8/19/2019 Płuca_Chorostowska-Wynimko

1/2

www.pneumonologia.viamedica.pl

ARTYKUŁ REDAKCYJNY 

165

Adres do korespondencji:Adres do korespondencji:Adres do korespondencji:Adres do korespondencji:Adres do korespon dencji: prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko, Samodzielna Pracownia Diagnostyki Molekularnej i Immunologii, Instytut Gruźlicyi Chorób Płuc, ul. Płocka 26, 01–138 Warszawa

Praca wpłynęła do Redakcji: 21.02.2011 r.Copyright © 2011 Via MedicaISSN 0867–7077

Joanna Chorostowska-Wynimko

Samodzielna Pracownia Diagnostyki Molekularnej i Immunologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w WarszawieKierownik: prof. dr hab. n. med. J. Chorostowska-Wynimko

Płuca nie są samotną wyspą — współczesne spojrzeniena choroby układu oddechowego

No lung is an island — the current view on respiratory disorders

Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 3: 165–166

Badania prowadzone w ostatnich latach nad

mechanizmami rozwoju i progresji chorób układu

oddechowego, ale też nowoczesne i coraz bardziej

wyrafinowane technologie skutecznie umożliwia-

jące wgląd w strukturę płuc lub mikrokosmos ko-

mórek i tkanek stały się motorem kluczowych

zmian we współczesnych poglądach na procesy,

które w ostatecznym rozrachunku kształtują obraz

kliniczny i dolegliwości, z powodu których pacjentposzukuje porady pulmonologa. Wprawdzie sys-

tem podyplomowego kształcenia sprzyja wąskiej

specjalizacji lekarskiej ukierunkowanej na po-

szczególne narządy i układy, jednak wnioski wy-

nikające ze wspomnianych prac badawczych, ale

również analizy kliniczne i własne obserwacje le-

karzy praktyków coraz wyraźniej wskazują na ogól-

noustrojowy charakter wielu chorób płuc, postrze-

ganych dotąd w mniejszym lub większym stopniu

jako patologia ograniczona do układu oddechowe-

go. Charakter ogólnoustrojowy przypisuje się obec-

nie zarówno ostrym, jak i przewlekłym chorobom

de facto pochodzenia płucnego. Przewlekła obtu-

racyjna choroba płuc (POChP) wedle aktualnej wie-

dzy jest nie tylko schorzeniem obejmującym pęche-

rzyki i oskrzela. Wiadomo, że przewlekłe ogólno-

ustrojowe zapalenie, którego cechy są obecne

u większości chorych na POChP, skutkuje zmiana-

mi między innymi w obrębie mięśni oddechowych

(atrofia) oraz komórek śródbłonka naczyniowego,

co z kolei wpływa na zwiększone ryzyko rozwoju

chorób układu sercowo-naczyniowego [1]. Ogólno-

ustrojowe oddziaływanie ostrego stanu zapalnego,

jakim jest zapalenie płuc, wydaje się oczywiste.

Znacznie mniej wagi przywiązuje się do pozana-

rządowego wpływu guza nowotworowego rozwi-

jającego się miejscowo w płucach. Oba zagadnie-

nia, choć w zupełnie odmiennym ujęciu, analizo-

wali autorzy prac oryginalnych publikowanychostatnio w „Pneumonologii i Alergologii Polskiej”.

Urbaniak i wsp. ocenili wybrane parametry stanu

zapalnego, miejscowego i systemowego w dwóch

grupach — chorych na pozaszpitalne zapalenie

płuc oraz chorych na zapalenie płuc współistnie-

jące z rakiem płuca [2]. Porównując stężenie wol-

nych rodników tlenowych (H2O2), cytokin proza-

palnych (TNF- a, tumor necrosis factor a ) i czynni-

ków wzrostu (VEGF, vascular endothelial growth

 factor ) we krwi obwodowej i kondensacie powie-

trza wydychanego autorzy wykazali istnienie istot-

nych różnic między badanymi grupami. O ile sys-

temowe, mierzone w próbkach krwi obwodowej

stężenie badanych cytokin było istotnie wyższe

u chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc, to

w materiale pochodzącym bezpośrednio z układu

oddechowego sytuacja była dokładnie odwrotna.

Stężenia badanych markerów w kondensacie po-

wietrza wydychanego były znacząco większe

w grupie ze współistniejącym zapaleniem płuc i ra-

8/19/2019 Płuca_Chorostowska-Wynimko

2/2

Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 3, strony 165–166

166 www.pneumonologia.viamedica.pl

na POChP program kompleksowej fizjoterapii pul-

monologicznej, oceniając równocześnie jej wpływ

na aktywność lokalnego procesu zapalnego w dro-

gach oddechowych przez monitorowanie stężenia

IL-8 w plwocinie indukowanej [4]. Po 3 tygodniach

rehabilitacji stężenie IL-8, cytokiny prozapalnej

o silnym działaniu chemotaktycznym i aktywującym

wobec komórek odczynu zapalnego, uległo znaczą-

cemu obniżeniu u wszystkich chorych, jednak

w szczególnym stopniu u tych, którzy wyjściowo

prezentowali najwyższe stężenia IL-8 w indukowa-

nej plwocinie. Autorzy potwierdzili więc, że reha-

bilitacja jest faktycznie bardzo ważnym z klinicz-

nego punktu widzenia narzędziem terapeutycznym

w leczeniu POChP. Jednocześnie jednak wykaza-

li, że działania na poziomie ogólnoustrojowym

mogą w istotny sposób modyfikować również ak-

tywność miejscowego stanu zapalnego.

Wymieniając kolejne wątpliwości i praktycz-

ne implikacje wynikające z systemowego oddzia-

ływania chorób układu oddechowego, należałoby

też dopuścić możliwość, że w istocie sytuacja

przedstawia się wprost przeciwnie. Może to cho-

roba płuc jest głównym co prawda, ale lokalnym

przejawem uogólnionej patologii? U części chorych

na POChP nie obserwuje się objawów zapalenia sys-

temowego, u innych z kolei utrzymuje się ono mimo

zaprzestania palenia i istotnej poprawy obrazu kli-

nicznego w zakresie układu oddechowego [5].

Aby roztrzygnąć powyższe dylematy, potrzeb-na jest bardziej szczegółowa wiedza na temat me-

chanizmów odpowiedzialnych za ścisłe zależno-

ści niewątpliwie istniejące między zapaleniem sys-

temowym i miejscowym w płucach. Ich wyjaśnie-

nie pozwoli nie tylko efektywnie zapobiegać po-

zapłucnym powikłaniom chorób płuc, ale również

skuteczniej leczyć pacjentów.

Piśmiennictwo1. Wouters E.F.M., Reynaert N.L., Dentener M.A., Vernooy J.H.J.

Systemic and local inflammation in asthma and chronic ob-structive pulmonary disease. Proc. Am. Thorac. Soc. 2009; 6:638–647.

2. Urbaniak A., Zięba M., Zwolińska A. i wsp. Porównanie wy-branych parametrów lokalnego i systemowego stanu zapalnegou chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc i zapalenie płucwspółistniejące z rakiem płuca. Pneumonol. Alergol. Pol. 2011;79: 90–98.

3. Noguera A., Batle S., Miralles C. i wsp. Enhanced neutrophilresponse in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax2001; 56: 432–437.

4. Szczegielniak J., Bogacz K., Łuniewski J., Majorczyk E., Tukien-dorf A., Czerwiński M. Wpływ fizjoterapii na stężenie interleu-kiny 8 u chorych na przewlekłą obtuarcyjną chorobę płuc.Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79: 184–188.

5. Vernooy J.H.,, Kucukaycan M., Jacobs J.A. i wsp. Local andsystemic inflammation in patients with chronic obstructive pul-monary disease: soluble tumor necrosis factor receptors are in-creased in sputum. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166:

1218–1224.

kiem płuca. W ten prosty sposób autorzy potwier-

dzili nie tylko ogólnoustrojowy charakter ostrego

zapalenia toczącego się miejscowo w płucach.

Wykazali również, że inne patologie rozwijające się

w obrębie układu oddechowego, w tym przypad-

ku rak płuca, mają kluczowy wpływ zarówno na

reaktywność całego, jak i miejscowego układu od-

pornościowego (niższe wartości mediatorów pro-

zapalnych we krwi obwodowej chorych na raka

płuca i zapalenie płuc, wyższe w kondensacie po-

wietrza wydychanego. Co więcej, bardzo dobitnie

udokumentowali, że stan zapalny toczący się miej-

scowo nie staje się patologią ogólnoustrojową na

zasadzie prostego „poszerzenia” zajętego obszaru.

W omawianej pracy analizowano jedynie ograni-

czoną liczbę markerów zapalnych, nie daje więc

ona odpowiedzi na pytanie, czy i na ile różny był

charakter odczynu zapalnego w płucach i we krwi

obwodowej. Jednak jasno dowodzi, że nasilenie sta-

nu zapalnego miejscowego nie przekłada się

wprost na jego aktywność ogólnoustrojową.

Zaakceptowanie faktu, że układ oddechowy

stanowi nieodłączny element całości, jaką jest or-

ganizm człowieka, a dotykające go patologie mają

znaczący efekt pozapłucny, powoduje konieczność

odpowiedzi na szereg bardzo konkretnych, waż-

nych z praktycznego punktu widzenia pytań. Na

przykład o procesy zapalne rozwijające się syste-

mowo i lokalnie w układzie oddechowym. Oma-

wiana powyżej praca jasno dowodzi, że aktywnośćobu odczynów nie jest porównywalna. Nie wiado-

mo też czy ich charakter, profil komórkowy, cyto-

kinowy są podobne. Dane dostępne w piśmiennic-

twie są niewystarczające, by odpowiedzieć jedno-

znacznie.Wątpliwe jest jednak, aby procesy te były

identyczne. Prosty przykład — u chorych na

POChP zwiększony odsetek granulocytów obojętno-

chłonnych w plwocinie indukowanej jest zjawiskiem

częstym, podczas gdy we krwi obwodowej ich licz-

ba na ogół istotnie nie wzrasta. Obie populacje ko-

mórek cechuje natomiast zmieniona aktywność bio-

logiczna, wyrażona między innymi znacznym wzro-stem produkcji wolnych rodników tlenowych [3].

Na podstawie tych rozważań pojawia się wąt-

pliwość, czy przeciwzapalne leczenie wziewne sto-

sowane miejscowo w podobnym stopniu oddzia-

łuje na oba procesy? Czy działając na proces lokal-

ny, modyfikujemy odpowiedź systemową? Lub też

wprost przeciwnie, czy działanie ogólnoustrojowe

może korzystnie zmieniać aktywność procesów

chorobowych w układzie oddechowym? Bardzo

ciekawą konkluzję przynosi opublikowane w bie-

żącym numerze badanie kliniczne, w którym

Szczegielniak i wsp. zrealizowali w grupie chorych