne zabiegi medyczne mogą wpływać na jego działanie. Szczegól-nie niebezpieczne są silne magnesy, takie jakie stosowane są w ma-gnetycznym rezonansie jądrowym. Mogą trwale uszkodzić stymula-tor.

Systemy zabezpieczeń przed kradzieżą (bramki) zainstalowane w wej-ściach i wyjściach sklepowych nie stanowią zagrożenia. Przechodź jednak przez nie szybkim krokiem, bez zatrzymywania się.

Możesz używać bez ograniczeń elektrycznego sprzętu domowego, np. telewizora, komputera, kopiarki, faksu, telefonu bezprzewodowego, kuchenki mikrofalowej, itp.

Możesz korzystać z te-lefonu komórkowego. Zaleca się jednak, aby zachować odległość co najmniej 15 cm od miejsca wszczepienia stymulatora (nie noś telefonu w kieszeni na piersi po tej stronie).

Możliwość prowadze-nia samochodu zależy od Twojego stanu zdrowia, a nie od rodzaju wszczepionego stymula-tora. Porozmawiaj na ten temat z lekarzem.

Kardiowersja – zabieg wykonywany w szpitalu w krótkim uśpieniu dożylnymi lekami, polegający na przerwaniu nowo wykrytej arytmii impulsem elektrycznym. Jest bezpieczny po prawidłowym przygoto-waniu przez kardiologa, może znacząco zmniejszyć objawy zależne od zaburzeń rytmu, zwykle migotania lub trzepotania przedsionków.

32


Ablacja – to zabieg zniszczenia („wypalenia”) szlaku elektrycznego w ser-cu, w celu pozbycia się lub złagodzenia arytmii. Nie ma potrzeby otwie-rania klatki piersiowej. Niezbędne elektrody wewnątrzsercowe wprowa-dza się przez naczynia udowe. Bezpośrednio przed ablacją wykonuje się badanie elektrofizjologiczne mające na celu określenie rodzaju arytmii i dokładne zlokalizowanie miejsca jej powstawania. Ablacja jest bardzo skuteczna, ale na pełny efekt trzeba czasami dłużej poczekać. Niekiedy zachodzi potrzeba wykonywania kilku kolejnych zabiegów.

Jeśli niewydolność serca jest spowodowana istotnymi zwężeniami w tętnicach wieńcowych wówczas poprawienie ukrwienia serca może przynieść trwałą poprawę. Zależnie od lokalizacji i rozległości zmian (określanych w koronarografii) oraz chorób współistniejących wykonuje się przezskórne poszerzenia tętnic cewnikiem balono-wym (PCI), zwykle z implantacją metalowego rusztowania (stentu) bądź chirurgicznie wszczepia się pomosty aortalno-wieńcowe (baj-pasy, CABG) omijające krytyczne zwężenia.

W przypadku znacznego uszkodzenia zastawek serca można poddać je operacyjnej plastyce lub wymianie na sztuczną. Coraz częściej możliwe jest również przezskórne wszczepienie/naprawa zastawki (drogą naczyń), bez konieczności otwierania klatki piersiowej.

Jeśli wszystkie sposoby leczenia niewydolności serca okażą się nie-skuteczne, możesz wymagać przeszczepienia serca. Zabieg ten znacznie poprawia komfort życia i rokowanie u pacjentów z ciężkimi objawami, wiąże się jednak z dożywotnią intensywną terapią chro-niącą przed odrzuceniem przeszczepionego serca wraz z jej powikła-niami (m.in. zakażenia, nowotwory złośliwe, niewydolność nerek). Decyzja o jego wykonaniu jest zawsze trudna i musi być podjęta przez ośrodek specjalistyczny.

W oczekiwaniu na przeszczep serca lub gdy nie można go wykonać a objawy są bardzo nasilone mimo pełnego leczenia, kardiochirurg

33


niekiedy wszczepia urządzenie do wspomagania czynności serca (LVAD, BiVAD). Nie jest to jednak pełnosprawne, nowe serce, a kryteria kwalifikacji do tego zabiegu są bardzo zaostrzone.

PodsumowanieJeśli chorujesz na niewydolność serca: Musisz rozumieć swoją chorobę, która jest poważna, ale daje się sku-

tecznie kontrolować – Twój lekarz pomoże Ci wyjaśnić wątpliwości.

Powinieneś być w stałym kontakcie z lekarzem prowadzącym.

Mierz codziennie i zapisuj ciśnienie tętnicze, częstość tętna i wagę ciała aby przekazać te pomiary lekarzowi na najbliższej wizycie.

Zażywaj regularnie przepisane leki, nie dopuszczając do ich przerwa-nia; niektóre z nich wymagają kontrolnych badań krwi.

Pamiętaj nazwy i dawki przyjmowanych leków oraz noś przy sobie listę aktualnie przyjmowanych leków i ich dawkowanie.

Zapytaj lekarza, czy zastosowanie nowych leków (np. przeciwbólo-wych, czy na przeziębienie) nie wpłynie na skuteczność dotychczas stosowanych lub na zaostrzenie niewydolności serca.

Bądź gotowy na leczenie zabiegowe i chirurgiczne – możne znacznie poprawić Twój stan.

Bądź aktywny fizycznie, w stopniu zależnym od nasilenia objawów choroby.

Zdrowo się odżywiaj.

Nie pal papierosów, wyeliminuj lub ogranicz alkohol.

34


Data Masa ciała Ciśnienie krwi Częstość rytmu serca (tętno)

Data Masa ciała Ciśnienie krwi Częstość rytmu serca (tętno)

36


W ramach serwisu edukacyjnego dla pacjentów

"Servier w Trosce o Twoje Zdrowie"dostępne są poradniki i dzienniczki

z zakresu:

diabetologii hipertensjologii kardiologii

neurologii osteoporozy psychiatrii

WIĘCEJ INFORMACJI NA:www.dbajoserce.plwww.forumprzeciwdepresji.plwww.wygrajzcukrzyca.pl

www.servier.pl

Firma Servier organizuje bezpłatne akcje edukacyjno-pro�laktyczne:

Servier dla Serca, Forum Przeciw Depresji, Servier przyjaciel w cukrzycy.

Poradnik dla pacjentów - servier.pl · ciśnienie tętnicze – najlepiej mierz automatycznym...

Documents

Transcript of Poradnik dla pacjentów - servier.pl · ciśnienie tętnicze – najlepiej mierz automatycznym...